CC BY
30
© Коллектив авторов, 2009
С.Е. Лебедькова, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова, Т.В. Вивтаненко, А.Н. Рощупкин
О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С ОЖИРЕНИЕМ
ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург, РФ
Статья Л.В. Козловой и соавт. посвящена одной из самых актуальных медицинских, социальных и экономических проблем - метаболическому синдрому (МС). В работе имеются сведения об эпидемиологии, критериях диагностики МС у взрослых и детей, вопросах патогенеза, а точнее инсулинорезистентности (ИР), поражении сердечно-сосудистой системы, лечении МС и представлена рабочая классификация МС, разработанная авторами.
По этим вопросам мы хотим высказать свое мнение.
В работе Л.В. Козловой и соавт. проанализированы данные литературы по проблеме МС у взрослых и лишь частично у детей, составляющие 2/3 объема статьи. Но при этом нет каких-либо новых положений, неизвестных ранее. Так, авторы приводят в своей статье критерии диагностики МС у взрослых и детей, но при этом они все уже давно известны как научному миру, так и практикующим врачам. Приведены признаки МС, по данным ВОЗ, для взрослых, разработанные в 1999 г. Главные признаки: ИР, сахарный диабет 2-го типа (СД2) и другие нарушения обмена глюкозы (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе - НТГ). Малые признаки МС: артериальная гипертензия (АГ) с уровнем АД выше 140/90 мм рт. ст., дислипидемия с повышением уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) с одновременным снижением уровня липопроте-идов высокой плотности (ЛПВП), абдоминальное ожирение и/или индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 при окружности талии (ОТ) у мужчин более 94 см и у женщин более 80 см, гиперурикемия и микроальбуминурия (важные, но непостоянные признаки МС).
Также Л.В. Козловой и соавт. приведены критерии диагностики МС у взрослых, принятые
Международной диабетологической Федерацией в 2005 г.: центральное ожирение (ОТ у мужчин более 94 см и у женщин более 80 см), повышение ТГ>1,7 ммоль/л, снижение XC ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин), повышение АД до 130/85 мм рт. ст. и выше, тощаковая гликемия более 5,6 ммоль/л или НТГ.
У подростков 10-16 лет МС диагностируется при наличии абдоминального ожирения (ОТ не ниже 90-го перцентиля, либо по взрослым критериям) и не менее двух из следующих критериев: уровни ТГ не ниже 1,7 ммоль/л, XC ЛПВП менее 1,03 ммоль/л, АД - не ниже 130/85 мм рт. ст., глюкозы - не ниже 5,6 ммоль/л (рекомендуется оральный тест толерантности к глюкозе), либо при диагностированном СД2. У подростков старше 16 лет могут быть использованы существующие критерии МС для взрослых. Данные критерии диагностики также известны ранее и разработаны в 2007 г. Международной диабетологической Федерацией, а конкретно доктором Paul Zimmet и его коллегами из Рабочей группы по эпидемиологии и профилактике [1].
Далее в статье авторы уделяют большое внимание ИР как основному патогенетическому звену МС, что конечно бесспорно, но при этом необходимо отметить, что авторы считают ее первопричиной МС, как у взрослых, так и у детей, в то время как ряд исследователей считает ИР вторичным моментом, отмечая при этом, что абдоминальное ожирение (АО) может быть первопричинным фактором, вызывающим появление компонентов МС и объединяющим их в единый комплекс [2, 3]. АО в 2005 г. на I Международном конгрессе по преддиабету и МС в Берлине было выделено в качестве основного критерия диагностики МС у взрослых. АО в сочетании с любыми двумя факторами риска: гликемия натощак более 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин, ТГ>1,7 ммоль/л, АД выше
Контактная информация:
Лебедькова Светлана Евгеньевна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии ФППС Оренбургской ГМА,
засл. врач РФ, Соросовский профессор
Адрес: 460047 г.Оренбург, ул. Рыбаковская, 3
Тел.: 8 (3532) 57-22-64, E-mail: orenbpha@mail.ru
Статья поступила 14.09.09, принята к печати 20.01.10.
130/85 мм рт. ст., свидетельствуют о наличии у взрослых МС [4, 5]. В последующие годы многочисленные исследования доказали, что избыточное накопление абдоминальной жировой ткани является определяющим в развитии ИР и осложнений ожирения у взрослых [2, 3, 6, 7]. При одинаковом показателе ИМТ АО сопровождается более высоким риском развития ССЗ, СД2, атеросклероза [8]. Во многих исследованиях обнаружены взаимосвязи между АО, АГ, дислипидемией (ДЛП) и гипер-инсулинемией [9-17]. Висцеральная жировая ткань богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность в3-адренорецепторов, кортикостероидных, андрогенных рецепторов и относительно низкую плотность а2-адренорецеп-торов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина [18]. В результате активации липолиза в жировой ткани сальника и брыжейки образуется большое количество свободных жирных кислот (СЖК) в крови, которые в избытке поступают из жировых клеток в портальную циркуляцию и печень [19, 20]. СЖК в печени превращаются в глюкозу через процессы глюконеогенеза. Развивается гипергликемия, в ответ на которую снижается удаление инсулина печенью из кровотока, что способствует гиперин-сулинемии. Наряду с этим избыток глюкозы в крови способствует развитию ИР тканей [2, 6, 19, 21]. Компенсаторным ответом на резистентность тканей к инсулину, независимо от ее первопричины, является увеличение синтеза инсулина в р-клетках поджелудочной железы и его избыточная секреция в кровь [17, 22]. СЖК также используются на синтез ТГ. При этом происходит и усиление синтеза основного белка ЛПНП - аполипопротеина (апо) В. Усиливается сборка и секреция в кровь ЛПОНП [17]. Развивается гиперлипидемия с повышенной концентрацией в плазме крови ТГ за счет ЛПОНП и умеренно повышенным уровнем ХС, за счет увеличения концентрации ЛПНП [19].
Нами более 25 лет под научным руководством акад. Р. Г. Оганова и проф. Ю.А. Князева изучаются вопросы ожирения, ДЛП и МС. Учитывая данные о распространенности гиперлипидемий среди детей и подростков, полученные в ходе многочисленных эпидемиологических исследований [23], распространенность ДЛП у детей и подростков составила 26,2% (гиперхолестеринемия, гипоа-холестеринемия, гипертриглицеридемия), зарегистрированная как у детей с ожирением, так и без него. В результате наших исследований, направленных на выявление ИР в популяции детей Оренбургской области, были выделены 3 группы детей в зависимости от наличия ожирения
и отягощенной наследственности по МС: дети с ожирением, дети из группы риска (дети без ожирения, но имеющие родителей с МС), контрольная группа (дети без ожирения и с неотягощенной наследственностью). Установлено, что среди детей из группы риска ИР была выявлена при помощи перорального теста на толерантность к глюкозе в 13,7% случаев, среди больных ожирением - в 16%, а в контрольной группе не зарегистрирована. Таким образом, диагноз МС можно поставить при наличии у детей 3 из 5 основных признаков (АО, ИР, гипоа-холестеринемия, гипертриглице-ридемия, НТГ, АГ) [24, 25]. Также можно сделать вывод о том, что ИР у детей и подростков является лишь одним из критериев МС [26].
Вопросы эпидемиологии МС авторами статьи освещены коротко и преимущественно на основании данных литературы, тогда как в настоящее время имеется достаточно сведений о распространенности МС и АО среди детей и подростков. Частота АО, по данным ВОЗ, среди молодых мужчин составила 11,9%, среди молодых женщин -4,9%, среди мужчин в возрасте 40-50 лет - 30,6%, среди женщин этого возраста - 24,7% [5]. Среди американцев результаты исследования состояния здоровья и питания (МНАМЕЯ III), проведенного в США и охватившего 8814 мужчин и женщин 20 лет и старше, показали, что АО имели 38,6% обследованных [27]. Распространенность МС в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24%. Причем частота МС увеличивается с возрастом: так, среди лиц от 20 до 29 лет он регистрируется у 6,7%, от 60 до 69 лет - у 43,5%, в 70 лет и старше - у 42% жителей [5, 10]. Частота МС по обращаемости в ЭНЦ РАМН составляет 49% пациентов, с АО (ОТ>102 см у мужчин и >88 см у женщин) - 92% [10]. Проведенные исследования показали, что в США частота МС среди всех подростков составляет 4% и достигает почти 30% среди подростков с повышенной массой тела [28]. При обследовании 126 детей 8-13 лет испанского происхождения с избыточной массой тела МС (АО, АГ, повышение ТГ, снижение ХС ЛПВП и НТГ) был выявлен у 30%, АО - у 62%. Эпидемиология МС и АО у детей и подростков в России освещена в работах [29, 30]. По объединенным критериям, предложенным Jessup А. и Нагге11 J.S. в 2005 г., у подростков г. Новосибирска МС обнаружен у 4,1% (6,4% мальчиков, 2,2% девочек) [30]. Частота МС у детей с ожирением г. Саратова составила 42,9% [31]. Сочетание 5 компонентов МС (ИР, АО, гипер-липидемия, гиперкоагуляционные изменения и АГ) отмечено у 23,8%, 4 компонентов в разных сочетаниях - у 52,4%, 3 - у 23,8% детей [29]. Среди подростков 12-15 лет г. Кемерово с избыточной массой тела висцеральный тип ожирения составил 43,8% [32]. У детей и подростков с гипоталами-ческим синдромом АО выявлено в 36,7% [33].
Нами также проведены эпидемиологические
исследования по распространенности МС и АО среди детей г. Оренбурга путем 10%-репрезентативной выборки детей 7-17 лет, формировавшейся поэтапно в процессе рандоминизации, из 32 школ было отобрано 3 школы с использованием таблицы «случайных чисел». На втором этапе были составлены поименные списки общей численностью 3126 человек (три возрастные группы). Обследовано 2900 детей, респонс составил 96,6%. Различия в возрастном составе детей и подростков генеральной и исследованной выборки не превысил 5%. В результате проведенного исследования были получены следующие данные. Распространенность ожирения в популяции составила 7,38%, среди детей 7-9 лет - 7,9% у мальчиков, 8,6% - у девочек, 8,6% и 5,6% - в 10-14 лет, 8,6% и 5,2% - в 15-17 лет соответственно. В структуре ожирения абдоминальный тип выявлен у 51,2% мальчиков и 41,86% у девочек 7-9 лет, 61,9% и 67,8% - в 10-14 лет, 85% и 66,6% -в 15-17 лет соответственно. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о росте частоты АО с увеличением возраста детей, наибольший процент абдоминального типа ожирения отмечается среди мальчиков 15-17 лет. Нами установлено, что распространенность сочетаний АО и АГ составляет 20%, АО и ДЛП - 10%, АО и НТГ - 4%, АО, АГ и ДЛП - 17%, АО, АГ и НТГ - 9%, АО, АГ, ДЛП и НТГ - 3% из всех детей с абдоминальным типом ожирения. Таким образом, распространенность АО в сочетании с одним из признаков МС составляет 34%, с двумя - 26%, с тремя - 3%.
Авторы статьи предлагают применение в эпидемиологических обследованиях для определения наличия ИР соотношение уровней глюкозы и инсулина натощак в виде модели гомеостаза глюкозы (Homeostatic Model Assessment) с выражением в виде индекса ИР (HOMA-R), рассчитываемого по формуле: HOMA-R=G0 • INS/22,5, где G0 - концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л), INS - концентрация инсулина в сыворотке натощак (мкЕД/мл). Однако необходимо отметить, что рекомендуемая методика является очень дорогостоящей и сложной в выполнении, а ведь ее предлагают применять для массового обследования, когда необходимо применение наиболее простых и дешевых методик. Кроме того, далеко не каждому практическому врачу доступно определение уровня инсулина в сыворотке. Кроме того, имеются указания некоторых авторов [34] на то, что индекс HOMA-R считается информативным в диагностике ИР, но его применение затруднено из-за отсутствия норм для разных возрастных групп. Также эти авторы указывают на то, что необходимо учитывать и определять не только базальную, но и стимулированную секрецию инсулина, что можно достигнуть применением индекса чувствительности к инсулину (ISI), предложенного Matsuda еще в 1999 г.: ISI=10000/(G0 • INS0 • Gm • INSm)-2, где
G0 - концентрация глюкозы в плазме на 0-й минуте перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) (ммоль/л), ШЯ0 - концентрация инсулина в сыворотке на 0-й минуте ПТТГ (мкЕД/мл), Gm - средняя концентрация глюкозы с 30-й до 180-й минуты ПТТГ (ммоль/л), ШЯт - средняя концентрация инсулина с 30-й до 180-й минуты ПТТГ (мкЕД/мл).
При этом Е.А. Одуд и соавт. [34] указывают на то, что у детей и подростков с ожирением снижение 1Я1 является более значимым индикатором ИР, чем повышение НОМА^.
Далее в обсуждаемой статье рассматриваются изменения сердечно-сосудистой системы как «кардиоваскулярный МС», включающий в себя наряду с АГ вегетативную и эндотелиальную дисфункцию, проявляющуюся, в том числе вариабельностью сердечного ритма, систолодиастоли-ческой дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ). Проведенные исследования позволяют расширить представления об изменениях сердечнососудистой системы при МС, однако они не содержат новизны, т.к. кардиоваскулярные изменения при МС описаны [9, 20, 35, 36]. Наши данные также свидетельствуют о наличии у детей с АО и МС вегетативной дистонии с преобладанием сим-патикотонии и нарушениями ритма сердца [37]. Кроме того, систолодиастолическая дисфункция ЛЖ характерна не только для МС и АО, но и для других экстракардиальных заболеваний [38].
Таким образом, кардиоваскулярные изменения при МС и АО авторами подтверждены, но не являются новыми.
Относительно предлагаемой авторами классификации МС можно сказать, что в представленном варианте она не может быть рекомендована практикующим врачам, так как в названии указывается кардиоваскулярный МС, а что, есть МС без поражения сердечно-сосудистой системы, т.е. в данном случае мы имеем классификацию отдельного варианта МС? Кроме того, недопустимо использование в классификации такого определения как «преимущественно». Интересны формы синдрома - неполная (субклиническая, она же неосложненная): означает ли это, что полная - это осложненная форма, и если осложненная, то чем? Выделение клинико-метаболических вариантов подразумевает наличие других вариантов, возможно клинико-иммунологических или клинико-параклинических? Спорным моментом является вынесение в классификацию степени выраженности ИР по индексу НОМА^, так как уже отмечалось выше затруднительность его применения в педиатрической практике и наличие более прогрессивных методик выявления ИР, таких как индекс Е31. А главное то, что данная классификация предлагается практикующим врачам для использования в повседневной практике, а как мы уже отмечали выше, определение индекса
НОМА-R является дорогостоящим мероприятием, недоступным для большинства врачей не только в ЦРБ, но и в большинстве ОКБ. Кроме того, совершенно непонятно, как будет влиять на тактику лечения учет в диагнозе степени ИР. Далее в качестве необходимости учета степени ИР авторы статьи предлагают тезис о том, что уровень ИР свидетельствует о риске развития прежде всего кардиоваскулярных нарушений, но, как известно, развитие подобных осложнений связано не только и не столько с уровнем ИР, а с ДЛП и другими метаболическими нарушениями, но при этом авторы не выделяют в своей классификации подобных нарушений метаболизма.
Авторы статьи, приводя достаточно подробные данные литературы по проблеме медикаментозного лечения МС у взрослых, не дали конкретных рекомендаций по данному вопросу применительно к детям. Не освещен такой важный вопрос, как диетотерапия и немедикаментозная терапия МС у детей, а, как известно из многочисленных исследований как зарубежных, так и отечественных ученых, в том числе и наших собственных, это очень важные и эффективные способы лечения [6, 23, 25, 28].
Несмотря на противоречивость данных литературы о влиянии питания на уровень липидов в сыворотке крови и практически отсутствие такого рода сведений, касающихся детей, все же можно сделать следующие выводы: 1) существует связь между уровнем липидов, липопротеидов в сыворотке крови и количеством в питании углеводов, жиров и белков; 2) преобладание потребления легкоусвояемых углеводов приводит к повышению уровня ХС ЛПНП и ТГ; 3) неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) способствуют синтезу желчных кислот, снижению уровня ХС при равном соотношении с насыщенными жирными кислотами; это приводит к повышению уровня ХС ЛПВП, но при увеличении в диете количества НЭЖК до 3:1-4:1 отмечается значительное снижение уровня ХС за счет как ХС ЛПНП, так и ХС ЛПВП; 4) при ограничении потребления жира усиливается образование эндогенного ХС в печени, ЛПОНП; 5) избыток животных белков в диете приводит к повышению в крови уровня ХС, ТГ, ХС ЛПОНП и снижению ХС ЛПВП.
По нашим данным, комплексное лечение детей с МС, включающее медикаменты, обладающие липотропными и антихолестериновыми свойствами, диетотерапию с введением нутовой муки, лечебную физкультуру, дает стойкий клинический эффект и позволяет ускорить снижение уровня атерогенных фракций липидов и липопротеи-дов в плазме крови. У 90% детей с МС в возрасте до 8 лет уже с первых недель лечения исчезали симптомы вегето-сосудистой дистонии, тоны сердца становились громкими, на ЭКГ обнаруживались признаки улучшения обменных процессов в сер-
дечной мышце, дети с ожирением теряли в массе от 2 до 8-10 кг за 3-4-6 недель. В эти же сроки у 72% детей наступала нормализация липидно-го обмена. Достигнутый эффект сохранялся и в последующие сроки наблюдения. Значительное клиническое улучшение отмечено также у 82% больных с многофакторной ДЛП в возрасте 8-15 лет: нормализация АД, эмоционального тонуса, исчезновение тахикардии, кардиалгии.
Кроме этого, касаясь медикаментозного лечения МС, Козлова Л.В. и соавт. только указали, что применение препаратов, таких как сибутрамин, орлистат, метформин, ингибиторы АПФ, ограничено возрастными параметрами, и, таким образом, лекарственная терапия МС для детей и подростков окончательно не разработана. Но ведутся активные исследования, направленные на изменение сложившегося положения. Учитывая важность проблемы, связанную с распространением МС и тяжестью его осложнений, необходимо проводить медикаментозное лечение с применением средств, разрешенных у детей и доказавших свою эффективность.
В связи с этим, при создании схемы медикаментозной терапии для детей с АО, ДЛП и МС очень важно подобрать комплекс средств, которые, положительно влияя на метаболизм липи-дов, не оказывали бы отрицательного действия на развитие ребенка. По нашим данным, таким требованиям в большей степени отвечают витамины, ферментные препараты, пробиотики, препараты липотропного, антиоксидантного, кардиотрофичес-кого, энерготропного, гепатопротективного, а при ожирении - и анорексигенного действия [23, 28].
У подростков 17-18 лет при отсутствии эффекта применяются статины: Симвастатин (СимваГексал, Симвастол, Симвор, Симгал, Атеростат, Зорстат, Акталипид, Зокор, Вазилип), Аторвастатин (Аторис, Тулип) (разрешен мальчикам с 10-летнего возраста).
На предложенную авторами методику психотерапии у детей с МС можно ответить положительно, учитывая частую связь МС и психических расстройств.
В будущем, возможно, появятся новые препараты, кроме указанных авторами в своей статье, снижающие ИР и одновременно корригирующие метаболические нарушения. Сейчас надежды возлагаются на то, что агонисты имидозалиновых рецепторов (моксонидин), снижающие симпатическую активность, сопротивляемость периферических сосудов, регулирующие обмен липопротеи-дов, будут положительно влиять на ИР тканей.
В статье отсутствуют сведения о факторах риска МС, что также не дает возможность практикующим врачам проводить профилактику данного заболевания у детей.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема МС у детей и подростков актуальна и требует дальнейшего изу-
чения, разработки методов профилактики, диспансеризации и лечения. Статья Л.В. Козловой и
соавт., хотя не содержит новизны, однако позволяет врачам-педиатрам углубить свои знания о МС.
ЛИТЕРАТУРА
I. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet. 2007; 369: 20592061.
2 Haffner S. Insulin and blood pressure in the San Antonio heart study: a review. Cardiovasc. Risk Factors. 1993; 1: 18-27.
3. Tiengo A, Avogaro P, Del Prato S. Pathogenesis and therapy of plurimetabolic syndrome. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1996; 6: 187-192.
4. Долгов В.В., Селиванова А.В., Ройтман А.П. и др. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет. М., Тверь: ООО Издательство «Триада», 2006.
5. РойтбергГ.Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
6. Перова Н.В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме. Труды 1-го Международного научного форума «Кардиология-99». М., 1999: 39-48.
7. Boden G. Role of fatty acid in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. Diabetes. 1997; 46: 3-10.
8. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Пархонина Е.С. Ожирение -основа метаболического синдрома. Леч. врач. 2002; 5: 4-9.
9. Алмазов ВА, Благосклонная А.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. С-Петербург: СПбГМУ, 1999.
10. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
II. Мазовецкий А.Г., Жуковский Г.С., Алескеров Ф.Т. и др. Артериальная гипертония, как маркирующий признак гипергликемии в тесте толерантности к глюкозе. Пробл. эндокринологии. 1983; 3: 2-5.
12. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. М.: Наука, 1994.
13. Сунцов Ю.И., Жуковский Г.С., Мазовецкий А.Г. и др. Значение уровня инсулинемии в распространенности дис-липопротеидемий и ишемической болезни сердца у мужчин 20-69 лет. Кардиология. 1984; 24 (11): 36-39.
14. Ducimetriera P, Eschwege E, Papog L et al. Relationship of plasma insulin levels to the incidence of myocardial infarction and coronary heart disease mortality in a middle-aged population. Diabetologia. 1980; 19: 205-210.
15. Meigs J, Singer D, Sullivan L et al. Metabolic control and prevalent cardiovascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Am. J. Med. 1997; 102: 38-47.
16. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-1607.
17. Tobey TA, Greenfield M, Kraemer F, Reaven GM. Relationship between insulin resistance, insulin secretion, VLDL kinetics and plasma triglycerides levels in normotriglyceridemic men. Metabolism. 1981; 30: 165-171.
18. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская ВА, Ога-нов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией. Кардиология. 1999; 9: 18-22.
19. Перова Н.В., Метельская ВА, Мамедов М.Н., Ога-нов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 4 (1): 18-31.
20. Чазова И.Е., Мычко В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. Consilium medicum. 2002; 4 (11): 587-590.
21. Vaccaro О, Riccardi G. Blood pressure insulin and associated metabolic abnormalities in non diabetic individuals. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1997; 7: 76-80.
22. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am. J. Epidemiol. 1993; 137: 959-965.
23. Лебедькова С.Е., Князев ЮА., Туркина Т.И. Дислипидемии у детей. Педиатрия. 1985; 6: 60-67.
24. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педагогическая проблема, Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2008; 3: 4-15.
25. Щербакова М.Ю., Синицин ПА., Петряйкина Е.Е. Метаболический синдром - взгляд педиатра. Леч. врач. 2008; 7: 40-42.
26. Balkau B, Charles MA. Comments on the provisional report from the WHO consultation: European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999; 16: 442-443.
27. Ford ES, Giies WH, Dietz WH. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutional Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 278: 356-359.
28. Cook S, Weitzman M, Auinger P et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1996; 157: 821-827.
29. Болотова Н. В., Аверьянов А. П., Лазебникова С. В., Дронова Е. Г. Метаболический синдром у детей. Пробл. эндокринологии. 2003; 4: 23-24.
30. Завьялова Л.Г., Денисова Д.В., Симонова Г.И. и др. Метаболический синдром с фактическим питанием у подростков. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. 2007; 6 (5): 103-104.
31. Лабезникова С.В. Метаболический синдром у детей и подростков: клиника, факторы риска и способы коррекции: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2002.
32. Ровда Т.С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболической синдром: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2000.
33. Соболева М.К., Чупрова А.В., Нефедова Ж.В. и др. Маркеры метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного генеза. Педиатрия. 2004; 3: 23-28.
34. Одуд Е.А., Бородина О.В., Тимофеев А.В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения. Фарматека. 2005; 8: 1-4.
35. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов ЮА. Эндотелиаль-ная дисфункция - важный этап развития атеросклеротическо-го поражения сосудов. Тер. арх. 1997; 6: 75-78.
36. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома? Рус. мед. журнал. 2001; 9 (2): 24-28.
37. Лебедькова С.Е., Вивтаненко Т.В., Лапачева И.Б., Суменко В.В. Нарушение сердечного ритма у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение № 1. 2008; 7 (6): 215216.
38. Лебедькова С.Е., Говорун З.А., Каган Н.Н. и др. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома увеличения левого желудочка. Педиатрия. 2002; 4: 4-12.
