CC BY
17
УДК: 616. 235-06: 616.366-089. 87
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ КАК ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ БРОНХОАЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ
А.Г. МАХАМАДАМИНОВ, А.М.ХОДЖИБОЕВ, Ф.С.ЮАДАШЕВ
Nosocomial infection as a reason of postoperative bronchopulmonal complications after cholecystectomy
A.MAKHAMADAMINOV, A.M.KHODJIBOEV, F.S.YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
На основании обследования 108 больных, подвергнутых различным вариантам холеиистэктомии, авторами установлено, что в 46,2% случаев в качестве микробного фактора послеопераиионных бронхолегочных осложнений (БЛО) выступают нозокомиальные штаммы, обусловливающие развитие тяжелых госпитальных пневмонии. В силу большей продолжительности вмешательства и анестезии с искусственной вентиляиией легких у больных, перенесших традииионную холеиистэктомию (ТХЭ), создаются предпосылки к колонизаиии и имплантаиии стенок дыхательных путей нозокомиальной инфекиией. Поэтому частота и тяжесть послеопераиионных БЛО у больных, перенесших ТХЭ, выше чем после лапароскопической и минилапаротомной холеиистэктомий.
The were 108 patients with several types of cholecystectomy. It was determined that in 46,2% cases BPS develops duc hospital nosocomial infection. Also it was determined that during traditional cholecystectomy (TC) relayed with prolonged anaesthesia and artificial breath. It means that after TC more cases of BPS obtained than after LC and Mini - cholecystectomy.
Ключевые слова: холеиистэктомия, послеоперационные осложнения, нозокомиальная инфекция
Введение. Послеоперационные бронхолегочные осложнения (БЛО), которые относятся к числу наиболее частых и опасных, в ряде случаев являются причиной летального исхода даже после успешно выполненной холеиистэктомии [7,11]. По данным разных авторов [8,11], частота БЛО после холеиистэктомии составляет 25-35%. Несмотря на усовершенствование техники оперативных вмешательств, методов обшей анестезии и наличие различных профилактических комплексов, эта проблема не теряет своей актуальности.
Причины и механизмы развития послеопераиионных БЛО многообразны. Наряду с такими факторами, как нарушение бронхиальной проходимости, неадекватная вентиляция легких в связи с послеоперационным болевым синдромом [2,5], изменение сурфактантной системы легких[(1,6,7,12,20], повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и угнетение функции реснитчатого эпителия [13,15,16], важным звеном патогенетического механизма БЛО является микробный фактор, играюший ведушую роль в генезе бронхитов и пневмоний.
В последние годы внимание исследователей привлекает нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция, обусловливаюшая развитие госпитальной пневмонии, возникаюшей через 48 часов и более после госпитализации [3, 4, 9, 10, 14, 15, 17, 20]. Госпитальная пневмония занимает второе место в структуре всех внутрибольничных послеоперационных инфекционных осложнений, составляя 15-18% [3, 9, 10, 18, 19].
Целью нашего исследования было выяснение значения нозокомиальной инфекции в развитии послеоперационных БЛО у больных острым калькулезным холециститом при различных вариантах
холеиистэктомии.
Материал и методы
Исследования проведены у 108 больных острым калькулезным холеииститом без сопутствующей респираторной патологии, находившихся на лечении в хирургических отделениях Республиканского научного иентра экстренной медииинской помощи. Женщин было 89, мужчин - 19. Средний возраст больных - 52,2 года.
Традииионная холеиистэктомия (ТХЭ) по экстренным и срочным показаниям выполнена 30, лапароскопическая (ЛХЭ) - 46, холеиистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ) - 32 паииентам. Оперативные вмешательства проводились под сбалансированной анестезией с ИВЛ.
Микробиологические исследования мокроты осуществляли у всех больных до и на 2-3-и сутки после операиии. Мокроту засевали на элективные среды, а затем производили бактериоскопическое исследование окрашенного по Граму мазка мокроты с качественной оиенкой микрофлоры. Этиологическое значение придавали микроорганизмам, которые обнаруживались в мокроте в большом количестве при бактериоскопии и в количестве 106 и более в 1 мл мокроты при их количественном определении.
Результаты и обсуждение
У большинства больных до операиии из области носоглотки и бронхоальвеолярной зоны высевалась сапрофитная флора с преобладанием стафилококков, не имеющих патогенных свойств (табл.).
Из представленных в таблиие данных можно заключить, что в мокроте больных после различных
Нозокомиальная инфекция как причина развития бронхолегочных осложнений после холецистэктомий
Таблииа. Результаты бактериологических исслелований у больных после различных вилов холеиистэктомии, абс. (%)
Штамм_Вид операции
ТХЭ ЛХЭ МХЭ всего
Staph, aureus 2 1 1 4
Staph, epidermidis 5 4 2 11
Staphv. saprophytics 4 6 7 17
Str. pyogenes 3 2 - 5
Str. viridans 2 3 1 6
Str. pneumoniae 3 1 1 5
Niesseria + Klebsiella 1 1 - 2
Ps. aeruginosa 1 1 1 3
Str. pyogenes+ Candida 4 1 - 5
Staph, saprophytic us + Niesseria Klebsiella 5 1 - 6
Stanh. aureus+ Klebsiella 5 1 - 6
Staph. epidermidis+ Niesseria 3 2 1 6
Staph, aureus + Candida 4 2 1 7
Staph.saprophytics + Ps. aeruginosa 5 1 - 6
Stanhenidermidis + Ps. aeru-ginosa 4 2 - 6
Staph. epidermidis+ Klebsiella 5 1 1 7
Str. Pyogenes + Staph, saprophyticus 2 2 1 5
Str. viridans + Str. pyogenes 3 1 1 5
Staph. Saprophyticus + Str. viridans 2 1 1 4
Str. viridans+ Candida 3 - - 3
Всего в монокультуре 17 (14,3 ) 13 (10,9) 6(5,1) 36(30,3)
Из них нозокомиальные штаммы 4 (3,4) 3 (2,5) 2 (1,7) 9(7,5)
Всего в ассоциациях 45 (37,8) 15 (12,6) 6(5,1) 66(55,4)
Из них нозомиальные штаммы 35 (29.4) 9 (7,5) 2 (1.7) 46(38.7)
СашюсЬитные куль тупы 4 (3.3) 6 (5,1) 7 (5.9) 17(14.3)
Итого 66 (55,4) 34 (28,7) 19 (15,9) 119(100,0)
Примечание. Вылелены высеваемые нозокомиальные штаммы.
вариантов холеиистэктомии достаточно часто (46,2%) определяется нозокомиальная инфекция в виде таких штаммов как Staph.aureus, Ps.aeruginosa, Klebsiella spp., причем в виде монокультуры (7,5%) они наблюдались реже, чем в ассоциации с различными микроорганизмами (38,7%).
Так, чаше ассоциации данной инфекции определялись у больных, перенесших ТХЭ (32,8%), несколько реже у пациентов после ЛХЭ (10,1%) и МХЭ (3,4%).
Изменения в микрофлоре мокроты обследованных больных совпадали с частотой возникновения и тяжестью БЛО. Так, наибольшее количество послеоперационных БЛО, чаше в виде тяжелых госпитальных пневмоний, отмечалось в группе больных, перенесших ТХЭ (24,1%). Среди больных с ЛХЭ и МХЭ данный показатель был в 2 раза ниже - соответственно 13.2 и 11,0%. То есть частота БЛО зависела от продолжительности оперативного вмешательства и обшей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которая при ТХЭ составляла 81,3+7,3 мин, при ЛХЭ - 57+45 мин, при МХЭ - 49,1±3,2 мин.
Очевидно, что у этих больных в силу большего механического воздействия ИВЛ создавалось больше предпосылок для нарушения реологических свойств слизи, соотношения фракций гель/золь, мукоцилиарного клиренса и лишения дыхательных путей эпителия первой линии зашиты [13,16]. При этом снижался противоинфекционный потенциал стенок дыхательных
путей, что обусловливовало повышенную имплантацию и колонизацию в толше последних патогенных микроорганизмов, в частности нозокомиальной инфекции [16]. Указанный механизм у больных с ЛХЭ и МХЭ был задействован в гораздо меньшей степени в силу меньшей травматичности и продолжительности оперативного вмешательства.
Заключение
Таким образом, результаты исследования микрофлоры мокроты у больных, перенесших холецистэктомию, свидетельствуют о том, что в генезе возникновения послеоперационных БЛО у них, наряду с другими микроорганизмами, немаловажное значение имеет нозокомиальная инфекция.
Нозокомиальная инфекция в мокроте у больных после холецистэктомии чаше определяется в ассоциации с другими микроорганизмами, что обусловливает развитие послеоперационных БЛО в виде тяжелых госпитальных пневмоний.
Наиболее благоприятные условия для контаминации патогенных микроорганизмов, и в частности нозокомиальной инфекции, стенок дыхательных путей создаются в группе лиц, перенесших ТХЭ.
Полученные нами данные еше раз убедительно доказывают преимушества малоинвазивных видов холецистэктомий (ЛХЭ и МХЭ) перед ТХЭ, которая должна применяться по строгим обоснованным
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
WWW.STA.UZ
53
А.Г.Махамадаминов, А.М.Ходжибоев, Ф.С.Юлдашев
показаниям (распространенный перитонит, конверсия).
ЛИТЕРАТУРА
1. Биркун A.A., Кобозев Г.В., Ильченко Ф.И. Диагностика и коррекция нарушений состояния сурфактанта в комплексе мероприятий по устранению бронхолегочных осложнений при остром и другом перитоните. Физиология и патология живота Симферополь 1998; 34-38.
2. Ветшев П.С, Аалвани C.A. Желчнокаменная болезнь: Науч.-практ. конф. с междунар. участием: Тез. докл. М 1999; 87-89.
3. Гельфанл Б.Р., Гологорский В.А., Белоисрковский Б.З.
Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. М 2000; 43.
4. Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегии профилактики. Американское торакальное общество. Медицинское отделение Американской пульмонологической ассоциации. Согласованное заявление 1995.
5. Аегтярева З.Я. Физиологический и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. А 1994; 72.
6. Ильченко Ф.Н. К патогенезу и лечению бронхолегочных осложнений при острых перитонитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Симферополь 1999; 19.
7. Каюмов Т.Х. Прогнозирование и профилактика бронхолегочных осложнений после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Дисс. ... д-ра.мед.наук. - Ташкент 1997.
8. Милонов О.Б. и лр. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии М 1991.
9. Нозокомиальная пневмония в хирургии: Метод. Рекомендации. М 2003.
10. Проиенко А.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы: Дисс. .канд. мед. наук. М 2003.
11. Ролионов В.В., Мамиляев Р.М. Бронхолегочные осложнения после операций на органах брюшной полости М 1991.
12. Фелосеев Г.Б. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. А
1994; 72.
13. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких М 2000; 509.
14. Шарафутлинов Г.Х. и лр. Госпитальные пневмонии в хирургической практике. Узбекистан хирургияси 2005; 1: 84-86.
15. Campbell G.D., Nicdcrman M.S., Broughton W.A. Cunha B.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations. Mеd Clin North Amer. 2001; 85 (1): 79-114.
16. Channez P. Remodelling of the airways in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp Rev 1999; 7 (43): 142-145.
17. Cunha B.A. Monotherapy for nosocomial pneumonias. Antibiot Clin 1998; 2: 34-37.
18. Fagon J., Chastre J., Wolff M. et al. Invasive and noninvasivestrategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A ramdomised trial. Ann Intern Med 2000; 132: 621-630.
19. Fagon J.Y., Chastre J., Vuagnat A. et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units JAMA 1996; 275 (11): 866-869.
20. Lorcnz J., Bodmann K.F., Bauer T.T. et al. Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, treatment. Pneumologic 2003; 57 (9): 532-545.
Нозокомиал инфекция холецистэктомия операциясидан сунгги даврда кузатиладиган упка-бронх асоратларининг сабабчиси сифатида
А.Г.Махамадаминов, А.М.Ходжибоев, Ф.С.Юлдашев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази,
Тошкент врачлар малакасини ошириш института Холецистэктомия операциясини бошидан кечирган 108 нафар беморда бактериологик текширувлар утказилиниб, упка-бронх асоратлари келиб чик,ишида нозокомиал инфекциянинг ах,амияти катта эканлиги аникланди. Нозокомиал инфекция штаммлари монокультура ва ассоциация х,олатида 46,2% беморда кузатилди. Ушбу инфекция штаммлари беморларда клиник жих,атдан орир утадиган госпитал пневмонияларни юзага чикарди. Айникса бу х,олат традицион холецистэктомия операциясидан сунг куп кузатилди.
