CC BY
52
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
the editorial
НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ЛазебникЛ.Б., Костюченко Л.Н.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Костюченко Людмила Николаевна E-mail: gastroenter@rambler.ru
РЕЗЮМЕ
В нутрициологии в настоящий момент по-прежнему больше нерешенных вопросов , чем решенных. Подчеркивается, что среди нерешенных есть как сугубо научные, так и практические (тактика нутри-ционной поддержки при различных состояниях, организация нутриционной помощи на дому и др.). Ключевые слова: нутриционная поддержка.
SUMMARY
In present days there are still more open question in nutriciology. It is underlined that among unsolved there are both especially scientific and practical(tactics of nutritional support at the different pathology, organization of nutritional support at home and other). Keywords: nutritional support.
Медицина — постоянно меняющаяся наука.
С появлением новых исследований и накоплением клинического опыта происходит расширение диапазона лечебной тактики и применения новых технологий. В этом отношении нутриционная поддержка представляет собой одно из постоянно развивающихся и находящихся в систематическом движении вперед направление.
Еще недалеко то время, когда в 1976 году состоялся первый конгресс по парентерально-энтеральному питанию с международным участием, проходивший в Москве в НИИСП имени Н.В. Склифосовского, на котором поднимались вопросы о принципах, которые должны были быть положены в основу создания адекватных по составу сред для парентерального питания и смесей для энтерального зондового введения, о фундаментальных исследованиях по вопросам роли и оценки эффективности парентерально-энтеральной коррекции, обсуждался первый опыт ее проведения в России и за рубежом.
В последние годы знания, приобретенные в области проблемы парентерально-энтерального питания, полностью революционизировали подходы к ведению пациентов с тяжелыми расстройствами белково-энергетического обмена, которые
возникают вследствие заболеваний органов пищеварения.
ХХ! век ознаменовался завершением споров в отношении терминологии и выделением нутри-циологии как науки, предметом изучения которой является диагностика и метаболическая коррекция возникающих нарушений различных видов гоме-остаза, направленная на обеспечение функционирования систем белково-энергетического синтеза и межуточного обмена нутриентов, витаминов, макро-и микроэлементов или временную заместительную терапию их недостаточности. Нутриционная поддержка (НП) — комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на своевременное выявление, предупреждение и коррекцию гипоалиментозов с помощью специальных методов (И.Е. Хорошилов, 2009).
В опубликованных ранее работах лечение метаболических нарушений обозначали как «нутритив-ная поддержка», «алиментация», парентерально-энтеральное или даже «искусственное» питание, «коррекция трофологической недостаточности», лечение «белково-энергетической недостаточности» (БЭН) и др. Некоторые авторы считали их синонимами. В то же время каждое из этих понятий
m
имеет свое значение. Несмотря на разгоравшиеся в
Л последние годы споры относительно терминологии,
S ученым удалось достичь некоторого консенсуса. В
^ любом случае по современным представлениям
1 диетотерапия (диетическое питание) не входит в
=■= понятие «нутриционная поддержка», так как под
¡! «поддержкой» понимают «комплекс специальных
i методов, отличных от приема обычной пищи» и
^ =j рационов (блюд) лечебного питания. (Иногда нутри-
i § ционную поддержку трактуют как «искусственное»
s i питание.)
£ г Поднимаемые в последние годы проблемы кли-
¡3 S нической и экспериментальной нутрициологии
m | содержат в себе как сугубо научную часть, так и
* организационную.
I Так, до настоящего времени дискутируется во-
| прос о сроках начала применения сред парентераль-
^ Ь но-энтерального питания в критических ситуациях.
™ С учетом фаз развития нутриционной недостаточ-
OJ
° а__ности ряд авторов отмечает, что на первом этапе от-
ветная метаболическая стресс-реакция может быть компенсаторной, защитой, вмешиваться в которую нецелесообразно. При этом усвоения организмом дополнительно введенных в этот период ингредиентов практически не происходит из-за переключения метаболических путей на циклы «срочного реагирования». Наоборот, при истощении резервных запасов, и некоторой стабилизации межуточного обмена (особенно в фазу перехода катаболического уровня в состояние эу- или анаболизма) введение аминокислот и энергиюнесущих препаратов становится не только целесообразным, но и показанным. F.D. Moore (1963) выделил 4 фазы развития постагрессивной системной реакции: катаболическая, переходная, анаболическая и фаза прибавления массы тела. Все фазы имеют четкие характеристики, позволяющие определить, по мнению большинства авторов, наибольшую целесообразность начала применения НП в анаболическую фазу, достижение которой обеспечивается в ряде случаев введением соответствующих препаратов (анаболические стероиды, растительные анаболики и пр.). Тем не менее ряд исследователей рекомендуют весьма раннее парентеральное питание (вопрос об энтеральном, понятно, лимитирован пищеварительно-транс-портными возможностями кишечника), критерии перехода на которое (критерии оптимального времени его начала) четко не обозначены и продолжают дискутироваться.
В последнее время особое внимание уделяется степени метаболической устойчивости, определяемой ресурсным запасом (функциональным резервом органов, лимитирующих усвоения введенных нутриентов: как минимум — печень, почки, кишечник). В условиях планового стационара определение функциональных резервов (ФР) этих органов вполне осуществимо. ФР печени чаще всего определяют по клиренсу крови с использованием индоцианового ^ зеленого, почек — по клубочковой фильтрации по-_J сле введения допамина с последующим расчетом по
Кокрофту-Го, ФР кишечника — по оценке сахарной кривой при нагрузке сахарозой.
Такие измерения позволяют прогнозировать развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) и ее степень, а также учитывать эти данные при установлении уровня анестезиологического и операционного риска, показаний к операции с точки зрения метаболической готовности пациента. Исследования в области прогностификации позволили конкретизировать и нутриционные риски. Так, в последние годы внедрена концепция алиментаци-онно-волемического диагноза, на основе которого ряд исследователей разработали различные индексы нутриционного риска (И.Е. Хорошилов, 2009), индекс нутриционной недостаточности (Л.Н. Костюченко, 2012), ПИГ — прогностический индекс гипотрофии, ПНИ— прогностический нутриционный индекс (О.Р. ВигЬу, 1.Ь. Ми11еп,1980) и др., которые хотя и медленно, но постепенно занимают свое место наряду с критериями оценки степени анестезиологического риска и риска выполнения хирургических вмешательств, являясь одним из определяющих факторов. Наиболее употребляемые индексы:
1) ПНИ = 158 - 1,66 х А - 0,78 х КЖСТ - 0,2 х Тр - 5,8 х КР,
где А — альбумин (г/л), КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (мм), Тр — трансферрин (г/л), КР — кожная реактивность на любой микробный антиген (туберкулин и др.): 0 — нет реакции, 1 — папула до 5 мм, 2 — папула более 5 мм; при ПНИ менее 40 риск оперативного вмешательства низкий; 41-50 — умеренный; более 50 — высокий;
2) ПИГ = 140 - 1,5 (А) - 1 (ОП) - 0,5 (КЖСТ) -20 (Л),
где А — альбумин (г/л), ОП — окружность плеча (см), КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (мм), Л — абсолютное число лимфоцитов в крови (109 /л); при ПИГ до 20 — эутрофия; 21-30 — легкая гипотрофия; 31-50 — средняя (риск гнойно-инфекционных осложнений) и более 50 — тяжелая (риск летальности больных);
3) ПИГ = 100 - 1,5 (А) - 1 (ОП),
где А — альбумин (г/л), ОП — окружность плеча (см); при ПИГ до 20 — эутрофия; 21-30 — гипотрофия 1-й степени; 31-40 — 2-й степени; более 40 — 3-й степени.
4) ИНН = индекс нутриционной недостаточности, предложен и рассчитывается нами на основе параметров алиментационно-волемического диагноза, выражается в баллах; до 29 баллов — легкая степень нутриционной недостаточности (риск операции минимальный, операция возможна после кратковременной инфузионной подготовки); 2930 баллов — средняя степень (риск относительно высокий, операция возможная только после хотя бы минимальной предварительной инфузионно-алиментационной коррекции; 31-33 — тяжелая степень нутриционной недостаточности (риск операции высокий, выполнять операцию можно лишь экстренную после минимальной подготовки
либо плановую после длительной подготовки больного к операции до повышения нутрицион-ного статуса на 1-2-й уровень; 34-42 — крайне тяжелая (только экстренные операции либо паллиатив после предварительной подготовки, подняв по возможности нутриционный статус на 1-2-й уровень).
Таким образом, к настоящему времени уже сложилось и представление о прогностификаторах нутриционной недостаточности, индексе нутри-ционного риска (ИНР), индексе тяжести нутри-ционных повреждений (индексе нутриционной недостаточности), маркерах и предикторах тяжелой нутриционной несостоятельности. Однако уточнение критериев нутриционного риска продолжается.
Поднимаются в последнее время и вопросы иммунопитания, его влияния на течение острого периода заболевания и регенеративных процессов. До конца не решены проблемы роли лимфореоло-гии и состава лимфы как критерия эффективности парентерально-энтеральной коррекции.
Развиваются направления нутриционной коррекции в трансплантологии, реабилитологии, гастроэнтерологии и т. д. Особенно это стало актуальным с внедрением новых лечебных технологий (диализные методы детоксикации, использование микроволновой хирургии, 3Б-технологии оперирования, внедрение робототехники и др.), когда, с одной стороны объем оперативного вмешательства визуально уменьшается, но с другой — сохраняются большие метаболические нарушения, требующие тщательного до- и послеоперационного мониторинга белково-энергетических и водно-электролитных нарушений с обязательной их нутритивной коррекцией.
Таким образом, в целом нутрициология как наука состоялась. Она все больше находится на стыке хирургии (из которой вычленилась), реаниматологии, терапии, реабилитологии, имея при этом и свой предмет изучения, и свою методологию. И столь важную нутриционную поддержку до сих пор выполняют врачи различных специальностей, не имея в значительной степени необходимых знаний и навыков для ее грамотного обеспечения. Ряд исследователей и практических врачей (И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов, А.В. Шабров, 2009) в связи с этим понимают назревшую необходимость открытия отдельной специальности «нутрициология» и прописав принципы организации нутриционной поддержки в стационарах. Действительно, важно, чтобы коррекцию метаболических нарушений исполнял специалист, обладающий навыками хирурга или реаниматолога, в достаточной мере ориентирующийся в патофизиологии и биохимии, трансфузионном пособии, а также ориентированный на оказание помощи по различному профилю заболеваний. Не секрет, что анестезиолог-реаниматолог в настоящее время не всегда четко определяется в схеме и объеме оперативного вмешательства, терапевт ограничен кругом знаний о заболеваниях, лечащихся консервативно, и
Современная нутрициология — это не только
Л обеспечение выбора более эффективных и лучше
переносимых препаратов, но также достижение бо-
^ лее глобальных целей, таких как улучшение личного
1 и социального функционирования пациентов. В
=■= этом плане актуально развитие нутриционной под-
¡! держки в домашних условиях. В РФ, к сожалению,
^ проблема парентерально-энтеральной коррекции
^ ^ вне стационара до сих пор не решена, а создание
^ 5 выездных консультативно-нутриционных бригад
е ё помощи «на дому» остается пределом мечтаний не
£ е только медиков, но и многочисленной группы наи-
¡3 § более тяжелых пациентов, для которых это является
I жизненной необходимостью (СКК, онкология, миа-
* стения, последствия травм гортани и пр.).
I НП в условиях ИВЛ, применения диализных
| технологий — также один из нерешенных вопро-
^ а сов. Особенно это актуально для людей, чьи почки
™ хронически не функционируют должным обра-
м
° а__зом и применение экстракорпоральных методов
и различных видов перитонеального диализа у которых позволяет им работать, путешествовать, заниматься спортом, получать удовольствие от общения с друзьями и семьей. Одной из проблем при этом является контроль за гомеостазом, в том числе белково-энергетическим, и четкое выполнение рекомендаций по нутриционной поддержке.
Стандартизация и стандарты — особая проблема для нутрициологии. В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи. В статье 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» обозначено, что в настоящее время «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Однако лишь в некоторых стандартах медицинской помощи (пр. № 409 от 08.06.2007 г. Минздравсоцразвития «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с болезнью Крона», пр. № 406 от 08.06.2007 г. и др.) обращается внимание на инфузионно-ну-триционную помощь, только в некоторых имеется раздел «Питательные смеси», в структуре которого представлены и растворы аминокислот, и жировые эмульсии, и смеси для зондового введения, и смесь белковая композитная (для дополнительной сипин-говой поддержки). В большинстве же стандартов оказания медицинской помощи о парентерально-энтеральном «питании» не сказано ни слова. В ст. 14 главы 3 нового ФЗ № 323 говорится, что в полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья входит и организация обеспечения специализированными продуктами лечебного питания. Однако до сих пор не определен не только статус сипингового питания, пищевых добавок, но и ряда инфузионных препаратов ну-триционного действия. Особенно это касается сред для зондового введения. Так, в настоящее время имеются препараты как прошедшие Фармкомитет (т. е. оформленные как лекарства), так и оформленные как пищевые продукты. В связи с этим закупка
МОЖНО ЛИ БЕЗОПАСНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ КИШЕЧНИК
1ГШШ НЕТ
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ
ПИТАНИЕ ПИТАНИЕ
ТРЕБУЕТСЯ>4 НЕДЕЛЬ
ДА
Энтеростомическая трубка
Риск аспирации
ИИ
ЕЮНОСТОМИЯ
НЕТ
ГАСТРОСТОМИЯ
НЕТ
Назоэнтеральная трубка
Риск аспирации
ДА НЕТ
НАЗОЕЮНАЛЬНАЯ ТРУБКА
НАЗОГАСТРАЛЬНАЯ ТРУБКА
ТРЕБУЕТСЯ >6 МЕСЯЦЕВ
ЯА
ПОСТОЯННАЯ РЕС
НЕТ
ВРЕМЕННАЯ РЕв/З
Алгоритм выбора тактики энтеральной коррекции
препаратов для зондовои алиментации, в целом оговоренная приказом № 330 Минздравсоцразвития, затруднена, а специалисты, определяющие программу инфузионно-нутриционного лечения (это, как правило, клиницисты — хирурги, реаниматологи, гастроэнтерологи), должны со значительными сложностями решать вопросы нормирования обязательной современной парентерально-энте-ральноИ коррекции. Поэтому остро назрел вопрос создания стандартов нутриционной поддержки и нутриционной коррекции при различных нозологических формах, учитывающих тяжесть состояния и тяжесть заболевания, функциональные резервы лимитирующих метаболизм органов, прогноз развития нутритивной недостаточности различной степени, определяющий в большинстве случаев прогноз самого заболевания. Учитывая различные уровни стандартов медицинской помощи (см. табл.), следует заметить, что для ряда нозологических форм в ЦНИИГ предлагались локальные стандарты и рекомендации с учетом степени тяжести больного (при ВЗК, циррозах печени). Ряд руководств по нутрициологии содержит рекомендации по обеспечению нутриционной поддержки при неотложных состояниях и в плановых стационарах. Существуют рекомендации международных ассоциаций (ASPEN, ESPEN и др.). Однако в большинстве случаев протоколы ведения больных весьма разноречивы и недостаточно удовлетворят клиницистов.
УРОВНИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
международные (стандарты, применяемые на международном уровне);
национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
территориальные (региональные) — стандарты, применение которых ограничено регионом;
локальные ( стандарты, применяемые в одном или нескольких медицинских учреждениях, корпоративные)
Одной из сложностей является преемственность обеспечения инфузионно-нутри-тивной реабилитацией при переводе больного из ОРИТ в обычную стационарную палату. Это, например, касается больных, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости, истощенных больных, больных с последствиями операций на кишечнике (СКК, постколэктомический синдром и пр.). Снабженность адекватными препаратами и отсутствие специалиста-нутрициолога даже в хирургическом стационаре общего профиля не всегда позволяет проводить парентераль-но-энтеральное «питание» в достаточном объеме. Это зачастую способствует повышению сроков пребывания послеоперационного больного в палатах реанимации. Трудные больные с отдаленными последствиями оперативных вмешательств, как правило, попадают на первом этапе в терапевтический стационар, для которого также полноценная коррекция белково-энергетического метаболизма является проблемной.
Таким образом, внедрение новых технологий (трансплантация органов, возможности симультанного оперирования несколькими бригадами одновременно, развитие анестезиологии-реанимации и т. д.) обеспечивает более высокую выживаемость больных, находившихся в критических состояниях. Однако последующая инфузионно-нутритивная программа требует по-прежнему весьма внимательного и индивидуального ее внедрения на основе рекомендуемых стандартов и с учетом функциональных возможностей органов, отвечающих за усвоение вводимых нутриентов. Такой подход позволит обеспечивать более точный анализ ошибок нутритивной поддержки и создать предпосылки к росту качества медицинской помощи, т. е. обеспечению личной и социальной функциональности пациенту.
К ш
Л с Н^
10 1 I- i и^
Б
га о
о <
ш а ш с
