CC BY
73
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
Реферат.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Каниковский O.E., Сандер C.B., Андросов С.И., Луговой A.A., Павлик И.В. Ключевыеслова: варикозная болезнь, трофическиеязвы, ПТФС.
Проблема лечения трофических язв различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания.. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, что улучшает результаты аутодермопластики и позволяет в значительно более ранние сроки произвести хирургическое лечение.
УДК 617.584: 616-089.811-004.6
НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ.
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. A.A. Шалимова АМН Украины. Киримов В.И.
Проанализированы результаты лечения 36 больных с критической ишемией нижних конечностей (III-A--IV ст. по Фонтену), находившихся 2003 г. по 2008 г. в ИХТ АМН Украины. Целью исследвания явилось - усовершенствование методов непрямой реваскуляризации в комплексном лечении больных тромбоблитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей с хронической критической ишемией. В зависимости от сочетания методов оперативного лечения больные были распределены на три группы. Установленно что использование аутотрансплан-тации аспирата костного мозга по разработанной нами методике обеспечивает достаточную степень коррекции нарушений микрогемодинамики, стимуляцию ангиогенеза и развитие коллатерального кровотока у больных с критической ишемией конечности. Данная технология лечения может быть использована при дистальных формах облитерирующих поражений с целью непрямой реваскуляризации как самостоятельная операция или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами, являясь в ряде случаев единственным «шансом» для спасения конечности или снижения частоты и уровня ампутации.
Ключевые слова: критическая хроническая ишемия нижних конечностей (ХКИНК), непрямая реваскуляризация, реваскуляри-зирующая остеотрепанация (РОТ), аутомиелотрансплантация (AMT), неоангиогенез, васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF).
ленные результаты артериальных реконструкций (Е.Г.Артюхина и соавт., 2000).Такие формы заболевания, ранее часто считавшиеся неоперабельными, требуют применения различных нетрадиционных хирургических методов непрямой реваскуляризации конечности и могут выполнятся также в качестве «последнего шанса» спасения конечности от неминуемой ампутации или снижения ее уровня (Н.Ф.Дрюк со-авт.,1998;2001;2002). В последние годы разрабатываются и совершенствуются непрямые методы реваскуляризации НК, приводящие к стойкой рефлекторной дилятации микроциркулятор-ного русла и стимуляции коллатерального регионарного кровообращения (3,4,11). Ауто-трансплантация аспирата костного мозга в ише-мизированные ткани конечности одно из перспективных направлений лечения больных с критической хронической ишемией. Речь идет о трансплантации (пересадке) аутологичных (собственных) стволовых клеток (CK) в эксперемен-те (Circ 2004; 109:552-558) и у пациентов с ХИНК (Circ 2004; 109:656-663).
В нашей клинике, как источник CK мы используем аутологичный аспират красного костного мозга, забор которого осуществаляем из крыла подвздошной кости и вводим в ишемизи-рованные ткани конечности больного. Трансплантированные стволовые клетки выделяют
Лечение больных с поражением дистального сосудистого русла нижних конечностей (НК), в стадии критической ишемии, остается нерешенной проблемой ангиологии. Актуальность проблемы обусловлена также постоянным увеличением частоты патологии, неуклонным прогрессирующим течением заболевания, ранней инвалидизацией больных с утратой трудоспособности и значительными экономическими затратами на их лечение. За данными многих хирургов (1, 2), выполнение реконструктивных операций на магистральных сосудах НК возможно у 75% больных. Лечение больных с дис-тальной формой окклюзии артериального русла НК достаточно сложное и часто неэффективное в большом количестве случаев приводящее к потере конечности.
Традиционное хирургическое лечение больных с поражением периферического артериального русла в частности при хронической ишемии часто не приносит ожидаемого эффекта. Поражение периферического звена артериального русла конечности приводит к блокаде основных коллатеральных и магистральных путей, обеспечивающих кровоснабжение голени и стопы, что делает сложной или невозможной прямую реваскуляризацию конечности (Н.Ф.Дрюк и со-авт.,1998). А прогрессирование поражения дистального сосудистого сегмента ухудшает отда-
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
различные биологически активные вещества, ростковые факторы (в.т.ч. сосудистый эндоте-лиальный фактор роста, VEGF). VEGF - «проан-гиогенный» фактор, является стимулятором ан-гиогенеза. Увеличение концентрации VEGF запускает ряд регуляторных процессов, которые стимулируют рост эндотелиальных клеток, миграцию, и выживание существующей сосудистой сети (11).
Использование хирургических методов коррекции ишемии путем выполнения непрямой реваскуляризации включающую РОТ в сочетании с аутомиелотрансплантацией или же использование только AMT (как моно-метод) в ишемизированные ткани конечности, а также проведения консервативного лечения простаг-ландинами позволяет более оптимизировать хирургическое лечение у данного контингента больных с надеждой спасения конечности от неизбежной ампутации, что и является целью данного исследования.
Материалы и методы
В основу настоящей работы положено наблюдение 36 больных с критической ишемией нижних конечностей (III-A--IV ст. по модифицированной классификации Фонтена), которые были обследованы и оперированы с января 2003 г. по январь 2008 г., что составило 48,4% от общего количества больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей обследованных и пролеченных в ИХТ АМН Украины. Основными клиническими симптомами были: постоянная боль в нижних конечностях усиливающаяся преимущественно ночью, наличие трофических язв на пальцах стоп, стопе, некрозы или гангрены пальцев стоп. По половому признаку: 35 мужчин и 1 женщина в возрасте от 21 до 60 лет. Средний возраст составил 38 + 2,8 года. Облитерирующий атеросклероз у 15 (41,6%), облитерирующий эндартериит у 21 (58,4%) больных. В группе больных с облитери-рующим атеросклерозом отмечена окклюзия берцового сегмента у 12, «многоэтажная» окклюзия выявлена у 3-их. В группе больных с об-литерирующим эндартериитом отмечена окклюзия берцового сегмента у 13, в сочетании с поражением подвздошного сегмента в 2-х случаях, бедренно-подколенно-берцового сегментов (у 4), подколенно-берцового сегмента (у 2), Диагноз ХКИНК базировался у данного контингента больных на клинике ишемических болей в покое, трофических нарушениях мягких тканей стоп и голеней, отека конечностей, а также обосновывался методами рентгенконтрастной аортоартериографией, дуплексного ангиоскани-рования, лазерной флоуметрией. Регионарная макрогемодинамика изучалась доплеромано-метрическим измерением регионарного систолического давления артерий голени. У 60% больных показатель равнялся 20 мм рт ст и меньше, плечелодыжечный индекс 0,2-0,1. Ра-
нее были выполнены: поясничная симпатэкто-мия - у 5 больных, ревизия сосудов - у 2, бед-ренно-подколенное шунтирование - у 2, пересадка мышечного лоскута - у 1.
По варианту хирургического лечения пациенты разделены на три группы. В первую группу включены 20 (55,5%) больных с дистальными формами поражения сосудистого русла, которым выполнена реваскуляризирующая остео-трепанация (РОТ большеберцовой кости выполнена нами по модифицированной методике сверлом диаметром 6 мм до 15 точек, 2-м пациентам дополнительно выполнили остеотрепа-нацию нижней трети диафиза бедренной кости) в сочетании с аутотрансплантацией аспирата костного мозга из крыла подвздошной кости в голень по переднемедиальной и переднелате-ральной поверхности в виде ленточной дорожки субфасциально и внутримышечно по ходу обли-терирующих сосудов (патент 12471 U от 30.01.2006 г.). Во вторую группу вошло 11 (30,5%) пациентов, которым была изолированная аутомиелотрансплантация в ткани голени и стопу. Третья группа включала 5 (14,0%) больных с мультифокальным поражением, которым было выполнено реваскуляризирующая остео-трепанация на голени с аутомиелотрансплантацией в ткани голени и стоп в сочетании с операциями на сосудах проксимальных сегментов( из них 3 выполнили профундопластику с эндарте-рэктомией из общей и устья глубокой бедренных артерий и 2 пациентам предшествовала рентгенэндоваскулярная дилятация локального стеноза подвздошного сегмента). В послеоперационном периоде 10 пациентов получали традиционную консервативную терапию и физиотерапевтические процедуры, 26 пациентов получали препараты Пг Е1 (от 10 до 20 инфу-зий), препараты нафтидрофурила. Физиотерапевтическое лечение включало: КВЧ на биологически активные точки, электростимуляция, пневмомассаж, ЛФК. Оценка периферического кровотока производилась на основании данных ультразвукового доплеровского и лазерного до-плеровского исследований, измерений ЛПИ, сегментарного давления до хирургических вмешательств и после на 10-15 сут., а так же через 2-3 мес. и в болем отдаленный период через 1 год.
Сравнивались клинические проявления заболевания ( окраска и температура кожи стоп, итенсивность болей в ней, интервал появления перемежающей хромоты до и после оперативного вмешательства.
Была изучена динамика содержания количества свободного фактора роста сосудов (VEGF) в сыворотке крови до операции и через 3-4 недели после AMT у 14 пациентов с ХИНК III-B--IV ст., средний возраст которых составил -47,3+1,6 лет. Контрольную группу -- 5 чел. - составили практически здоровые мужчины, средний возраст которых составил 50+1,1 лет. У всех 14 пациентов была окклюзия берцового сегмен-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
та (из них бедренно-берцевого у 9).
Результаты исследования и обсуждения
У 23 (63,8%) пациентов с IV ст заболевания добились «сохранения конечности». В раннем послеоперационном периоде уменьшился болевой синдром, активизировался процесс заживления трофических язв. Из них у 4 больных произошло полное заживление трофических язв пальцев стоп с эпителизацией пораженных тканей без каких-либо дальнейших оперативных вмешательств; 6 пациентам было выполнено алло затем аутодермопластика гранулирующих ран пальцев стоп. Ускорялось по времени отграничение существующих некрозов, что позволило выполнить некрэктомию пальца или пальцев стоп у 6 больных; экономная ампутация стопы по Лисфранку была выполнена у 3-их. Ампутация голени в верхней трети у 4-ох. Девять больных (25,0%) с III Б ст. после проведенного оперативного лечения и консервативной терапии были переведены во II-ю стадию заболевания. Эти две группы больных мы отнесли к хорошим и удовлетворительным результатам.
Неудовлетворительный результат, т.е. ампутация нижней конечности на уровне бедра был получен у 4-ох больных: у 2-их в раннем послеоперационном периоде (1—усиление не купируемого болевого синдрома, 1— прогрессиро-вание глубоких некрозов на голени) и еще у 2-их больных через 7 мес. (в связи с продолжающимся болевым синдромом и бесперспективностью проведенной консервативной терапии).
У 60% больных на 7-8 сутки после операции улучшении клинических проявлений кровоснабжения коррелировалось с увеличением показателей реовазографии на 0,2 - 0,4 от уровня до операции, сегментарного давления на 20 - 3040 мм.рт.ст., данных лазерной флоуметрии на 8 - 15-25 pH. Через 3 недели процент таких пациентов достиг до 80%.
У 8 (22,2%) больных вышеуказанные показатели не имели конкретной тенденции к увеличению, однако клиническая картина была четко положительная и проявлялась в значительном уменьшении болевого синдрома, увеличения дистанции ходьбы до появления перемежающейся хромоты.
При исследовании VEGF сыворотки крови (у группы пациентов, 14 больных с 11I-Б—IV-Й ст. заболевания) его уровень составил- 7,76+1.05 нг/мл, в контрольной группе (5 чел)- 14,97+1.89 нг/мл. В послеоперационном периоде, спустя 34 недели после выполненной AMT в ткани голени (и стоп) содержание VEGF возросло и составило - 14,98+0.96 нг/мл (р<0,01), что указывает на процессы неоангиогенеза, которые в дальнейшем способствуют образованию нового кровотока в обход участка обструкции.
Отдаленный результат лечения (от 1-го до 1,5 года) был прослежен у 8 больных и показал, что достигнутый положительный клинический
эффект и данные функциональных исследований после выполненных операций непрямой ре-васкуляризации, включающий РОТ в сочетании с аутомиелотрансплантацией или же AMT как моно-метод снижается и требует повторное их применение с полноценным консервативным лечением.
Очевидно, что положительный эффект сочетания оперативной методики, указанной выше, для коррекции ишемических состояний достигается аутотрансплантацией аспирата костного мозга, который стимулирует развитие коллатеральных кровеносных сосудов в очагах ишемии (5), т. е. аспират костного мозга содержит поли-потентные клетки, которые могут превращаться в различные клетки организма и в, частности, гемопоэтические клетки, которые стимулируют неоангиогенез (6,7).
Выводы
1.Сочетанное применение РОТ и аутомиелот-рансплантации в ткани голени и стопы, некрэк-томии (у больных с ограниченными некрозами) позволяет устранить критическую ишемию, достичь заживление ран стопы и «сохранить конечность» у 77,7% больных.
2.Аутомиелотрансплантация аспирата костного мозга в ткани пораженной конечности стимулирует неоангиогенез и является операцией выбора при критической хронической ишемии нижних конечностей и в большинстве случаев единственной альтернативой «неизбежной» ампутации конечности.
3. Увеличение концентрации VEGF в сыворотке крови после применения AMT свидетельствует о процессах неоангиогенеза, что проявляется положительным клиническим эффектом и подтверждается данными кпинико-лабораторных исследований и функциональных проб.
4.Разработанный алгоритм обследования и комплексного лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей с применением непрямых методов рева-скуляризации может быть альтернативой неизбежной ампутации конечности у пациентов с критической ишемией и открывает новые возможности лечения при III Б и II стадии заболевания,
5.Аутомиелотрансплантация может выполнятся как повторное этапное вмешательство, а при мольтифокальном поражении более эффективна в сочетании с реконструктивными операциями на сосудах проксимальных сегментов.
Литература
1. Ващенко М.А. Хирургия оклюзий брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. - К., 1999.292 с.
2. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.-М.: Медицина, 1997.-159 с.
3. Фокин A.A., Фокин A.A. (мл.), Вербовецкий Л.П. Ближайшие и отдаленные результаты нестандартной ре-васкуляризации нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993 - № 4. - С.23-27.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт применения реваску-ляризирующей остеотрепанации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №5. - С. 5053.
Бокерия Л.А., Еремеева М.В. Современное состояние и перспективы использования ангиогенеза в лечении ишемической болезни сердца // Грудная сердеч.-сосуд. хирургия. - 2000.-№2.- С.57-60. Eur. J. Vasc Endovasc Surg 25, p.276-278, 2003. О.В.Пиптюк. трансплантац1я аутолопчного к1сткового мозку при критичнш ¡шемп нижшх к1нц1вок: реальш до-
10.
11.
сягнення i можливосл ключного застосування. KniHin-на xipyprà.- 2004.- №4-5.
Пиптюк О.В., Геник С.М. Обфунтування i застосування автотрансплантацп к1сткового мозку при лкуванш хро-Hi4HOÏ критично!' ¡шемп нижньоУ к1нц1вки // КлЫ. xip. -2003. - №12. - С. 23-25.
Shintani S., Murohara T., Ikeda H. et al. Augmentation of postnatal neovacularization with autologous bont marrow transplantation. Circulation 2001,103(6):897-903. Shintani S., Murohara T., Ikeda H. et al. Augmentation of postnatal neovacularization with autologous bont marrow transplantation. Circulation 2001,103(6):897-903. J Clin Oncol 23:1011-1027.2005.
Реферат
НЕПРЯМ1 МЕТОДИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИ У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ ТРОМБООБЛ1ТЕРУЮЧИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СУДИН НИЖН1Х К1НЦ1ВОК 3 ХРОН1ЧНОЮ КРИТИЧНОЮ 1ШЕМ1СЮ. KipiMOB B.I.
Ключов1 слова: критична хроычна ¡шем1я нижн1х к1нц1вок (KXIHK), непряма реваскуляризац1я, реваскуляризуюча остеотрепана-ц1я (РОТ), аутом1елотрансплантац1я (AMT), неоанг1огенез, васкулоендотел1альний фактор росту (VEGF).
Проанал1зовано результати л1кування 36 хворих з критичною ¡шем1сю нижн1х к1нц1вок (III-A—IV СТ. по Фонтейну), як1 знаходи-лись з 2003 р. по 2008 р. в IXT АМН УкраТни. Мета досл1дження - удосконалення метод1в непрямоТ реваскуляризацп у комплексному л1куванн1 хворих тромбообл1теруючими захворюваннями судин нижн1х к1нц1вок з хрошчною критичною ¡шем1сю. В залеж-ност1 в1д метод1в xipypri4Horo л1кування XBopi були розпод1лен1 на три групи. Встановлено, що використання аутотрансплантацп acnipaTa к1сткового мозку по розробленш нами методиц1 корегус порушення м1крогемодинам1ки, стимулюс анг1огенез та сприяе розвитку коллатерального кровотоку у хворих з критичною ¡шем1сю к1нц1вок. Дана технолопя л1кування може бути використана при дистапьних формах обл1теруючих уражень з метою непрямоТ реваскуляризацп як самост1йна операц1я або в поеднанш з ¡н-шими х1рург1чними втручаннями, як1 е в певних випадках единим шансом для врятування к1нц1вки або зниження частоти та р1вня ампутацп.
УДК 616.728.2/.3 - 089.811
СОЧЕТАНИЕ БЕДРЕНН0-П0ДК0ЛЕНН0Г0 ШУНТИРОВАНИЯ С НЕПРЯМЫМИ МЕТОДАМИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ 0БЛИТЕРИРУЮЩЕГ0 АТЕР0СКЛЕР0ЗА НИЖНИХ К0НЕЧН0СТЕЙ
Кафедра госпитальной хирургии Днепропетровской государственной медицинской академии, Областная больница им.И.И.Мечникова, г. Днепропетровск
Кутовой A.B., Сергеев O.A., Амро А., Побочая О.И., Кисилевский Д.А.
Проведен анализ хирургического лечения 87 пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В первую группу вошло 23 (26,43%) пациентов, которым выполняли бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) в сочетании с непрямыми методами реваскуляри-зации (НМР). Вторую группу составили 64 (73,56%) человека, которым восстановление магистрального кровотока проводилось путем БПШ. Использование БПШ в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации в лечении больных атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей позволило сохранить проходимость шунтов и увеличить частоту положительных результатов лечения на 3,34% в раннем послеоперационном периоде и на 26,6% в сроки наблюдения больных до 1 года по сравнению с результатами при изолированном использовании БПШ.
Ключевые слова: атеросклероз, ишемия, реваскуляризация нижних конечностей.
Актуальность.
Облитерирующий атеросклероз - одна из наиболее актуальных проблем сосудистой хирургии. Данная патология занимает первое место среди заболеваний периферических артерий и составляет более 20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Наиболее частая локализация облитерирующих поражений нижних конечностей - бедренно-подколенный сегмент. Основным способом лечения этой патологии являются реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, обеспечивающие прямую реваскуляризацию тканей [1]. Однако, реконструкция бедренно-подколенного сегмента в 67% случаев осложняется тромбозами шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, что приводит чаще к необходимости
выполнения инвалидизирующих операций - ампутаций конечностей, реже удается сохранить пораженную конечность, проводя повторные реконструктивные операции [2, 6]. Наиболее частыми причинами ранних тромбозов шунтов являются «неадекватность дистального сосудистого русла» и отсутствие путей оттока [5]. В качестве альтернативных, последние десятилетия, используются хирургические методы непрямой реваскуляризации тканей пораженных конечностей. Применение этих методов расширило возможности сосудистой хирургии, позволило проводить улучшение артериального кровотока у больных, выполнение реконструктивных операций у которых затруднено в силу каких-либо причин. Непрямая реваскуляризация применяется, в основном, как самостоятельный
