CC BY
17
Непрерывное медицинское образование как потенциал самосовершенствования врача-терапевта
Янковская Л.В.1, Мисюк Л.Ф.1, Ситько И.М.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненская городская центральная поликлиника, Беларусь
Yankovskaya L.V.1, Misyuk L| Sitko I.M.2
'Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Central Municipal Polyclinic, Belarus
Continuing medical education as a potential self-improvement therapist
Резюме. В статье проведена оценка уровня знаний врачей первичного звена (участковые терапевты, врачи общей практики) по вопросам диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в свете новых Европейских и национальных рекомендаций, протоколов диагностики и лечения. В зависимости от стажа работы в отрасли всех врачей разделили на две подгруппы: стаж более 10 и менее 10 лет; достоверные различия по частоте неправильных ответов получены по трем вопросам, а при разделении врачей на имеющих и не имеющих квалификационные категории - по четырем. Система повышения квалификации врачей должна отвечать актуальным запросам практического здравоохранении. Для обеспечения качественной медицинской помощи врач должен постоянно совершенствоваться. В этом ему поможет непрерывное медицинское образование.
Ключевые слова: повышение квалификации, качество медицинской помощи, непрерывное медицинское образование.
Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 67—70. Summary. In this article there is an assessment of primary care physicians knowledge level on diagnostics, treatment and prevention of hypertension and coronary heart disease against the background of new European and national guidelines, protocols of diagnostic and treatment. After separation of all the doctors into two subgroups depending on the duration of service in the industry: experience of more than 10 years and less than 10 years, significant differences in the frequency of incorrect answers were obtained on three questions. When participants were divided into other two subgroups depending on having qualification categories or not - on four questions. Qualification development system for physicians must meet the increasing urgent needs of practical healthcare. To ensure the quality of care physician should constantly improve himself. Continuing medical education will help physician with this.
Keywords: qualification development, quality of care, continuing medical education. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 67-70.
В новых социально-экономических условиях реальную ценность для здравоохранения представляет лишь широко образованный врач, способный гибко перестраивать направление и содержание своей деятельности в связи с запросами отрасли.
Качество оказания медицинской помощи населению страны, оптимальное использование ресурсов системы здравоохранения напрямую зависит от уровня подготовки медицинских специалистов, владеющих современными методами диагностики и лечения заболеваний, способных применять новейшие достижения медицинской науки, обеспечить профилактическую направленность ведения пациента.
Успешность в профессии врача во многом зависит от личностных качеств и профессионализма человека, выбравшего медицинскую специальность. Чтобы стать мастером в своем деле, нужно быть по-настоящему творческой личностью, а лучшим способом личностного роста является непрерывное самосовершенствование, в том числе в профессиональном отношении. В настоящее время на первый
план выходит не способность осваивать определенный набор знаний (хорошая обученность), а умение обучаться и иметь способность к переобучению [1].
ВОЗ указывает на необходимость изменений в системе медицинского образования. Особо подчеркивается важность таких аспектов, как:
- понимание функций врачей в обществе;
- необходимость непрерывного образования;
- сотрудничество межу различными категориями медицинских работников.
Анализ жизненных ценностей, изучение моделей профессионального поведения, лежащего в основе трудовой деятельности врача, выявление мотивирующих и демотивирующих факторов и методов мотивации к непрерывному медицинскому образованию (НМО) являются одними из актуальных направлений совершенствования качества медицинской помощи населению. В странах Европы и США под термином НМО подразумевается «непрерывный процесс приобретения новых знаний и профессиональных навыков в процессе всей профессиональной жизни».
Таким образом, это непрерывный процесс повышения квалификации специалистов, который направлен на улучшение результатов лечения пациентов. В настоящее время во многих странах используют не только термин НМО, но и термин «непрерывное профессиональное развитие», который включает кроме совершенствования профессиональных знаний и умений по своей специальности, получение дополнительно компетенции по управлению качеством медицинской помощи, разработке клинических рекомендаций, управлению отделением и др. [2].
НМО - образовательный процесс, с помощью которого медицинские работники регулярно обновляют свои знания и практические навыки, начинается после завершения обязательной последипломной подготовки. НМО должны быть охвачены в первую очередь врачи первичного звена, прежде всего участковые терапевты, врачи общей практики (ВОП). Именно они несут основную ответственность за здоровье прикрепленного населения и организацию медицинской помощи пациентам, а качество медицинской помощи напрямую зависит от их профессионализма и уров-
Результаты оценки уровня знаний врачей-терапевтов городских поликлиник г. Гродно
Число неправильных ответов
№ п/п Вопрос 1руппа I, с категорией 1руппа II, без категории р 1руппа III, стаж >10 лет 1руппа IV стаж <10 лет р
n=101 n=111 n=89 n=123
1. Целевой уровень АД у большинства пациентов? 31 (30,7%) 53 (47,7%) 0,0123 26 (29,2%) 58 (47,1%) 0,008
2. Какая окружность талии считается фактором риска при АГ? Для мужчин _ см, для женщин _ см 9 (8,9%) 24 (21,6%) 0,0102 11 (12,4%) 22 (17,9%) 0,327
3. Какой уровень липидов плазмы крови становится фактором риска при АС ОХ >_ ммоль/л и/ или ЛПНП >_ ммоль/л и/или ЛПВП муж. , жен <_ ммоль/л и/или ТГ >_ ммоль/л 67 (66,3%) 98 (88,3%) 0,0001 61 (68,5%) 104 (84,5%) 0,014
4. Предпочительные комбинации классов антигипер-тензивных препаратов: 8 (7,9%) 12 (10,8%) 0,459 7 (7,9%) 13 (10,6%) 0,468
5. Комбинации классов антигипертензивных препаратов, которую нельзя рекомендовать? 9 (8,9%) 8 (7,2%) 0,591 7 (7,9%) 10 (8,1%) 1,0
6. Абсолютные противопоказания для назначения БАБ? 2 (2,0%) 4 (3,6%) 0,398 2 (2,2%) 4 (3,2%) 0,650
7. Абсолютные противопоказания для назначения тиазидных диуретиков? 4 (4,0%) 10 (9,0%) 0,145 5 (5,6%) 9 (7,3%) 0,772
8. Абсолютные противопоказания для назначения иАПФ, АРА? 11 (10,9%) 12 (10,8%) 1,0 13 (14,6%) 10 (8,1%) 0,108
9. Какая АГ считается резистентной? 14 (13,9%) 21 (18,9%) 0,329 16 (18,0%) 19 (15,4%) 0,559
10. Какой будет риск АГ при наличии у пациентов с ИБС, или сахарного диабета, или перенесенного ТИА, или инсульта? 0 0 1,0 0 0 1,0
11. Какие группы препаратов необходимо назначать при наличии микроальбуминурии или протеинурии? 4 (4,0%) 2 (1,8%) 0,391 4 (4,5%) 2 (1,6%) 0,226
12. Какие целевые уровни ЛПНП _ ммоль/л у пациентов с ИБС? 47 (46,5%) 61 (54,9%) 0,245 39 (43,8%) 69 (56,1%) 0,086
13. Группы липидснижающих препаратов? 3 (3,0%) 3 (2,7%) 1,0 4 (4,5%) 2 (1,6%) 0,226
14. Какие препараты улучшают прогноз жизни пациентов с ИБС? 7 (6,9%) 2 (1,8%) 0,07 6 (6,7%) 3 (2,4%) 0,175
15. Показания для назначения нитратов пациентам со стабильной стенокардии 4 (4,0%) 7 (6,3%) 0,507 5 (5,6%) 6 (4,9%) 0,751
16. Целевые значения МНО при фибрилляции предсердий 1 (1,0%) 4 (3,6%) 0,169 1 (1,1%) 4 (3,2%) 0,32
17. Противопоказания для назначения статинов 2 (2,0%) 15 (13,5%) 0,018 6 (6,7%) 11 (8,9%) 0,6
ня квалификации. В течение последних десятилетий клиническая медицина перешла в новое состояние, приобрела новую идеологию и направление развития: появляются новые методы диагностики и лечения; число доступных лекарственных средств исчисляется тысячами; поток медицинской информации напоминает лавину; в практику приходят новые технологии, требующие для их эффективного использования современных знаний; компьютер и интернет стали в руках врача-терапевта такими же важными инструментами, как стетоскоп. В этих условиях появляется по-
требность не только в новых знаниях, но и в новых технологиях их приобретения, что определяет уровень всей системы профессионального непрерывного образования.
В Беларуси обязательное периодическое повышение квалификации осуществляется не реже одного раза в пять лет на базе Белоруской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО). Современный постулат образовательного процесса и главный лозунг БелМАПО: «От образования на всю жизнь к образованию через всю жизнь». Но курсы повышения квалификации не
могут решить все те проблемы врача, которые возникают в процессе работы, при этом около 15% врачей, не имеющих квалификационную категорию, не проходят обучение в положенные сроки. Программы повышения квалификации имеют практическую направленность, но необходимо обеспечить непрерывность обучения (в течение всего календарного года, отдельными курсами или циклами путем прохождения отдельных учебных мероприятий) на протяжении всей жизни. Необходимо шире использовать дистанционные образовательные технологии и
электронное обучение с учетом лучшего опыта в мировой образовательной практике. Повысить доступность для врачей современных, основанных на доказательной медицине рекомендаций, электронных библиотек и систем поддержки принятия клинических решений. Поэтому кроме очного последипломного обучения (на базе образовательных учебных заведений) имеет большое значение обучение на рабочих местах (разборы сложных случаев и обсуждение с коллегами, проведение аудита) и самостоятельное обучение (посещение конференций и семинаров, в том числе и зарубежных, написание научных работ, чтение медицинских журналов). В тоже время у врача должна быть мотивация к обучению. На основе проведенных различными авторами социологических исследований установлено, что основными мотивами повышения качества труда практикующих врачей является заработная плата (86%), карьерный рост (70%), профессиональная компетентность (67%) [4].
Целью настоящего исследования являлось оценить уровень знаний врачей терапевтов первичного звена здравоохранения г. Гродно с учетом знаний последних рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) и ишеми-ческой болезни сердца (ИБС).
Материалы и методы
Объектом исследования являлась оценка уровня знаний врачей-терапевтов первичного звена по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с АГ и ИБС согласно разработанной лекторами анкеты. Анализ ситуации и изучение уровня знаний проводился путем проведения зачетных занятий с врачами первичного звена по диагностике, лечению и профилактике АГ и ИБС. Основанием было решение городского медико-санитарного совета №21 от 27.08.2015 «О результатах мониторинга деятельности амбула-торно-поликлинических организаций здравоохранения г. Гродно по снижению смертности населения». Ранее комиссия, которая изучала работу городских поликлиник г. Гродно по снижению смертности на закрепленной территории, признала деятельность амбулаторно-поликлини-ческих учреждений здравоохранения по снижению смертности населения недостаточной, особенно по болезням системы кровообращения (БСК).
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 6.0. Данные представлены в абсолютных числах и процентах (%). Для оценки связи между переменными использовали корреляционный анализ
Спирмана (R). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.
Результаты и обсуждение
В зачетных занятиях приняли участие 212 врачей-терапевтов из шести поликлиник г. Гродно. Среди опрошенных 101 человек (47,6%) - имеющие квалификационную категорию и 111 (52,4%) - без квалификационной категории, стаж более 10 лет был у 89 человек (42,0%), менее 10 лет - у 123 (58,0%). После зачетных занятий были проведены семинары по АГ и ИБС, где был сделан акцент на диагностику, лечение и профилактику этих заболеваний в свете новых Европейских и национальных рекомендаций, протоколов диагностики и лечения [3, 5]. Организаторы семинаров: Гродненская городская центральная поликлиника (ГЦГП) и Гродненский государственный медицинский университет (ГрГМУ). С докладами выступили заведующие кафедр поликлинической терапии и пропедевтики внутренних болезней ГрГМУ, заместитель главного врача ГЦГП по амбулаторно-по-ликлинической помощи. Вопросы, освещаемые в семинарах, имели практическую направленность, учтены современные, основанные на доказательной медицине клинические рекомендации, что позволило обновить знания врачей первичного звена.
Оценка уровня знаний проводилась по числу неправильных ответов по каждому вопросу, что представлено в таблице. Исходный уровень знаний врачей-терапевтов первичного звена по большинству вопросов был высоким. В частности, не было неправильных ответов по вопросу стратификации кардиоваскулярного риска АГ при наличии у пациентов с ИБС или сахарного диабета (Сд), перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Врачи хорошо знают абсолютные противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов (БАБ), какие препараты необходимо назначать при микроальбуминурии или протеинурии, группы липидснижающих препаратов (неправильных ответов - 2,8% по каждому вопросу), целевые значения МНО при фибилляции предсердий (2,4% неправильных ответов), какие препараты улучшают прогноз жизни пациентов с ИБС (4,2% неправильных ответов), показания для назначения нитратов и противопоказания для назначения тиазидных диуретиков, статинов и иАПФ, АРА (5,2%, 6,6%, 8,0%, 10,8% соответственно).
При назначении лечения АГ врачи первичного звена руководствуются рекомендациями Европейского общества по
АГ и Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению АГ (ЕОАГ/ЕОАК 2013), так как большинство аттестуемых врачей (9,4% неправильных ответов) правильно выбрали рациональные комбинации антигипертензивных препаратов и отметили комбинацию из двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, которую использовать не рекомендуется (8,0% неправильных ответов).
Анализ тестирования показал, что врачи имели недостаточный уровень знаний по резистентной АГ (16,5% неправильных ответов). Гипертензия считается резистентной, когда изменение образа жизни, назначение диуретика и двух других антигипертензивных препаратов различных классов в адекватных дозах не может снизить артериальное давление (АД) ниже 140/90 мм рт. ст. При проведении семинара на этот вопрос было обращено особое внимание и определены новые подходы к лечению. Часто врачи увлекаются медикаментозным лечением и забывают рекомендовать коррекцию факторов риска, в частности, снижения веса. При этом оценка окружности талии и бедер выполняется не всегда, а в 15,6% случаев врачи не знают, какие размеры окружности талии следует считать фактором риска.
В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК (2013) унифицированы целевые уровни АД, врачи недостаточно знакомы с последними рекомендациями по этому вопросу (39,6% неправильных ответов). Часто в качестве целевого уровня было отмечено значение 130/80 мм рт. ст., а в настоящее время ушли от понятия «чем ниже, тем лучше» и принята новая цель - 140/90 мм рт. ст. У пожилых пациентов до 80 лет систолическое АД (САД) - менее 140 мм рт. ст. при хорошей переносимости, у пациентов старше 80 лет при исходном САД более 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать САД от 150 до 140 мм рт. ст. при хорошей переносимости. Диастолическое АД менее 90 мм рт. ст. у большинства пациентов, за исключением лиц с СД, - 85 мм рт. ст. Также было сделано много ошибок по целевым уровням липидов при АГ и ИБС. В свете указанных выше рекомендаций у лиц с АГ к фактором риска относят не референтные уровни липидов, как считали врачи-терапевты (77,8% неправильных ответов), а уровень холестерина выше 4,9 ммоль/л, холестерин ЛПНП - >3,0 ммоль/л, холи-стерин ЛПВП: мужчины - <1,0 ммоль/л, женщины - <1,2 ммоль/л, триглицери-ды - >1,7 ммоль/л.
По определению целевых уровней ЛПНП у пациентов с ИБС неправильных
ответов было 50,9%. По заключению экспертов Европейского общества кардиологов 2012 года, пациентам высокого риска следует добиваться уровня ЛПНП <2,5 ммоль/л, а для людей очень высокого риска - <1,8 ммоль/л (или снижения >50%, если целевой уровень недостижим).
В целом, при разделении всех врачей в зависимости от стажа работы в отрасли на две подгруппы: стаж более 10 и менее 10 лет - достоверные различия по частоте неправильных ответов получены по трем вопросам, а при разделении на две подгруппы врачей, имеющих и не имеющих квалификационные категории, - по четырем вопросам. На основании этого можно сделать вывод, что на каком бы этапе жизненного или профессионального пути
не находился врач, он никогда не может считать свое образование законченным.
Таким образом, в новых социальных и экономических условиях реальную ценность для здравоохранения Беларуси представляет широко образованный врач, способный гибко перестраивать направление и содержание своей деятельности в связи с переходом на современные высокие технологии. Специфика системы подготовки врача проявляется в том, что она не только вооружает знаниями обучающегося, но и формирует у него потребность в самостоятельном непрерывном овладении профессиональными знаниями, умениями и навыками в течение всей его жизни. Сегодня необходимость непрерывного образования обусловлена
самой жизнью. Низкая квалификация врача - это потерянные жизни, здоровье и средства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Основные направления совершенствования подготовки врачебных кадров: Материалы XIV Российского национального конгресса / Человек и лекарство; под ред. И.Н. Денисов - М., 2008. - С.35-45.
2. Свистунов A.A., Улумбекова Г.Э. // Мед. образование и проф. развитие. - 2014. - №1. - С.13-15.
3. Национальные рекомендации. Артериальная ги-пертензия: диагностика, лечение, профилактика / А.Г. Мрочек, Г.И. Сидоренко, В.П. Подпалов [и др.] -Минск, 2010.
4. Ющук Н.Д. Высшая медицинская школа глазами преподавателей, студентов, врачей и населения / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартинов. - Минск, 2011. - 128 с.
5. Mancia G. et al. // J. Hyperten. - 2013. - Vol.31, N7. - P.1281-1357.
Поступила 18.03.2016 г.
Рентгеноанатомия коллатерального русла при планируемой реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий ретроградным доступом: как выбрать оптимальную коллатераль
Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Стриго Н.П., Мрочек А.Г.
Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь
Stelmashok V.I., Polonetsky O.L., Strygo N.P., Mrochek A.G.
Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus
Technical aspects, advantages and disadvantages of coronary chronic total occlusions recanalization by antegrade approach: how can select the optimal collateral
Резюме. В работе изучены рентгеноанатомические особенности коллатералей, используемых для ретроградной доставки инструментария с целью реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. Было установлено, что эффективность проведения рабочего инструментария через коллатерали составляет 67,9%. Из используемых септальных коллатералей 58,3% соединений оказываются пригодными для ретроградной доставки инструментария; дополнительное использование эпикардиальных коллатералей с дистальным соединением повышает частоту успеха. Успех ретроградной доставки инструментария повышается при отсутствии нескольких S-образных изгибов на протяжении 1 см длины коллатерали при использовании коллатералей размера CC2. Для ретроградного прохождения через коллатерали наиболее оптимальным выглядит использование мягких проводников с полимерным покрытием, без зауженного кончика. Ключевые слова: хронические окклюзии, коронарные артерии, ретроградный доступ, коллатерали.
Медицинские новости. - 2016. - №11. - С. 70-74. Summary. We investigated the collateral X-ray morphology used for of various antegrade techniques for chronic total occlusions recanalization. It was established that a first choice technique for coronary chronic total occlusions recanalization is a transluminal recanalization by single wire (single wire technique). The total share of other antegrade techniques is insignificant and makes 9,2%. The highest recanalization success was observed in cases of application the following wires: Fielder XT (success frequency 61%), Shinobi (success frequency 60%) and Miracle 3 (success frequency 56%). From additional devices used for coronary chronic total occlusions recanalization microcatheters application is preferable both for coronary wire replacement and for channel expansion in the chronic total occlusion body. Keywords: chronic total occlusion, coronary arteries, antegrade approach. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 70-74.
Актуальность проблемы. Хронические окклюзии коронарных артерий являются частой находкой, выявляемой после проведения диагностической коронарографии, и встречаются у 25-40% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2].
Восстановление адекватного кровотока в зоне окклюзионного поражения рентген-эндоваскулярными методами позволяет снизить, а зачастую полностью устранить симптоматику стенокардии, улучшить качество жизни, а в ряде случаев также повлиять на прогноз у данной группы пациентов [3-6].
Как было продемонстрировано в ряде независимых исследований [7-9], успешная реканализация хронического окклю-зионного поражения коронарных артерий антеградным доступом достигается в 75-83% случаев. В то же время у 66-88% пациентов, у которых реканализация пора-
