CC BY
64
Непосредственные и отдаленные результаты вмешательств на шунтах
B.А. Иванов1, А.Б. Шамес1, И.С. Базанов12*, Б.Л. Шкловский1, А.В. Иванов1,
C.Б. Жариков1,2, Д.А. Максимкин2, И.И. Поляков1, А.Г. Файбушевич2
1 ФГБУ "3 ЦВКГим. А.А. Вишневского" МО РФ, Красногорск, Россия
2 Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, Москва, Россия
Несмотря на удовлетворительные непосредственные результаты коронарного шунтирования (КШ), риск больших сердечно-сосудистых событий у пациентов остается высоким. Повторное КШ приводит к более высокой частоте летальных исходов и больших сердечно-сосудистых событий, поэтому чрес-кожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются стратегией выбора при лечении пациентов с рецидивом стенокардии после КШ. Исследование посвящено непосредственным и отдаленным результатам стентирования шунтов. Результаты показывают, что при использовании предложенного в исследовании алгоритма стентирование шунтов приводит к благоприятным непосредственным и отдаленным результатам.
Ключевые слова: стентирование шунтов коронарных артерий, поражения шунтов, окклюзии шунтов, алгоритм выбора поражения шунтов для стентирования.
Список сокращений
БАП - баллонная ангиопластика ВГА - внутренняя грудная артерия ГМС - голометаллические стенты ИМ - инфаркт миокарда КШ - коронарное шунтирование ОКС - острый коронарный синдром СЛП - стенты с лекарственным покрытием СМ - сцинтиграфия миокарда ФРК - измерение фракционного резерва кровотока
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
Цель исследования: анализ непосредственных и отдаленных результатов стенти-рование шунтов у пациентов с рецидивом стенокардии после КШ, при использовании предложенного алгоритма.
Обоснование. В настоящее время вмешательства на венозных шунтах составляют от 5 до 10% всех ЧКВ. Однако на данный момент нет четкого алгоритма эндоваску-лярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ.
* Адрес для переписки: Базанов Иван Сергеевич ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" МО РФ 143420 Московская обл., Красногорский р-н, пос. Новый, п/о Архангельское Тел.: +7-926-585-11-41 E-mail : ba333333@gmail.com; baza@kmail.ru Статья получена 10 апреля 2015 г Принята к публикации 17 апреля 2015 г
Материал и методы. В исследование вошло 88 пациентов, которым было выполнено стентирование шунтов согласно алгоритму, представленному в исследовании. Среди больных преобладали мужчины (95,45%) пожилого возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III (62,5%) и IV функционального класса (33%).Хронические окклюзии нативного коронарного русла были диагностированы в 76,14% случаев, диффузное поражение нативного русла -в 87,5%, кальциноз - в 56,82%, диффузное поражение шунтов - в 12,5%, окклюзии шунтов - в 4,5%.
Результаты. Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 98,86%. Выживаемость составила 100%. У 1 пациента развился интраму-ральный ИМ. Регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса и более наблюдался у 100% больных.
Средний период наблюдения составил 21 (14-27) мес. В отдаленном периоде частота ИМ составила 2,3%, реваскуляризации целевого поражения - 11,36%. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 23 (26,14%) пациентов. Причиной рецидива стенокардии у 8 (9,09%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 8 (9,09%) - прогрессирование пограничных стенозов или образование нового поражения. Отмечалась тенденция к снижению частоты ЧКВ в отдаленном периоде (14,63% СЛП и 25,53% ГМС) и ЧКВ
целевого поражения (9,76% СЛП и 12,76% ГМС) при использовании СЛП.
Выводы. При равнозначных поражениях нативного русла и шунтов следует отдавать предпочтение реваскуляризации нативного русла, однако при более сложном поражении нативного русла следует выбрать тактику стентирования шунтов.
Введение
В настоящее время выполняется более 300 000 операций коронарного шунтирования (КШ) в год (14). После ранее выполненной операции КШ 10-15% венозных шунтов закрываются в течение года, а в течение 10 лет закрываются 50% шунтов (2, 3). Исследование SOS (Stenting of Saphenous vein grafts) показало, что в среднем в течение 35 мес наблюдения 39% пограничных стенозов в венозных шунтах (30-60% ангиогра-фического диаметра шунта) прогрессируют до значимых стенозов (>70%) (4).
По мнению кардиологов и кардиохирургов, повторное КШ при поражении шунтов не является операцией выбора из-за более высокой смертности по сравнению с первичной операцией КШ. Выживаемость после повторного КШ составляет 75-90% в течение 5 лет и 55-75% в течение 10 лет наблюдения (5).
Эндоваскулярные вмешательства являются стратегией выбора при лечении поражений шунтов (6-8).
В настоящее время вмешательства на венозных шунтах составляют от 5 до 10% всех ЧКВ. По сравнению со стентированием коронарных артерий стентирование поражений шунтов связано с более высокой частотой интраоперационных осложнений, а также больших сердечно-сосудистых событий в связи c дистальной эмболией, феноменом no-reflow и высоким процентом ре-стенозов (9-11).
Цель исследования: анализ непосредственных и отдаленных результатов стенти-рования шунтов у пациентов с рецидивом стенокардии после КШ при использовании предложенного алгоритма.
Материал и методы
Исследование проводилось в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ. Алгоритм выбора поражений шунтов для стентирования представлен на рис. 1. В исследование включались пациенты со значимыми поражениями шунтов (сужение шунта на 70% и более)
по данным коронарошунтографии (КШГ) и/ или наличием положительного результата нагрузочной пробы в зоне кровоснабжения данного шунта (велоэргометрии (ВЭМ), сцинтиграфии миокарда (СМ) или фракционного резерва кровотока (ФРК)), стабильной стенокардией 11-1У функционального класса (ФК). Пациенты с ОКС, I ФК стенокардии, поражениями в нешунтированных артериях в исследование не включались.
Согласно вышеизложенным критериям и представленному на схеме алгоритму, в исследование вошло 88 пациентов, которым было выполнено стентирование шунтов, 4 (4,5%) из них - реканализации шунтов.
Всем пациентам перед КШГ выполнялись лабораторные исследования, ЭКГ и ЭхоКГ, нагрузочные пробы и подбиралась оптимальная медикаментозная терапия. За 4 дня до ЧКВ всем пациентам назначалась двойная дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут).
Удовлетворительным техническим результатом ЧКВ считалось полное устранение стеноза шунта. Стентирование шунтов определялось как ЧКВ одного шунта с обязательной установкой стента с лекарственным покрытием (СЛП) или голометалического стента (ГМС).
Во время госпитального периода наблюдения оценивались непосредственные результаты вмешательства: летальность, острый ИМ, повторные процедуры реваску-ляризации миокарда (ЧКВ или КШ), основные сердечно-сосудистые осложнения.
Результат вмешательства считали удовлетворительным при получении ангиогра-фического результата и уменьшении степени стенокардии не менее чем на 2 ФК, или полном исчезновении клинической картины стенокардии и отсутствии основных сердечно-сосудистых событий.
Основные сердечно-сосудистые события на госпитальном этапе включали в себя: смерть, ИМ и экстренные вмешательства (ЧКВ или КШ), однако пациенты, у которых наблюдались основные сердечно-сосудистые события на госпитальном этапе, из исследования не исключались, так как отдаленные результаты их лечения представляли интерес.
В отдаленном периоде наблюдения оценивали частоту летальных исходов, острых ИМ, рецидивов стенокардии, всех ЧКВ, повторных процедур реваскуляриза-
Рис. 1. Алгоритм выбора поражения для стентирования.
ции целевого поражения и основных сердечно-сосудистых событий.
Основные сердечно-сосудистые события в отдаленном периоде включали в себя смерть, инфаркт миокарда, все ЧКВ.
Рецидив стенокардии в отдаленном периоде определялся как появление у пациента клинической картины стенокардии, в случае ее отсутствия после ЧКВ, или ее прогресси-рования как минимум на один ФК среди пациентов, у которых клиническая картина стенокардии сохранялась.
Повторные процедуры реваскуляризации целевого сосуда выполнялись в случае ре-стеноза (тромбоза) в ранее имплантированном стенте.
Образование поражения в ранее не измененной коронарной артерии или шунте, а также прогрессирование стенозирующего
атеросклеротического процесса и вызванное этими процессоми возобновление клинической картины осложнением не являлось.
Рестеноз определялся как возникновение стеноза более 50% по краям или внутри стента.
Данные в таблицах представлены в процентных долях, в виде среднего значения и квадратичного отклонения, в виде медианы и межквартального интервала в зависимости от распределения переменных.
Общая клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в табл.1.
Общая ангиографическая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в табл. 2, локализация поражений шунтов - в табл. 3.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель n = 88
Возраст, годы 58 (53-62)
Мужчины 95,45%
Стенокардия 88 (100%)
III ФК 55 (62,5%)
IV ФК 29 (33%)
Индекс массы тела, кг/м2 27,3 (25-31,5)
Артериальная гипертония 78 (88,63%)
Гиперхолестеринемия 65 (73,86%)
Средний уровень общего 5,7 (5,0-6,3)
холестерина, ммоль/л
Средний уровень ЛПНП, ммоль/л 4,1 (3,9-4,3)
Курение 53 (60,23%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 62 (70,45%)
Хроническая сердечная 81 (92%)
недостаточность
I ФК 22 (25%)
II ФК 56 (63,6%)
III ФК 3 (3,4%)
IV ФК 0 (0%)
ФВ ЛЖ, % 57 (48-60)
Сахарный диабет 16 (18,18%)
ОНМК в анамнезе 6 (6,82%)
Поражения периферических артерий 37 (42,05%)
Почечная недостаточность 4 (4,5%)
ХОБЛ 22 (25,00%)
Примечание. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких.
Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов
Ангиографические показатели n = 88
Количество пораженных артерий 3 (2-3)
Общее количество шутов 3 (3)
Количество рабочих шунтов 2 (1-2)
Степень стеноза нативного русла 100 (100)
Степень стеноза шунтов 80 (80-90)
Бифуркационное стентирование 0 (0)
Поражение ствола ЛКА 6 (6,82%)
Поражение проксимального 36 (40,91%)
сегмента ПНА
Хроническая окклюзия 67 (76,14%)
Диффузное поражение нативного 77 (87,5%)
русла
Кальциноз артерии 50 (56,82%)
Диффузное поражение шунта 11 (12,5%)
Общая длина установленных 27 (22-30,5)
стентов, мм
Средний диаметр установленных 3,5 (3,0-3,5)
стентов, мм
Таблица 3. Локализация поражения шунтов
Пораженный сегмент n = 88
Проксимальный сегмент 20 (22,73%)
Средний сегмент 36 (40,91%)
Дистальный сегмент 32 (36,36%)
Чаще всего симптомсвязанной артерией являлась ПКА, второй по частоте артерией -ПНА. Морфология поражений шунтов представлена на рис. 2.
Чаще всего встречались поражения шунта к ПКА. Поражение чаще всего отсутствовало в шунте к ПМЖА, а если и было, то чаще всего типа В.
Результаты
Частота имплантации СЛП (46,6%) и ГМС (50%) была сопоставимой. У 3 (3,4%) боль-
ных в один шунт имплантировались СЛП и ГМС.
В 1-е сутки после ЧКВ повышение уровня тропонина Т было выявлено у 8 пациентов. У 7 больных повышение уровня тропонина Т было незначительным и не сопровождалось отрицательной динамикой на ЭКГ. Еще у 1 больного при установке "Wall stent carotis", которая была обусловлена большим размером аутовенозного шунта, произошла эмболия ветви тупого края (ВТК). На следующий день после ЧКВ у данного паци-
Рис. 2. Морфология поражения шунтов.
S ПМЖА □ OA I ПКА
Таблица 4. Средние показатели уровня кардиоспеци-фических ферментов в 1-е сутки после операции
Фермент n = 88 Р
Тропонин Т (N = 0,0 нг/мл) 0,033 ± 0,145 0,000004
Таблица 5. Непосредственные (госпитальные) результаты вмешательства
Показатель n = 88
Летальность ИМ Тромбоз стента Экстренное кардиохирургическое вмешательство Основные сердечно-сосудистые осложнения Кровоток Т1М1 3 Непосредственный клинический успех 0 (0%) 1 (1,14%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,14%) 87 (98,86%) 87 (98,86%)
Таблица 6. Отдаленные результаты вмешательства
Показатель n = 88
Летальность 0 (0%)
ИМ 2 (2,27%)
КШГ в отдаленном периоде 26 (29,55%)
ЧКВ в отдаленном периоде 18 (20,45%)
ЧКВ целевого поражения 10 (11,36%)
Основные сердечно-сосудистые 18 (20,45%)
осложнения
Таблица 7. Причины рецидива стенокардии по данным КШГ
Показатель n = 88
Рестеноз в стенте 8 (9,09%)
Поздний тромбоз стента 2 (2,27%)
Прогрессирование стенозирующего 9 (10,23%)
атеросклеротического процесса
ента отмечалось значительное повышение уровня тропонина Т, однако ишемическая динамика на ЭКГ регрессировала. Средний уровень тропонина Т представлен в табл. 4.
Выживаемость пациентов за время госпитализации составила 100%. У 1 пациента отмечалось развитие интрамурального ИМ (табл. 5).
Таким образом, регресс клинической картины стенокардии на два ФК и более наблюдался у 100% больных (рис. 3).
Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 98,86%.
Отдаленные результаты прослежены у всех больных за период 3-36 мес (средний период наблюдения составил 21 (14-27) мес (табл. 6)).
В отдаленном периоде летальных исходов зарегистрировано не было.
В отдаленном периоде ИМ развился у 2 (2,3%) пациентов: у одного пациента через 19 мес после ЧКВ, у второго - через 28 мес. Непосредственной причиной ИМ во всех случаях стал подтвержденный поздний тромбоз СЛП.
Частота процедур реваскуляризации (ЧКВ) составила 20,45%, частота реваскуля-ризации целевого поражения - 11,36%.
Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 23 (26,14%) пациентов (табл. 7). Сроки рецидива стенокардии колебались от 11 до 36 мес. Причиной рецидива стенокардии у 8 (9,09%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 8 (9,09%) - прогрессирование пограничных стенозов или образование нового пора-
жения. У 6 (6,8%) больных рестеноз развился в ГМС, в связи с чем им имплантировали СЛП. У 1 пациента (1,14%) рестеноз развился в теле ранее имплантированного СЛП Xience V, а еще у 1 (1,14%) больного был выявлен краевой рестеноз СЛП Cypher. В обоих случаях была выполнена БАП рестеноза лекарственным баллонным катетером. Срок рецидива стенокардии в случае имплантации ГМС колебался от 11 до 28 мес, а в случае имплантации СЛП - от 13 до 32 мес.
Кривая выживаемости, свободная от основных сердечно-сосудистых осложнений, построенная по методу Каплана-Майера, представлена на рис. 4.
Отмечалась тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии (21,95% СЛП и 29,79% ГМС), ЧКВ в отдаленном периоде (14,63% СЛП и 25,53% ГМС) и ЧКВ целевого поражения (9,76% СЛП и 12,76% ГМС) при
ФКИ ФКШ Ct>KIV Класс стенокардии до ЧКВ
ФК1 Нет Класс стенокардии после ЧКВ
Рис. 3. Динамика ФК стенокардии у пациентов, вошедших в исследование.
+ Конец наблюдения 0 MACE
-]—— 1 -------------
•"1 i
—к —
Ф- i ¿ ¿-п
1- i i
н
1 1 1
1 1 1
i
О 5 10 15 20 25 30 35 40
Продолжительность наблюдения
Рис. 4. Динамика выживаемости, свободная от основных сердечно-сосудистых осложнений.
использовании СЛП по сравнению с ГМС, однако статистической достоверности эти различия не достигли.
Обсуждение
Пациенты, вошедшие в исследование, представляли собой группу полиморбидных больных, перенесших ранее операцию КШ, с многочисленными факторами риска развития и прогрессирования ИБС, а также разнообразными сопутствующими заболеваниями. У всех пациентов, включенных в исследование, был высокий риск открытой операции по шкале EuroSCORE. В целом клиническая характеристика пациентов была схожей с таковой пациентов, вошедших в ряд других исследований, посвященных стентированию шунтов (12-18). Некоторые факторы риска развития ИБС (курение, артериальная гипертензия) и сопут ствующие забо левания (хроническая сердечная недостаточность, ИМ в анамнезе, ХОБЛ) встречались чаще среди пациентов, вошедших в наше исследование, однако реже отмечалось наличие сахарного диабета 2 типа.
Ангиографическая характеристика поражений шунтов во многом совпадает с литературными данными (12-18). Однако в нашем исследовании отмечается большая частота кальциноза нативного русла.
На госпитальном этапе выживаемость составила 100%, частота развития ИМ - 1,14%,
частота больших сердечно-сосудистых событий - 1,14%. Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 98,86% больных. Основными предикторами технических неудач являлись диффузная дегенерация венозного шунта и большой объем атеросклеротической бляшки.
Непосредственные результаты несколько лучше, чем результаты крупных исследований, посвященных стентированию шунтов. По данным литературы частота ИМ составляет от 2 до 5% (12-18), частота достижения кровотока Т!М! 3 - 90-93%, а частота больших сердечно-сосудистых событий - от 2,6 до 6% (12-18). Такие результаты отчасти можно объяснить тем, что в нашем исследовании стентировались не все поражения шунтов, как в перечисленных исследованиях. Поражения шунтов выбирались согласно алгоритму. Также в нашем исследовании были сведены до минимума реканализации окклюзий шунтов и составили всего 4,5%, так как из литературных данных нам было известно о неблагоприятных результатах этих вмешательств. По данным литературы, при реканализациях хронических окклюзий шунтов успех составляет от 32 до 79% случаев, а рестеноз - до 61% случаев, даже при условии использования СЛП (19-21).
Анализ результатов эндоваскулярного лечения пациентов позволил выявить факторы наступления больших сердечно-сосу-
дистых событий на госпитальном этапе. Клиническими факторами являлись: ИМ в анамнезе, ХОБЛ, курение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, гипер-холестеринемия. Ангиографическими факторами являлись: диффузное поражение шунтов, кальциноз пораженного сегмента, поражение ствола ЛКА и наличие хронических окклюзий.
Отдаленные результаты исследования оценивались у пациентов в сроки наблюдения от 3 до 36 мес.
По данным литературы, летальность в отдаленном периоде при реваскуляризации шунтов составляет от 1 до 5,2% (12, 14, 17, 18). В исследуемой группе в отдаленном периоде летальных исходов зарегистрировано не было.
Частота ИМ, по данным литературы, составляет 4,2-6% (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23). Более низкую частоту ИМ в нашем исследовании можно объяснить стентиро-ванием шунтов согласно алгоритму, практически полным отказом от реканализации окклюзий шунтов, а также высокой приверженностью пациентов к гиполипидемиче-ской терапии, которая достоверно снижает частоту больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде (17, 24, 25).
Тромбозы стентов в отдаленном периоде в нашем исследовании встречались на втором и третьем году наблюдения, и частота их была выше, чем в литературных источниках (26, 27). Причины столь поздних тромбозов стентов на данный момент мало изучены.
Частота реваскуляризаций в отдаленном периоде составила 20,45%, а частота реваскуляризации целевого поражения - 11,36%. В литературных источниках, посвященных стентированию шунтов, частота реваскуля-ризаций в отдаленном периоде варьирует от 11 ,5 до 22 в зависимости от сложности поражения и установленных типов стентов (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28), однако в большинстве перечисленных исследований конечными точками являлись реваскуляризации целевого сосуда и/или реваскуляризации целевого поражения. В нашем исследовании частота ЧКВ в отдаленном периоде включала в себя все ЧКВ. Частота реваскуляризаций целевого поражения была определена отдельно и является сопоставимой с данными литературы (7,2-13,1%) (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28).
Наличие рестенозов в СЛП частично объясняется тем, что они были установлены
в шунт внутренней грудной артерии (ВГА), а при стентировании шунтов ВГА частота рестенозов значительно возрастает (30, 31). Тем не менее частота рестенозов не превышает литературные данные (6,8-15%) (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28).
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений сопоставим с большинством исследований, посвященных реваскуляризации шунтов. По данным литературы средний показатель равен примерно 15,4-26% (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28). Однако стоит отметить, что в некоторых исследованиях он доходил до 30-68%, особенно если речь шла о диффузно измененных или окклюзированных шунтах (19, 20). В нашем исследовании в этот показатель вошли все случаи реваскуляризации в отдаленном периоде независимо от того, являлись ли они реваскуляризациями целевого поражения или нет.
Отмечалась тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии (21,95% СЛП и 29,79% ГМС), ЧКВ в отдаленном периоде (14,63% СЛП и 25,53% ГМС) и ЧКВ целевого поражения (9,76% СЛП и 12,76% ГМС) при использовании СЛП по сравнению с ГМС, но статистической достоверности эти различия не достигли. Однако они были сопоставимы с результатами литературных источников, посвященных стентированию шунтов: частота повторных реваскуляризаций целевого поражения равняется от 7,2 до 15% при использовании СЛП и от 13,1 до 26% при использовании ГМС (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28), если не принимать во внимание данные исследований лечения окклюзий шунтов и лечения артериальных шунтов, где данный показатель был гораздо выше (19, 20).
Путем статистического анализа с применением регрессионной модели Кокса были выявлены клинические и ангиографические относительные факторы риска наступления больших сердечно-сосудистых событий. Независимыми клиническими предикторами являлись: пожилой и старческий возраст (относительный риск (ОР) = 1,033; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,984-1,08), сахарный диабет 2 типа (ОР = 2,85; 95% ДИ = 1,13-7,17), ИМ в анамнезе (ОР = 1,54; 95% ДИ = 0,65-3,64) и ожирение II и III степени (ОР = 1,045; 95% ДИ = 0,95-1,15). Данные факторы фигурируют в большей или меньшей степени в разных исследованиях, посвященных реваскуляризации, как предик-
торы основных сердечно-сосудистых осложнений (3, 12, 14, 15, 17-19, 22, 23, 28). Независимыми ангиографическими предикторами являлись морфология поражения шунта к ПНА типа С (ОР = 1,27; 95% ДИ = 0,75-2,15) и морфология поражения шунта к ПКА типа С (ОР = 1,027; 95% ДИ = 0,991,06). Эти 2 фактора в литературных источниках не встречаются, так как немногие исследователи пользуются для определения морфологии поражения шунтов данной классификацией, хотя косвенно они совпадают с факторами риска, наблюдаемыми в других исследованиях. Многососудистое поражение коронарного русла (ОР = 5,32; 95% ДИ = 1,03-27,56) и малый диаметр установленных стентов (ОР = 1,042; 95% Ди =
0.99.1,087). Эти факторы риска подтверждены многочисленными исследованиями и присутствуют практически во всех литературных источниках.
Выводы
1. При следовании предложенному алгоритму стентирование шунтов приводит к благоприятным непосредственным и отдаленным результатам.
2. При равнозначных поражениях натив-ного русла и шунтов следует отдавать предпочтение реваскуляризации нативного русла, однако при более сложном поражении нативного русла следует выбрать тактику стентирования шунтов.
3. Вмешательства на окклюзиях шунтов характеризуются низким процентом технического успеха, а также повышают риск больших сердечно-сосудистых событий и поэтому могут применяться только когда невозможны любые другие способы рева-скуляризации.
4. При окклюзиях нескольких шунтов, невозможности реваскуляризации нативного русла и неэффективности медикаментозной терапии целесообразнее рассмотреть вопрос о повторном КШ.
Список литературы
1. Epstein A.J., Polsky D., Yang F. et al. Coronary revascularization trends in the United States, 2001-2008. JAMA. 2011, 305, 1769-1776.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгено-эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008, т. 3, 592 с.
3. Harskamp R.E., Lopes R.D., Baisden C.E. et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Ann. Surg. 2013, 257 (5), 824-833.
4. Abdel-Karim A.R., Da Silva M., Lichtenwalter C. Prevalence and outcomes of intermediate saphenous vein graft lesions: findings from the stenting of saphenous vein grafts ran-domized-controlled trial. Int. J. Cardiol., 2013, 168 (3), 2468-2473. Epub 2013 Apr 3.
5. Stamou S.C., Pfister A.J., Dullum M.K. et al. Late outcome of reoperative coronary revascularization on the beating heart. Heart Surg. Forum. 2001, 4, 69-73.
6. Brilakis E.S., Wang T.Y., Rao S.V. et al. Frequency and predictors of drug-eluting stent use in saphenous vein bypass graft percutaneous coronary interventions: a report from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data CathPCI registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2010, 3, 1068-1073.
7. Brodie B.R., Wilson H., Stuckey T. et al. Outcomes with drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft intervention results from the STENT (strategic trans-catheter evaluation of new therapies) group. JACC Cardiovasc. Interv. 2009, 2, 1105-1112.
8. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus repeat bypass surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia: AWESOME randomized trial and registry experience with post-CABG patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40, 1951-1954.
9. Al S.J., Velianou J.L., Berger P.B. et al. Primary percutaneous coronary interventions in patients with acute myocar-dial infarction and prior coronary artery bypass grafting. Am. Heart J. 2001, 142, 452-459.
10. Brodie B.R., Versteeg D.S., Brodie M.M. et al. Poor long-term patient and graft survival after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction due to saphenous vein graft occlusion. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2005, 65, 504-509.
11. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al. Clinical and angiographic outcomes in patients with previous coronary artery bypass graft surgery treated with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial (PAMI-2) Investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 605-611.
12. Hakeem A., Helmy T., Munsif S. et al. Safety and efficacy of drug eluting stents compared with bare metal stents for saphenous vein graft interventions: a comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies comprising 7,994 patients. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2011, 77, 343-355.
13. Lee M.S., Hu P.P., Aragon J. et al. Comparison of sirolimus-eluting stents with paclitaxel-eluting stents in saphenous vein graft intervention (from a multicenter Southern California Registry). Am. J. Cardiol. 2010, 106, 337-341.
14. Lee M.S., Yang T., Kandzari D.E. et al. Comparison by meta-analysis of drug-eluting stents and bare metal stents for saphenous vein graft intervention. Am. J. Cardiol. 2010, 105, 1076-1082.
15. Mehilli J., Pache J., Abdel-Wahab M. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2011, 378, 1071-1078.
16. Meier P., Brilakis E.S., Corti R., et al. Drug-eluting versus bare-metal stent for treatment of saphenous vein grafts: a meta-analysis. PLoS One. 2010, 5, e11040.
17. Testa L., Agostoni P., Vermeersch P. et al. Drug eluting stents versus bare metal stents in the treatment of saphe-
nous vein graft disease: a systematic review and metaanalysis. EuroIntervention. 2010, 6, 527-536.
18. Wiisanen M.E., bdel-Latif A., Mukherjee D., Ziada K.M. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc. Interv. 2010, 3, 1262-1273.
19. Al-Lamee R., lelasi A., Latib A. et al. Clinical and angiographic outcomes after percutaneous recanalization of chronic total saphenous vein graft occlusion using modern techniques. Am. J. Cardiol. 2010, 106 (12), 1721-1727.
20. Garg N., Hakeem A., Gobal F., Uretsky B.F. Outcomes of percutaneous coronary intervention of chronic total saphe-nous vein graft occlusions in the contemporary era. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (7), 1025-1032.
21. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 58 (24): e44-e122.
22. Brilakis E.S., Lichtenwalter C., de Lemos J.A. et al. A randomized controlled trial of a paclitaxel-eluting stent versus a similar bare-metal stent in saphenous vein graft lesions the SOS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53, 919-928.
23. Kitabata H., Loh J.P., Pendyala L.K. et al. Two-year follow-up of outcomes of second-generation everolimus-eluting stents versus first-generation drug-eluting stents for stenosis of saphenous vein grafts used as aortocoronary conduits. Am. J. Cardiol. 2013, 112 (1), 61-67.
24. Shah S.J., Waters D.D., Barter P. et al. Intensive lipid-lower-ing with atorvastatin for secondaryprevention in patients after coronary artery bypass surgery. J. Am. Coll. Cardiol.
2008, 51, 1938-1943.
25. Zhou Q., Liao J.K. Statins and cardiovascular diseases: from cholesterol lowering to pleiotropy. Curr. Pharm. Des.
2009, 15, 467-478.
26. Бабунашвили А.М., Иванов В.А. Хронические окклюзии коронарных артерий: анатомия, патофизиология, эндоваскулярное лечение: Монография. М.: Изд-во ACB, 2012, 487-509.
27. lakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E. et al. Incidence, predictors and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005, 293, 2126-2130.
28. Hougaard M., Thayssen P., Kaltoft A. et al. Long-term outcome following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bare-metal stents in saphenous vein graft lesions: from Western Denmark heart registry. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (7), 10351042.
29. Ybarra L.F., Ribeiro H.B., Pozetti A.H. et al. Long-term follow-up of drug eluting versus bare metal stents in the treatment of saphenous vein graft lesions. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2013, 82 (7): E856-E863.
30. Ijsselmuiden A.J.J., Ezechiels J.P., Westendorp I.C.D. et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease: A randomized comparison. Am. Heart J. 2004, 148, 467-474.
31. Jones J.M., O'kane H., Gladstone D.J. et al. Repeat heart valve surgery: risk factors for operative mortality. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001, 122, 913-918.
