CC BY
23
УДК 616.131-005.6
Н.А. ЦИБУЛЬКИН1, Э.Б. ФРОЛОВА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Городская клиническая больница №7 УЗ г. Казани, 420137, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Нелетальная тромбоэмболия легочной артерии в условиях кардиологического стационара
Цибулькин Николай Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, РЭ и ССХ, тел. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-1343-0478
Фролова Эльвира Бакиевна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по диагностике, тел. +7-917-267-73-25, e-mail: frolova.67@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4653-1734
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым неотложным состоянием в работе врачей разного профиля. В практике кардиолога нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между ТЭЛА и острым коронарным синдромом (ОКС). Сходными симптомами для обоих заболеваний являются боль в груди, одышка, гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца, изменения на ЭКГ.
цель работы — характеристика клинического профиля пациентов с нелетальной ТЭЛА, госпитализированных в кардиологический стационар с подозрением на ОКС.
Материал и методы. Представлен анализ данных 22 пациентов (20-78 лет) с нелетальной ТЭЛА, госпитализированных с подозрением на ОКС за период 2 лет. Проведена оценка антропометрических данных, сроков госпитализации, жалоб и симптомов, сопутствующих заболеваний, данных диагностических методов.
Результаты. Для нелетальной ТЭЛА типична объемная перегрузка правых камер, нарушения реполяризации на ЭКГ, легочная гипертензия и неспецифические клинические симптомы. Диффузный цианоз, признак McGi'll-White^ и инфаркт легкого у пациентов данного профиля мало информативны.
Заключение. Высокую информативность в диагностике ТЭЛА показали данные эхокардиографии, наличие легочной гипертензии, изменения на ЭКГ, а также типичные клинические симптомы.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, диагностика, симптомы, признаки.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-61-66
(Для цитирования: Цибулькин Н.А., Фролова Э.Б. Нелетальная тромбоэмболия легочной артерии в условиях кардиологического стационара. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 61-66)
N.A. TSIBULKIN1, E.B. FROLOVA2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Municipal Clinical hospital №7, 54 Chykov Str., Kazan, Russian Federation, 420137
Non-lethal pulmonary embolism in Cardiology Department
Tsibulkin NA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-1343-0478
Frolova E.B. — PhD (medicine), Deputy Chief Doctor on Diagnostics, tel. +7-917-267-73-25, e-mail: frolova.67@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4653-1734
Pulmonary embolism (PE) is a frequent medical emergency in work of doctors of different specialties. In practice of cardiologist it is often necessary to carry out differential diagnostics between PE and acute coronary syndrome (ACS). Similar symptoms for both diseases are chest pain, dyspnea, systemic hypotension, tachycardia, cardiac arrhythmias, changes on ECG.
Objective — to characterize the clinical profile of the patients with non-lethal PE hospitalized in Cardiology Department with suspicion on ACS.
Material and methods. The article presents analysis of 22 patients (20-78 years old) with non-lethal PE hospitalized with suspicion on ACS during 2 years. Anthropometric data, time of hospitalization, complaints and symptoms, associated diseases and diagnostic methods were assessed.
Results. Volume overload of right cameras, disturbances of repolarization on ECG, pulmonary hypertension and nonspecific clinical symptoms are typical for non-lethal PE. Diffuse cyanosis, McGill-White symptom and lung infarct are not informative in these patients.
Conclusion. Echocardiography, pulmonary hypertension, changes on ECG and typical clinical symptoms are highly informative for non-lethal PE diagnostics.
Key words: pulmonary embolism, diagnostics, symptoms, signs.
(For citation: Tsibulkin N.A., Frolova E.B. Non-lethal pulmonary embolism in in-hospital Cardiology Department. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 61-66)
Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) встречается в практике специалистов разного профиля [1, 2]. С кардиологией ее связывают нарушение центральной гемодинамики по типу сердечно-сосудистой недостаточности, перегрузка правых камер сердца и схожесть клинической картины с острым коронарным синдромом (ОКС) [3]. В обоих случаях типична боль в груди, одышка, гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца, изменения на эКг [4]. В основе ТЭЛА лежит нарушение перфузии легких, но т.к. легочная артерия (ЛА) несет венозную кровь, то снижение оксигенации тканей вследствие ее тромбоза не всегда ведет к некрозу: ишемия компенсируется кислородом альвеол и бронхиальными артериями. Вследствие этого ТЭЛА чаще протекает как нарушение центральной гемодинамики, а не как ишемический некроз. Дисбаланс вентиляции и перфузии в легких нарушает газообмен [5]. Проявлением гипоксемии артериальной крови является диффузный цианоз. Периферические ткани испытывают гипоксию как за счет падения рО2 в артериальной крови, так и за счет гипоперфузии при нарушении центральной гемодинамики. Кроме того, небольшая протяженность сосудистого русла между сердцем и тромбом снижает возможность депонирования крови или ее сброса в обход тромбированного участка, что приводит к быстрой перегрузке правых камер сердца даже при умеренной обструкции кровотоку. Одышка и гипотония во многом имеют рефлекторный генез и могут рассматриваться как компенсаторные реакции: гипотония снижает гемодинамическую нагрузку на малый круг, а тахипное призвано повысить оксигенацию крови за счет увеличения вентиляции.
Течение и прогноз ТЭЛА определяются нарушениями центральной гемодинамики [6]. Шоковое состояние может приводить к снижению коронарного кровотока, вызывая клинику ОКС и дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) [7]. Факторами риска ТЭЛА считаются: возраст, ожирение, длительная иммобилизация, варикоз вен нижних конечностей (ВНК), врожденные и вторичные тромбофилии, антифос-фолипидный синдром, операции на нижних конечностях и внутренних органах, онкологические заболевания, беременность и послеродовый период, сердечная недостаточность, полицитемия, нефро-тический синдром, тромбоз ВНК и ТЭЛА в анамнезе [8, 9]. В диагностике ТЭЛА используется рентгенов-
ская компьютерная томография (РКТ). Дисбаланс вентиляции и перфузии на сцинтиграфии характерен при тромбозе крупных ветвей. Рентгенография ОГК может выявить ателектаз неперфузируемого участка, инфаркт легкого, плеврит. Эхокардиогра-фия (Эхо-КГ) выявляет косвенные признаки ТЭЛА: перегрузку правых камер, дисфункцию ПЖ, расширение ЛА, хотя возможна визуализация крупных тромбов в области бифуркации ЛА [10]. Лабораторным индикатором ТЭЛА является повышение D-димера в крови.
Материал и методы
Проведен анализ данных 22 пациентов с нелетальной ТЭЛА, госпитализированных в кардиологический стационар с подозрением на ОКС за период 2-х лет: 10 мужчин, 12 женщин в возрасте 20-78 лет. Тромбоз ветвей ЛА по данным РКТ выявлен у 16 пациентов (73%), D-димер превышал 250 нг/мл во всех тестах (900-6700 нг/мл), медиана: 2303 нг/ мл, 95%ДИ: 1402,24-4280,36 нг/мл. В анализ не включены летальные случаи ТЭЛА, имеющие, как правило, четкие признаки. Оценивались антропометрические данные, сроки госпитализации, жалобы и симптомы при поступлении, перенесенные и сопутствующие заболевания, результаты инструментальных диагностических методов, включая РКТ, рентгенографию ОГК, Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей и брахиоцефальных артерий (БЦА). Статистическая обработка программными средствами, уровень значимости 0,05.
Результаты
Антропометрия и сроки лечения. Средний возраст составил 58,86±16,06 лет, 23% не старше 40 лет, мужчины достоверно моложе (50,40±17,19 и 65,92±11,46 лет, р<0,05). Большинство пациентов имели избыточный вес: у мужчин в среднем избыточная масса тела (ИМТ 27,97±3,65 кг/м2), у женщин в среднем ожирение I ст. (ИМТ 33,89± 5,99 кг/м2, р<0,05). Значения ИМТ <25 кг/м2 выявлены в 2 случаях. Избыточный вес, как фактор риска ТЭЛА, имелся у лиц обоего пола, но был более выражен у женщин. Распределение пациентов по возрасту подтверждает роль возраста как фактора развития заболевания, демонстрируя рост доли случаев ТЭЛА с увеличением возраста. В то же время, промежуточный пик в диапазоне 31-40 лет позволяет предположить, что у ряда пациентов моло-
дого возраста патогенез ТЭЛА может отличаться от большинства (рис. 1).
Больные чаще поступали между 9 и 16 часами дня. Это не отражает время начала симптомов (пациенты поступали на 1-4 день болезни), но типичный для ОКС утренний пик ухудшения состояния (от 5 до 6 часов утра), являющийся поводом для вызова «скорой помощи», отсутствовал (рис. 2).
Длительность госпитализации составила 11,77±3,68 дней, в т.ч. в отделении интенсивной терапии (ОИТ) 3,00±1,90 дня. Дольше 3 дней в ОИТ находились лица более молодого возраста (47,86±18,67 и 65,00±13,85 лет, р<0,05), с тахикардией (111,40±13,22 и 86,25±17,84 в мин., р<0,05) и повышенным кардио-торакальным индексом (КТИ) на рентгенограмме ОГК (0,62±0,04 и 0,55±0,03, р<0,05). Более тяжелое течение ТЭЛА с нарушениями гемодинамики наблюдалось у более молодых лиц при увеличении размеров сердца. Увеличение КТИ могло быть связано с увеличенным ЛЖ (КДР 5,27±1,30 и 4,41±0,46 см) и снижением сократимости (ФВ ЛЖ 50,71±13,89 и 56,29±5,27%), но недостоверность отличий указывает скорее на расширение правых камер, как причину роста КТИ.
Ассоциируемые состояния. Клинические состояния, потенциально ассоциируемые с ТЭЛА, составили следующие группы: группа А — сопутствующие заболевания: сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), хроническая венозная недостаточность (ХВН), тромбоз вен нижних
Рисунок 1.
Распределение пациентов по возрасту Figure 1.
Patient distribution by age
Рисунок 2.
Время госпитализации пациентов с ТЭЛА Figure 2.
Time of hospitalization for patients with PATE
конечностей (ТВНК), онкологические заболевания; группа Б — перенесенные заболевания: эпизоды ТЭЛА, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), крупные полостные операции, курение в анамнезе; группа В — конституциональные признаки: возраст >60 лет и градации избыточного веса соответственно повышению ИМТ >30, >35 и >40 кг/м2.
Среднее число ассоциируемых с ТЭЛА состояний составило у мужчин 1,80, у женщин — 3,17 (р<0,05). Наиболее существенные случаи: ТЭЛА в анамнезе — 3 (3-5 лет назад, женщины); СД — 3 (женщины); ПИКС — 2 (мужчины); ОНМК — 2, АГ — 6, ХВН и/или ТВНК — 4 (мужчин и женщин поровну). Несмотря на избыточный вес у 91% больных, СД был только у троих. Суммарное число случаев по каждой из групп ассоциируемых состояний показало, что число сопутствующих и перенесенных заболеваний у мужчин и женщин различалось мало, а основной вклад в разницу внесли конституциональные признаки у женщин: возраст >60 лет и высокие степени избыточного веса (рис. 3).
Хотя у женщин ТЭЛА возникала при наличии большего числа ассоциируемых состояний, доля мужчин (46%) и женщин (54%) в обследованной группе почти равны. Это позволяет предположить, что к ТЭЛА предрасполагает собственно мужской пол, аналогично тому, как он повышает риск сердечно-сосудистых осложнений при ИБС. Характерно, что в обоих случаях имеется острый артериальный тромбоз: эта аналогия может указывать на частичную общность патогенеза этих заболеваний.
Симптомы при поступлении. Одышка (91%), общая слабость (55%), боли в груди (50%), головокружение (14%), цианоз (5%), тошнота и рвота (5%) были ведущими симптомами при поступлении (рис. 4).
Одышка является частым и низко специфичным симптомом, но ее диагностическое значение повышается в сочетании с цианозом и гипотонией. При ТЭЛА одышка может быть следствием нескольких факторов: гипоксемии, гемодинамической перегрузки, рефлекторных влияний, сопутствующей дисфункции ЛЖ. С учетом данных обследованной группы, наиболее вероятными являются рефлекторный механизмами и гемодинамическая перегрузка.
Рисунок 3.
Группы состояний, потенциально ассоциируемых с ТЭЛА, у мужчин и женщин: А — сопутствующие заболевания, Б — перенесенные заболевания, В — факторы конституции Figure 3.
Groups of conditions potentially associated with PATE in men and women: A — co-morbidities, B — previous diseases, B — constitutional factors
Рисунок 4.
Частота симптомов при поступлении Figure 4.
Frequency of symptoms on admission
Рисунок 5.
Размеры правых камер сердца по данным Эхо-КГ: А — не увеличены; Б — увеличено только ПП; В — увеличен только ПЗР-ПЖ >2,5 см; Г — сочетанное увеличение ПП и ПЗР-ПЖ; Д — увеличение ПП, ПЗР-ПЖ и ПЖ; Б+Г+Д — увеличение ПП (77%); В+Г+Д — увеличение ПЗР-ПЖ (87%) Figure 5.
Dimensions of the right heart chambers according to the echocardiogram data: A — are not increased; B — only the RA is increased; C — only A-P dimension of the right ventricle > 2.5 cm; D — increase in the RA and A-P dimension of the right ventricle; E - increase in the RA, and A-P dimension of the right ventricle and right ventricle; B + D + E — increase in the RA (77%); C + D + E — A-P dimension of the right ventricle (87%)
Коронароподобные боли являются поводом к диффдиагностике ТЭЛА и ОКС. Боли в груди при ТЭЛА считаются рефлекторными вследствие растяжения стенок ЛА, но могут быть следствием транзи-торного снижения коронарного кровотока. Боли не
имели связи с дисфункцией ЛЖ или изменениями на ЭКГ, что подтверждает их рефлекторное происхождение. Тропонин I (Тп1) был повышен (4,76 нг/ мл) у пациента с кардиомиопатией (КМП) без данных за оКс. Общая слабость также не была связана с дисфункцией ЛЖ и могла иметь гипоксический генез, хотя явный цианоз был выявлен только в одном случае.
Гемодинамика. Гипотония с АД <110 тт Нд имелась при поступлении почти в четверти случаев (23%): снижение АД достигало в среднем 95/64 тт Нд и сопровождалось тахикардией в среднем 110 в мин. (в остальных случаях АД в среднем 137/80 тт Нд, ЧСС 89 в мин.). Тахикардия (ЧСС >100 в мин.) выявлена в 50% случаев (ЧСС 109,82±11,67 и 76,13±8,11 в мин.). Она была связана с более долгим лечением в отделении (13,09±3,67 и 9,63±3,16 дней, р<0,05) и в ОИТ (4,00±2,21 и 2,00±1,07 дней, р<0,05). Тахикардия не имела связи с дисфункцией лЖ или динамикой ST-T на ЭКГ, что позволяет отнести ее за счет рефлекторной реакции или снижения объема системного кровотока вследствие снижения возврата из легочных вен. Шоковый индекс (ШИ), как отношение ЧСС к систолическому АД, у 27% превышал 0,8 (0,9-1,3), что соответствует шоку от легкой до средней степени. Эти пациенты были моложе остальных в среднем на 19 лет (45,50±8,43 и 64,81±16,72 лет, р<0,05) и чаще имели блокаду правой ножки (БПН) п. Гиса (50% и 6%, р<0,05), но не показали ни большей перегрузки и дисфункции камер сердца, ни более долгого лечения в ОИТ.
Эхокардиография. Правые камеры показали: нормальные размеры в 23% случаев; изолированное увеличение ПП в 27%, увеличение обеих правых камер в 50%. Ранним индикатором перегрузки правых камер является расширение ПП (77%), которое у 27% больных опережало увеличение ПЖ (рис. 5).
Левыекамерынебылисущественноувеличены(ЛП 3,74±0,57 см, КДР ЛЖ 4,68±0,89 см), а сократимость ЛЖ была в среднем по нижней границе нормы (ФВ 54,68±8,98%). Увеличение ЛЖ (КДР 6,40±1,21 см) обнаружено в 3 случаях (14%) и всегда сочеталось с дисфункцией ЛЖ (ФВ 38,33±12,50%), увеличением ЛП (4,47±0,70 см), гипертрофией ЛЖ (ИММ 163,35±57,01 и 91,76±31,07 г/м2) и более долгим лечением (15,33±3,51 и 11,21±3,46 дней). Во всех
Рисунок 6.
Частота косвенных диагностических признаков ТЭЛА в обследованной группе. Увеличение ПЖ
- ПЗР-ПЖ >2,5 см. ЛГ - расчетное Рла >35 mmHg Figure 6.
Frequency of indirect diagnostic characters of PATE in the examined group. Increased right ventricle
- A-P dimension of the right ventricle > 2.5 cm. LH - calculated LAT > 35 mmHg
этих случаях имелась сочетанная кардиологическая патология: АГ и КМП. Легочная гипертензия (ЛГ) выявлялась всегда при возможности ее количественной оценки (82% случаев) и составляла 53,46±14,94 (37-76) тт Нд, всегда сочетаясь с увеличением Пп, но не имея связи с размером ПЖ. В то же время, лица с ЛГ >60 тт Нд имели более тяжелую трикуспидальную регургитацию (р<0,05), а также более частый коронаро-подобный болевой синдром (80% против 13%, р<0,05).
Косвенным показателем увеличения ПЖ является его передне-задний размер (ПЗР-ПЖ) >2,5 см. ПЗР-ПЖ удобен для оценки, но низко специфичен в общей популяции. Высокая вероятность увеличения ПЖ при ТЭЛА повышает диагностическое значение данного показателя у таких больных. ПЗР-ПЖ был повышен во всех случаях увеличения ПЖ (50%), составив 3,15± 0,25 см (2,8-3,6 см). Без увеличения ПЖ он был повышен в 37%, составив 2,73±0,14 см (2,6-2,9 см), р<0,05. Всего ПЗР-ПЖ был повышен в 87%, составив 2,97±0,30 см (2,6-3,6 см). Для случаев без увеличения ПЖ (50%) ПЗР-ПЖ составил 2,65±0,17 см (2,4-2,9 см). Таким образом, ПЗР-ПЖ >2,8 см может являться критерием увеличения ПЖ с чувств. 91%, специф. 82%, полож. и отриц. предсказательной ценностью 83% и 90%, и точностью 86%. Это позволяет использовать значение ПЗР-ПЖ >2,8 см как удобный скрининговый показатель увеличения ПЖ, полная оценка которого является более трудоемким процессом.
Электрокардиография. Признак McGill-White'a характерный для тяжелой перегрузки ПЖ, выявлен в 2 случаях (ЛГ 37 и 40 тт Нд). Отсутствие высокой ЛГ может объясняться своевременно проведенным в обоих случаях тромболизисом. Блокада правой ножки (БПН) выявлена в 4 случаях и всегда сопровождалась тахикардией (ЧСС 116,50±20,87 и 90,07±15,96, р<0,05). Размер ПЖ и давление в ЛА не отличались от остальной группы, но в 3 случаях из 4 наблюдался шок от легкой до средней степени. Возможно, в этих случаях уже имелись
бессимптомные нарушения проводимости, проявившиеся вследствие коронарной гипоперфузии при шоке. Фибрилляция предсердий (ФП) выявлена в 2 случаях: постоянная форма при кардиомиопатии и острый пароксизм при перегрузке предсердий. Пароксизм ФП возник у пациента с расширением обоих предсердий и ГЛЖ. Отрицательный (-)Т на ЭКГ (без учета случаев БПН) выявлен у 7 больных (32%): всегда в отв. V1-V4, и в связи с увеличением ПЖ (ПЗР-ПЖ 3,20±0,30 и 2,79±0,28 см, р<0,05). Отсутствие связи этих изменений с нарушениями ЛЖ и болевым синдромом позволяет оценивать (-)Т в V1-V4 как перегрузку ПЖ.
Другие диагностические методы. Рентгенография ОГК не была информативна для диагностики ТЭЛА. Чаще всего на ней выявлялись: усиление легочного рисунка (73%), низкая структурность корней (50%), расширение тени сердца (64%), при котором КТИ составил 0,58±0,49. Случаев инфаркта легкого не выявлено. По данным УЗИ, тромбоз вен нижних конечностей (ВНК) выявлен у 4 больных (18%), хроническая венозная недостаточность (ХВН) также у 4 (18%), и их совпадение в 1 случае. Атеросклероз БЦА выявлен в 27%, его наличие было связано с возрастом (72,83±10,83 и 54,56±16,60 года, р<0,05), но не со структурно-функциональным состоянием сердца и не с признаками ТЭЛА. Выявление системного атеросклероза при данной патологии не имело практического значения.
Косвенные диагностические признаки. В данной группе косвенные диагностические признаки ТЭЛА распределились следующим образом (рис. 6).
Ведущими были: одышка (91%), увеличение ПЗР-ПЖ > 2,5 см (87%) и ПП (77%) по данным Эхо-КГ. Среднюю частоту имела ЛГ (55%) и увеличение ПЖ (50%) по данным Эхо-КГ. Среднюю частоту показали тахикардия и боли в прекордиальной области (по 50%). Невысокую частоту показали: (-)Т в V1-V4 на ЭКГ как признак перегрузки ПЖ (32%), нарушения центральной гемодинамики в форме шока 1-11 ст. (27%) и нарушения деполяризации ПЖ
(27%). Разницы по частоте каждого признака и по их сумме в зависимости от пола выявлено не было (мужчины 6,50±2,68, женщины 6,75±2,05).
Заключение
Особенностью обследованных пациентов является схожесть ранних симптомов с ОКС, что не позволяет прямо экстраполировать результаты на все случаи нелетальной ТЭЛА. Тромбоз ЛА по РКТ выявлен в большинстве случаев (73%), но у части пациентов диагноз ставился по повышению D-димера и косвенным признакам. Возраст, как фактор риска тромбоза ВНК и ТЭЛА, был актуален для женщин. Избыточный вес имелся у обоих полов, но в большей степени был выражен у женщин. Для мужчин с ТЭЛА был характерен более молодой возраст и меньший избыточный вес, что может указывать на мужской пол как возможный фактор, предрасполагающий к ТЭЛА. Одышка и коронаро-подобные боли не связаны с коронарной недостаточностью, динамикой ЭКГ или дисфункцией ЛЖ и могли быть следствием рефлекторных механизмов или гемоди-намической перегрузки ЛА и правых камер. Шоковые реакции (ШИ 0,9-1,3) чаще выявлены у лиц более молодого возраста, в среднем 46 лет. Наличие тахикардии (средняя ЧСС 110 в мин.) сочеталось с более длительной госпитализацией и лечением в ОИТ. Увеличение правых камер выявлено в большинстве случаев (77%), ранним признаком является увеличение ПП (27%). Увеличение ПЗР-ПЖ >2,5 см выявлено в 87% случаев. Значение ПЗР-ПЖ >2,8 см является критерием увеличения ПЖ с чувств. 91% и специф. 82%, что позволяет использовать его как скрининговый показатель увеличения ПЖ. Легочная гипертензия выявлялась во всех случаях при возможности ее оценки (от 37 до 76, в среднем 53 тт Нд). ЛГ >60 тт Нд сопровождалась более частым коронаро-подобным болевым синдром. Изменения на ЭКГ в виде (-)Т в V1-V4 вероятно являются следствием перегрузки ПЖ, а не ишемии ЛЖ. Признак McGill-White'a был
выявлен дважды.
Высокую информативность в диагностике ТЭЛА показала Эхо-КГ, выявляющая увеличение правых камер, давление в ЛА. Частота увеличения ПЖ и ЛГ была сходной, но взаимосвязи этих показателей выявлено не было. Признак McGiM-White^, инфаркт легкого и диффузный цианоз мало информативны в нелетальных случаях ТЭЛА. В этой ситуации наиболее типична объемная перегрузка правых камер, нарушение реполяризации в отв. V1-V4, легочная гипертензия и неспецифические клинические симптомы: одышка, слабость, боли в прекордиальной области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Merli G. Pulmonary Embolism in 2017: How We Got Here and Where Are We Going? // Tech. Vasc. Interv. Radiol. - 2017. - №20 (3). - Р. 128-134.
2. Witkin A., Harshbarger S., Kabrhel C. Pulmonary Embolism Response Teams // Semin. Thromb. Hemost. — 2016. — №42 (8).
- Р. 857-864.
3. Kline J., Stubblefield W. Clinician gestalt estimate of pretest probability for acute coronary syndrome and pulmonary embolism in patients with chest pain and dyspnea // Ann. Emerg. Med. — 2014. — №63 (3). — Р. 275-280.
4. Guijarro R., de Miguel-Diez J., Jimenez D., et al. Pulmonary embolism, acute coronary syndrome and ischemic stroke in the Spanish National Discharge Database // Eur. J. Intern. Med. — 2016.
— №28. — Р. 65-69.
5. Burton G., Seed W., Vernon P. Observations on the mechanism of hypoxaemia in acute minor pulmonary embolism // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). — 1984. — №289 (6440). — Р. 276-279.
6. Chiu V., O'Connell C. Management of the Incidental Pulmonary Embolism // Am. J. Roentgenol. — 2017. — №208 (3). — Р. 485-488.
7. Wang F., Kang J., Chen S., et al. Acute pulmonary embolism with electrocardiagraphic changes mimicking acute coronary syndrome: a case report and literature review // Int. J. Clin. Exp. Med. — 2015. — №8 (7). — Р. 1038-1042.
8. Douketis J. The 2016 American College of Chest Physicians treatment guidelines for venous thromboembolism: a review and critical appraisal // Intern. Emerg. Med. — 2016. — №11 (8). — P. 1031-1035.
9. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. — 2014. — №35 (45). — Р. 3033-3080.
10. Saric M., Armour A., Arnaout M., et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Source of Embolism // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2016. — №29 (1). — Р. 1-42.
