CC BY
59
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
УДК 616-006-082 (571.6)
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ НАСЕЛЕНИЮ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА
С.В. Юдин1, М.В. Жерновой1, П.Ф. Кику2, С.С. Юдин1
ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» - Владивостокский филиал ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН»1,
Институт медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН2
Структура учреждений онкологического профиля Дальневосточного региона характеризуется значительным износом оборудования - от 51 до 100 % и дифференциацией уровней балансовой стоимости оборудования - от 15,8 млн руб. до 293,25 млн руб. Показатель фондовооруженности колеблется от 104714 руб. в Магаданском онкодиспансере до 1001100 руб. в диспансере Хабаровского края. Сформировалась объективная необходимость координации работы по реформированию и развитию не только всей системы здравоохранения Дальнего Востока, но и онкологической службы в частности. Для решения этой задачи необходимо использовать методы стратегического планирования специализированных служб в рамках разработки и реализации концепции реформирования здравоохранения Дальнего Востока. Решению этой проблемы может способствовать сформировавшаяся система межтерриториальных взаиморасчетов за пролеченных больных, осуществляемая в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: онкологическая служба, Дальневосточный федеральный округ.
PROBLEMS IN CANCER CARE MANAGEMENT FOR POPULATION OF THE RUSSIAN FAR EAST S.V Yudin1, M.V. Zhemovoi1, P.F. Kiku2, S.S. Yudm1 Regional Cancer Center, Vladivostok branch of the Tomsk Cancer Research Institute of Tomsk Scientific Center, SB RAMS1, Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment, Vladivostok branch of the Far East Research Center of Physiology and Respiration Pathology, SB RAMS2 The structure of cancer centers in the Russian Far East is characterized by a significant equipment wear (from 51 to 100 %) and differentiation between the levels of balance cost of the equipment (from 15,8 millions rubles to 293,25 millions rubles). The work on reformation and development of not only the whole system of public health service but also of oncological service in the Far East is needed to be coordinated. To solve this problem, it is necessary to use methods of strategic planning of specialized services in the frame of development and realization of a conception of health service reformation in the Far East. The system of inter-territorial clearings in the frame of compulsory medical insurance contributes to the solution of this problem.
Key words: cancer care, Russian Far East
Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) занимает уникальное экономико-географическое и геополитическое положение как в России, так и в Азиатско-Тихоокеанском регионе, обладая огромным потенциалом ресурсов. Округ представляет собой обширный макрорегион, площадь которого составляет 36,4 % всей территории РФ. Вместе с тем численность населения ДВФО равняется 6,7
млн человек, что соответствует 4,62 % от всего населения страны. За последние десятилетия состояние здоровья населения Дальнего Востока значительно ухудшилось. В регионе отчетливо проявились неблагоприятные демографические тенденции, снизился прирост населения, возросли миграционные потоки. Одновременно повысились уровни общей смертности, хронической неинфекционной заболеваемости. Не-
Таблица 1
Некоторые данные производственных фондов онкологических диспансеров ДВФО
(данные на 01.01.05)
Диспансеры ДВФО Балансовая стоимость всего оборудования Балансовая стоимость оборудования для лучевой терапии Балансовая стоимость диагностического оборудования
Приморский край 75.476.225 руб. износ - 75 % 15.943.973 руб. износ - 80 % 20.310.910 руб. износ - 70 %
Камчатская обл. 36.533.388 руб. износ - 80 % 7.627.958 руб. износ - 100 % 11.100.823 руб. износ - 80 %
Амурская обл. 71.865.313 руб. износ - 73 % 16.458.742 руб. износ - 51 % 6.670.043 руб. износ - 85 %
Магаданская обл. 15.811.958 руб. износ - 90 % 3.887.437 руб. износ - 98 % 5.028.988 руб. износ - 73 %
Ренспублика Саха (Якутия) 24.226.853 руб. износ - 34 % 1.359.232 руб. износ - 60 % 9.874.417 руб. износ - 16 %
Сахалинская обл. 293.250.000 руб. износ - 33 % 143.096.300 руб. износ - 50 % 36.501.700 руб. износ - 30 %
Хабаровский край 277.300.000 руб. износ - 19 %
благоприятные тенденции в состоянии здоровья дальневосточников проявились в результате, прежде всего, резкого ухудшения социальноэкономической ситуации в стране [1, 2].
Перед органами управления здравоохранения стоит важнейшая задача по разработке программ воспроизводства материально-технической базы, в первую очередь активной части основных производственных средств. Отсутствие системной политики в онкологии в последнее десятилетие привело к стихийному формированию региональных моделей организации и управления здравоохранением, со своим пониманием целей и задач реформы, приоритетов в развитии онкологической помощи, что еще более усилило территориальные диспропорции системы. Нами впервые проведен анализ структурного компонента онкологических диспансеров Дальневосточного федерального округа посредством сравнительной оценки основных производственных фондов, их материальнотехнических, кадровых и финансовых ресурсов. Проанализированы данные 7 крупных онкологических диспансеров Дальневосточного федерального округа о балансовой стоимости всего оборудования, оборудования диагностического и для лучевой терапии, и их износа (табл. 1).
Отмечается значительный разрыв в уровнях стоимости оборудования, стоящего на балансе основных средств диспансеров округа - от 15,8 млн руб. (балансовая стоимость всего оборудования в Магаданском онкологическом диспансере) и до 293,25 млн руб. в онкодиспансере Сахалинской области. Вместе с тем общим признаком является высокий показатель износа диагностического и лучевого оборудования - от 51 % в диспансере в Амурской области до 100 % износа. Относительно невысокий износ оборудования на балансе Якутского республиканского диспансера - износ диагностического оборудования составил только 16 % и уровень износа всего оборудования - 34 % и в Хабаровском центре онкологии, износ всего оборудования в котором составил в среднем 19 %. Известно, что экономическая эффективность медицинского учреждения определяется соотношением затрат и полученного результата деятельности. Поэтому для более объективной оценки материально-технических и финансовых ресурсов онкологических служб ДВФО нами определен показатель фондовооруженности персонала диспансеров округа (табл. 2).
Этот показатель отражает затраты финансовых средств в стоимости всего оборудования,
Таблица 2
Показатели фондовооруженности персонала некоторых онкологических диспансеров в ДВФО (данные на 01.01.05)
Диспансеры ДВФО Фондовооруженность (руб.)
Приморский край 224.259
Камчатская область 165.584
Амурская область 217.773
Магаданская область 104.714
Республика Саха (Якутия) 117.606
Сахалинская область 1.025.349
Хабаровский край 1.001.100
Таблица 3
Расходы субъектов ДВФО на здравоохранение из государственных источников финансирования в 2002 г.
Территория Подушевые расходы на 1 жителя (руб.)
Дальневосточный округ 3166,3
Чукотский АО 14232,3
Корякский АО 8388,8
Республика Саха (Якутия) 5500,4
Магаданская область 5284,6
Сахалинская область 3558,1
Камчатская область 3303,1
Хабаровский край 2724,6
Еврейская АО 2392,9
Амурская область 2356,6
Приморский край 2027,0
стоящего на балансе диспансеров в расчете на одного работающего, и рассчитывается как отношение балансовой стоимости оборудования к фактической численности работающих. Показатель наименьшей фондовооруженности персонала отмечен в диспансере Магаданской области (104714 руб.) и самый высокий
- в онкологическом диспансере Сахалинской области 1025349 руб. Равноценно высокий показатель фондовооруженности персонала в Хабаровском краевом клиническом центре онкологии - 1001100 руб. Представленные данные свидетельствуют о неравномерном уровне фондовооруженности медицинского персонала в государственных онкологических учреждениях Дальнего Востока. Отмечается динамичный рост инвестиций в материально-техническую базу системы здравоохранения края в Хабаровском крае. Более наглядным, хотя и косвенным свидетельством состояния ресурсного обе-
спечения специализированных служб округа являются различия уровней финансирования системы здравоохранения в расчете на душу населения в ДВФО (табл. 3).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития, совокупные подушевые расходы на здравоохранение в 2002 г. из государственных источников составили 2118,6 руб. [3]. Таким образом, очевидно, что уровень финансирования системы здравоохранения в расчете на душу населения в 2002 г. наиболее высоким был в Чукотском (14232,3 руб. на 1 жителя) и Корякском АО (8388,8 руб.), наименьшим в Приморском крае (2027,0 руб. на 1 жителя края) и Амурской области (2356,6 руб.), причем в Приморском крае был ниже среднероссийского показателя. Такая разница в размерах подушевого финансирования определяется уровнем издержек на сам процесс организации оказания медицинской помощи, стоимостью
лекарственных препаратов, расходных материалов, размерами заработной платы персонала, стоимостью коммунальных услуг, затратами на поддержание основных фондов ЛПУ. В северных регионах ДВФО (Чукотский, Корякский ОА, Камчатская область) они значительно выше, чем в южных территориях. Одной из основных причин медленного продвижения по пути реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, по нашему мнению, является отсутствие координирующего центра в рамках макрорегиона - ДВФО. Самостоятельно развивающиеся региональные системы здравоохранения оказались не способны выйти за пределы территориальных интересов и обеспечить организацию и координацию работы межрегиональной системы здравоохранения. Сформировалась объективная необходимость координации работы по реформированию и развитию не только отрасли здравоохранения Дальнего Востока, но и системы онкологической помощи населению региона. Для решения этой задачи, по нашему мнению, необходимо использовать методы стратегического планирования специализированных служб в рамках разработки и реализации Концепции реформирования здравоохранения Дальнего Востока. Решению этой проблемы может способствовать сформировавшаяся система межтерриториальных взаиморасчетов за пролеченных больных, осуществляемая в рамках системы обязательного медицинского страхования. Однако в ДВФО сегодня не принято к реализации ни одной сбалансированной программы скрининга рака. Раннее выявление опухолевых заболеваний, своевременное и качественное лечение онкологических больных во многом зависят от ресурсного обеспечения всей системы регионального здравоохранения, применяемых технологий и подходов к управлению онкологической ситуацией в регионе. Рассмотрим кадровые проблемы специализированной службы на примере Приморского края как типичного представителя Дальневосточного федерального округа. Несмотря на социальноэкономические трудности в отрасли, оттока врачебных кадров в онкологическом диспансере Приморского края и диспансерах ДВФО не наблюдается. Так, штатным расписанием ПКОД предусмотрено 97,75 врачебных должностей, из
которых занято 96 (98,2 %). На занятых должностях работает 91 врач - физическое лицо, что составляет 93,1 %.
Таким образом, укомплектованность врачами в краевом онкологическом диспансере составляет 93,1 %. Относительно благополучно ситуация выглядит и в других онкологических диспансерах ДВФО - укомплектованность учреждений врачебными кадрами колеблется в различных субъектах Федерации округа: от 89,2 % в Камчатской области до 99,2 % - в онкологическом диспансере Сахалинской области, и в среднем по округу составляет 94,2 %. Одновременно сложная ситуация складывается с укомплектованием средними медицинскими кадрами онкологических учреждений Дальнего Востока. Так, в Приморском крае показатель укомплектованности краевого онкологического диспансера средними медицинскими работниками с учетом совместительства составил 95,3 %, а без учета совместительства - 64,5 %, в Хабаровском крае - 94,3 % и 65,5 % соответственно, в Магаданской области - 96,7 % и 61,0 %, в Республике Саха (Якутия) - 97,8 % и 68,9 % соответственно.
В Приморском крае нормативная численность врачей и среднего медицинского персонала в диспансере должна составлять соответственно 97 и 175 сотрудников, при этом численное соотношение врач/медсестра должно быть 1:1,8. Фактическое соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1:1,2. Следует отметить, что во всех субъектах Федерации ДВФО заметно ухудшение показателя укомплектованности средним медицинским персоналом. Это явление напрямую связано с оттоком медицинских кадров в более благополучные регионы России и уходом молодых специалистов в немедицинские отрасли. Значительную роль в оттоке медицинских кадров, особенно среднего персонала, из отрасли здравоохранения играет низкая заработная плата. Вместе с тем следует признать, что достаточная обеспеченность врачебными кадрами краевого онкологического диспансера сочетается с резким оттоком врачебных кадров из учреждений первичной медико-санитарной помощи, центральных районных и участковых больниц, что незамедлительно сказалось на обеспеченности
врачами-онкологами поликлиник ЦРБ и межрайонных онкологических кабинетов. Так, при необходимых 44 онкологах в ЛПУ Приморского края работают 20 специалистов (без учета г. Владивостока), а в 12 районах края должности районных онкологов совмещают врачи других специальностей. На основе системного анализа сформировавшихся проблем возможна разработка региональных, отраслевых и коллективных программ оптимизации онкологической помощи населению региона. Принимаемая ранее методология формирования профилактических и оздоровительных мероприятий, заключающаяся в научном обосновании факторов риска и их классификации для данной административной территории; определении факторов риска; определении критериев, специфичных для факторов риска конкретной локализации онкологического заболевания, а также методов лабораторно-диагностического обследования и профилактических осмотров и т.п., должна быть дополнена системой организационных мер, методологией принятия управленческих решений с учетом иерархии управления и муль-тифакторного анализа онкологической службы региона. Основным направлением должно стать обеспечение целостности региональной системы онкологической помощи за счет принятия единых для нее стандартов валовых показателей видов и объемов помощи. Стратегическое и текущее планирование, обеспечивающее рациональное построение и функционирование структурно-организационного стандарта онкологии, должно стать основой будущей программы. Оказание онкологической помощи - постоянно меняющийся сложный процесс, который может содержать трудно определяемые отклонения. В управлении онкологической помощью постоянно присутствуют две авторитарные линии
- управленческая (администрация) и клиническая (врачебные авторитеты и руководители подразделений), от правильного взаимодействия которых зависит качество онкологических услуг. По нашему мнению, реализация в буду-
щем технологии TQM (метода всеобъемлющего управления качеством, т.е. комплекса подходов к качеству, эффективности и руководству, который развивался последние несколько десятилетий в промышленности) в региональной онкологии должна учитывать следующие подходы:
- внедрение системы управления качеством онкологической помощи, с учетом принципов «доказательной медицины»,
- реализация приоритета экономичности выполнения медицинских услуг с учетом методов фармакоэкономического анализа и формирования формулярной системы в региональных онкологических диспансерах,
- применение лечебно-диагностических технологий, адекватных состоянию пациента с учетом научно-технического уровня, соответствующего современному развитию онкологической науки и практики.
В конечном итоге необходима разработка комплексной программы, направленной на устранение причин неэффективной работы онкологической службы и общей лечебной сети по снижению показателей онкологической заболеваемости и смертности. Центр ее тяжести в реальных условиях экономики должен быть смещен на региональный и муниципальный уровень в рамках исполнения параметров территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и аналогичных муниципальных заказов.
ЛИТЕРАТУРА
1. ОнищенкоГ.Г., Когут Б.М., Пригорнев В.Б. и др. Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения Дальневосточного федерального округа в 2001 г. Хабаровск, 2002. 233 с.
2. Пригорнев В.Б., Щепин В.О., ДяченкоВ.Г., КапитоненкоН.А. Здравоохранение Дальнего Востока на рубеже веков: проблемы и перспективы. Хабаровск: Изд-во Дальневост. гос. мед. ун-та, 2003. 368 с.
3. Флек В.О., Шиляев Д.Р., Яновский А.С., Селезнев И.Ю. Экономический анализ реализации Программы госгарантий - основа разработки и финансирования государственных и муниципальных заданий медицинским организациям // Здравоохранение. 2004. № 7. С. 25-37.
Поступила 15.12.06
