CC BY
44ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.89-008.1-058.66
Для корреспонденции
Румянцева Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-46-07 E-mail rumgm@mail.ru
Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, С.Н. Шишков
Некоторые подходы к оценке вреда психическому здоровью пострадавших в результате воздействия ионизирующей радиации
#
Some approaches to assessment of injurious effects on mental health of exposure to ionizing radiation
G.M. Rumyantseva, O.V. Chinkina, S.N. Shishkov
Analysis of modern legislative aspects of psychic health assessment concerning persons affected by ionizing radiation is presented. Main terms and notions, legal and methodological framework for an expert assessment of such a harm are discussed and specified. The structure of biological and psychological impact in the course of radiation accidents is examined as forming grounds of psychic disturbances. The major clinical forms of mental harm identified over long-term observations of persons affected by radiation accidents or near accidents are given. On the basis of the legislation analysis and of the practice of mental health harm assessment at persons who suffered increased ionizing radiation levels the possibility of a new, independent - ecological psychologically-psychiatric -variety of expert assessment is substantiated.
Key words: mental health, ionizing radiation, radiation accident, harm, expert assessment
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Представлен анализ современных законодательных аспектов оценки вреда психическому здоровью лиц, пострадавших в результате радиационного воздействия. Определены основные термины и понятия, правовые и методологические основы экспертной оценки такого вреда. Рассмотрена структура биологического и психологического воздействия в радиационных инцидентах как основа формирования нарушений психического здоровья. Приводятся основные клинические формы вреда психическому здоровью, выявленные в процессе многолетних наблюдений пострадавших от радиационных аварий и инцидентов. На основе анализа законодательства и практики определения вреда психическому здоровью лиц, подвергшихся повышенным уровням радиационного воздействия, обосновывается возможность самостоятельной разновидности экспертизы - экологической психолого-психиатрической.
Ключевые слова: психическое здоровье, ионизирующая радиация, радиационная авария, вред, экспертиза
Открытие и развитие ядерных и радиационных технологий в ХХ веке стало основой возникновения нового раздела медицины - изучение возможности нанесения вреда здоровью человека от воздействия ионизирующей радиации. Радиационные воздействия, наносящие в той или иной степени вред здоровью подвергшихся им людей, - это всегда результат конкретной деятельности человека. В природе практически не существует источников с такими уровнями ионизирующего излучения, которые приводили бы к нарушениям состояния здоровья контактирующих с ними людей. Напротив, естественный радиационный фон является одним из важных условий нор-
20
мального существования и развития биологических объектов.
Накопленные клинические данные о повреждении различных органов и систем в результате воздействия ионизирующей радиации свидетельствуют о том, что психическая сфера также страдает от воздействия этого фактора [2, 11, 18, 23, 26, 27, 32, 36, 41, 48]. Изучение медицинских эффектов радиационных аварий показало, что медико-психологические и психиатрические последствия радиационных аварий составляют значительную долю ущерба [3, 10, 13, 42-45, 47, 49].
Необходимость экспертной оценки состояния здоровья, в том числе психического здоровья, возникает прежде всего в отношении лиц, подвергшихся неконтролируемому воздействию ионизирующей радиации в результате радиационной аварии или инцидента. От адекватного, научно и законодательно обоснованного подхода к вопросам оценки состояния физического и психического здоровья людей, вовлеченных в такие события, зависит выявление четкого круга пострадавших, установление их статуса. Это в свою очередь позволяет определить объем необходимой им медицинской и социальной помощи, стратегию реабилитации, величину материальных затрат на преодоление последствий радиационной аварии и в целом аварийный бюджет страны.
Поиск принципиальных подходов к оценке вреда психическому здоровью от ионизирующей радиации имеет и общетеоретическое значение, поскольку разработанные подходы могут быть использованы и в других ситуациях (при химических авариях, других технологических инцидентах)
В настоящем исследовании рассмотрены 3 аспекта этой важной проблемы:
- законодательные принципы определения вреда психическому здоровью;
- реальные клинические формы вреда психическому здоровью, выявленные в процессе многолетних наблюдений пострадавших от радиационных аварий и инцидентов;
- оценка существующей практики экспертизы вреда психическому здоровью, ее достоинства и недостатки.
Общее правовое понятие причиняемого гражданину вреда, а также его основных разновидностей (вред жизни и здоровью пострадавшего, моральный вред) содержится в Гражданском кодексе (ГК) РФ. Юридические процедуры возмещения вреда могут быть судебными, когда решение принимается судом в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РФ, и несудебными. При этом для решения экспертных вопросов по делам о нанесении вреда здоровью, как правило, необходимы специальные медицинские знания.
В этой связи разработка современных подходов к оценке вреда психическому здоровью постра-
давших в результате воздействия ионизирующей радиации должна проводиться с учетом общих правовых основ возмещения вреда, причиненного гражданину, - законодательных принципов и норм, юридических терминов и понятий, правовых аспектов производства экспертизы и пр.
Несмотря на то что в Основном законе применительно к экологическим правонарушениям, к числу которых относятся, например, радиационные загрязнения вследствие аварий на ядерных объектах, говорится об «ущербе», а введенные в действие позднее акты гражданского и экологического права используют термин «вред здоровью», в дальнейшем целесообразно использовать термин «вред» [6]. Анализ показал, что законодатель рассматривает эти термины практически как синонимы и такой терминологический подход не противоречит Конституции.
Рассмотрение содержания понятия «вред» и его видов в рамках российского права показало, что соотношение понятий вреда здоровью, морального вреда и психического расстройства потерпевшего (как результата гражданского деликта или преступления) вовсе неоднозначно. Между уголовным процессом и гражданским судопроизводством в вопросах возмещения вреда существуют заметные терминологические расхождения при определении отдельных видов вреда, причиненного потерпевшему правонарушением.
Вред, причиненный личности, включает в себя два самостоятельных вида: вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, и моральный вред. «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды» (п. 2 Правил определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522). В нашем случае важно понятие средово-го, т.е. экологического воздействия. Отметим принципиальное противоречие, когда «вред личности» в виде «вреда здоровью» оказывается нарушениями «органов и тканей человека», фактически сводя вред здоровью лишь к соматическим расстройствам. Расстройства психической сферы, следуя этой логике, могут оказаться вне экспертной оценки состояния здоровья пострадавшего, несмотря на то что ему может быть поставлен диагноз, входящий в действующую классификацию болезней (МКБ-10). При этом определение понятия «здоровье» в российском законодательстве отсутствует, а известная дефиниция ВОЗ оказывается слишком расплывчатой для экспертных целей, особенно в случае задачи установления причинной связи психического расстройства с событием неконтро-
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
лируемого радиационного воздействия. Одной из методологических задач экспертной оценки психических нарушений у лиц, пострадавших от облучения, является четкое и исчерпывающее определение предмета и объекта экспертизы, установление их соотношения с дефинициями и категориями действующего законодательства. Разработка этого вопроса тем более важна, что на практике психические расстройства в структуре общего ущерба от радиационной аварии или инцидента по значимости могут значительно перекрывать непосредственные биологические эффекты облучения.
В плане проводимого исследования существенным является разграничение вреда здоровью и морального вреда. Существует мнение, согласно которому к моральному вреду относятся как психические изменения непатологического характера, так и болезненные психические нарушения пограничного круга и даже тяжелые психические расстройства [12]. Такая позиция не может считаться адекватной, поскольку в основе психических нарушений всегда лежат функциональные или органические изменения органов и систем, и, следовательно, психические расстройства - это всегда вред здоровью.
Обобщение научных исследований за последние 50 лет показывает, что на всех этапах радиационного воздействия выявляются не только психологические проблемы, но и различные варианты клинических нарушений психического здоровья -от соматоформных и соматизированных нарушений до органических заболеваний ЦНС сложного генеза [1, 14-18, 20, 21, 23, 28, 30, 31, 36, 38, 39, 46]. При этом, например, психические нарушения у участников ликвидации аварии на ЧАЭС ограничиваются несколькими формами и не захватывают всего диапазона психических заболеваний. Среди психических расстройств у них выявлены: органические заболевания ЦНС сосудистого и смешанного генеза (59,7%); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (18,9%); посттравматические стрессовые расстройства (9,4%); расстройства личности и поведения (11,5%); шизофрения (0,5%) [36]. Структура психических нарушений полностью отражает структуру перенесенной травмы, в которой тесно переплетены биологические и специфические психогенные воздействия. Соответственно и ответ на такую специфическую травму включает одновременно существующие психогенные и экзогенно-органические расстройства.
Исходя из современных представлений о структуре биологического и психологического воздействия в радиационных инцидентах [16, 18, 20, 36, 38], которые служат основой формирования нарушений психического здоровья у вовлеченных лиц, можно заключить следующее.
В результате воздействия радиационной аварии или инцидента на человека происходит наруше-
ние нематериального блага - причиняется вред личности и здоровью в виде возникновения психогенных и экзогенно-органических заболеваний ЦНС, которые следует относить к вреду жизни и здоровью гражданина, а не к моральному вреду, независимо от глубины, степени тяжести и сроков возникновения расстройств.
Психологической составляющей радиационной психической травмы является невозможность восприятия и определения опасности через органы чувств, поэтому психологическое воздействие угрозы переоблучения или реально совершившегося переоблучения невозможно разделить, оно имманентно присуще любому изначально неконтролируемому радиационному инциденту. При этом «нарушением анатомической и физиологической функции органов и тканей человека» следует считать нарушение процессов восприятия и преодоления радиационной угрозы, обязательные затруднения процесса адаптации в среде, изменения аффективного фона, появление невротических и других симптомов. Признание этого очевидно, когда речь идет о радиационно обусловленных психогениях, в механизме развития и клинических проявлениях которых присутствуют рассмотренные выше особенности.
В основе экзогенно-органического пути развития психической патологии у пострадавших лежат регуляторные и органные нарушения [7, 8, 19, 24], оксидантный стресс [4, 9] или иммунодефициты [25]. Существует также точка зрения, согласно которой независимо от величины ионизирующего облучения в «малообновляемых» тканях происходят изменения на внутриклеточном уровне - так называемые альтернативные эффекты облучения [5]. Эти трансформации могут приводить к повреждению, например, эндотелия и становятся основой развития отдаленной сосудистой патологии.
Таким образом, во всех случаях, когда речь идет о пациенте, подвергшемся переоблучению или (по определению законодателя) участвовавшем в радиационном инциденте, у которого были диагностированы перечисленные выше психические расстройства, следует говорить именно о рассмотрении вопроса о вреде здоровью, а не о моральном вреде.
Вторичные психогении, источником которых являются переживания, связанные с радиационным воздействием на значимых других (родных, друзей, сослуживцев и т.п.), или общество в целом, при отсутствии факта или потенциальной угрозы воздействия ионизирующего излучения на конкретного человека следует, по-видимому, относить к категории морального вреда вследствие радиационного инцидента, даже если при этом развилось тяжелое психическое расстройство.
Так или иначе, одним из оснований рассмотрения вопроса о вреде здоровью является подтвержден-
22
■■■
ный факт воздействия ионизирующей радиации повышенного уровня на индивида или высокая вероятность такого воздействия (например, участие в аварийных работах после радиационного инцидента, пребывание на загрязненной местности после теракта с включением радиационного фактора и т.п.), которая также требует доказательств. Обычно решение о включении человека в число пострадавших выносит государство на основании определенных критериев. Наличие или отсутствие измеренной или реконструированной радиационной дозы принципиального значения в данном случае не имеет.
К вреду здоровью следует относить и психогенные психические расстройства в том случае, если психологическое воздействие (например, информация об имевшем место радиационном воздействии) значительно отставлено во времени от момента воздействия физического фактора, например на десятилетия, как это случилось у населения, пострадавшего в результате уральских аварий 1949-1956, 1957, 1967 гг.
В соответствии с законодательством такие расстройства прямо следует относить к вреду здоровью. Соотношение психического и соматического в развитии болезни всегда зависит от комплекса факторов (не только от характеристик физического воздействия и величины полученной дозы) и на разных этапах заболевания неодинаково. При этом следует учитывать, что конкретному радиационному инциденту или аварии присущ определенный комплекс неблагоприятных факторов (помимо ионизирующего излучения), который воздействует на всех вовлеченных людей. Комплекс факторов может играть роль в развитии какой-либо одной нозологической формы заболевания либо в развитии коморбидных расстройств. Факторы, носящие случайный и единичный характер (например, падение с высоты, приведшее к перелому костей, переохлаждение, приведшее к пневмонии и т.п.) и не входящие в этот комплекс не рассматриваются как факторы радиационного инцидента или аварии. Развившиеся впоследствии заболевания не могут признаваться возникшими вследствие радиационного инцидента, даже если воздействие указанных факторов совпало по времени. Среди психических расстройств развитие, например, алкогольной зависимости не может быть поставлено в связь с факторами радиационной аварии.
Однако развитие шизофренического процесса у лица, вовлеченного в радиационный инцидент, может рассматриваться как связанное с ним, в случае если оно совпадает по времени, нача-
# гшгш тп
Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, С.Н. Шишков
ло процесса обусловлено психогенным влиянием радиационного воздействия и содержание психопатологических проявлений в своей фабуле связано с ним и обусловливает патологическое поведение больного. Нередко такие случаи шизофрении заканчиваются суицидом, обусловленным бредовыми мотивами радиационного содержания.
Важным в рассматриваемом нами аспекте является юридическое понятие ответственности за причиненный вред. Обязательства вследствие причинения вреда представляют собой один из видов гражданско-правовых обязательств, именуемых как «деликтные», «внедоговорные» или «обязательства из правонарушения».
Причинитель «внедоговорного» вреда несет гражданско-правовую (деликтную) ответственность, для наступления которой по общему правилу необходимы следующие условия: наличие вреда; противоправность деяния, которым причинен вред; т.е. совершение деяния (действия или бездействия*) с нарушением норм закона или иных установленных норм и правил, которые совершивший деяние субъект обязан был соблюдать; причинная (каузальная,) связь между противоправным деянием и наступившим вредом (когда первое предшествует второму во времени и порождает его); вина субъекта противоправного деяния (правонарушителя, причинителя вреда), которая может выражаться в двух формах: умысла или неосторожности (ст. 401 ГК РФ). Ф
В отдельных, прямо предусмотренных законом случаях ответственность за причиненный вред наступает независимо от вины правонарушителя. Это, в частности, вред, причиняемый юридическими и физическими лицами (гражданами) - владельцами источника повышенной опасности, к которым следует отнести источники ионизирующего излучения (ч. 1 с. 1079 ГК РФ).
Исходя из современных представлений об этиологии и патогенезе психических расстройств и их особенностях у лиц, подвергшихся неконтролируемому облучению, психические расстройства могут быть отнесены к стохастическим эффектам радиационного воздействия на человека. Стохастические (вероятностные) эффекты - это биологические эффекты, не имеющие дозового порога. Они могут возникать в широком диапазоне доз, и тяжесть их проявления от дозы не зависит [40]. Отличительной чертой психических расстройств, связанных с облучением, как было сказано выше, является сочетание биологического и психогенного пути воздействия, что редко встречается при других чрезвычайных ситуациях.
Примечательно, что, определяя источники вреда здоровью (радиационные аварии и инциденты),
* Вред здоровью может причиняться не только путем совершения активных действий, но и путем несовершения требуемых действий (противоправное бездействие). Примером может служить неоказание врачами больницы медицинской помощи пациенту, повлекшее ухудшение состояния его здоровья.
Российский психиатрический журнал № 5, 2010 23
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
законодатель признает возможность возникновения последствий для здоровья, требующих медицинской экспертизы, в случае минимального неконтролируемого биологического воздействия или даже отсутствия такового (НРБ-99/2009) [22]. Причем неконтролируемое радиационное воздействие всегда является психологическим стрессом, если произошел акт психического отражения этого воздействия.
Большинство нозологий, для которых может быть экспертным путем установлена каузальная связь с имевшим место радиационным воздействием, - это болезни, которые могут возникнуть как под влиянием ионизирующего излучения, так и в силу других причин. Иными словами, речь идет об увеличении рисков развития, о сложной совокупности патогенных факторов, из которой невозможно вычленить отдельный фактор или факторы, вызвавшие данную патологию. Это справедливо для всех стохастических эффектов радиационного воздействия, в том числе для психических расстройств. Исключение составляет верифицированный диагноз посттравматического стрессового расстройства вследствие психической травмы конкретного случая неконтролируемого облучения [33].
Анализ собственных, отечественных и зарубежных данных позволил выделить наиболее распространенные клинические формы «вреда психическому здоровью» у лиц, подвергшихся радиационному воздействию повышенного уровня, их синдромаль-ный состав, клинические и параклинические характеристики, отличающие их от сходных нозологий в необлученных популяциях, что имеет экспертное значение [34]. Эти особенности зачастую являются переработанными отдаленными исходами повреждений как нормального процесса восприятия и преодоления стресса в ситуации радиационной угрозы [35], так и повреждений биологического характера (прежде всего нервной, сосудистой, эндокринной систем), свойственных неконтролируемому воздействию ионизирующей радиации на человека. Важную роль играют также специфичные для радиационной аварии факторы риска развития психических расстройств [29, 36]. Очевидно, что для полноценного экспертного исследования состояния психического здоровья пострадавшего недостаточно лишь точной постановки диагноза. Необходимо учитывать наличие факторов риска развития психической патологии, особенности радиационно-гигиенического и психологического «профмаршрутов» воздействия радиационной аварии или инцидента на конкретного индивида. Это определяет дополнительные требования к профессиональной подготовке специалистов, проводящих экспертное исследование. Необходимы не только квалификация психиатра и психолога, но и знания в области радиобиологии и радиационной медицины.
Потребность в массовой экспертной оценке состояния здоровья лиц, подвергшихся повышенному облучению, и установлении причинной связи заболеваний с имевшим место воздействием возникла в открытой сети после Чернобыльской катастрофы. В качестве неотложной меры Постановлением Правительства РФ были организованы Межведомственные экспертные советы (МЭС) по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с радиационным воздействием, которые существуют до настоящего времени. МЭС представляют собой комиссию, состоящую из разных специалистов, что вполне соответствует положениям ГК РФ. На протяжении более чем двух десятилетий состав Советов менялся - в него входили не только врачи разных специальностей, но и специалисты социальной защиты, иногда представители общественных организаций пострадавших. Сходные функции в отношении военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, были делегированы военно-врачебным комиссиям.
Анализ законодательства и экспертной практики по определению вреда здоровью и вреда психическому здоровью, причиненного лицам, подвергшимся повышенным уровням радиационного воздействия, выявил следующее.
Если в начальный период предполагалось проведение исходного обследования пострадавших, возможность их очного консультирования, направления в специально отобранные учреждения для амбулаторного и стационарного дообследования, то с 1997 г. до настоящего времени экспертиза в МЭС носит исключительно заочный характер и опирается только на документы, полученные из общей сети здравоохранения. Приглашения лечащих врачей на МЭС, дополнительного обследования больного, как предполагалось ранее, не предусмотрено.
Алгоритм принятия экспертного решения в начальный период был схож с тем, который практиковался при установлении профзаболевания, обусловленного неконтролируемым облучением на рабочем месте. Предполагалось составление акта Н-1о радиационном происшествии и радиационно-гигиенического профмаршрута. Процедура оказалась нереализуемой в условиях крупномасштабной аварии. Основанием признания лица подвергшимся повышенному радиационному воздействию был принят сам факт участия в аварийных работах, подтвержденный удостоверением. Впоследствии МЭС было дано право запрашивать доступные документы, касающиеся индивидуальных характеристик участия в аварийных работах подэкспертного лица. Сведения о суммарно накопленных дозах внешнего облучения имелись не у всех, их величины далеко не всегда были достоверны.
Общей проблемой всегда являлось недовыяв-ление психических расстройств у пострадавших.
24
В связи с этим данные о числе психических расстройств у участников ликвидации аварии, выявленных при осмотрах и лечении, и данные МЭС сильно расходятся. Осмотр психиатра и консультация психолога никогда не были предусмотрены программами диспансеризации вовлеченного контингента. В то же время у российского населения отсутствует традиция самостоятельного обращения за таким видом помощи. Соответствующие жалобы в лучшем случае были обращены к врачам-интернистам и находили отражение лишь в фиксации отдельных психопатологических сопутствующих синдромов. При этом фактическая распространенность психических нарушений, например, у ликвидаторов аварии на ЧАЭС достигала более чем 80%. Более чем у половины ликвидаторов - инвалидов по соматическому заболеванию - диагностировались клинически выраженные психические расстройства, требующие врачебного вмешательства [29, 36]. Результаты углубленного психолого-психиатрического обследования 100 ликвидаторов с психическими расстройствами, повторно направленными на МЭС, показали, что лишь у 16% из них предварительно имелся диагноз какого-либо психического расстройства.
Анализ конкретной деятельности экспертных советов показал, что в первые годы свыше 75% решений было вынесено в отношении ликвидаторов аварии на ЧАЭС. По мере рассекречивания других происходивших ранее радиационных аварий и наделения пострадавших соответствующими правами некоторые МЭС стали дополнительно специализироваться на экспертизе этих контингентов.
Обобщенные данные Санкт-Петербургского МЭС показывают [37], что первое место все годы занимают болезни органов кровообращения, при этом удельный вес их увеличился с 39 до 54% в 2004 г. Для целей настоящего исследования важно, что 19% среди болезней органов кровообращения приходится на церебрально-сосудистые болезни. В этой группе нередко оказываются и органические заболевания сосудистого генеза, которые не диагностируются ввиду отсутствия специалистов психиатров. Среди болезней нервной системы 16% приходится на сосудистую энцефалопатию, которая также является стадией развития органического заболевания ЦНС и психоорганического синдрома.
Доля непосредственно психических расстройств среди других заболеваний, по которым вынесены решения Советов, резко отличается в разных МЭС (например, в Санкт-Петербургском - 1,7%, Российском (Москва) - 18%), что, очевидно, связано с наличием или отсутствием специалиста-психиатра в составе МЭС.
Существенно, что установление причинной связи психических заболеваний с факторами аварии уменьшилось с 32,6% (1991-1998) до 6,9% случаев. Такое значительное изменение частоты уста-
новления связи по психическим расстройствам не может быть объяснено объективными причинами, поскольку распространенность психических расстройств у ликвидаторов не уменьшалась, а увеличивалась. Объяснением столь разительных изменений статистических показателей установления причинной связи по психическим заболеваниям является тот факт, что до 1997 г. существовали ориентировочные перечни заболеваний, куда входили и психические расстройства. Этими списками руководствовались МЭС в своей практической деятельности. Связь заболеваний рассматривалась с учетом комплекса всех остальных нелучевых факторов (экстремальная ситуация, физическое и психическое перенапряжение, нерациональное питание, ношение респираторов и противогазов, пылевой фактор), а позднее упор делался на соматические эффекты только от лучевого фактора.
Несмотря на то что наличие перечня заболеваний, при которых может быть установлена причинная связь с аварийным радиационным воздействием, предусмотрено Законом о социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации, опора на такой перечень при принятии экспертных решений вызывает дискуссию. С нашей точки зрения, наличие перечня заболеваний, причинная связь которых с радиационным воздействием принципиально может быть установлена, имеет свои преимущества и недостатки.
Важно, является перечень ориентировочным или исчерпывающим и кому он адресован для руководства. Ориентировочный перечень может помочь экспертам ориентироваться в современном состоянии проблемы радиационной медицины. Очевидно, что такой перечень должен периодически (в соответствии с результатами новых исследований) пересматриваться.
При условии что экспертиза осуществляется заочно на основе медицинских документов, полученных клиницистами в ходе оказания помощи или проведения диспансеризаций, он поможет на раннем этапе отсеять случаи, заведомо не имеющие оснований для положительной экспертной перспективы.
Исчерпывающий перечень, как указывалось ранее, устраняет сам предмет экспертизы, оставляя лишь проблему постановки диагноза. Такой перечень, как правило, направлен на «прошлую» аварию (например, Чернобыльскую) и не может учитывать особенности других возможных инцидентов, с другими характеристиками радиационного воздействия и, следовательно, с другими последствиями для здоровья. В таком случае также сложно учесть временной фактор - интервал от момента радиационного воздействия до принятия экспертного решения. Известно, что сроки развития неблагоприятных последствий радиационного воздействия
25
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
для здоровья имеют диагностическое и экспертное значение. Нарушения здоровья на разных этапах ближайших и отдаленных последствий переоблучения неодинаковы. Поэтому, например, прямое распространение перечня заболеваний, которые могли быть обусловлены радиационным воздействием на пострадавших спустя 15 лет после Чернобыльской аварии, на отдаленные эффекты у пострадавших в аварии на ПО «Маяк», с момента которой к этому времени прошло более 40 лет, представляется не совсем оправданным.
Опора на исчерпывающий перечень приводит к игнорированию новых научных данных и клинического опыта в экспертизе, а при оценке отдаленных эффектов неоправданно опирается на расчетные и прогностические оценки. Устранение этих недостатков потребовало бы частого пересмотра перечней заболеваний как основополагающих подзаконных документов в экспертизе пострадавших от радиационного воздействия, что привело бы к неразберихе в процедуре и результатах экспертиз.
Преодоление указанных выше противоречий может быть достигнуто за счет выработки такого алгоритма экспертной оценки вреда здоровью лиц, подвергшихся радиационному воздействию, который включал бы в себя все необходимые и достаточные компоненты и был бы универсальным для большинства случаев такого воздействия.
Ф
Экспертная оценка психических нарушений у лиц, пострадавших в результате облучения, предполагает применение комплексного экологического подхода - одновременного учета факторов различных сред: физической (биологическое действие ионизирующего излучения на организм), информационной, социальной, правовой, внутренней (взаимодействие с самим собой). Проведение такого экспертного исследования предполагает наличие у экспертов профессиональной подготовки не только в области психиатрии и психологии, но также в области радиобиологии и радиационной медицины. Психологическое исследование проводится не только в рамках традиционной клинической психологии (патопсихологической и нейропсихологической диагностики), но и с привлечением знаний и методов из других областей психологии (например, социальной, юридической, психологии экстремальных состояний и др.). Кроме общего гражданского права взаимоотношения здесь регулируются экологическим правом (например, законодательством о радиационной защите и радиационной безопасности граждан). Исходя из этого экспертную оценку вреда психическому здоровью граждан, подвергшихся неконтролируемому воздействию ионизирующей радиации, можно квалифицировать как самостоятельную разновидность экспертизы - экологическую психолого-психиатрическую экспертизу.
Сведения об авторах
Румянцева Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail: rumgm@mail.ru
Чинкина Ольга Валерьевна - медицинский психолог, научный сотрудник Отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail: chink-olga@yandex.ru
Шишков Сергей Николаевич - кандидат юридических наук, главный научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail: shishkov50@mail.ru
Литература
3.
Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В.В., Мартюшов А.Н. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у жителей районов, пострадавших после аварии на ЧАЭС // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1991. - Вып. 12. - С. 3-6. Александровский Ю.А. Психоневрологические расстройства при аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинские аспекты аварии на ЧАЭС. - Киев, 1988. - С. 171-176. Балонов М.И. Чернобыльский Форум: основные выводы и рекомендации. Радиоактивность после ядерных взрывов
и аварий: Тезисы докладов Международной конференции, 5-6 дек. - М., 2005.
4. Барабой В.А., Орел В.Э., Карнаух И.М. Перекисное окисление и радиация. - Киев: Наукова думка, 1991. - 255 с.
5. Бычковская И.Б, Федорцева Р.Ф., АнтоновП.В, Алексанин С.С. Особые клеточные эффекты и соматические последствия облучения в малых дозах. - СПб.: СПИКС, 2006. - 150 с.
6. Васильева М.И. Возмещение экологического вреда, причиненного здоровью граждан. - М., 2002.
26
7. Зозуля Ю.А., Шамаев М.И., Носов А.Т. и др. Структурно-функциональные изменения нервной системы при длительном эндогенном воздействии малых доз радиации (Экспериментальное исследование) // Материалы 2-й Междунар. конф. «Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы» / Под ред. А.И. Нягу, Г.Н. Сушкевича. - Киев: Чернобыльинтеринформ, 1998. -С. 236.
8. Зубовский Г.А., Холодова Н.Б. Неврологический статус участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиол. - 1993. - № 12. - С. 31-34.
9. Зыбина Н.Н. Лабораторная диагностика дисциркуляторной энцефалопатии // Диагностика и принципы патогенетической терапии дисциркуляторной энцефалопатии / Под ред. А.А. Скоромца, А.М. Никифорова. - СПб.: Элби-СПб., 2005. - С. 4-57.
10. Иванов В.К., Цыб А.Ф. Медицинские радиологические последствия Чернобыля для населения России: оценка радиационных рисков. - М.: Медицина, 2002. - 392 с.
11. Игумнов С.А.,Дроздович В.В. Антенатальное: нейропсихиат-рические аспекты / Под ред. З. Яворовски. - М.: РАДЭКОН, 2002. - 208 с.
12. Калинина А.Н., Шипшин С.С. Основы технологии экспертной психологической диагностики морального вреда // Судебная психиатрия. - М., 2007. - С. 19-32.
13. Колмогорова В.В, Буйков В.А., Аклеев А.В. Отдаленные психические расстройства у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов авариина Чернобыльской АЭС. - М.: Фрегат, 2006. - 156 с.
14. Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение II: клинико-патоге-нетические и патопластические взаимосвязи // Соц. и клин. психиатр. - 1993. - Т. 3, вып. 4. - С. 6-20.
15. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение I: структура и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатр. - 1993. -Т. 3, вып. 1. - С. 5-10.
16. Краснов В.Н., Юркин М.М., Петренко Б.Е. и др. Клинико-патогенетическая оценка нервно-психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и подходы к терапии // Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. Состояние здоровья. Материалы ВОЗ. - М., 1995. -С. 98-107.
17. Краснов В.Н., Литвинцев С.В., Резник А.М., Рудой И.С. Состояние центральной нервной системы и органов чувств у участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии // Патология отдаленного периода у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Под ред. А.М. Никифорова. - СПб., 2002. -С. 116-125.
18. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психические нарушения радиационного генеза (клиника, патофизиология, терапия). -М., 2005. - 233 с.
19. Мешков Н.А., Рыжов Н.И., Кузнецова Г.Д. и др. Отдаленные последствия радиационных воздействий на неврологичес-
кий статус организма // Воен.-мед. журн. - 1993. - № 4. -С. 70-73.
20. Нечипоренко В.В, Литвинцев С.В, Рудой И.С. и др. Концепция радиационной психической травмы // Соц. и клин. психиатр. - 1996. - № 2. - С. 72-78.
21. Нечипоренко В.В, Рудой И.С. Динамика психического и соматического здоровья облученных «малыми» дозами при аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф. - СПб., 1997. -С. 152-165.
22. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). -Минздрав России, 2009. - 126 с.
23. Нягу А.И, Логановский К.Н. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений. - Киев, 1998. - 350 с.
24. Нягу А.И, Нощенко А.Г., Логановский К.Н. Отдаленные последствия психогенного и радиационного факторов аварии на Чернобыльской АЭС на функциональное состояние головного мозга человека // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1992. - № 4. - С. 72-77.
25. Орадовская И.В. Состояние липидного и иммунного статуса лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Междунар. науч.-практ. конф. «Система дистанционного консультирования и информирования населения территорий России и Беларуси, подвергшейся загрязнению радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС». - Дубна, 2007. - С. 140-158.
26. Радиационная медицина. Радиационные поражения человека: Руководство для врачей исследователей и организаторов здравоохранения. - М.: ИздАТ, 2001. - Т. 2. - 432 с.
27. Румянцева Г.М. Психиатрия экологических катастроф // Психиатрия катастроф. - М., 2005. - С. 106-137.
28. Румянцева Г.М, Левина Т.М., Чинкина О.В. и др. Депрессии и их роль в формировании психосоматической заболеваемости у участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Рос. психиатр. журн. - 1998. - № 5. - С. 52-56.
29. Румянцева Г.М, Левина Т.М.,Чинкина О.В. и др. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими нарушениями: Руководство для врачей / Под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2007. - 152 с.
30. Румянцева Г.М., Перевертова Ю.Г., Левина Т.М. и др. Особенности психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Рос. психиатр. журн. -2004. - № 4. - С. 57-62.
31. РумянцеваГ.М, Чинкина О.В.,Левина Т.М. Психосоматические аспекты развития психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Психиатрия и психофармакотер. -2002. - Т. 4, № 1. - С. 7-9.
32. Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левина Т.М. и др. Радиационные катастрофы и психическое здоровье населения // Рос. психиатр. журн. - 1998. - № 2. - С. 35-40.
33. Румянцева Г.М, Степанов А.Л., Чинкина О.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у участников ликвидации аварии на ЧАЭС // Посттравматическое стрессовое
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
расстройство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 2005. -С. 96-109.
34. Румянцева Г.М., Чинкина О.В. Особенности диагностики психи-ческих нарушений у участников ликвидации аварии на ЧАЭС и их экспертное значение// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. VI Всерос. конф. -СПб., 2004. - С. 17-19.
35. Румянцева Г.М., Чинкина О.В. Психологические стратегии адаптации на отдаленных этапах радиационной аварии и их роль в формировании поставарийного стресса // Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрес-сорным нагрузкам. - М.: Медицина, 2004. - С. 264-281.
36. Румянцева Г.М., Чинкина О.В, Бежина Л.Н. Радиационные инциденты и психическое здоровье населения. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2009. - 288 с.
37. Смоляков Е.С. Экспертиза трудоспособности и причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной станции: патология отдаленного периода и особенности медицинского обеспечения: Руководство для врачей. - СПб., 2008. - С. 409-423.
38. Солдаткин В.А. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (клинико-патогенетический анализ): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
39. Солдаткин В.А. Церебральные органические психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: клиника, психопатологическая структура,
динамика // Психиатрия и психофармакотер. - 2000. -Т. 2, № 5. - С. 153-157.
40. Техногенное облучение и безопасность человека. -М.: ИздАТ, 2006. - 304 с.
41. Ушаков И.Б., Арлащенко Н.И., Солдатов А.Я., Попов В.И. Экология человека после Чернобыльской катастрофы. -Воронеж, 2001. - 723 с.
42. Baum A., Gatchel R.J., Schaeffer M.A. Emotional, behavioural and psychological effects of Chronic stress at Three Mile Island // J. Consult. Clin. Psychol. - 1983. - Vol. 51, N 4. - P. 565-572.
43. Collins D.L., de Carvahlo A.B. Chronic Stress from the Goiania 137 Cs Radiation Accident // Behav. Med. - 1993. - Vol. 18. -P. 149-157.
44. Dew M.A, Bromet E.J., Schulberg H.C. et al. Mental Health effects of the Tree Mile Island nuclear reactor restart // Am. J. Psychiatry. - 1987. - Vol. 144. - P. 1074-1077.
45. Fabricant J.L. The effects of the accident at Three Mile Island on the mental health and behavioural responses of the general population and nuclear workers // Health Phys. - 1981. -Vol. 45. - P. 579-586.
46. Havenaar J.M., Rumyantseva G.M., van den Bout J. Mental Health Problems in the Chernobyl Area // J. Soc. Psychiatry. -1993. - N 2. - P. 24-28.
47. Silbern J. Psychological a-bomb wounds // Sci. News. -1981. - Vol. 120, N 19. - P. 296-298.
48. Vyner H.M. The Psychological effects of ionizing radiation // Cult. Med. Psychiatry. - 1983. - Vol. 7, N 3. - P. 241-261.
49. WHO Conference. Working Group on Psychological Effects of Nuclear Accidents. - Kiev, 1990.
28
