CC BY
208ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко, 2014 УДК 616.895
Для корреспонденции
Лыткин Владимир Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 17 Телефон: (812) 329-71-89 E-mail: abritalin@mail.ru
В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко
Некоторые дискуссионные вопросы клинической диагностики посттравматических стрессовых расстройств
Some controversial issues of posttraumatic stress disorder clinical diagnosis
V.M. Lytkin, V.V. Nechiporenko
Ever since PTSD's inclusion in DSM-III the diagnostic criteria of post-traumatic stress disorders continue to be the subject of intense study and heated debate. Lack of unified approach to understanding the PTSD and the uncertainty about current clinical criteria significantly complicate the practical activity of specialists in «disaster psychiatry». Bringing up for discussion a number of controversial issues relevant to PTSD problem and their subsequent solution will contribute to improved delivery of psychological and mental health services to victims of disasters. Key words: posttraumatic stress disorders, clinical diagnosis, debatable points of clinical relevance
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»
Минобороны России, Санкт-Петербург
S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg
Со времени выделения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в рамках DSM-III диагностические критерии стрессовых расстройств продолжают интенсивно изучаться и обсуждаться. Отсутствие единого подхода в понимании природы ПТСР и проблематичность современных клинических критериев существенно затрудняют практическую деятельность специалистов в области психиатрии катастроф. Постановка ряда дискуссионных вопросов в проблеме ПТСР и их последующее решение будут способствовать дальнейшему совершенствованию оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Ключевые слова: посттравматические стрессовые расстройства,
клиническая диагностика, дискуссионные моменты клинической трактовки
Результаты многочисленных нейрофизиологических и биохимических исследований достаточно репрезентативного контингента лиц, пострадавших при чрезвычайных ситуациях (ЧС), которые привели к созданию ряда биологических моделей посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), равно как и длительная разработка психодинамических, когнитивных и психосоциальных концепций в русле психологических моделей этого расстройства до сих пор не привели к созданию единого общепринятого теоретического подхода, объясняющего этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР [19, 26].
В настоящее время правомерность отнесения ПТСР к кругу именно психических расстройств подвергается сомнению. По мнению С.Ю. Циркина [29], триада, характерная для ПТСР в изложении МКБ-10, представляет сугубо психологическое образование. Проблема нозологической самостоятельности ПТСР обсуждается и в работах Е.В. Снедкова [13, 23]. Диагностические критерии ПТСР,
62
В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко
впервые изложенные в классификации DSM-III (1980), в дальнейшем подвергались и подвергаются (вплоть до настоящего времени) уточнению и дифференциации [9].
В соответствии с DSM-III первая диагностическая категория включает этиологический фактор, вторая -симптомы репереживания, третья - эмоциональную отстраненность и четвертая - появление ранее ненаблюдавшихся симптомов. Согласно этим критериям, диагностика ПТСР считалась правомерной при наличии этиологического фактора и, как минимум, одного симптома из второй и третьей групп и двух - из четвертой. Именно такая трактовка отличалась наряду с краткостью клинической конкретностью и психопатологической направленностью.
В DSM-III-R (1987) количество необходимых для верификации симптомов увеличилось с 4 до 7, в получивших буквенные обозначения критерии был добавлен критерий «Е» («длительность»), уточнены и дополнены особенности ПТСР у детей.
Классификация DSM-IV (1994) впервые включает диагностическое понятие «острое стрессовое расстройство» (ОСР), под которым подразумевалась начальная стадия ПТСР. Также впервые выделялись «острый» и «хронический» типы течения, равно как и ПТСР с отставленным началом заболевания. В соответствии с данной классификацией все обусловленные стрессом расстройства объединялись в 3 этапа: ОСР, острое ПТСР и хроническое ПТСР. Наряду с психопатологическими симптомами в диагностические рамки ПТСР были введены и некоторые психологические понятия. С незначительными поправками такая трактовка ПТСР с тенденцией к его психологизации приводится в DSM-IV-R (2000).
Определенные различия существуют и в различных классификационно-диагностических подходах к ПТСР. Так, в МКБ-10, в отличие от DSM, наличие латентного периода для верификации расстройства становится обязательным; в течении ПТСР не выделяются острый и хронический этапы; нарушение социального функционирования как проявление ПТСР не нашло отражения в европейской классификации болезней. Не определено окончательного отношения к ОСР по DSM-IV: при обнаружении тенденции к затяжному течению речь идет, вероятно, не о реакции как таковой на стресс, а о формировании определенного расстройства в так называемом переходном периоде (по З.И. Кекелидзе) (цит. по [16]). В сложившейся ситуации отмечено, что у 37% пациентов, диагноз ПТСР которым был выставлен в соответствии с МКБ-10, его подтверждения по DSM-IV не было. В разработке критериев ПТСР приняли участие 448 экспертов из американских центров Ассоциации помощи ветеранам [24], а включению данной категории расстройств в МКБ-10 способствовали многолетние исследования, проведенные 110 институтами в 40 странах мира под эгидой ВОЗ [21].
Актуальность выделения этой формы психических расстройств для отечественной психиатрии очевидна: многочисленные локальные конфликты, повторяющиеся теракты, природные и техногенные катастрофы обусловили к широкую диагностическую распространенность ПТСР, хотя неоднозначность клинической трактовки ПТСР часто приводит к значительному статистическому разбросу в плане его выявляемости: от 2,6% от общего числа обследуемого населения до 73-92% в группах риска (А.А. Чуркин, цит. по [16]). Как отмечает Ж.Ч. Цуциева [30], по зарубежным данным, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, с 1998 по 2002 г. выросло с 7 до 39. Очевидно, что выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.
Различные подходы к клиническому пониманию ПТСР в отечественной психиатрии обнаруживают ряд принципиальных положений, предполагающих обоснование тех или иных авторских позиций: 1) является ли введение диагностических критериев ПТСР принципиально новым в учении о психогениях; 2) каков клинический уровень ПТСР, его моно- или полисиндромальность; 3) ПТСР -самостоятельный таксон или этап единого болезненного процесса; 4) коморбидность ПТСР и др.
Считается общепризнанным, что включение американской психиатрической ассоциацией диагностического описания ПТСР в DSM-III (1980) имело прежде всего высокую социальную значимость в силу того, что к тому времени накопился обширный фактический материал о развитии психогенных расстройств особого типа у ветеранов, в первую очередь вьетнамской войны. Эти достаточно четко очерченные в клиническом отношении расстройства тем не менее не вписывались ни в одну из ранее известных нозологических форм. Однако, по мнению Е.В. Снедкова (2009) [23], диагностические критерии ПТСР, введенные в DSM-III, DSM-IV и МКБ-10, вряд ли можно расценить как значительный прогресс в теоретическом понимании психогении: по существу, они идентичны критериям диагностики реактивных состояний, сформулированным еще К. Ясперсом в 1913 г. Уже в то время были известны и вариант отставленного реагирования на психотравму, и описания экстраординарности события в терминах его значимости и тяжести для конкретной личности. Как считает Е.В. Снедков [23], в официальном описании ПТСР не более чем синдром - типовое неспецифическое патологическое состояние, у которого, кстати, «осевые» симптомы в диагностический перечень не входят. Этот синдром может встречаться в структуре различных психических расстройств.
Критически оценивает известные критерии ПТСР и В.М. Гарнов [6]. По его мнению, из всех перечисленных групп только группа D содержит признаки,
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
63
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
которые с уверенностью можно отнести к клиническим признакам. Они включают такие симптомы, как нарушение сна, повышенную раздражительность и повышенную пугливость. Остальные 4 группы признаков нельзя в полной мере назвать клиническими симптомами. Так, признаки, составляющие группу А, указывают на этиологический фактор. Признаки «повторного переживания пострадавшими психической травмы», составляющие группу В, как следует из литературных источников, обозначают «механизм фиксации на травме, который свидетельствует о неудачной интеграции травматического опыта в целостную структуру жизненного опыта личности». Признаки «постоянного избегания стимулов, связанных с травмой», входящие в группу С, обычно описывают как «механизм, разработанный для того, чтобы обеспечить защиту против стимулов, вызывающих тревогу». Представленные категории, как считает В.М. Гарнов, скорее указывают на патопластические механизмы формирования психопатологии, а не на оформленные клинические признаки. Л.К. Хохлов [28] отмечает, что при ПТСР констатируется констелляция патогенных факторов (психогенных, экзогенных, экзогенно-ор-ганических, личностно-эндогенных). ПТСР рассматриваются автором как сочетанная коморбидная патология, которую определять преимущественно в качестве патологии психической не вполне правомерно, так как иногда коморбидная патология даже маскирует собственно ПТСР. А.Б. Смулевич [22] рассматривает ПТСР в соотнесении с затяжными нозогенными депрессиями. Он указывает, что ПТСР у больных общемедицинской практики чаще всего связано с психотравмирующим воздействием тяжелого заболевания (инфаркта миокарда, бронхиальной астмы), полостных операций или онкологической патологии.
В то же время, согласно позициям Государственного научного центра социальной и судебой психиатрии им. В.П. Сербского, основные принципы диагностики ПТСР остаются едиными уже более 20 лет, что доказывает клиническую реальность выделенной формы психического расстройства. По мнению Ю.А. Александровского (2005) [2], ПТСР, по существу, является современным определением известных в прошлом психогений у лиц, переживших ЧС, описывавшихся в рамках психогенных реакций, состояний и личностных развитий. Сопоставление особенностей психогенных расстройств во время жизнеопасной ситуации и непосредственно после ее завершения с вариантами развивающегося в последующем ПТСР позволяет ответить, как считает Ю.А. Александровский, на вопрос о «новизне» и «самостоятельности» диагноза ПТСР и различных оценочных формулировок этапов его развития. При этом ПТСР относится к числу отдаленных этапов динамического развития психо-генно спровоцированных нарушений, ПТСР - это
часть социально спровоцированных в результате стрессовых воздействий психических расстройств. Выделяя основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие его от других пограничных состояний (факт перенесенного стрессового состояния во время ЧС, наплывы воспоминаний, избегание, комплекс неврастенических расстройств и стигматизация отдельных симптомов), автор отмечает, что каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако, соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клиническую картину. При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых предикторами персональной уязвимости, к числу которых относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. По мнению В.Г. Василевского, Г.А. Фастовцова (цит. по [16]), нозологическая самостоятельность ПТСР является клинической реальностью и подтверждается не только внесением этой патологии в МКБ-10, но и специфическими особенностями феноменологии боевых ПТСР. Реальная клиническая картина боевого ПТСР, по мнению этих авторов, значительно богаче и сложнее, чем изложенная в МКБ-10. Для клинической картины боевого ПТСР специфично наличие инверсионных симптомов, которые перемещаются между полюсами невротического и психотического регистра от минимальной до максимальной выраженности. В практике наблюдаются переходы от эпизодической гипотимии до стойкой депрессии, от навязчивых воспоминаний боевых впечатлений до мучительных эйдетических эхомнезий, от тревоги до диффузного, безмотивного страха, от настороженности до подозрительности, от сверхценных опасений до параноидной настроенности и т.д.
Различные точки зрения существуют по поводу стадийности самого ПТСР и его места в рамках единого патологического процесса (от момента возникновения психогенного воздействия до формирования характерного болезненного состояния, по Ю.А. Александровскому) [2]. Рядом авторов описываются и конкретные стадии в развитии ПТСР. Так, Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий (2002) [7] выделяют инициальную (доклиническую) стадию, стадию невротических расстройств и стадию пато-характерологических изменений личности (спустя 2 года) с рядом клинических вариантов в каждой из стадий. И.Г. Малкина-Пых (2005) [15] считает, что для развития ПТСР у ветеранов войн характерны 5 фаз: начальное воздействие, сопротивление-отрицание, допущение-подавление, декомпенсация, совладание с травмой и выздоровление. Отмечается, что практически у всех комбатантов длитель-
64
В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко
ное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР, к которым относятся повторное переживание травмы (повторяющиеся ночные кошмары, психологический дисстресс, возникающий по тем или иным боевым ассоциациям, навязчивые воспоминания о военных событиях), эмоциональное оскудение с избеганием стимулов, связанных с травмой и симптомы повышенной возбудимости (расстройства сна, повышенная раздражительность, гнев, ярость, склонность к насилию). Ко вторичным симптомам ПТСР у комбатантов автор относит депрессию, тревогу, импульсивное поведение, токсикомании, соматические проблемы и нарушение эго-функционирования. Н.Л. Бундало (2008) [3] в динамике ПТСР описывает стадию начальных клинических проявлений, невротическую стадию и стадию психотизма. В.Г. Василевский, Г.А. Фастовцов (цит. по [16]) указывают на определенную стадийность патогенеза боевого ПТСР: «острая реакция на стресс» - «невротические расстройства», соответствующие расстройствам адаптации с преобладанием эмоций, - «патохарактерологические проявления», соответствующие комбатантной акцентуации, - ПТСР, соответствующие требованиям раздела F 43.1 МКБ-10 с клинически развернутыми затяжными формами «хронических изменений личности после переживания катастрофы». На модели ветеранов боевых действий были предложены следующие типы течения ПТСР (Nash W.P., 2011, цит. по [18]): хронический, отсроченный, регредиентный, инокулятивный, резистентный, а также тип течения с личностным ростом. Достаточно вариабельна и степень клинической выраженности ПТСР. Введенный в DSM-IV критерий «F», определяющий эту степень, предполагает диагностику ПТСР как «клинически значимое, тяжелое эмоциональное состояние», к которому так называемые донозологические формы этого расстройства отнесены быть не могут. Н.Л. Бундало (2008) [3] на основании интенсивности дисстресса выделяет легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести ПТСР. В то же время в военной психиатрии существует понятие «комбатантная акцентуация» [14], которая носит динамически-ситуативный характер и понимается как совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях личностно-характеро-логических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявления - различными вариантами взаимодействия собственно комбатант-ных, обусловливающих их различную социальную адаптацию. Сам факт их верификации может рассматриваться в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможности возникновения полинозологических нервно-психических расстройств. При этом отмечается, что изменение функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки может идти как по регрессивному, так
и по прогрессивному (позитивному) направлению, а в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных факторов выраженность приобретенных, нажитых изменений личности может варьироваться от скрытой акцентуации до грубой психопатизации. В целом при комбатантной акцентуации речь идет о проявлениях ПТСР до-нозологического уровня. Исследования И.В. Шадриной и соавт. [31] дополнили эту концепцию тем, что в рамках так называемой предрасположенности к формированию акцентуаций весьма значим и фактор резидуально-органической церебральной недостаточности. Выделяемая ими органическая комбатантная личность рассматривается как угроза стабильности общества.
Н.В. Тарабрина [25], С.А. Соловьева [27] считают, что ПТСР - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и т.д.). По мнению Н.В. Тарабриной [26], на психологическом уровне симптомы ПТСР представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».
В.Г. Ротштейн (цит. по [20]) рассматривает ПТСР как комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями. Его клиническая картина представляется автору сочетанием психопатоподобных расстройств поведения (асоциальных, эксплозивных, истерических), усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой. По мнению военных психиатров [13], боевые ПТСР представляют затянувшиеся или отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Отмечается, что некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут, подчас, к различным формам социальной дезадаптации.
Как считают В.К. Шамрей и соавт. (2013) (цит. по [18]), установление правильного синдромального, а тем более клинического диагноза на первичных этапах медицинской помощи, как правило, оказывается невозможным. Именно поэтому целесообразно отнести пострадавшего к одной из следующих групп по уровню психических расстройств, а именно: уровень психического здоровья, психологический (доклинический), пограничный (невротический) и психотический уровни.
По мнению ряда авторов, клиническая картина ПТСР характеризуется полиморфностью и поли-синдромальностью. Так, В.М. Волошин [5] считает,
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
65
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
что ПТСР представляет собой сложное полисин-дромальное образование, характеризующееся стойкими тревожно-депрессивными, тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными расстройствами с формированием в процессе болезни избегающего поведения. При этом разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами позволяют говорить автору о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить еще на ранних этапах развития психогенных нарушений различные типы хронического ПТСР: тревожный, дисфорический, апатический и соматоформный. По мнению Н.Л. Бундало (2008) [3], полиморфная картина ПТСР включает в себя проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня. В клинической структуре ПТСР автором выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный, тревожный и дереа-лизационно-деперсонализационный синдромы, к факультативным - фобический, депрессивный, паранойяльный и синдром соматизации.
В настоящее время клиническая характеристика ПТСР осуществляется в основном в русле разрабатываемой в последние годы в отечественной психиатрии катастроф концепции единого психогенного болезненного процесса [1, 2], согласно которой в рамках этого процесса при ЧС существует неразрывная связь всех психических нарушений, причем в отдаленном периоде проявляется правомерность общетеоретической концепции А.Д. Сперанского о «втором ударе» в нервной и психической деятельности, вызывающем «следовое раздражение» предыдущего воздействия. В частности, А.О. Буха-новский, К.Ю. Галкин (2001) [4] описывают модель «единого психогенного посттравматического расстройства», которая имеет своеобразную периодизацию развития. Авторы выделяют в этой модели различные этапы, которые представлены самостоятельными таксонами МКБ-10 и DSM-IV: острая реакция на стресс - острое стрессовое расстройство -ПТСР - стабильные изменения личности после пережитой катастрофы. В тот же период В.М. Гарно-вым [6] были описаны следующие этапы формирования психопатологии при ЧС: острая реакция на стресс - стадия полиморфной психопатологической симптоматики - стадия структурирования, т.е. формирования определенной направленности психического реагирования - стадия относительной стабилизации возникших психопатологических проявлений, т.е. формирования собственно ПТСР.
Как считает С.А. Колов [11], в современной концепции ПТСР нет ясного дифференцирования между нормальным функционированием и патологией, такие клинические симптомы ПТСР у вете-
ранов боевых действий, например, как гиперреактивность, носят в большей степени адаптивный, а не болезненный характер. Отсутствуют четко установленные границы для всех симптоматических кластеров ПТСР, отмечается их идентичность с другими психопатологическими категориями: депрессией, навязчивостями и т.п. В описании ПТСР по МКБ-10 подчеркивается отчетливо экзогенная природа этого заболевания, но совершенно отсутствует какая-либо характеристика динамики болезни, особенностей ее течения. По мнению автора, используемый в диагностической категории ПТСР по МКБ-10 принцип прямого детерминизма плохо согласуется с современным биопсихосоциальным научным подходом, в котором специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, находящихся в постоянном взаимодействии. Ранее было высказано мнение, что выделение ПТСР следует рассматривать как очередной этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека [8].
В перспективе предстоящего пересмотра ныне действующей классификации психических и поведенческих расстройств следует акцентировать, по нашему мнению, внимание на том обстоятельстве, что, как вполне справедливо отмечает В.Н. Краснов [12], большинство русскоязычных психиатров, особенно тех, кто имеет значительный опыт в лечении жертв масштабных катастроф, военных действий или террористических актов, критически относятся к слишком широкому распространению клинического диагноза ПТСР. По его мнению, значительная часть состояний, относимых в англоязычных публикациях к ПТСР, в российских источниках интерпретируется иным образом: как затяжные депрессии или полиморфные состояния, как комбинации дистимических расстройств, легкого когнитивного расстройства, личностных девиаций и психосоматических дисфункций, иногда -с чрезмерным употреблением алкоголя или приемом наркотиков. Природа этих расстройств может быть понята скорее как многофакторная, а не исключительно психотравматическая.
Кроме того, отмечается, что в настоящее время данная рубрика F43.1 в МКБ-10 выделена не на основании этиопатогенетического принципа, а путем объединения установленных в результате проведенных исследований устойчивых констелляций клинических признаков и предполагаемой причины расстройства [10]. По мнению авторов, не вполне удачное название «посттравматическое» не соответствует своей клинической сущности, в авторской практике имели место наблюдения, показывающие наличие данного симптомокомп-лекса без критерия «А» - непосредственной угрозе жизни, при одновременном расширительном толковании его западными коллегами, что приводит к гипердиагностике данного расстройства. В пос-
66
В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко
леднем отечественном Руководстве по психиатрии (под ред. академика РАМН А.С. Тиганова, 2012) [17] посттравматический стрессовый синдром (или посттравматическое стрессовое расстройство) определяется как отставленная затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) угрожающего или катастрофического характера.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что проблема ПТСР в настоящее время становится,
Сведения об авторах
с учетом неуклонного роста ЧС различного рода, все более и более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспектах, а ее разработка -одним из перспективных направлений современной клинической психиатрии и медицинской психологии. Как отмечают Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин, Мэтью Дж. Фридман [32], в настоящее время «растет убежденность в том, что ПТСР - это универсальный ответ на травматические события, который наблюдается во многих культурах и обществах».
Лыткин Владимир Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (Санкт-Петербург) E-mail: abritalin@mail.ru
Нечипоренко Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (Санкт-Петербург) E-mail: abritalin@mail.ru
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - Ростов н/Д, 1997. - С. 412.
2. Александровский Ю.А. // Рос. психиатр. журн. - 2005. -№ 1. - С. 4-12.
3. Бундало Н.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008.
4. Бухановский А.О., Галкин К.Ю. Материалы 3-й науч. конф. «Серийные убийства и соц. агрессия: что ожидает нас в XXI веке?». - Ростов н/Д, 2001. - С. 97-100.
5. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство. - М., 2005. - С. 200.
6. Гарнов В.М. Война и психическое здоровье / Под ред. В.К. Шамрея. - СПб., 2002. - С. 172-183.
7. Дмитриева Т.Б. Положий Б.С. Война и психическое здоровье / Под ред. В.К. Шамрея. - СПб., 2002. - С. 183-189.
8. Каменченко П.Б. Психические нарушения при травматических ампутациях конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1992.
9. Кекелидзе З.И., Портнова А.А. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 12. - С. 4-7.
10. КореньЕ.В., Татарова И.Н., Марченко А.М. и др. // Соц. и клин. психиатр. - 2009. - № 4. - С. 34-41.
11. Колов С.А. Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии / Под ред. В.К. Шамрея. -СПб., 2013. - С. 95-105.
12. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М., 2011. - С. 432.
13. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: Руководство для врачей. - М., 2005. - С. 432.
14. Лыткин В.М. Проблемы реабилитации / Под ред. В.И. Захарова. - СПб., 2001. - С. 50-56.
15. Малкина-Пых ИГ. Экстремальные ситуации. - М., 2005. - С. 960.
16. Посттравматическое стрессовое расстройство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 2005. - С. 204.
17. Психиатрия: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Тиганова. - М., 2012. - Т. 2. - С. 896.
18. Психиатрия войн и катастроф: руководство для врачей / Под ред. В.К. Шамрея - СПб., 2013. - С. 194.
19. Психология посттравматического стресса / Под ред. Н.В. Тарабриной. - М., 2007. - С. 208.
20. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. -М., 1999. - Т. 2. - С. 784.
21. Сидоров П.И. и др. Психическое здоровье у ветеранов афганской войны. - Архангельск, 1999. - С. 384.
22. Смулевич А.Б. Депрессиии при соматических и психических заболеваниях. - М. 2007. - С. 432.
23. Снедков Е.В. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 2009. - № 12. - С. 8-12.
24. Тарабрина Н.В, Лазебная Е.О. // Психол. журн. - 1992. - Т. 13, № 2. - С. 14-29.
25. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб., 2001. - С. 272.
26. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: интегративный подход: Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. - СПб., 2008.
27. Травматический стресс. Этиология. Патогенез. Диагностика. Психотерапия / Под ред. С.Л. Соловьевой, С.В. Чермя-нина. - СПб., 2011. - С. 152.
28. Хохлов Л.К. // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - № 2. -С. 116-122.
29. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. - М., 2012. -С. 288.
30. Цуциева Ж. Ч. Психология посттравматического стрессового расстройства у детей, жертв террористических актов: Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. - СПб., 2010.
31. Шадрина И.В., Пирогова М.Ю., Пугачев А.Н. Всерос. науч.-практ. конф. «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России». - Казань, 2012. -С. 262-100.
32. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Эдны Б. Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Дж. Фридмана. - М., 2005. - С. 467.
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
67
