CC BY
76
REVIEWS
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Гаврилова Н.А., Никитюк Н.Ф., Саяпина Л.В., Горяев А.А., Обухов Ю.И.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОВЫХ ВАКЦИН
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127051, Москва, Российская Федерация
Современные тенденции в разработке новых комбинированных вакцин привели к необходимости пересмотра требований к планированию и проведению клинических исследований по оценке их эффективности и безопасности. В данном обзоре представлен анализ современных руководств по разработке программ доклинических исследований и проведению клинических исследований. Основное внимание уделено требованиям к исследованиям эффективности и безопасности для новых комбинированных вакцин. Представлены основные этапы исследований эффективности и безопасности вакцин, а также принципы определения объема необходимых исследований при разработке вакцин, содержащих несколько антигенов.
Ключевые слова: вакцины; комбинированные вакцины; клинические исследования; доклинические исследования;
схема вакцинации; исследования иммуногенности; безопасность; интерференция антигенов.
Для цитирования: Гаврилова Н.А., Никитюк Н.Ф., Саяпина Л.В., Горяев А.А., Обухов Ю.И. Некоторые аспекты разработки программ клинических исследований новых вакцин. Иммунология. 2018; 39(5-6): 299-304. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-5-6-299-304.
Gavrilova N.A., Nikityuk N.F., Sayapina L.V.,Obukhov Yu.I., Goryaev A.A.
SOME ASPECTS OF THE DEVELOPMENT OF CLINICAL TRIALS OF NEW VACCINES
Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products, 127051, Moscow, Russian Federation
Actual trends in the development of new combination vaccines have led to the need to revision some of the requirements for conducting clinical trials to assess their effectiveness and safety. This review presents an analysis of current guidelines for design preclinical and clinical trials. The main attention is paid to the requirements for preclinical research programs and protocols for clinical trials for combined vaccines. The main stages of the study of vaccine efficacy and safety and the main principles for substantiating the scope of the necessary studies are presented.
Keyword: vaccines; combination vaccines; clinical trials; preclinical evaluation; vaccination schedule; immunogenicity studies; safety; antigen interference.
For citation: Gavrilova N.A., Nikityuk N. F., Sayapina L.V.,Obukhov Yu.I., Goryaev A.A. Some aspects of the development of clinical trials of new vaccines. Immunologiya. 2018; 39(5-6): 299-304. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-5-6-299-304.
For correspondence: Gavrilova Natal'ya Andreevna, E-mail: gavrilova@expmed.ru. Information about authors:
Gavrilova N.A., http:// orcid.org/0000-0003-4624-9189 Nikityuk N.F., http:// orcid.org/0000-0001-9638-0033 Sayapina L.V., http:// orcid.org/0000-0003-2272-2621 Obukhov Yu.I., http:// orcid.org/0000-0003-1620-6233 Goryaev A.A., http:// orcid.org/0000-0002-7729-9800
conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The work was performed under state assignment, research ntsesmp Ministry of health of Russia No. 056-00023-18-02 to conduct applied scientific research (the number of state accounting research AAAA-A18-118021590046-9 Immunization).
Received 17.08.18 Accepted 16.11.18
Среди современных тенденций по разработке новых вакцин приоритетным направлением является комбинирование нескольких антигенов в составе одного препарата.
Преимущество комбинированных вакцин перед
Для корреспонденции: Гаврилова Наталья Андреевна, Email: Gavrilova@expmed.ru.
другими видами вакцинных препаратов определяется сокращением числа инъекций и, соответственно, нагрузкой на пациента при введении максимально возможного числа антигенов в одной лекарственной форме или смешивании нескольких препаратов в одной прививочной дозе. Кроме того, применение комбинированных вакцин позволяет увеличить показатели охвата профилактическими прививками при проведении массовой вакцинации населения.
ОБЗОРЫ
Первые успешные исследования по оценке эффективности и безопасности применения таких комбинированных препаратов были проведены в ходе первичной вакцинации детей первого года жизни против дифтерии, коклюша, столбняка и гемофиль-ной инфекции [1].
Увеличение числа комбинированных вакцин на фармацевтическом рынке вызвало необходимость выработки особой терминологии для определения типов новых вакцин и пересмотра подхода к оценке безопасности и эффективности таких препаратов.
Так, согласно принятой терминологии, применяемой к новым вакцинам, следует выделять следующие виды новых вакцинных препаратов:
- препараты, содержащие принципиально новые антигены, неописанные в монографиях Европейской фармакопеи или отдельных руководствах ВОЗ;
- новые комбинации вакцинных препаратов, содержащие хорошо изученные антигены;
- препараты, в состав которых входят известные антигены в комбинации с новыми антигенами [2, 3].
Для каждого вида комбинированных вакцин необходимо провести полный объем исследований эффективности и безопасности по расширенной программе, включающей этап доклинических исследований.
Главная проблема при разработке таких программ заключается в сложности унификации требований к объему исследований необходимых и достаточных для подтверждения эффективности и безопасности новых комбинаций антигенов [3, 4].
Основным требованием к оценке безопасности является стандартизация антигенов, входящих в состав новых вакцин. При этом одним из подходов в этом направлении может быть проведение процедуры добровольной сертификации каждого из антигенов, что позволяет унифицировать технологию разработки клинического исследования препарата и гарантировать безопасность новых комбинаций антигенов [5].
Кроме того, с целью обеспечения безопасности новых биологических препаратов, в том числе и вакцин, для оценки иммуногенности антигенов in vitro и диагностики инфекции следует использовать международные референтные образцы и стандартные тест-системы и методы [2 3].
Важным аспектом при оценке безопасности новых вакцин также является обоснованная программа доклинических или согласно современной терминологии неклинических исследований, позволяющая провести предварительную оценку вводимой дозы и схемы иммунизации, прогнозировать возможные эффекты интерференции антигенов или оценить непредвиденные реакции, выявленные уже в ходе клинических исследований [2, 3 4].
В программу доклинических исследований новых вакцинных препаратов следует включить изучение следующих характеристик:
- определение острой и хронической токсичности;
- оценку иммуногенности;
- оценку иммунной интерференции (для вакцин с
несколькими антигенами).
Объем исследований на каждом из этапов может быть скорректирован в зависимости от свойств нового препарата и целей предстоящего клинического исследования. Так, выбор режима дозирования и пути введения вакцины, а также тип дозирующего устройства, выбор конечных точек и сроки оценки эффективности (например, сроки взятия материала для проведения биохимического анализа и оценки уровня антител), должны соответствовать планируемым задачам согласно программе клинических исследований.
Полученные в ходе доклинических исследований результаты, как правило, являются основанием для разработки программы клинических исследований с последующим получением разрешения на их проведение. Поэтому помимо общих подходов к изучению эффективности и безопасности новой вакцины, в программе доклинических исследований необходимо учесть все факторы, определяющие доказательную базу для конкретного вакцинного препарата. В этой связи принципиально важное значение имеют следующие факторы: состав препарата и степень изученности его отдельных компонентов, способ введения и режим дозирования вакцины, возраст и пол популяции участников предстоящих клинических исследований, наиболее вероятная целевая популяция при проведении вакцинации, известные данные о возможности перекрестных реакций между антигенами, осаждении иммунных комплексов и развитии аутоиммунных реакций в ответ на отдельные антигены. Указанные факторы должны являться определяющими при принятии решения о включении в программу доклинических исследований тестов по определению эмбрио- и фетотоксичности, влияния препарата на органогенез, необходимости дополнительного изучения механизмов иммунного ответа и иммунотоксичности.
Оценку токсических эффектов новой вакцины следует проводить с учетом их потенциальной обратимости, а также органов-мишеней. Важным аспектом при определении токсичности вакцин является оценка, прежде всего, развития иммунной реакции и потенциальной опасности таких видов специфической токсичности как иммуносупрессия, аутоиммунные реакции, формирование иммунных комплексов [6, 7, 8].
В силу указанных причин, исследования по безопасности должны проводиться с использованием такой дозы вакцины, которая оказывает максимальное воздействие на животное и индуцирует наиболее сильный иммунный ответ, характеризующийся высокими показателями выработки специфических антител. Наиболее оптимальной дозой для оценки безопасности в доклинических исследованиях является доза, которую планируется использовать при проведении клинических исследований. Данное требование является характерной особенностью проведения доклинических исследований вакцин.
Использование методики пересчета доз для человека или животной модели, основанной на использовании межвидовых коэффициентов, возможно в тех случаях, когда общий объем препарата в одной дозе
превышает допустимый в соответствии с руководствами по защите лабораторных животных [9, 10]. Однако применяемый метод вычисления не должен приводить к вариабельности доз в исследованиях иммуногенности и токсичности, использованию различных единиц измерения и условных единиц, что является одной из наиболее распространенных ошибок при разработке дизайна доклинических исследований. Данный подход затрудняет, а иногда делает невозможным принятие решения о безопасности перехода к клиническим исследованиям. Доза или диапазон доз новой вакцины, которые оцениваются как эффективные в исследовании иммуногенности, должны подтвердить свою безопасность в исследованиях токсичности. Такая тактика является оптимальной и обеспечивает выбор диапазона доз новой вакцины и конечных точек клинических исследований по оценке ее эффективности и безопасности.
На этапе доклинических исследований комбинированных вакцин на первый план выходят параметры совместимости антигенов, их перекрестной реактивности или интерференции, а также применения новых схем вакцинации с учетом возможности их взаимодействия с другими вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок [11]. Научное обоснование программы исследований по изучению иммуногенности новой вакцины также должно базироваться на уже известных результатах о несовместимости отдельных пар антигенов в составе определенного вакцинного препарата, обзорах клинических данных для тех же или аналогичных антигенов [6, 7, 8].
Наиболее адекватным решением, согласно рекомендациям ВОЗ, является оценка уровня иммунного ответа на каждый из антигенов в комбинированной вакцине с учетом потенциально возможной интерференции.
С целью прогнозирования безопасности препарата в рамках доклинических исследований чрезвычайно важным также является применение соответствующих физико-химических методов для оценки возможных изменений свойств антигенов при их комбинировании. Оценке подлежат такие свойства, как степень адсорбции на алюминиевых адьювантах, а также стабильность комбинации.
Необходимость оценки токсичности новой комбинации известных антигенов на животной модели рассматривается в каждом конкретном случае индивидуально. Такая оценка, как правило, требуется, если есть опасения, что комбинирование антигенов или применение адъювантов может привести к появлению токсических свойств (например, в случае с инновационным адъювантом) [12, 13].
До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о необходимости проведения исследований хронической или субхронической токсичности для вакцинных препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ количество доз вакцины, введенных экспериментальным животным, должно либо равняться числу доз, которые планируется вводить человеку, либо превы-
REVIEWS
шать это значение. То есть фактически исследование хронической токсичности представляет собой моделирование режима дозирования препарата в клинических исследованиях. Для наиболее эффективного моделирования дозирование вакцины должно осуществляться через заданные промежутки времени. Интервал между введением препарата, используемый в исследовании токсичности, может быть короче (например, интервал в 2-3 недели) интервала, который предлагается использовать в клиническом исследовании для людей. Выбор интервала введения препарата в доклинических испытаниях может быть основан на кинетике первичных и вторичных иммунных ответов по результатам значений титров специфических антител, наблюдаемых у животной модели.
Поскольку для вакцин характерна видоспецифич-ность иммунного ответа, исследование токсичности может быть проведено только на одном виде экспериментальных животных, при условии, что этот вид является релевантным, то есть восприимчивым к возбудителю заболевания и способным к иммунному ответу на вакцину.
Объем необходимых гистопатологических исследований также определяется индивидуально для каждого препарата. Следует обратить внимание, что в число обязательных исследований входят гистология органов иммунной системы (например, лимфоузлов в области введения препарата, селезенки, лимфоидной ткани) и тканей в месте введения препарата.
Решения относительно целесообразности тех или иных доклинических исследований должны всегда опираться на наиболее современные научные данные и результаты, обеспечивающие безопасность при переходе к клиническим исследованиям.
В отсутствии прямого терапевтического эффекта на первых стадиях клинических исследований оценивается потенциальная эффективность или иммуноген-ность вакцины. Оценка проводится с использованием выбранных критериев иммунного ответа (как правило, защитных титров специфических антител).
При выборе дизайна клинического исследования для комбинированных препаратов следует руководствоваться целесообразностью и результатами, полученными на доклиническом этапе.
Классическая классификация клинических исследований, включает, так называемые, «пилотные» исследования I фазы, направленные на выбор оптимальной дозы нового антигена, схемы иммунизации, оценки переносимости и безопасности препарата при изменении состава препарата, например, при введении нового адъюванта. Далее планируется проведение основных или предрегистрационных исследований, дополнительных исследований с целью расширения показаний к применению вакцины, а также пострегистрационных исследований [14, 15].
Для вакцин могут быть использованы разнообразные дизайны клинических исследований, в том числе исследования не меньшей или превосходящей эффективности, наиболее подходящие для комбинированных препаратов, содержащих как уже изученные, так
ОБЗОРЫ
и новые антигены. Предпочтительным следует считать проведение параллельных рандомизированных контролируемых исследований с активным контролем.
Применение в клиническом исследовании зарегистрированной вакцины с известным уровнем безопасности и иммуногенности в качестве активного контроля обеспечивает адекватность используемых процедур и методов. Контролируемые клинические исследования позволяют оценить возможные непредвиденные результаты (например, низкий уровень ответа на один из антигенов или непредвиденные нежелательные явления) и правильно интерпретировать результаты оценки эффективности нового препарата.
Кроме того, при разработке протокола исследования следует обратить внимание на стандартизацию аналитических методик. Использование на стадиях доклинических и клинических исследований одних и тех же референтных образцов и скриниговых тест-систем снижает риск получения недостоверных или сомнительных показателей по оценке иммуногенности.
Уникальной особенностью клинических исследований вакцин, безусловно, является необходимость прогнозирования потенциальной эффективности препарата в соответствии с выбранными параметрами иммунологической эффективности. Прогнозирование потенциальной эффективности значительно увеличивает ценность доклинических исследований, в ходе которых детально изучаются все возможные параметры динамики иммунного ответа на каждый из антигенов и обосновывается доза и схема введения препарата. При этом следует учитывать видоспеци-фичность иммунного ответа и вероятность проявления непредвиденных эффектов иммунной интерференции только на этапе клинических исследований.
Дизайн планируемых исследований, направленных на исключение иммунной интерференции, должен предусматривать изучение всех возможных сочетаний антигенов. При этом учитывается имеющийся опыт возможных последствий комбинирования определенных антигенов и сочетанного применения вакцин, а также результаты, полученные при проведении доклинических исследований.
Одной из особенностей клинических исследований вакцин является проведение каждого этапа исследований с участием здоровых добровольцев.
Принимая во внимание этическую составляющую в клиническом исследовании, особенно важным является максимальное снижение риска для добровольцев при первичной оценке переносимости, реактоген-ности и безопасности новой вакцины. С этой целью используется принцип поэтапного включения добровольцев в исследование с учетом времени, необходимого для оценки реактогенности и переносимости препарата до включения в исследование остальных участников группы. Такой подход обеспечивает возможность своевременной остановки исследования в случае выявленных нежелательных явлений или серьезных нежелательных явлений (16).
Таким образом, основными элементами программы предрегистрационного клинического исследования новых вакцин являются:
- описание иммунного ответа на вакцину;
- установление безопасного и эффективного режима дозирования и выбор оптимальных схем иммунизации;
- описание профиля безопасности препарата, включая оценку реактогенности и переносимости;
- оценка возможности совместного введения нового препарата с другими препаратами в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Содержание разделов протокола клинического исследования зависит от состава вакцины, протектив-ных свойств антигенов, инфекции, против которой направлена вакцинация и целевой популяции для применения нового препарата. При этом важно отметить, что согласно современным требованиям образцы препарата, особенно используемые в предре-гистрационных клинических исследованиях III фазы, должны быть произведены в соответствии с требованиями установленных параметров качества, и обладать стабильностью в течение всего срока хранения, указанного в нормативной документации [3, 17].
Основной целью клинических исследований эффективности вакцин является оценка иммуногенно-сти. Объем исследований по изучению иммуногенно-сти может значительно отличаться в зависимости от вида вакцин. При планировании таких исследований необходимо руководствоваться ниже описанными общими принципами.
При изучении вакцины, в состав которой включены ранее не изученные компоненты (антигены и микроорганизмы), необходимо всестороннее исследование их взаимодействия с иммунной системой человека. В случае комбинации хорошо изученных антигенов, входящих в состав вакцины, исследования имму-ногенности могут быть проведены по сокращенной программе в объеме достаточном для подтверждения стабильности иммунного ответа. Так, для вакцин, содержащих столбнячный антитоксин, достаточным может быть измерение динамики общего иммуноглобулина, без дополнительных исследований специфического ответа, поскольку соотношение между общим и специфическим ответом на столбнячный антиген хорошо изучено. Сокращенная программа исследований иммуногенности может быть достаточна также при изменении способа аттенуации микроорганизма, введении в препарат нового адъюванта и т.д.
В случае если два антигена никогда ранее не вводились в комбинации, иммунный ответ на каждый из них должен быть сопоставлен с ответом на введение комбинированного препарата.
При выявлении интерференции в виде слабого иммунного ответа или усиления иммунного ответа на отдельные антигены в комбинированном препарате может потребоваться коррекция содержания антигенов в вакцине, изменения режима дозирования и т.д. Данные вопросы тесно взаимосвязаны с оценкой местной или общей переносимости вакцины. При планирова-
нии клинических исследований вакцин, предназначенных для массовой вакцинации и, в особенности, для детей первого года жизни, следует принимать во внимание, что эффекты иммунной интерференции являются практически неизбежным следствием одновременного введения нескольких препаратов. В этом случае требуется показать в исследованиях не меньшей эффективности стабильную иммуногенность каждого из уже известных компонентов.
Расширенная программа исследования иммуно-генности должна включать всестороннее изучение иммунного ответа по следующим показателям: определение функциональных свойств антител (нейтрализующие, опсонизирующие и т.д.), индукции клеточного иммунитета, способность вакцины вызывать первичный ответ и иммунную память, исследование специфичности ответа и перекрестных реакций, изменение авидности антител в динамике, изучение факторов, которые могут повлиять на иммунный ответ (материнские антитела, предшествующая инфекция).
Такие исследования должны основываться на уже известных данных о постинфекционном иммунном ответе, его длительности, наличии взаимосвязи между характером иммунного ответа и полной или частичной защитой от инфекции. Характер исследований и их объем могут также опираться на свойства самого возбудителя инфекции, например, имеющего различные серотипы микроорганизма.
Таким образом, в каждом конкретном случае цели клинических исследований должны быть научно обоснованы и определяться свойствами возбудителя заболевания, против которого направлена вакцинация, знаниями механизма развития заболевания и иммунного ответа на него, а кроме того лекарственной формой вакцины и ее полным составом, включая вспомогательные вещества.
Важным условием получения надежных данных по иммуногенности препарата является использование для количественных измерений коммерческих стандартных систем измерения или некоммерческих валидированных систем с использованием референтных образцов.
В протоколе исследования указывается метод измерения параметров иммунного ответа, а в отчете по клиническому исследованию подробно описывается процедура измерения при использовании коммерческого метода и валидация методики для некоммерческих методов. Один и тот же метод должен быть использован на всех этапах клинических исследований. Оптимальным является проведение лабораторных исследований в одной лаборатории или проведение сравнительных исследований, подтверждающих достоверность результатов измерений, полученных разными методами или в различных лабораториях. При подтверждении функциональных свойств антител различными методами, например, в ИФА и проли-феративном тесте также должны быть использованы одинаковые референтные образцы. Для вакцин, содержащих несколько антигенов одного возбудителя,
REVIEWS
метод должен позволять детектировать каждый из антигенов.
Следует отметить, что в последнее время усилены общие требования к стандартности и унификации проведения клинического исследования, оформлению и интерпретации его результатов [18, 19]. Для иммунобиологических препаратов, отличающихся сложным составом и механизмом действия, в том числе для вакцин, вопросы стандартизации всех систем измерения имеет принципиальное значение при оценке достоверности полученных результатов.
Отдельной проблемой при планировании клинических исследований вакцин является определение размера выборки для достоверного подтверждения эффективности и безопасности нового препарата. Доступные источники литературы не содержат или содержат крайне общую информацию об объеме выборки, необходимой для проведения клинических исследований вакцин.
При разработке плана статистического анализа и расчета объема выборки рекомендуется использовать опыт проведения аналогичных исследований.
Для наиболее часто используемых исследований не меньшей эффективности и превосходящей эффективности, размеры выборки рассчитывают в соответствии с необходимой мощностью исследования и диапазоном доверительного интервала [20, 21, 22].
В то же время следует учитывать, что объем выборки здоровых добровольцев должен быть достаточным для достоверного определения частоты редких местных и системных нежелательных явлений, происходящих с частотой 1/100 и/или 1/1000 человек. Учитывая это, проведение клинических исследований для новых вакцинных препаратов, содержащих ранее неизученные антигены или их комбинации необходимо планировать с участием не менее 3000 добровольцев. Репрезентативность выборки участников клинических исследований определяет объективную достоверность полученных результатов.
Заключение
Проведенный анализ данных литературы позволил определить основные современные подходы планированию и оценке результатов клинических исследований эффективности и безопасности новых противо-бактериальных вакцин. Современный опыт основных мировых регуляторов фармацевтического рынка свидетельствует о необходимости внимательного индивидуального подхода к каждому новому препарату и наличии потенциальных возможностей гибкого планирования клинических исследований вакцин.
Среди современных тенденций при разработке клинических исследований новых вакцин против бактериальных инфекций приоритетным направлением является комбинирование нескольких антигенов в одном препарате. Использование комбинированных вакцин в практике здравоохранения, способствует повышению уровня охвата населения профилактическими прививками, тем самым позволяет снизить уровень инфекционной заболеваемости.
ОБЗОРЫ
Основными аспектами в разработке программ клинических исследований новых комбинированных вакцин, содержащих несколько антигенов в одной лекарственной форме, является научное обоснование необходимого объема исследований и стандартизация методов и систем измерений.
Планирование таких клинических исследований должно быть обосновано свойствами возбудителя заболевания, против которого направлена иммунизация, знаниями механизма развития заболевания и иммунного ответа на него, а кроме того лекарственной формой вакцины и ее полным составом, включая вспомогательные вещества.
Таким образом, изложенные в статье современные подходы к планированию и разработке клинических исследований новых вакцин, позволят оптимизировать и совершенствовать изучение комбинированных вакцинных препаратов, что повысит достоверность полученных результатов по оценке их безопасности, эффективности и иммуногенности.
Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного задания ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России № 056-00023-18-02 на проведение прикладных научных исследований (номер государственного учета НИР AAAA-A18-118021590046-9 Иммунопрофилактика).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕрАТУрА (пп. 1—10, 12—16, 18—22 см. в REFERENcES)
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
REFERENcES
1. Bell F., Martin A., Blondeau C., et al.Combined DTP and HIB vaccines for primary immunization. Archives of Disease in Childhood. 1996; 75: 298-303.
2. WHO Expert Committee on Biological Standatization (WHO technical reports series 927/ 2003.
3. WHO Expert Committee on Biological Standatization (WHO technical reports series 1004 / 2017.
4. Guideline on clinical evaluation of new vaccines (EMEA/CHMP/ VWP/164653/2005).
5. Guideline on requirements for vaccine antigen master file (VAMF) certification (EMEA/CPMP/4548/03/Final Rev 1/ 2005.
6. Verdier F., Patriarca C., Descotes J. Autoantibodies in conventional toxicity testing. Toxicology. 1997; 119: 51-8.
7. Note for guidance on pharmaceutical and biological aspects of combined vaccines (EMEA/ CPMP/BWP/477/97).
8. Findlow H., Borrow R. Interactions of conjugate vaccines and coadministered vaccines. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016; 12: 226-30.
9. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals. National Academy Press. Washington, D.C. 8-th ed. 1996.
10. European convention for the protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes (ETS Council of Europe №123/1986).
11. Order of the Ministry of health of the Russian Federation of 21.03.2014 № 125n "on approval of the national calendar of preventive vaccinations and calendar of preventive vaccinations for epidemic indications". (inRussian)
12. Guidance for industry for the evaluation of combination vaccines for preventable diseases: production, testing and clinical studies (FDA/ 1997).
13. Note for guidance on pharmaceutical and biological aspects of combined vaccines (EMEA/ CPMP/BWP/477/97).
14. Guidelines on the nonclinical evalution of vaccine adjuvants and adjuvantedvaccines (WHO/ 17122013/ 2013).
15. Guideline on adjuvants in vaccines for human use (EMEA/CHMP/ VEG/134716/2004).
16. Guideline on strategies to identify and mitigate risks for first-in-human and early clinical trials with investigational medicinal products (EMEA/CPMP/SWP/28367/rev 1 2017)/
17. Order of the Ministry of health of the Russian Federation of April 1, 2016 № 200N "on approval of the rules of good clinical practice". Clinical Trials protocol review criteria (FDA/ 42 CFR Part 11/ 2007). (in Russian)
18. ICH E6(R1) - Integrated addendum to: Guideline for good clinical practice (2016).
19. Guideline on the Choice of the Non-Inferiority Margin (EMEA/ CPMP/EWP/2158/99).
20. Points to Consider on Switching between Superiority and Non-Inferiority (Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP). Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 52(3): 223-8.
21. Statistical Principles for Clinical Trial (EMEA/ICH/EWP/363/96).
Поступила 17.08.18 Принята в печать 16.11.18
