CC BY
399
В помощь врачу
128
В.А. Скворцова1, Т.Э. Боровик1, 2, О.К. Нетребенко3, О.Л. Лукоянова1, Н.Г. Звонкова1,
Н.А. Маянский1, 2, Е.А. Копыльцова1, О.С. Мельничук1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Часть I
Контактная информация:
Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-00 Статья поступила: 03.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.
В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» изложены современные взгляды на введение прикорма детям грудного возраста. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения ни в отношении возраста, при котором целесообразно назначать первый прикорм, ни в последовательности введения различных продуктов. Работа направлена на научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в Национальной программе. В статье представлена первая часть выполненной работы. В контролируемых условиях дети были разделены на две основные группы — получающие грудное или искусственное вскармливание. В каждой группе выделены три подгруппы в зависимости от времени назначения прикорма: с 4, 5, или 6 месяцев. Продукты прикорма промышленного производства вводили в различной последовательности, начиная с каш или овощного пюре. Полученные результаты свидетельствуют о том, что прибавки в массе тела на фоне введения прикорма были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси.
Ключевые слова: дети первого года жизни, прикорм.
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка грудного возраста оказывает влияние на его рост, развитие и состояние здоровья не только в раннем дет-
стве [1-3]. Стало очевидным, что питание на первом году жизни способно «программировать» активность процессов метаболизма, а неадекватное поступление нутриентов, как недостаточное, так и избыточное, может
V.A. Skvotsova1, T.E. Borovik1, 2, О.К. Netrebenko3, O.L. Lukoyanova1, N.G. Zvonkova1, N^. Mayanskiy1, 2,
E^. Kopiltsova1, О.S Melnichuk1
1 Scientifc Research Center of Children's Health RAMS, Moscow
2 Sechenov First Moscow State Medical University
3 Pirogov Russian National Medical Research University
Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation». Part 1
«National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation» contains modern approaches to feeding up introduction to the infants. However, till present day, one cannot find a single opinion upon when it is suitable to prescribe first feeding up, as well as upon right sequence of products. This article contains results of the first stage of the study which objective is to lay Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program...». All the participants of this controlled study were divided into two groups — one receiving breast feeding, another one on artificial feeding. Each group was divided into three subgroups depending on the age of feeding up introduction — at4, at — 5 or at 6 months. Feeding up was introduced with different sequence of products. The results prove that body mass increase was significantly higher in the group of children that were already receiving feeding up, in comparison to the group of infants that were still formula fed. It has also been shown that body mass increase was higher in the group where porridges were introduced as the first feeding up product, even though the volume remained the same.
Key words: infants, supplemental feeding.
увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие [4, 5]. Следует отметить, что данные патологические состояния называют в настоящее время неинфекционными «эпидемиями» цивилизации. Это подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения, многочисленными осложнениями и неблагоприятными последствиями.
Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся с низкой массой тела [6, 7]. Клинические обследования больших групп людей выявили, что такой вес при рождении с высокой степенью достоверности коррелирует с ранней артериальной гипертензией, а также формированием инсулинорезистентности в возрасте 20-30 лет. Современные научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном [3, 8].
К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении тощей (безжировой) массы тела, а также нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию метаболического синдрома и остеопороза во взрослой жизни.
В этом аспекте очень важными представляются не только пропаганда грудного вскармливания, а при искусственном — использование современных адаптированных молочных смесей, но и рассмотрение вопросов, связанных с введением прикорма. Несвоевременно назначенные продукты прикорма и их неадекватное количество способны внести свой негативный вклад в ухудшение состояния здоровья детей.
Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным для его роста и развития. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутри-ентов (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также дополнительном количестве энергии, необходимой для его дальнейшего роста и развития.
Кроме того, своевременное введение прикорма способствует развитию пищеварительной системы, жевательного аппарата, а также выработке навыков здорового питания, что обеспечивает формирование адекватных пищевых привычек и в дальнейшем влияет на социализацию ребенка, помогает осуществить постепенный переход к «семейному питанию» [9-11].
Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста.
Известный педиатр — диетолог А. Lucas с соавт. в 2004 г. [12] высказал мнение, что Ассамблея ВОЗ изменила рекомендации по срокам введения прикорма детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, отодвинув их с 4-6 до 6 месяцев, несмотря на отсут-
ствие достаточного научного обоснования, в интересах развивающихся стран с низким уровнем социальноэкономического развития, где соблюдение санитарногигиенических мероприятий затруднено. Действительно, более позднее введение прикорма в таких условиях приводит к снижению частоты инфекционных заболеваний (особенно острых кишечных инфекций), однако негативно отражается на обеспеченности организма ребенка, в частности железом [12-15]. Дальнейшие исследования, проведенные уже в европейских странах, не выявили существенных различий по заболеваемости ОРВИ и острыми диареями в группах детей, находящихся на грудном вскармливании и получающих прикорм с 4 или с 6 месяцев.
В рекомендациях Комитета по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (ESPGHAN) и Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (NASPGAN), опубликованных в 2008 г., также предлагается стремиться к исключительно грудному вскармливанию ребенка в течение первых 6 месяцев жизни. Однако четко оговариваются сроки введения прикорма: его нельзя вводить ранее 17 недель (4 мес) и позже 26 недель (6 мес). При этом подчеркивается, что с продуктами прикорма ребенок должен получать 90% рекомендуемого количества железа в биодоступной форме. Коровье молоко нежелательно вводить в рацион детей до 1 года. Предпочтительны единые сроки введения прикорма для детей на грудном и искусственном вскармливании в связи с высокой степенью адаптации современных детских молочных смесей.
В настоящее время установлено, что минимальный безопасный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень иммунологической защиты кишечника. К этому возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки» [9, 11, 16, 17].
Введение прикорма является определенным стрессом для организма ребенка, поскольку использование качественно новой пищи требует активизации ферментной, иммунной и моторно-эвакуаторной систем желудочнокишечного тракта (ЖКТ), что усиливает риск возникновения функциональных расстройств пищеварения и нарушений формирования пищевой толерантности. Экспериментальные исследования показывают, что с началом введения прикорма происходят адаптационные изменения в иммунной системе кишечника. Установлено, что риск развития атопии при раннем назначении прикорма (до 4 мес) существенно выше, чем при более позднем [18-21].
В то же время позднее введение прикорма (после 6 мес) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) [9, 11, 13, 19]. Появляется необходимость быстрого введения сразу многих продуктов, что нефизиологично (оптимально введение продуктов новой группы с интервалом 10-14 дней), приводит к большой антигенной нагрузке.
129
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
В помощь врачу
130
На протяжении ряда лет педиатры и аллергологи рекомендовали отсрочить введение прикорма детям с высоким риском развития аллергических реакций до 6-месячного возраста. В 2005-2010 гг. были проведены исследования, показывающие, что назначение прикорма после 6 месяцев не уменьшает частоту аллергических реакций, более того, сенсибилизация к пищевым антигенам при позднем введении прикорма наблюдается чаще [22-24]. Катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья детей, которым продукты прикорма на первом году жизни вводились в различные сроки, показало, что позднее назначение продуктов прикорма (злаки, картофель, мясо, рыба, яйца) достоверно увеличивало риск развития сенсибилизации к пищевым и респираторным антигенам.
Кроме того, позднее назначение прикорма приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Дети, которым поздно вводится прикорм, сложнее адаптируются к новой пище, чаще от нее отказываются, что приводит к еще более медленному введению различных продуктов [16].
В настоящее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о целесообразности начала введения прикорма в интервале от 4 до 6 мес жизни [9, 13]. Именно в этот период ребенок оптимально воспринимает предлагаемые ему продукты прикорма, отмечается также и их лучшая переносимость, поскольку функциональная зрелость органов пищеварения и почек достигает необходимого уровня, происходит снижение изначально повышенной проницаемости кишечника, стабилизируется оптимальный состав его микрофлоры с преобладанием бифидобактерией и лактобацилл. Складывается представление о существовании «критического окна», занимающего интервал 4-6 месяцев жизни ребенка, в процессе формирования пищевой толерантности. Вероятность каких-либо осложнений и негативных последствий при введении прикорма в данный период времени минимальна.
Для снижения риска развития целиакии, сахарного диабета 1-го типа [25, 26] и аллергии к пшенице детям целесообразно вводить глютенсодержащие продукты постепенно, на фоне продолжающегося грудного вскармливания, не ранее 4-месячного возраста и не позднее, чем в 7 мес.
Целесообразность более позднего введения прикорма (с 6 мес) при исключительно грудном вскармливании продолжает обсуждаться. Назначая прикорм в этом возрасте, следует помнить о повышенной степени риска дефицита микронутриентов и, особенно, железа и цинка. Их концентрация в грудном молоке, снижаясь в первые недели лактации, в дальнейшем остается стабильной, но к 6 месяцам уже во многих случаях становится недостаточной для активно растущего ребенка. Содержание пищевых веществ в грудном молоке в определенной степени зависит от качества питания кормящей женщины и состояния ее здоровья [9, 27, 28]. В частности, после перенесенных гестозов концентрации макро- и микронутриентов в грудном молоке снижаются [29]. Поэтому, решая вопрос о времени введения прикорма, необходимо учитывать состояние здоровья матери и ребенка, его массу тела при рождении (характеризующую степень внутриутробного накопления веществ), а также адекватность питания кормящей женщины.
Отечественные ученые считают, что отложить введение прикорма до 6 месяцев при исключительно грудном
вскармливании возможно только в тех случаях, когда ребенок родился с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития); если он здоров, а кормящая мать получает полноценное питание с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов [9]. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми в этом возрасте минеральными веществами и витаминами [9, 30].
Последовательность введения различных продуктов в данной ситуации, видимо, должна быть иной. Для наиболее полного удовлетворения потребности детей в железе и цинке, одним из первых предпочтительно вводить мясное пюре, являющееся ценным источником этих минеральных веществ [13-15].
Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития и функционирования пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени зрелости центральной нервной системы, то есть его готовности к восприятию новой пищи. Обращают внимание на адекватность питания ребенка (степень адаптации смесей при искусственном вскармливании и характер питания матери при грудном вскармливании), а также его нутритивный статус и состояние здоровья.
В связи с тем, что современные адаптированные молочные смеси приближены по своему составу к грудному молоку и содержат достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при естественном вскармливании, поэтому схема введения прикорма должна быть единой.
Несмотря на то, что врачи большинства стран придерживаются рекомендаций Комитета по питанию ESPGHAN и NASPGAN по срокам введения прикорма, в реальной жизни возраст, когда ребенок начинает его получать, различен. По данным ВОЗ за 2006 г., в мире, в среднем, прикорм вводился детям в возрасте 5,1 мес. Однако разброс по времени очень велик: от 1,4 до 7,5 мес. Таким образом, большинство детей начинают получать его несвоевременно. Так, например, в Индии, особенно в сельских районах, около половины детей получают его лишь после 9 мес, в основном из-за опасности острой кишечной инфекции. В Великобритании обратная ситуация — прикорм в этой стране принято назначать достаточно рано, в 3-3,5 мес.
Нет единого мнения и о последовательности введения различных продуктов прикорма. Эксперты ВОЗ не считают этот вопрос принципиальным, полагая, что продукты можно назначать практически в любой последовательности. Тем не менее, во многих странах есть определенные традиции. В Италии первыми вводятся фрукты, затем овощи и рис, далее сыр и мясное пюре. Первый продукт прикорма в США — каша, после которой дети получают соки и фруктовое пюре. В Германии существует две альтернативных схемы: прикорм начинают с овощей, затем добавляют мясо, после чего вводят кашу, или наоборот — назначают кашу с последующим введением овощей и мяса.
В США раннее введение соков и их широкое использование привело к ряду проблем. Дети, привыкая к сладкому вкусу и частым перекусам (сок нередко дается между кормлениями), в дальнейшем много едят, предпочитая сладкое. В результате среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет соки и фруктовые напитки занимают 2-3 места как источники энергии, вытесняя полезные и необходимые для правильного развития детей продукты [31]. Результатом таких вкусовых предпочтений является увеличение частоты развития кариеса и, возможно, избыточной массы тела [32].
Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране [33], также выявили ряд нарушений при введении прикорма с учетом изменившихся представлений об оптимальном питании детей грудного возраста. К числу неблагоприятных следует отнести факт раннего введения в рационы кефира и цельного коровьего молока, которые иногда используются уже с 3-4 мес, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8-9 мес). Указанные нарушения во многом способствуют развитию у детей грудного возраста алиментарно-зависимой патологии: железодефицитной анемии, нарушений нутритивного статуса (как недостаточного, так и избыточного), пищевой аллергии, гиповитаминозов и служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний ЖКТ, болезней органов дыхания и др.
Первым продуктом прикорма более чем у половины детей в России являются соки. В то же время главной причиной введения прикорма является восполнение постепенно возникающего дефицита пищевых веществ и энергии. Проведенные расчеты показывают, что с рекомендуемым количеством сока ребенок первого полугодия жизни получает лишь 1-3% от необходимого количества, причем лишь некоторых минеральных веществ и витаминов. Особенно нерационально использовать соки, как первый продукт, при введении прикорма с 5,5-6 мес. Это откладывает поступление более важных для восполнения возникающих дефицитов нутриентов.
Следующей ошибкой является частое использование продуктов домашнего приготовления.
К сожалению, в нашей стране по-прежнему достаточно широко распространено мнение, что «домашняя» пища более полезна для младенцев по сравнению с «промышленной», в связи с чем в ряде регионов прикормы домашнего приготовления получают до 50% детей [33]. Однако известно, что в «домашних» блюдах в процессе варки происходит существенная потеря витаминов и минеральных веществ. В частности, количество витамина С сокращается на 50-70%, витаминов группы В — на 25-30%. Последствия витаминодефицитных состояний — снижение активности ферментных систем и нарушение роста и развития ребенка.
Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их изготовление из высококачественного экологически чистого сырья [34]. По мнению экспертов ВОЗ, в питании детей должны использоваться продукты прикорма промышленного производства, если у матери есть средства и возможности для их приобретения [35]. Такие продукты соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года.
Чрезвычайно важно, что промышленные продукты прикорма обогащаются функциональными пищевыми компонентами: витаминами и минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами м-3 и м-6, пищевыми волокнами, пре- и пробиотиками, антиоксидантами, которые, наряду с нутритивным эффектом, оказывают влияние на адаптационные возможности организма и снижают риск возникновения различных заболеваний, в том числе аллергических.
В последние годы большое внимание уделяется «функциональному питанию» как взрослых, так и детей, начиная с самого раннего возраста. Согласно современным представлениям, под «функциональным» понимают такое питание, которое оказывает положительное воздействие на одну или несколько основных функций организма человека, превышающее обычный питательный эффект, снижая риск возникновения различных заболеваний. Современные продукты прикорма промышленного производства становятся «функциональными продуктами», оказывая положительное влияние на состояние здоровья ребенка.
В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVI Съезде педиатров России в феврале
2009 г., дается следующее определение прикорма — это все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка [9].
В Программе подчеркивается, что прикорм должен быть максимально индивидуализированным: необходимо учитывать состояние здоровья ребенка и матери, рост и развитие ребенка, переносимость продуктов. Указанные факторы определяют сроки введения, ассортимент, последовательность назначения продуктов и блюд прикорма. Предложены современные подходы к организации прикорма:
• единая схема при естественном и искусственном вскармливании;
• более поздние сроки начала введения прикорма (с 4-6 мес);
• возможность назначения мясного пюре с 6 мес;
• предпочтение отдается продуктам прикорма промышленного производства, обогащенным функциональными пищевыми компонентами;
• неадаптированные детские кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурт) назначаются не ранее 8 мес, в объеме не более 200 мл в сутки;
• цельное коровье молоко может использоваться только для приготовления блюд прикорма, в объеме не более 150-200 мл в сутки.
Время введение прикорма — непростой период в жизни детей. Содержание в грудном молоке секреторного ^ и других защитных факторов постепенно снижается. Использование новых для ребенка продуктов приводит к изменению микробиоценоза кишечника: снижается количество бифидофлоры, отмечается более активный рост гнилостных бактерий [30, 36]. Это может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья ребенка. Поэтому очень важно, чтобы в качестве первых использовались продукты прикорма, оказывающие положительное влияние на кишечную микрофлору, то есть обогащенные пре-, пробиотиками или синбио-тическим комплексом. К таким продуктам относятся, в основном, каши.
131
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
В помощь врачу
132
Рис. Распределение детей в зависимости от вида вскармливания, времени введения и вида прикорма
Для уточнения спорных вопросов, связанных с введением прикорма, и получения дополнительных данных, которые позволили бы более полно обосновать рекомендации, изложенные в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», было проведено научное исследование, целью которого явилось определение оптимальных сроков введения прикорма и последовательности продуктов у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В рамках программы «Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности российских рекомендаций по питанию детей раннего возраста» Научным центром здоровья детей РАМН совместно с ООО «Нестле Россия» (марка «Гербер») проведено открытое проспективное контролируемое исследование.
На проведение исследования было получено разрешение Департамента здравоохранения г. Москвы и одобрение Этического комитета НЦЗД РАМН.
Работа выполнена на базе детской поликлиники № 149 г. Москвы. Исследование проведено в период с октября
2010 по октябрь 2011 г.
Обследовано 103 ребенка грудного возраста. При первом посещении все женщины подписывали информированное согласие об участии ребенка в проводимом исследовании.
Критерии отбора матерей и детей были следующие:
• отсутствие у матерей тяжелых заболеваний (почек, сердечно-сосудистой системы и др.);
• доношенность, срок гестации не менее 37 недель беременности;
• оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов;
• масса при рождении не менее 2500 г;
• естественное вскармливание детей или искусственное с использованием современных детских молочных смесей;
• отсутствие у ребенка врожденных и наследственных заболеваний, тяжелой патологии в период новорож-денности (внутриутробное инфицирование, гнойносептические заболевания, гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных, гидроцефалия, выраженная задержка внутриутробного развития и т. п.), а также выраженных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
Критерии исключения из исследования:
• непереносимость продукта;
• острое заболевание ребенка в период проведения исследования.
Время наблюдения за детьми составило от 3 до 5 месяцев в зависимости от возраста включения ребенка в исследование.
Дети были разделены на две основные группы. I группу (62 ребенка) составили дети на грудном вскармливании.
II группу (41 ребенок) — дети на искусственном вскармливании, получавшие современные адаптированные молочные смеси.
В каждой группе дети подразделялись на подгруппы в зависимости от времени введения прикорма. При естественном вскармливании прикорм назначался при достижении 4, 5 или 6 месяцев. Детям, получавшим адаптированные молочные смеси, прикорм был введен в 4 или 5 мес.
В качестве первого прикорма ребенку назначались овощное пюре или каша, поэтому в каждой возрастной подгруппе существовало дополнительное разделение в зависимости от типа первого прикорма (рис.). В соответствии с существующими рекомендациями, опубликованными в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», при введении прикорма детям в возрасте 6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, как первый продукт назначалась только каша.
При проведении исследования дети получали следующие продукты:
• овощное пюре из цветной капусты, брокколи марки «Гербер»;
• каша гречневая и кукурузно-рисовая марки «Нестле»;
• фруктовое пюре яблочное и грушевое марки «Гербер»;
• мясное пюре из индейки и телятины марки «Гербер». Продукты прикорма вводили в рацион детей медленно, начиная с 1/2-1 чайной ложки, постепенно доводя до возрастной нормы в соответствии с рекомендациями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». При введении прикорма с 4-х месяцев последовательность назначения продуктов представлена в табл. 1.
Если прикорм вводили с 5 месяцев, последовательность назначения продуктов менялась незначительно, время между введением продуктов различных групп сокращалось с 14 до 10 дней (табл. 2).
Введение продуктов прикорма с 6 месяцев детям, находящимся на грудном вскармливании, диктовало иной подход (табл. 3).
Каши вводились в рацион детей в утренние часы (8-9 час), овощное и мясное пюре в обеденное кормление (13-14 час), фруктовое пюре в последующее кормление (17-18 час).
Первый медицинский осмотр детей проводился перед введением прикорма в возрасте 4, 5, 6 мес. При назначении прикорма в 4 мес дети в дальнейшем осматривались еще 3 раза — в возрасте 5, 6 и 9 мес. Детей, включенных в исследование с 5 мес, затем осматривали дважды — в возрасте 6 и 9 мес. При введении прикорма в возрасте 6 мес детей приглашали на осмотр в 9 мес (табл. 4). Родителей просили заполнять дневник наблюдений, где ежедневно отмечались количество используемых продуктов и возможные изменения и реакции при их введении. Телефонный опрос родителей проводили не реже 1 раза
Возраст введения Последовательность введения продуктов
Подгруппа 1 Подгруппа 2
4 мес Овощное пюре Каша
4,5 мес Каша Овощное пюре
5 мес Фруктовое пюре Фруктовое пюре
5,5 мес Каши или овощное пюре Каши или овощное пюре
6 мес Мясное пюре Мясное пюре
6,5 мес Сок Сок
7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток
Таблица 2. Последовательность введения продуктов прикорма детям включенным в исследование с 5-ти мес
Возраст введения Последовательность введения продуктов
Подгруппа 1 Подгруппа 2
5 мес Овощное пюре Каша
5 мес 10 дней Каша Овощное пюре
5 мес 20 дней Фруктовое пюре Фруктовое пюре
6 мес Мясное пюре Мясное пюре
6,5 мес Сок Сок
7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток
133
в неделю с целью получения информации о состоянии здоровья ребенка и переносимости продуктов.
Схема обследования детей, включенных в исследование
1. На каждом визите оценивали психомоторное развитие и нутритивный статус ребенка (проводились антропометрические измерения: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди).
2. В день осмотра проводился сбор фактического питания. Родителям давали рекомендации по последовательности и скорости введения продуктов прикорма, а также их объему.
3. Переносимость вводимых продуктов прикорма оценивалась по следующим критериям: субъективное отношение к продукту, аппетит ребенка, характер кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и частота срыгиваний, появление колик и метеоризма, частота и консистенция стула, а также наличие в нем патологических примесей. Характер и время возникновения различных изменений регистрировались в индивидуальной карте ребенка.
4. Всем детям до введения прикорма назначали клинический и биохимический анализы крови. Для проведения исследований брали только капиллярную кровь
Таблица 3. Последовательность введения продуктов прикорма с 6-ти мес детям на грудном вскармливании
Возраст введения Последовательность введения продуктов
6 мес Каша
6 мес 1 нед Овощное пюре
6 мес 2 нед Мясное пюре
6 мес 3 нед Фруктовое пюре
7 мес Сок (и др. каши и овощи)
7,5 мес Творог/желток
из пальца. В динамике анализы повторялись в возрасте 6 и 9 мес. Помимо стандартных показателей клинического анализа крови дополнительно проводилось определение содержание гемоглобина в ретику-лоцитах. Поскольку продолжительность жизни ретику-лоцитов невелика, этот показатель позволяет более точно оценить обеспеченность организма железом. При биохимическом исследовании изучали концентрацию в сыворотке крови ферритина, трансферрина, железа, цинка и меди.
Таблица 4. Кратность медицинских осмотров детей, включенным в исследование
Время введения прикорма Возраст детей при проведении медицинских осмотров, мес
С 4 мес 4 5 6 9
С 5 мес 5 6 9
С 6 мес 6 9
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
В помощь врачу
134
Параметры гемограммы, включая гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эритроцитарные индексы и ретикуло-цитарные показатели, исследовали в капиллярной крови, собранной в пробирки Microvette с К3-ЭДТА (Becton Dickinson) с помощью автоматизированного гематологического анализатора Sysmex XT-2000i (Sysmex, Япония) в течение 4 часов после получения образца. Для получения сыворотки капиллярную кровь собирали в пробирки Microtainer SST Gold с разделительным гелем (Becton Dickinson). В течение 2 часов после взятия образца пробирки центрифугировали при 1300 g 10 минут, а затем замораживали и хранили при -75°C до исследования. В сыворотке определяли содержание ферритина (анализатор Architect 1000i, Abbott), железа, трансферрина, а также цинка и меди с помощью наборов фирмы Sentinel (Италия) на спектрофотометре DU530 (Beckman Coulter) согласно рекомендациям производителя. Копрологические исследования проводили до введения прикорма и через 2 недели от его начала. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica SPSS16.0. Данные выражали в виде медианы и 25-75 перцентилей. Сравнение между группами проводили с помощью непараметрических тестов Краскела-Уоллиса (при сравнении 3 и более групп) и Манна-Уитни (при сравнении 2 групп). При сравнении связанных выборок использовали тест Уилкоксона. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение состояния здоровья матерей, дети которых были включены в исследование, показало, что во время беременности гестоз наблюдался у 40% женщин, угроза прерывания — у 13%, у каждой четвертой женщины регистрировалась железодефицитная анемия. Аллергопатология наблюдалась у 10% матерей, другими хроническими заболеваниями страдали 7% женщин. Семейный аллергоанамнез был отягощен у 43% детей.
У обследованных детей отсутствовала тяжелая патология, но у части из них имели место различные соматические заболевания, представленные в табл. 5.
За время наблюдения острые респираторные вирусные инфекции были зарегистрированы у 18% детей. Легкое течение заболевания и удовлетворительное самочувствие позволило не исключать детей из исследования. Достоверных различий по заболеваемости острыми респираторными вирусными . между группами детей
на грудном и искусственном вскармливании не выявлено. Среди детей, находящихся на искусственном вскарм-
ливании, у 63% грудное вскармливание продолжалось до 1-2 мес, у 37% — до 4-5 мес.
Наблюдения показали, что в среднем масса тела при рождении у детей на грудном и искусственном вскармливании была близка и составила 3501 ± 416 г в I группе и 3418 ± 487 г во II группе. Длина тела при рождении была одинакова — 52 ± 0,7 см. Окружности головы и груди — соответственно, 41 ± 0,8 и 41 ± 0,5 см в I группе и 41 ± 0,7 и 42 ± 0,4 см — во II.
Средние показатели динамики антропометрических показателей на протяжении первых четырех месяцев жизни в обеих группах были идентичными. Дети, получающие материнское молоко, прибавили в массе 3526 ± 405 г, дети на искусственном вскармливании — 3513 ± 396 г. Этот факт свидетельствует о высокой степени адаптации современных детских молочных смесей.
При введении прикорма отношение к назначаемым продуктам и их переносимость детьми были удовлетворительные. Не выявлено ни одного случая аллергических реакций, в том числе и у детей из группы риска по развитию пищевой аллергии, при назначении овощных (цветная капуста, брокколи), фруктовых (яблочное, грушевое) и мясных (индейка, телятина) пюре марки «Гербер». Также не отмечено каких-либо аллергических проявлений при введении кукурузно-рисовой каши марки «Нестле».
Дальнейшее изучение динамики антропометрических показателей выявило различия в прибавке массы тела детей на различных видах вскармливания. В интервале от 4 до 6 месяцев на искусственном вскармливании прибавка в массе у детей была статистически значимо более высокой (г = 0,19, р < 0,05), независимо от времени и последовательности введения продуктов прикорма. Прибавки в массе тела у детей на естественном и искусственном вскармливании оценивались в зависимости от вида первого продукта прикорма (каша или овощи). Введение каш первыми детям в возрасте 4 мес приводило к более высоким прибавкам в массе тела в возрастных интервалах 4-5 мес (г = 0,201, р < 0,05) и 4-6 мес (г = 0,248, р < 0,01), однако средние показатели не превышали рекомендуемых норм.
Таким образом, предварительная оценка полученных результатов выявила средний и практически одинаковый уровень показателей физического развития детей, находящихся как на грудном, так и на искусственном вскармливании на протяжении первых четырех месяцев жизни, до введения прикорма. При назначении продуктов прикорма (овощных, фруктовых и мясных пюре марки «Гербер») в соответствии с предложенными схемами установлено, что их переносимость была вполне удо-
Таблица 5. Болезни, выявленные при обследовании детей
Болезни Число детей
Абсолютное %
Дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе: 39 39
колики 7 7
срыгивания 22 22
запоры 10 10
Перинатальное поражение ЦНС, легкое течение 10 10
Гипотрофия I степени 10 10
Рахит 2 2
06436124
Gerber.
Мамина любовь в каждой ложечке®
Н ЫКЖ/О c-l^b
ІЛ/
3<u
&
Нежные и натуральные фруктовые и овощные пюре Gerber®:
идеально подходят для начала прикорма*
специальный способ приготовления позволяет сохранить вкус, запах и цвет натуральных овощей и фруктов
без добавления крахмала, сахара, соли и консервантов
иШк 140 лет опыта линия заботы^/ Gerber
flJiTнЗдс&иЦьМ В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ 8-800-200-2055 Ш www.gerber.ru
Фруктовое пюре «Яблоко» и овощное шоре «Морковь» для детей о 4 мео. и «Тыква» для детей о 5 мес., в соответствии с законодательством РФ.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые шесть месяцев и последующее введение прикорма при продолжении грудного вскармливания. Gerber поддерживает данную рекомендацию. Проконсультируйтесь с педиатром, когда вводить в рацион Вашего ребенка это шоре, подходящее для первого прикорма.
* Однокомпонентные фруктовые и овощньте пюре Gerber полностью соответствуют требованиям к продуктам для начала прикорма согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.
В помощь врачу
136
влетворительной. Независимо от того, вводился ли прикорм детям в возрасте 4, 5 или 6 мес, прибавки в массе тела были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси. Возможно, это обусловле-
но использованием продуктов прикорма в этой группе в большем объеме, чем при грудном вскармливании. Окончательные выводы будут сформулированы после расчетов рационов питания детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Koletzko B. Developmental origins of adult disease: Barker's or Dorner's hypothesis? // Am. J. Hum. Biol. — 2005; 17: 381-382.
2. Levin E. B. Metabolic imprinting: critical impact of the perinatal environment on the regulation of energy homeostasis // Phil. Trans. R. Soc. — 2006; 361: 1107-1121.
3. Ziegler E. Growth of breast-fed and formula-fed infants: Protein and energy requirements in infancy and childhood // Nestle Nutrition Workshop Series. Karger AG, Basel. — 2006; 58: 51-63.
4. Stettler N., Kumanyika S. K., Katz S. H. et al. Rapid weight gain during infancy and obesity in young adulthood in a cohort of African American // Am. J. Clin. Nutr. — 2003; 77: 1374-1378.
5. Koletzko B., von Kries R., Monasterolo R. et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2009; 89: 1-10.
6. Backer D. J.P, Gluckman P. D., Godfrey K. M. et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life // Lancet. — 1993; 341: 938-941.
7. Rolland-Cachera M.F., Deheeger M. Akrout M. et al. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1995; 19 (8): 573-578.
8. Mace K., Steenhout P, Klassen P. et al. Protein quality and quantity in cow's milk-based formula for healthy term infants: past, present and future. — NNW series, 58. Ed. J. Rigo, E. Ziegler, 2006.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. — М.: Союз педиатров России, 2010.
10. Современные представления о вскармливании детей первого года жизни / под ред. академика А. А. Баранова и академика В. А. Тутельяна / Пособие для врачей. — М.: МЗ СРиРФ, 2005. — 32 с.
11. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 662 с.
12. Lucas A., Morgan J., Fewtrell M. Does weaning influence growth and health up to 18 months? // Am. J. Clin. Nutr. — 2004; 89 (8): 728-733.
13. Espghan Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by Espghan // JPGN. — 2008; 46: 99-110.
14. Krebs N. F., Westcott J. E., Butler N. et al. Meat as a first complementary food for breastfed infants: feasibility and impact on zinc intake and status // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2006; 42 (2): 207-214.
15. Krebs N. F. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop Ser Pediatr Program. — 2007; 60: 221-229.
16. Конь И. Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (3): 78-80.
17. Конь И. Я., Гмошинская М. Г., Абрамова Т. В. и соавт. // Вопросы детской диетологии. — 2011; 9 (3): 23-28.
18. Боровик Т. Э., Нетребенко О. К., Семенова Н. Н. и соавт. Инновационные подходы к организации прикорма детям с пищевой аллергией и из групп высокого риска по развитию атопии // Педиатрия. — 2011; 90 (3): 91-99.
19. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic
sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. — 2006; 117 (2): 401-411.
20. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from a prospective birth cohort study Lisa // Pediatrics. — 2008; 121 (1): 44-52.
21. Hamelmann E., Beyer K., Gruber C. Primary prevention of allergy: avoiding risk or providing protection? // Clin Exp Allergy. — 2008; 38 (2): 233-245.
22. Poole J. A., Barriga K., Leung D. Y. et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy // Pediatrics. — 2006; 117 (6): 2175-2182.
23. Nwaru B., Erkkola M., Ahonen S. et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years // Pediatrics. — 2010; 125: 50-59.
24. Koplin J., Osborne N., Wake M. et al. Can early introduction of egg prevent allergy in infants? A population-based study // J Allergy Clin Immunol. — 2010; 126 (4): 807-813.
25. Norris J. M., Barriga K., Hoffenberg E. J. et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease // JAMA. — 2005; 293 (19): 2343-2351.
26. Ivarsson A., Person L. A. et al. Epidemic of celiac disease in Swedish children // Acta Paediatr. — 2000; 89: 165-171.
27. Чумбадзе Т. Р Влияние рациона питания кормящих женщин на микроэлементный состав грудного молока и метаболизм микроэлементов у недоношенных детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 26 с.
28. Вахлова И. В. Клиническое значение дефицита микронутри-ентов для здоровья матери и ребенка в Уральском регионе. Принципы профилактики и коррекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Екатеринбург, 2005. — 45 с.
29. Гутикова Л. В. Качественный состав грудного молока у родильниц с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006; 5: 20-22.
30. Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Макарова С. Г. с соавт. Возможности использования злакового прикорма для улучшения состава кишечной микробиоты у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. — 2009; (3): 99-106.
31. Fox M. K., Reidy K., Novak T., Ziegler P. Sources of energy and nutrients in the diets of infants and toddlers // J Am Diet Assoc. — 2006; 106 (Suppl. 1): S28-42.
32. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost // J Nutr. — 2001; 131 (2): 409S-20S.
33. Батурин А. К., Нетребенко О. К. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в России // Педиатрия. — 2010; 3: 99-110.
34. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1078-01. — М.: Минздрав России, 2002. — 31 с.
35. Who. Global strategy for infant and young child feeding: Geneva/ Document 55 World Health Assembly, 2002. — Р. 35.
36. Mitsuoka T. Intestinal flora and aging // Nutr. Rev. — 1992; 50 (12): 438-446.
