CC BY
60
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1525-1528
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
© И.С. Дробышева
Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 E-mail: naukatmb@mail.ru
Цель: изучение эффективности и безопасности применения диод-лазерной транссклеральной циклофотокоагу-ляции в лечении рефрактерной глаукомы.
Материалы и методы: предлагаемый способ циклодеструктивного воздействия оценивался у 103 пациентов с рефрактерной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадии. Мощность лазерного воздействия составляла 0,8-2,2 Вт, экспозиция - 2-4 с.
Результаты: среднее снижение внутриглазного давления в 1-е сутки после операции составило 14,4 мм рт. ст. Болевой синдром был купирован во всех случаях.
Выводы: транссклеральная циклофотокоагуляция при терминальной рефрактерной глаукоме является эффективным методом компенсации внутриглазного давления и купирования болевого синдрома. Ключевые слова: терминальная глаукома; контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция; атрофия цилиарного тела
Терминальная стадия глаукомы относится к разряду наиболее тяжелых и составляет значительный удельный вес в слепоте и слабовидении, несмотря на многочисленные попытки добиться сохранения остаточных зрительных функций и глаза как органа [1-3].
Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, не оправдали себя в терминальной стадии, чем, возможно, объясняется повышенный интерес к альтернативным методам лечения [2; 4-6]. Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа [7-9].
Одной из наиболее эффективных и востребованных технологий стала контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция при тяжелых формах глаукомы [7; 9-11].
Различные деструктивные воздействия на цилиар-ное тело, которые позволяют достичь анальгезирующе-го и гипотензивного эффекта без вскрытия фиброзной капсулы глазного яблока, всегда привлекали внимание офтальмологов.
В настоящее время для транссклеральной циклофо-токоагуляции используют ИАГ-лазер, полупроводниковый диодный и ксеноновый лазеры. Механизмами, ведущими к снижению внутриглазного давления при таком воздействии, принято считать селективную деструкцию цилиарного эпителия и снижение сосудистой перфузии в цилиарных сосудах, ведущей к атрофии цилиарных отростков, а также увеличение оттока за счет транссклеральной фильтрации или увеасклераль-ного оттока [8; 11-12].
Цель: изучить клиническую эффективность диод-лазерной трассклеральной циклофотокоагуляции для
купировании высокого уровня внутриглазного давления и болевого синдрома у пациентов с терминальной болящей глаукомой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов 103 операций (103 глаза) диод-лазерной транссклеральной циклофотокоа-гуляции с использованием диодного офтальмокоагуля-тора отечественного производства «АЛОД-Алком» длиной волны 810 нм, со стандартным рабочим наконечником 2,5 мм, который прикладывался перпендикулярно к склеральной оболочке в 1,5-2,5 мм от хирургического лимба, при этом оказывая давление на склеру, таким образом уменьшая рассеивание излучения и вызывая ишемию цилиарного тела.
Среди прооперированных пациентов было 61 мужчина и 42 женщины. Средний возраст составлял 71,2 года. Распределение по возрастным группам было следующим: от 30 до 60 лет - 16 человек, от 61 года и старше - 87 пациентов.
Всем пациентам были проведены следующие исследования: визометрия, тонометрия, ультразвуковая биометрия, электрофизиологическое исследование, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое В-сканирование, компьютерная периметрия парных глаз.
Зрительные функции у пациентов с терминальной глаукомой были практически утрачены: светоощуще-ние с неправильной светопроекцией или светоощуще-ние отсутствовало.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность и безопасность данного способа циклодеструктивного воздействия оценивали по ре-
1525
зультатам лечения 103 пациентов с рефрактерной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадии: от-крытоугольная глаукома 45 глаз, смешанная глаукома - 25, неоваскулярная - 20 (на фоне посттромботиче-ской ретинопатии, диабетической пролиферации), посттравматическая - 3, факогенная - 10.
Обследовано 103 пациента с динамикой до 1 месяца и 29 пациентов с периодом наблюдения до 1 года.
У подавляющего большинства пациентов присутствовал болевой синдром различной степени выраженности (99,9 %).
Внутриглазное давление (тонометрия по Маклако-ву) на гипотензивных каплях (от 2 до 3 препаратов) находилось на уровне 27,7-40,7. У основной массы пациентов (65 человек, т. е. 63 %) исходное внутриглазное давление на максимальном гипотензивном режиме было выше 32 мм рт. ст. До операции уровень внутриглазного давления в среднем составлял 33,2 мм рт. ст. на гипотензивных каплях.
При биомикроскопии у пациентов с терминальной глаукомой выявлены различные изменения переднего сегмента глаза: застойная инъекция глазного яблока (48 %), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (68 %), васкуляризованное бельмо роговицы (10 %), рубеоз радужки (89 %), передние и задние си-нехии (15 %), осложненная катаракта (86 %) и артифа-кия (8 %). Гониоскопия глаз с терминальной болящей глаукомой выявила наличие плоскостных синехий, частичную или полную облитерацию угла передней камеры новообразованными сосудами.
В первые дни после проведенной диод-лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции у части пациентов отмечались признаки реактивного иридоциклита (запотелость эндотелия, опалесценция влаги, расшире-
ние сосудов радужки, перикорнеальная инъекция), гифема в 5 случаях. Эти симптомы купировались назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, гемостатиков и местно кортикостероидов в комбинации с антибиотиками.
Уровень внутриглазного давления на глазах с терминальной глаукомой после транссклеральной цикло-фотокоагуляции отмечался на первые сутки, через 1 месяц, через 3-6 месяцев и более.
Уже на первые сутки после транссклеральной цик-лофотокоагуляции все без исключения пациенты отметили существенное облегчение своего состояния из-за купирования болевого синдрома, существенного снижения уровня внутриглазного давления. У большинства это выражалось полным исчезновением тяжести, боли, ломоты, чувства распирания глаза.
В первые сутки постоперационого периода уровень внутриглазного давления значительно снизился во всех глазах, в сравнении с исходными показателями (в среднем на 14,4 от исходного), но степень снижения широко варьировала, составив от 8,1 до 27,7 мм рт. ст. (табл. 1).
Спустя 1 месяц после транссклеральной циклофо-токоагуляции на глазах с терминальной глаукомой уровень внутриглазного давления на умеренном гипотензивном режиме снизился до субнормальных цифр у большинства пациентов (47 %), до нормальных - 40 %. У 2 % пациентов отмечено давление больше 30 мм рт. ст., однако жалоб на боли они не предъявляли. Из числа больных, обратившихся в нашу клинику через 6 месяцев после транссклеральноциклофотокоагуляции, ни один не жаловался на боли в глазу с терминальной глаукомой, и уровень внутриглазного давления у большинства был нормальный (в среднем 13,7 мм рт. ст.).
Таблица 1
Динамика внутриглазного давления до и после операции
Уровень ВГД, мм рт. ст. Число пациентов
До операции 1 день 1 месяц
Количество пациентов % Количество пациентов % Количество пациентов %
<9 - - 3 3 6 6
10-21 - - 22 21 41 40
22-28 4 4 70 68 48 46
29-35 87 84 8 8 8 8
>35 12 12 - - - -
Всего 103 100 103 100 103 100
Таблица 2
Динамика внутриглазного давления в отдаленные сроки после операции
Уровень ВГД, мм рт. ст. Число пациентов
До операции Через 6 месяцев и более
Количество пациентов % Количество пациентов %
<9 - - 13 45
10-21 - - 12 41
22-28 2 8 3 10
29-35 15 51 1 4
>35 12 41 - -
Всего 29 100 29 100
1526
В сроки наблюдения более 6 месяцев в 86 % удалось достичь полной компенсации ВГД (без дополнительного гипотензивного режима - в 12 %, на гипотензивном режиме - в 75 % глаз), в 10 % глаз ВГД снизилось лишь до значений субкомпенсации (табл. 2).
В позднем операционном периоде у двух больных в сроки от 4 месяцев до года была диагностирована субатрофия глазного яблока, которая развилась на глазах с вторичной посттравматической и неоваскулярной неоднократно оперированной глаукомой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагу-ляция при терминальной рефрактерной глаукоме является эффективным методом компенсации внутри глазного давления и купирования болевого синдрома.
У ряда пациентов существует риск развития субатрофии глазного яблока после циклодеструктивного воздействия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? // Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия: сб. ст. 4 Междунар. конф. М., 2006. С. 24-29.
2. Национальное руководство по глаукоме / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. М., 2008. С. 9.
3. Национальное руководство по офтальмологии / под ред. С.А. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой и др. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2008. С. 740-743.
4. Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995.
5. Чупров А.Д., Гаврилова А.И. Анализ эффективности различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме // РМЖ. 2010. № 4. С. 135-136.
6. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Глаукома: проблемы и решения. М., 2004. С. 393-397.
7. Волков В.В., Гончаров С.Е., Даль Г.А. и др. Транссклеральное воздействие на цилиарное тело с помощью отечественного полупроводникового микролазера // Новое в лазерной медицине: тезисы докладов. М., 1991. 86 с.
8. Алексеев И.Б. Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 240 с.
9. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная цикло-коагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипер-тензий: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995. С. 15-30.
10. Балашевич Л.И. Лазерное лечение глаукомы. М., 2006. 56 с.
11. Егорова Э.В., Дробница А.А., Узунян Д.Г. Оценка влияния лазерной энергии диодного лазера на цилиарное тело у больных с терминальной болящей глаукомой // Практическая медицина. 2013. Т. 70. С. 18-23.
12. Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. Хирургия рефрактерной глаукомы - показания, осложнения, исходы // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2016. Т. 21. Вып. 1. С. 204-208.
Поступила в редакцию 28 апреля 2016 г.
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1525-1528
OUR EXPERIENCE IN TREATING REFRACTORY TERMINAL GLAUCOMA
© I.S. Drobysheva
Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch of Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: naukatmb@mail.ru
Purpose: to study the efficacy and safety of diode laser transscleralcyclophoto coagulation in treating refractory glaucoma.
Material and methods: the presented method of cyclodestructive influence was evaluated in 103 patients with refractory glaucoma in advanced and terminal stages. The power of laser effect was 0.8-2.2 W, exposure - 24 sec.
Results: the mean intraocular pressure reduction in the first postoperative day was 14.4 mm Hg. The pain syndrome was arrested in all cases.
Conclusion: transscleralcyclophoto coagulation in terminal refractory glaucoma is the effective method to compensate the intraocular pressure and to arrest the pain syndrome.
Key words: terminal glaucoma; contact transscleral diode laser cyclophoto coagulation; ciliary body atrophy
REFERENCES
1. Astakhov S.Yu., Astakhov Yu.S., Brezel' Yu.A. Khirurgiya refrakternoy glaukomy: chto my mozhem predlozhit'? Sbornik statey 4Mezhdunarodnoy konferentsii "Glaukoma: teorii, tendentsii, tekhnologii HRTklub Rossiya". Moscow, 2006, pp. 24-29.
2. Egorova E.A., Astakhova Yu.S., Shchuko A.G. (ed.). Natsional'noe rukovodstvopo glaukome. Moscow, 2008, pp. 9.
3. Avetisova S.A., Egorova E.A., Moshetovoy L.K. et al. (ed.). Natsional'noe rukovodstvo po ofial'mologii. Moscow, GEOTAR-MED Publ., 2008, pp. 740-743.
4. Nesterov A.P. Glaukoma. Moscow, 1995.
5. Chuprov A.D., Gavrilova A.I. Analiz effektivnosti razlichnykh organosokhrannykh operatsiy pri terminal'noy bolyashchey glaukome.
Russkiy meditsinskiy zhurnal. Klinicheskaya oftal'mologiya — Russian Medical Journal. Clinical Ophthalmology, 2010, no. 4, pp. 135136.
6. Alekseev V.N., Malevannaya O.A. Glaukoma: problemy i resheniya. Moscow, 2004, pp. 393-397.
1527
7. Volkov V.V., Goncharov S.E., Dal' G.A. et al. Transskleral'noe vozdeystvie na tsiliarnoe telo s pomoshch'yu otechestvennogo polupro-vodnikovogo mikrolazera. Novoe v lazernoy meditsine. Moscow, 1991. 86 p.
8. Alekseev I.B. Sovremennye tekhnologii khirurgicheskogo lecheniya tyazhelykh form glaukomy. Dissertatsiya ... doktora meditsinskikh nauk. Moscow, 2006. 240 p.
9. Kachanov A.B. Diod-lazernaya transskleral'naya kontaktnaya tsiklokoagulyatsiya v lechenii razlichnykh form glaukom i oftal'mogiper-tenziy. Dissertatsiya ... kandidata meditsinskikh nauk. St. Petersburg, 1995, pp. 15-30.
10. Balashevich L.I. Lazernoe lechenie glaukomy. Moscow, 2006. 56 p.
11. Egorova E.V., Drobnitsa A.A., Uzunyan D.G. Otsenka vliyaniya lazernoy energii diodnogo lazera na tsiliarnoe telo u bol'nykh s termi-nal'noy bolyashchey glaukomoy. Prakticheskaya meditsina — Practical medicine, 2013, vol. 70, pp. 18-23.
12. Fabrikantov O.L., Nikolashin S.I., Pirogova E.S. Khirurgiya refrakternoy glaukomy - pokazaniya, oslozhneniya, iskhody. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2016, vol. 21, no. 1, pp. 204-208.
Received 28 April 2016
Дробышева Ирина Сергеевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: naukatmb@mail.ru
Drobysheva Irina Sergeevna, Academician S.N. Fyodorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: naukatmb@mail.ru
1528
