CC BY
44
3. Куприна Н.П. Клинико-иммунологические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии / Н.П. Куприна, А.М. Зем-сков, С.П. Кокорева // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 59-61.
4. О Мерах по усилению эпиднадзора за энтеровирусными инфекциями. Письмо Роспотребнадзора от 27.05.2004 г. № 2510/3669—04—32.
5. Михайлова Е.В. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клиниче-
ского течения / Е.В. Михайлова, А.В. Штейнберг, И.Г. Еремеева // Инфекционные болезни. — 2008. — Т. 6, № 3. — С. 31—34.
6. Маурина Е.А. Мониторинг энтеровирусов в Северо-Западном регионе России // Детские инфекции. — 2006. — № 1. — С. 2—11.
7. Носик Н.Н. Лабораторная диагностика вирусных инфекций // КМАХ. — 2000. — № 2 (2). — С. 8—70.
8. Enteroviral polymerase chase reaction in the investigation of aseptic meningitis // J. of Medical Virologi. — V. 50 (issue 2). — С. 6—204.
Нарушения микробиоценоза толстой кишки у детей при сальмонеллезе, ассоциированном с лямблиозом
И. В. Партина, А. С. Кветная, М. К. Бехтерева, Л. И. Железова
ФГУ Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург
Дана сравнительная оценка характера дисбактериоза толстой кишки у 156 детей с подтвержденным диагнозом «Сальмонел-лез» и «Сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом», находившихся на лечении в клинике кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России» в период с 2008 по 2010 гг. Практически у всех детей (95,73 + 1,87%) с сальмонеллезом, сочетан-ным с лямблиозной инвазией, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни заболевания на фоне отсутствия или низкого уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А имеет место развитие дисбактериоза кишечника II—III степени, на поздних сроках болезни — развитие декомпенсированных форм дисбактериоза III—IV степени с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ — l 5—6 lg/г) Pseudomonas spp. и C. albicans, длительное выделение сальмонелл (от 1-го до 3-х мес) и жизнеспособных цист лямблий. У всех детей (100%) младшего возраста (детей до 3-х лет) с сальмонеллезом, обусловленным преимущественно антибиотикорезистентными штаммами возбудителя, с первых дней заболевания в толстой кишке регистрируется дисбактериоз кишечника II—III степени. У детей старше 3-х лет в острый период заболевания имеют место незначительные нарушения микробиоценоза толстой кишки, в 90,5 + 6,41% случаев регистрируется I степень дисбактериоза, в разгар болезни в 70,4 + 5,34% случаев — дисбактериоз II—III степени, в период реконвалесценции у трети больных (в 30,4 + 3,25% случаев) — восстановление состава резидентной микрофлоры толстой кишки. Полученные результаты определяют тактику этиотропной терапии детей, больных с сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом, направленную не только на проведение эффективной санации организма от возбудителя сальмонеллеза и лямблий, но и на раннее восстановление нормобиоценоза толстой кишки и уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А.
Ключевые слова: дети, сальмонеллез, лямблиоз, дисбактериоз, иммуноглобулин, условно-патогенная микрофлора
Derangements in Microbiocenosis in Large Intestine in ChiLdren Admixed SaLmoneLLa-Lambuasis Infections
I. V. PARTINA, A. S. KVETNAYA, M. K. BEKHTEREVA, L. I. ZHELEZOVA
Research Institute of Children's Infections of Federal. MedicaL-BioLogicaL Agency of Russia, St. Petersburg
A comparative assessment of the nature of dysbacteriosis of large intestine in 156 children with confirmed diagnosis of Salmonella and Salmonellosis, associated with giardiasis was given. The patients were treated in the clinic for intestinal infections of Research Institute of Children's Infections of Federal Medical-Biological Agency of Russia in the period from 2008 to 2010. Almost in all the children (95,73 + 1,87%) with salmonellosis, combined with Giardia invasion, regardless of their age and serological types of Salmonella, at the start of the disease on the background of absence or low level of local non-specific secretory immunoglobulin A the development of intestinal dysbacteriosis of II—III degree was observeved. In the later stages of the disease there was observed the development of decom-pensated forms of dysbacteriosis of III—IV degree with high levels of colonization activity (CFU — l 5—6 lg/g) Pseudomonas spp. and C. albicans along with prolongued release of salmonella (from 1 to 3 months) and viable cysts of Giardia. In all the children (100%) under 3 years ailing with salmonellosis caused by antibiotic-resistant strains of causative agents dysbacteriosis of the II—III degree was detected in large intestine from the onset of the disease. In children over 3 years in the acute phase of the disease there were registered minor violations of microbiota of large intestine. Dysbacteriosis of the I degree was registered in 90,5 + + 6,41% of cases, dysbacteriosis of II — III degrees was registered in 70,4 + 5,34% of cases at the hight of the disease. In the period of reconvalescence restoration of the resident microflora of large intestine is registerd in one third of patients (30,4 + 3,25% of cases). The results obtained determine the tactics of causal treatment of children sick with salmonella associated with giardiasis. This treatment should be aimed not only at carrying out effective rehabilitation of the organism from the pathogen Salmonella and Giardia, but also at early recovery of normal biocenose in large intestine and restoration of the level of local non-specific secretory immunoglobulin A.
Key words: children, Salmonellosis, Giardiasis, dysbiosis, immune globulin, conditionally pathogenic microflora
Контактная информация: Кветная Ася Степановна — д.м.н., проф., руководитель отдела микроэкологии человека НИИДИ; 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (812) 234-36-73; asya41@mail.ru
УДК 616.98:579.842.14
Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространенными, после респираторных вирусных заболеваний, являются острые кишечные инфекции (ОКИ). По данным ВОЗ в мире регистрируется более 4-х миллиардов случаев диарейных заболеваний в год, при этом заболеваемость среди детей превышает таковую у взрослых. В России ежегодно выявляют от 500 до 700 тысяч больных, из числа которых 60% составляют дети раннего возраста. Несмотря на расширение спектра возбудителей ОКИ за счет новых видов бактерий и вирусов, сальмонеллы продолжают сохранять одно из ведущих мест, как во всем мире, так и в нашей стране [1 —3]. В настоящее время сальмонеллез у детей характеризуется высокой частотой регистрации смешанных форм заболевания, тяжестью, затяжным, рецидивирующим характером течения инфекционного процесса и длительным бактериовыделением возбудителя.
Нередко сальмонеллезная инфекция наслаивается на протозойную инвазию, что, естественно, предполагает утяжеление клинического течения, формирование хронических поражений печени, хронизацию инфекционного процесса и развитие глубоких нарушений микробиоценоза кишечника [3, 4].
Цель исследования: изучить особенности дисбактери-оза толстой кишки у детей c сальмонеллезом и сальмонел-лезом, ассоциированным с лямблиозом.
Материалы и методы исследования
Проведен комплексный клинико-лабораторный анализ результатов обследования 156 детей в возрасте от 1-го мес. до 14-ти лет, находившихся в 2008—201 0 гг. в клинике кишечных инфекций НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург) с сальмонеллезом (n = 39, 22,4 + 3,47%) и сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом (n = 117, 77,6 + + 3,47%). Материалом для исследования служили: пробы испражнений и сывороток крови (на 1—3 и 7—14 дни болезни), штаммы сальмонелл и условно патогенных микроорганизмов (УПМ), выделенных от больных. Этиология сальмо-неллеза была подтверждена общепринятыми методами исследования: бактериологическим (культуральным) методом и методом ретроспективной серологической диагностики [5]. Чувствительность штаммов сальмонелл и УПМ к антибиотикам проводили диско — диффузионным методом в рамках МУК 4.2.1890-04 [6] и методом серийных разведений проводилось на автоматическом анализаторе VITEK®2 Compact. Диагностика лямблиоза у детей проводилась на основании МУК 4.2.735-99 [7]. Диагноз «Сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом», устанавливали разработанным нами методом, основанным на одновременном выявлении в пробе испражнений соматических антигенов сальмонелл и цист лямблий в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) [8]. Обследование пациентов на дисбактериоз кишечника проводилось в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 91500.1 1.0004-2003 [9]. Исследование проб кала на дисбактериоз проводили в динамике заболевания: при поступлении больного в стационар — в острый период заболевания (на 1—3 дни болезни), в период разгара заболевания (на 7—10 дни болезни) и в период реконвалесценции (на 11 — 14 дни пребывания его в стационаре). Характер местного иммунитета определяли по уровню титров неспецифического секреторного Ig класса А в копрофильтрате (в фекаль-
ной суспензии 1:10) на основе РИФ с использованием люми-несцирующих моноспецифических диагностических сывороток против секреторного IgA человека (НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) [10].
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistika для Windows v. 4.03. Достоверность различий (р) данных рассчитывали с использованием /-критерия Стьюдента и критерия %2. Различия считали значимыми при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 156 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет, находившихся в клинике кишечных инфекций НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург) в период 2008—2010 гг. с сальмонеллезом (n = 39, 25 + 3,47%) и сальмонеллезом, ассоциированном с лямблиозом (n = 117, 75 + 3,47%), показали, что серологические типы сальмонелл, обуславливающие сальмонеллез (моно- и сочетанную с лямблизом инфекцию) у 156 детей, относились к трем серологическим группам: B, C, и D. К серологической группе В (n = 37, 23,7 + + 3,41%) относились: Salmonella typhimurium, Salmonella ty-phimurium v.copenhagen и Salmonella kingstone. Серологическая группа С, была представлена двумя серологическими типами — Salmonella infantisи Salmonella virchow(n= 7, 4,49 + + 1,66%), а серологическая группа D оказалась доминирующей и включала только один серологический тип — Salmonella enteritidis (n= 1 1 2, 71,79 + 3,6%, p < 0,01). Оценивая участие серологических типов, следует указать, что значимость двух основных серологических вариантов — Salmonella typhimurium и Salmonella enteritidis в развитии сальмонеллезной (моно-) и сочетанной сальмонеллез-но-лямблиозной инфекции у детей различных возрастных групп была не равнозначна. Из 54 заболевших детей в возрасте до трех лет, у 37 (68,52 + 6,32%) сальмонеллезная инфекция (моно- и сочетанная) была обусловлена сальмонеллами серологической группы В, у 17 (31,48 + 6,32%) — сальмонеллами серогруппы D, в частности, Salmonella enteritidis (р < 0,01). Между тем, штаммы Salmonellaenteritidis оказались основными возбудителями сальмонеллеза (92,31 + + 3,02%, n = 72), ассоциированного с лямблиозом, у детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет (р < 0,001). Частота регистрации в группе детей дошкольного возраста сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, можно объяснить тесным общением детей этой возрастной группы в организованных коллективах и их низкой самоорганизацией.
Штаммы серотипа Salmonella typhimurium серологической группы В, наделенные характеристиками «госпитальных» штаммов (множественной антибиотикорезистентно-стью и Р-лактамазной активностью) и выделенные от детей из «Дома ребенка», являлись основным этиологическим фактором сальмонеллеза у детей в возрасте до 1 года (n = 6). Другим серологическим типам из серологической группы В — Salmonella typhimurium v. Copenhagen и Salmonella kingstone в группе детей от 1 -го года до 3-х лет принадлежат ведущие позиции в возникновении сальмонеллеза, ассоциированного с инвазией Lamblia intestinalis (у 20 из 31 ребенка, 64,52 ± 8,59%, p< 0,05).
Сложившаяся ситуация в группе детей до 1 -го года соответствует современным представлениям о ведущей роли
сальмонелл серологической группы В в возникновении вну-трибольничных вспышек, связанных с полирезистентностью штаммов Salmonella typhimurium к большинству антибактериальных препаратов, а также высоким риском заражения сальмонеллами этой серологической группы именно детей раннего возраста [11, 12]. Учитывая анамнез жизни пациентов, достоверное увеличение частоты регистрации случаев сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом у детей от 1 -го года до 3-х лет, видимо, было связано с асоциальными условиями их семей — мигрантов, прибывших на работы в Санкт-Петербург.
Установлено, что определяющее значение в развитии сальмонеллеза у детей до 1 -го года (n = 5, 1 00%) имели характер вскармливания (с преобладанием смешанного или искусственного), Кесарево сечение, перинатальная и внутриутробная инфекции. В то время как определяющими условиями развития сочетанных форм сальмонеллеза у детей в возрасте от 1-го до 3-х лет достоверно чаще являлись частые ОРВИ (n = 13, 41,94 ± 8,86% против n = 3, 25 ± + 12,5%, р < 0,05) и аллергические реакции (n = 27, 87,1 + ± 6,02% против n = 1, 8,33 ± 7,98%, р < 0,05), у детей от 3-х до 7-ми лет и старше — хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (n = 55, 67,9 + 5,19% против n = 4, 1 9,05 ± 8,57%, р < 0,05), частые ОРВИ (n = = 44, 54,32 ± 5,53% против n = 2, 9,52 ± 6,41%, р < <0,05), аллергические реакции (n = 21, 25,93 ± 4,87% против n = 1, 4,76 ± 4,65%, р < 0,05) и синдром дискине-зии желчевыводящих путей (ДЖВП), который регистрировался только в группе детей, переносивших сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом (n = 13, 16,05 + 4,08%, р < 0,05).
Оценка дисбактериоза толстой кишки у детей с сальмо-неллезом (моно-инфекцией) показала, что у всех детей (n = = 21, 1 00,0%) старше 3-х лет, вне зависимости от сероти-па сальмонелл, в острый период заболевания (первые три дня развития инфекционного процесса) имеют место незначительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки. У детей, переносивших моно-сальмонеллезную инфекцию, регистрировался дисбактериоз кишечника I степени, который характеризовался незначительным снижением общего количества КОЕ полноценной кишечной палочки (КОЕ — m 4—5 lg/г), в 11,3% случаев выявлением лактозонегативных и нефер-ментирующих Echerichia coli и определенных представителей условно патогенных микроорганизмов — УПМ (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis и Staphylococcus aureus) с уровнем КОЕ в пределах m 1—3 lg/г при сохранении количественных показателей анаэробной микрофлоры (Bacillus bifidum и Lactobacillus spp.) в пределах нормы (КОЕ — 9 lg/г). Со второй недели заболевания (7—10 дни болезни) у детей резко менялся количественный и качественный состав микрофлоры толстой кишки. Состав микрофлоры толстой кишки был представлен УПМ в диагностически значимой концентрации (Klebsiella pneumoniae, P. vulgaris и S. aureus) с уровнем КОЕ — l 6 lg/г и выше и представителями нормальной аэробной (кишечной палочкой и энтерококком) и анаэробной (B. bifidum и Lactobacillus spp.) микрофлоры с резко сниженнным уровнем КОЕ, соответственно: до m 3 lg/г и до m 5 lg/г.
Исключение составили дети раннего возраста (до 1 -го года и от 1-го года до трех лет) с сальмонеллезом, обусловленным, как правило, антибиотикорезистентными («госпитальными») штаммами. Сальмонеллез у детей этой возрастной группы отличался тяжестью течения и развитием глубоких форм дисбактериоза уже с первых дней заболевания. Состав микрофлоры толстой кишки характеризовался снижением аэробной и анаэробной микрофлоры до уровня КОЕ — m 3—4 lg/г и m 5—6 lg/г, соответственно, а также появлением лактозонегативных, неферменти-рующих E. coli и определенных представителей группы УПМ (S. aureus, P. vulgaris, K. pneumoniae) с высоким уровнем КОЕ — l 6 lg/г.
Отсутствие изменений микрофлоры толстой кишки при сальмонеллезе у детей старше 3-х лет в первые дни развития инфекционного процесса обусловлено особенностями патогенеза развития этой инфекции. Как известно, при сальмонеллезе (IV тип взаимодействия возбудителя с кишечным эпителием), возбудитель проникает через эпителий и, частично размножаясь в нем (в макрофагах собственной пластинки), вызывает выраженное воспаление с генерализацией, изменяя таким образом качественный и количественный состав микрофлоры кишечника [13].
Нарушения микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз III степени) у всех детей (n = 117, 100%), переносивших сальмонеллез в ассоциации с лямблиозом, на 7—10 дни болезни характеризовались резким снижением (или отсутствием) полноценной кишечной палочки и анаэробной микрофлоры (КОЕ — m 1 —2 lg/г B. bifidum и Lactobacillus spp.), появлением определенных представителей УПМ с уровнем КОЕ в пределах — l 5—6 lg/г: Proteus spp. (n = 1 09, 93,1 6 ± ± 2,33%), Enterobacter spp. (n = 94, 80,34 ± 3,67%), грибов С. albicans (n = 103, 88,03 + 3,0%), Pseudomonas aeruginosa (n = 10, 8,55 ± 2,58%).
Дисбактериоз III—IV степени у большинства детей (n = = 114, 97,44 + 1,46%) с сальмонеллезом, сочетанным с инвазией Lamblia intestinalis, несмотря на проведенную эти-отропную терапию, сохранялся до 3-х и более недель. В то время как у большинства детей с сальмонеллезом (n = 34, 87 + 5,35%) в период реконвалесценции наблюдалась нормализация качественных и количественных показателей состава микрофлоры толстой кишки. В 88,9 + 2,91% случаев у детей с сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом (n = 104), сохранялись: декомпенсированная форма дисбактериоза (III—IV степень), длительное выделение возбудителя (от 1 мес до 3-х мес), высокая степень инвазии цистами лямблий (от 2 до 10 цист в поле зрения) с выраженной адгезивной активностью клеток сальмонелл по отношению к ним (от 20 до 25 микробных клеток возбудителя на цисту), которая коррелировала с тяжелым течением заболевания (г = +0,8), о чем свидетельствовали результаты сравнительной оценки клинико-лабораторных показателей, характеризующих характер течения инфекционного процесса.
Клиническая картина сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей характеризовалась более выраженными проявлениями общих и местных симптомов инфекционного процесса. Большинство детей (n = 98, 83,8 + + 1,5%) поступали на поздних сроках (на 7 и более сутки) от начала заболевания. В 53,7 + 2,7% (n = 63) случаев
сальмонеллез, ассоциированный с лямблизом, у детей сопровождался субфебрильной лихорадкой со средним значением 37,5 °С (доверительный интервал 37,2—37,8 °С) и длительным бактериовыделением от 1 -го до 3-х мес, (n = = 75,64,1 + 1,3%), р < 0,05. У больных существенно отличались также клинико-лабораторные показатели крови и кала. У детей с сочетанной сальмонеллезно-лямблиозной инфекцией характер гемограмм отличался повышенным уровнем эозинофилов (17,5%, доверительный интервал 12—23%, р < 0,05), высокими значениями СОЭ (34 мм/час, доверительный интервал 30—38 мм/час, р < 0,05), HGB (135 г/л, доверительный интервал 124—145 г/л, р < 0,05) и нейтрофильным лейкоцитозом (67%, доверительный интервал 60—75%, р < 0,05). Также характерными были и изменения копрограмм. Анализ показателей изученных коп-рограмм свидетельствовал о повышенном уровне нейтральных жиров (3+, доверительный интервал 2—4+, р < < 0,01), регистрации большого количества слизи (3+, доверительный интервал 2—4+, р < 0,01), лейкоцитов (нейтро-фильного характера), покрывающих все поля зрения (55 клеток в поле зрения, доверительный интервал 50—60 клеток в поле зрения, р < 0,05), эпителиоцитов (4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3—5 клеток в поле зрения, р < 0,01 ) и эритроцитов (4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3—5 клеток в поле зрения, р < 0,01 ).
При сравнительном анализе синтеза секреторного Ig класса A было установлено, что в первые три дня заболевания глубокая степень дисбактериоза толстой кишки (II—III степень) у детей с сальмонеллезом, ассоциированном с лямб-лиозом, коррелировала с исходно низким уровнем местного неспецифического секреторного Ig класса A (1,6 + 0,2 lg), с последующим снижением показателей местного неспецифического секреторного Ig класса A до (0,6 + 0,2 lg). Полученные результаты подтверждают, что в патогенезе саль-монеллеза, сочетанного с лямблиозом, у детей, как и при других ОКИ бактериальной природы [10, 14], важную роль играет исходный дефицит местного неспецифического секреторного IgA, активного фактора защиты слизистых.
Заключение
Таким образом, практически у всех детей (95,73 + + 1,87%) с сальмонеллезом, сочетанным с лямблиозной инвазией, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни заболевания на фоне отсутствия или низкого уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А имеет место развитие дисбактериоза кишечника II-III степени, на поздних сроках болезни — развитие декомпенсированных форм дисбактериоза III—IV степени с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ — l 5—6 lg/г) Pseudomonas spp. и C. albicans, длительное выделение сальмонелл (от 1 -го до 3-х мес) и жизнеспособных цист лямблий. В то же время у всех детей (1 00%) младшего возраста (до 3-х лет) с сальмонеллезом, обусловленным преимущественно антибиотикорезистентными штаммами возбудителя, с первых дней заболевания в толстой кишке регистрируется дисбактериоз кишечника II—III степени. У детей старше 3-х лет в острый период заболевания имеют место незначительные нарушения микробиоценоза толстой кишки, в 90,5 + 6,41% случаев регистрируется I степень дисбактериоза, в разгар болезни в 70,4 + 5,34% случаев — дисбак-
териоз II-III степени, в период реконвалесценции у трети больных (в 30,4 + 3,25% случаев) — восстановление состава резидентной микрофлоры толстой кишки.
Полученные результаты определяют тактику этиотроп-ной терапии детей, больных сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом, направленную не только на проведение эффективной санации организма от возбудителя сальмонеллеза и лямблий, но и на раннее восстановление нормобиоценоза толстой кишки и уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина А.
Литература:
1. Детские инфекции на современном этапе: проблемы и пути их решения / Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко, М.К. Бехтерева, О.В. Тихомирова // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 1. — С. 23—29.
2. Сальмонеллезы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации в 2004—2005 гг.: Аналитический обзор / Сост: Л.А. Кафтырева и др. — СПб., 2006. — 49 с.
3. Мазанкова Л.Н. Современная этиологическая структура и варианты течения смешанных кишечных инфекций у детей / Л.Н. Мазанкова, Н.О. Ильина // Детские инфекции. — 2007. — № 2. — С. 50—51.
4. Гельминтозы и протозойные инвазии человека: Учебное пособие / В.М. Борзунов и др. — Екатеринбург: Уральская гос. мед. акад., 2000. — 126 с.
5. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями / МУ № 04-723/3 от 17.12.1984 г. — М., 1984. — 64 с.
6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания // МУК 4.2.1 890-04. — М., 2004. — 65 с.
7. МУК 4.2.735-99 Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов: Методические указания. — 2-е изд. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. — 72 с.
8. Кветная А.С. Метод лабораторной диагностики сальмонеллез-но-лямблиозной инфекции у детей с использованием цитобак-териоскопии и реакции иммунофлюоресценции: Мат. VIII Конгресса детских инфекционистов России. — М., Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2009. — (Приложение к журналу «Детские инфекции»). — С. 55—56.
9. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника / Отраслевой стандарт // ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ № 231. — М., 2003. — 112 с.
10. Железова Л.И. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — СПб., 2006.
11. Иванов А.С. Современные представления об антибиотикоре-зистентности и антибактериальной терапии сальмонеллезов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — № 4. — С. 305—326.
12. A plasmid-mediated beta-lactamase conferring resistance to cefotaxime in a Salmonella Typhimurium clone found in St Petersburg, Russia / M. Gazouli et al. // J Antimicrob. Chemother. — 1998. — № 41. — P. 119—121.
13. Патогенез кишечных инфекций, как проявление взаимодействия возбудителей с организмом хозяина / В.И.Покровский и др. // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1989. — №4. — С. 80—87.
14. Central importance of immunoglobulin A in host defense against Giardia spp. // T.D. Langford et al. // Infect. Immun. — 2002. — V. 70. — P. 11—18.
