CC BY
26
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА_
УДК 611.715.6
DOI 10.21685/2072-3032-2017-3-1
О. Ю. Алешкина, М. В. Маркеева, О. В. Мареев, Т. С. Бикбаева, И. А. Полковова
МОРФОСТЕРЕОТОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ И ПРОСТРАНСТВЕННОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ СТРУКТУР РЕШЕТЧАТОЙ КОСТИ У ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ
Аннотация.
Актуальность и цели. Определены морфостереотопометрическая изменчивость структур решетчатой кости и их пространственные соотношения у взрослых людей.
Материалы и методы. Объектом исследования явились 52 черепа взрослых людей зрелого возраста (22-60 лет), имеющих угол изгиба основания черепа от 135.61° до 145.79° (медиобазилярный краниотип) из краниологической коллекции кафедры анатомии человека Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. Методом краниометрии изучены линейные параметры: длина и ширина решетчатой пластинки; глубина ее залегания; длина, ширина и высота петушиного гребня; расстояние от решетчатой пластинки до внутренней поверхности передней черепной ямки. Методом стереотопометрии изучены координаты общепринятых в краниологии точек: назион (n), слепое отверстие (f.c.), селля-ре (s), базион (ba). Используя компьютерную программу «3D-Doctor» на основе компьютерных томограмм черепов и специальной программы «Cranio» определены линейные характеристики решетчатого лабиринта на различных уровнях, а также пространственное взаимоположение решетчатой пластинки и решетчатого лабиринта.
Результаты и выводы. Установлено, что большинство длиннотных, широтных и проекционных расстояний структур решетчатой кости имеют сильную степень вариабельности. Слабая степень вариабельности характерна только для длины петушиного гребня, ширины передней трети решетчатой пластинки и расстояния до внутренней поверхности передней черепной ямки, средние значения которых можно с уверенностью рекомендовать использовать в ринохирургии.
Ключевые слова: решетчатая пластинка, решетчатый лабиринт, петушиный гребень, краниометрия.
O. Yu. Aleshkina, M. V. Markeeva, O. V. Mareev, T. S. Bikbaeva, I. A. Polkovova
MORPHOSTEREOTOPOMETRIC VARIABILITY AND SPATIAL LOCATION OF ETHMOID BONE STRUCTURES IN ADULTS
Abstract.
Background. The aim of the study was to determine the morphostereotopometric variability of ethmoid bone structures and their spatial correlation in adults.
Material and methods. The research subjects were 52 craniums of adults (22-60 years old) having an angle of the cranial base bend from 135.61° to 145.79° (medi-obasilar craniotype) from the craniological collection of the human anatomy department of Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky. The linear parameters were studied by craniometry: the length and width of the cribriform plate of ethmoid bone; the depth of its position; the length, width and height of the cock's comb; the distance from the cribriform plate to the inner surface of the anterior cranial fossa. By the method of stereotopometry the coordinates of the conventional points in craniology were studied: nazion (n), foramen caecum (f.c.), basion (ba). Using the "3D-Doctor" computer program on the basis of computer tomograms of skulls and the "Cranio" special program, linear characteristics of the ethmoidal labyrinth were determined at different levels, as well as the spatial correlation of the cribriforms plate and the ethmoidal labyrinth.
Results and conclusion. It has been established that the majority of long, latitudinal and projection distances of ethmodial structures have a strong degree of variability. A weak degree of variability is characteristic only of the length of the cock's comb, the width of the anterior third of the cribriform plate and the distance to the inner surface of the anterior cranial fossa, the average values of which can be reliably recommended for use in rhinosurgery.
Key words: cribriform plate, ethmoidal labyrinth, cock's comb, craniometry.
Введение
Разнонаправленные факторы формообразования черепа приводят к определенным закономерностям строения и пространственным взаимоотношениям его локальных структур, которые определяют в целом конструкцию черепа [1, 2]. Такой локальной структурой является решетчатая кость, участвующая в формообразовании полости носа, глазницы и передней черепной ямки. В последние десятилетия опубликованы работы, посвященные изучению структур решетчатой кости, которые содержат данные об индивидуальных, возрастно-половых, типовых закономерностях изменчивости ее параметров и дают возможность разработать новые методики исследования и оперативные доступы в ринохирургии [3-5]. Многообразие вариантов строения решетчатой кости, нарушения анатомо-топографических взаимоотношений ее структур в полости носа и рядом расположенными полостями черепа нередко приводят к послеоперационным осложнениям [6, 7], избежать которые возможно, только используя современные морфологические методики клинического исследования на основе фундаментальных краниологических данных [5]. Для изучения пространственных взаимосвязей структур решетчатой кости с глубинными структурами черепа наряду с традиционными краниометрическими методами исследования используются современные рентгенологические и компьютерные технологии и их сочетание [8]. Наиболее информативным из них является компьютерная томография, позволяющая на основе трехмерного изображение структур решетчатой кости получать не только размерные характеристики, но и их взаиморасположение [9, 10]. Знания о морфо-топометрических закономерностях структур решетчатого лабиринта и пространственных соотношениях с другими образованиями черепа повышают качество разработки видеоэндоскопических технологий с последующим ис-
пользованием их в эндоскопической ринохирургии, для профилактики повреждений интракраниальных и интраорбитальных структур черепа [4, 11].
Цель работы: определить морфостереотопометрическую изменчивость структур решетчатой кости и их пространственное расположение у взрослых людей.
Материалы и методы
Исследование морфометрических параметров структурных образований решетчатой кости проводилось на 52 черепах взрослых людей (22-60 лет), имеющих угол изгиба основания черепа от 135.61° до 145.79° (медиобазилярный краниотип) [12] из краниологической коллекции кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. Методом краниометрии изучены линейные параметры: ширина решетчатой пластинки - расстояния между боковыми краями на уровне передней, средней и задней ее третей; глубина залегания решетчатой пластинки - расстояние от дна пластинки до горизонтальной плоскости, проходящей через мозговые возвышения боковых частей передней черепной ямки; длина решетчатой пластинки - расстояние между двумя наиболее удаленными точками, расположенными по срединной линии; длина петушиного гребня - расстояние между наиболее удаленными точками в передне-заднем направлении; ширина петушиного гребня - расстояние между наиболее выступающими точками в поперечном направлении; высота петушиного гребня - расстояние от наивысшей точки гребня до решетчатой пластинки; расстояние от решетчатой пластинки до внутренней поверхности передней черепной ямки.
Методом стереотопометрии для определения величины базилярного угла n-s-ba и высоты положения передней черепной ямки относительно сагиттальной плоскости f.c.-s-n изучены координаты краниометрических точек к трем взаимно перпендикулярным проекционным плоскостям: назион (n), слепое отверстие (f.c.), селляре (s), базион (ba). Используя компьютерную программу «3D-Doctor», на основе компьютерных томограмм (КТ) черепов и разработанной специальной программы «Cranio» [8] определяли линейные характеристики решетчатого лабиринта на уровнях: длина - средней носовой раковины и ширина - передней и задней ее третей, а также пространственное взаимоположение решетчатой пластинки и решетчатого лабиринта: расстояния от переднего и заднего краев решетчатой пластинки до соименных краев решетчатого лабиринта, расстояния от переднего и заднего краев решетчатого лабиринта до внутренней поверхности передней черепной ямки.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладной программы «Statistica 6.0» в среде Windows. Для всех изученных параметров определялись следующие вариационно-статистические элементы: M, m, о, Cv %, p. В связи с тем что распределение вариантов мало отличалось от нормального, для оценки статистической значимости различий между средними величинами производили с помощью критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при P < 0,05.
Результаты
Длина решетчатой пластинки колеблется в диапазоне от 14,0 до 25,5 мм, составляя в среднем 19,5 ± 0,4 мм, и имеет среднюю степень вариабельности
(^ = 13,8 %). Ширина передней 1/3 пластинки в среднем составляет 7,8 ± ± 0,1 мм и увеличивается на 1,3 мм на уровне ее средней 1/3 (м = 9,1 ± 0,3 мм) и на 4,0 мм - задней 1/3 (м = 11,8 ± 0,5 мм; Р < 0,05). Вариабельность средней степени определена у ширины решетчатой пластинки на уровне средней (^ = 20,9 %) и задней (^ = 23,8 %) третей и слабой - передней ее трети (^ = 6,4 %).
Глубина залегания решетчатой пластинки относительно дна передней черепной ямки колеблется от 11,5 до 21,0 мм, составляя 17,5 ± 0,4 мм, и имеет среднюю степень изменчивости (0\> = 12,6 %). Среднее значение угла положения решетчатой пластинки относительно сагиттальной плоскости 7,5 ± 0,4°, диапазон колебания которого составляет от 0,1° до 51,5°.
Диапазон колебаний длины петушиного гребня колеблется от 16,5 до 21,0 мм, составляя в среднем 17,8 ± 0,2 мм, и характеризуется слабой вариабельностью (^ = 6,2 %). Длина гребня превышает на 14,0 мм его ширину (м = 3,8 ± 0,2 мм; Р < 0,001) и на 3,5 мм высоту (м = 14,3 ± 0,3 мм; Р < 0,001). Линейные параметры петушиного гребня имеют среднюю и слабую степень изменчивости: максимальная - у ширины (^ = 23,7 %) гребня, минимальная - у высоты (Су = 11,2 %) и его длины (^ = 6,2 %).
Средние значения длины решетчатого лабиринта справа (м = 35,6 ± ± 0,6 мм) и слева (м = 35,7 ± 0,6 мм) не имеют достоверных различий ^ > 0,05) и одинаково вариабельны (^ = 11,2 %; 11,8 %). Ширина решетчатого лабиринта одинакова на обеих сторонах черепа передней (справа М = 8,6 ± 0,4 мм; слева М = 8,1 ± 0,3 мм; P > 0,05) и задней (справа М = 9,9 ± 0,5 мм; слева М = 9,9 ± 0,4 мм; P > 0,05) третей. Средние значения ширины решетчатого лабиринта задней трети больше слева на 1,8 мм и на 1,3 мм справа, чем передней его трети на этих же сторонах. Ширина решетчатого лабиринта значительной степени вариабельности с преобладанием ее справа у передней и задней третей (Оу = 33,4 %; 35,7 %) по сравнению с левой стороной черепа (Оу = 26,9 %; 29,0 %).
Расстояния от переднего (справа М = 29,4 ± 0,8 мм; слева 29,5 ± 0,7 мм; Р > 0,05) и заднего (справа М = 31,1 ± 0,8 мм; слева 32,3 ± 0,8 мм; Р > 0,05) краев решетчатого лабиринта до внутренней поверхности передней черепной ямки на обеих сторонах черепа не имеют достоверных различий, тогда как это расстояние от заднего края длиннее справа на 1,7 мм, слева на 2,7 мм (В < 0,05) по сравнению с расстоянием от переднего края решетчатого лабиринта и обладает средней степенью изменчивости, независимо от сторон черепа (Оу = 13,7-17,4 %).
Расстояния от латерального края решетчатой пластинки до внутренней поверхности передней черепной ямки колеблются справа от 38,0 до 45,0 мм, слева - от 35,0 до 45,0 мм, но их средние значения не имеют статистически достоверных различий (м = 38,7 ± 0,3 мм; 38,9 ± 0,4 мм; Р > 0,05) и слабо вариабельны (^ = 4,1 %; 5,9 %).
Расстояния от переднего (справа М = 3,0 ± 0,4 мм; слева 3,6 ± 0,5 мм; Р > 0,05) и заднего (справа М = 10,9 ± 0,5 мм; слева 10,6 ± 0,8 мм; Р > 0,05) краев решетчатого лабиринта до соименных краев решетчатой пластинки не зависят от сторон черепа. Расстояния между задними и передними краями решетчатого лабиринта и решетчатой пластинкой больше справа на 7,9 мм, слева - на 7,0 мм (В < 0,05) и имеют значительную степень вариабельности.
Обсуждение
Решетчатая пластинка, являясь частью крыши решетчатого лабиринта и занимая ее центральное положение, расширяется кзади в 1,5 раза по сравнению с передней ее третью. Длина решетчатого лабиринта в 1,8 раза больше длины решетчатой пластинки, а его ширина на каждой стороне черепа не превышает значения ширины средней трети пластинки. Решетчатая пластинка на 1,7 мм длиннее петушиного гребня. Подобная изменчивость размеров решетчатой кости и ее структур подтверждается компьютерной краниометрией, данные которой не имеют статистически достоверных различий с морфо-топометрическими параметрам, полученными при стандартной краниометрии [9, 10]. По нашим данным, решетчатая пластинка находится всегда ниже дна передней черепной ямки, образуя вдавление, направленное в полость носа, глубина которого достигает в среднем 17,5 мм и по классификации Р. Кею (1962) соответствует низкому ее положению относительно крыши решетчатого лабиринта [13]. Анализ пространственных соотношений структурных образований решетчатой кости показал, что решетчатый лабиринт лежит ближе к внутренней поверхности передней черепной ямки, чем решетчатая пластинка в средней на 6,6 мм. Передние края решетчатого лабиринта и решетчатой пластинки совпадают справа на 20 (40 %) черепах, слева - 14 (28 %) и на обеих сторонах одновременно на 13 (26 %) черепах, тогда как их задние края (на нашем материале) не совпадают и наименьшие расстояния между ними составляют справа 2,7 мм, слева - 2,0 мм. Асимметричное положение решетчатой пластинки является одним из важных вариантов ее строения, встречающееся в различном проценте случаях, который необходимо учитывать при планировании эндоназального хирургического вмешательства во избежание прободения дна передней черепной ямки [3, 11]. Анализ вариабельности изученных параметров показал, что наибольшую изменчивость имеют ширина решетчатой пластинки на уровнях средне и задней третей, ширина и высота петушиного гребня, длина решетчатой пластинки, наименьшую -длина петушиного гребня и ширина передней трети решетчатой пластинки, тогда как, по данным Л. В. Пажинского, наибольшая вариабельность свойственна высотным и длиннотным размерам решетчатого лабиринта [11]. Вариабельность значительной степени характерна для расстояний между решетчатым лабиринтом и решетчатой пластинкой и его расстоянием до внутренней поверхности передней черепной ямки, наименьшая - расстояния от латерального края решетчатой пластинки до внутренней поверхности передней черепной ямки.
Заключение
На основе проведенного анализа полученных результатов установлено, что сильную степень вариабельности имели большинство длиннотных, широтных и проекционных расстояний решетчатой кости и ее структур. Слабая степень вариабельности характерна только для длины петушиного гребня, ширины передней трети решетчатой пластинки и расстояния до внутренней поверхности передней черепной ямки, средние значения которых можно с уверенностью рекомендовать использовать в ринохирургии. Знание закономерностей морфотопометрической изменчивости решетчатого лабиринта и
его структур и пространственные соотношения между ними необходимо использовать в разработке инновационных технологий преподавания клинической анатомии полости носа и тренажеров для отработки практических навыков, что в дальнейшем повысит качество эндовидеохирургических вмешательств.
Библиографический список
1. Алешкина, О. Ю. Формы основания черепа и ее соотношение с формой свода / О. Ю. Алешкина, В. С. Сперанский // Морфология. - Ш9. - Т. 9б, № 5. - С. 32-34.
2. Зайченко, А. А. Типология мозгового черепа человека с позиций фило- и онтогенеза / А. А. Зайченко, О. Ю. Алешкина, В. Н. Николенко, В. С. Сперанский // Морфология. - 2002. - Т. i2i, № 2-3. - С. 55-5б.
3. Пискунов, В. С. Анатомические варианты формы решетчатой кости / В. С. Пискунов, И. С. Пискунов, Е. Н. Чеглакова // Российская ринология. - 200S. -№ i. - С. 27-3i.
4. Неронов, Р. В. Морфометрическая характеристика и прогнозирование, краниометрическое определение признаков решетчатого лабиринта : дис. ... канд. мед. наук / Неронов Р. В. - СПб., 200i. - Ш с.
5. Гайворонский, А. В. Вариантная анатомия решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи у человека / А. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, Л. В. Па-жинский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. ii. - 2007. -Вып. i. - С. S6-SS.
6. Tan, B. K. Postoperative Prevention and Treatment' of Complications After Sinus Surgery / B. K. Tan, R. K. Chandra // Otolaryngology Clinics of North America. -20i0. - Vol. 43, iss. 4. - P. 7б9-779.
7. CT scan evaluation of the anatomical variations of the os-tiomeatal complex /
A. A. Wani, S. Kanotra, M. Lateef, R. Ahmad // Ind. J. of Oto-laryng. - Head Neck Surg, 2009. - P. 163-16S.
S. Компьютерная краниометрия с помощью современных технологий в медицинской краниологии / О. В. Мареев, В. Н. Николенко, О. Ю. Алешкина, Г. О. Мареев, М. В. Маркеева, Т. В. Данилова, Р. В. Федоров // Морфологические ведомости. - 20i5. - № i. - С. 49-54.
9. Объем и площадь решетчатого лабиринта по данным компьютерной краниометрии / М. В. Маркеева, О. В. Мареев, В. Н. Николенко, Г. О. Мареев, О. Ю. Алеш-кина, А. Б. Князев // Практическая медицина. - 20i5. - № 2-2 (S7). - С. 64-6S.
10. Особенности морфометрических данных структур решетчатой кости по результатам стандартной и компьютерной краниометрии при различных типах черепа / О. В. Мареев, В. Н. Николенко, Г. О. Мареев, О. Ю. Алешкина, М. В. Маркеева,
B. Н. Кучмин, Н. М. Яковлев, М. Э. Гейвондян, Е. А. Жеваев // Мир науки, культуры, образования. - 20i4. - № 4 (47). - С. 34i-344.
11. Пажинский, Л. В. Эндоназальная видеоэндоскопия полости носа у больных с рецидивирующим полипозным риносинуситом / Л. В. Пажинский, А. В. Гайво-ронский // Инновационные технологии в морфологии : материалы науч. конф. -СПб. : ВМА, 2007. - Вып. 2. - С. ii9-i22.
12. Алешкина, О. Ю. Типология черепа в зависимости от индивидуальной изменчивости базилярного угла / О. Ю. Алешкина, В. Н. Николенко, А. А. Зайченко // Морфологические ведомости. - 200i. - № 3-4. - С. i4-i5.
13. Keros, P. Über die praktische Bedeutung der Niveau-Unterschiede der Lamina cribrosa des Ethmoids / P. Keros // Z. Laryng. - Rhinol. - i962. - Bd. 4i, H4. -
p. s0s-si3.
References
1. Aleshkina O. Yu., Speranskiy V. S. Morfologiya [Morphology]. 1989, vol. 96, no. 5, pp. 32-34.
2. Zaychenko A. A., Aleshkina O. Yu., Nikolenko V. N., Speranskiy V. S. Morfologiya [Morphology]. 2002, vol. 121, no. 2-3, pp. 55-56.
3. Piskunov V. S., Piskunov I. S., Cheglakova E. N. Rossiyskaya rinologiya [Russian rhi-nology]. 2008, no. 1, pp. 27-31.
4. Neronov R. V. Morfometricheskaya kharakteristika i prognozirovanie, kra-niometricheskoe opredelenie priznakov reshetchatogo labirinta: dis. kand. med. nauk [Morphometric characteristics and forecasting, craniometric determination of ethmodial labyrinth features: dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Saint-Petersburg, 2001, 160 p.
5. Gayvoronskiy A. V., Gayvoronskiy A. I., Pazhinskiy L. V. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Ser. 11. [Bulletin of Saint-Petersburg University. Series 11]. 2007, iss. 1, pp. 86-88.
6. Tan B. K., Chandra R. K. Otolaryngology Clinics of North America. 2010, vol. 43, iss. 4, pp. 769-779.
7. Wani A. A., Kanotra S., Lateef M., Ahmad R. Ind. J. of Otolaryng. Head Neck Surg, 2009, pp. 163-168.
8. Mareev O. V., Nikolenko V. N., Aleshkina O. Yu., Mareev G. O., Markeeva M. V., Danilova T. V., Fedorov R. V. Morfologicheskie vedomosti [Morphological bulletin]. 2015, no. 1, pp. 49-54.
9. Markeeva M. V., Mareev O. V., Nikolenko V. N., Mareev G. O., Aleshkina O. Yu., Knyazev A. B. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2015, no. 2-2 (87), pp. 64-68.
10. Mareev O. V., Nikolenko V. N., Mareev G. O., Aleshkina O. Yu., Markeeva M. V., Kuchmin V. N., Yakovlev N. M., Geyvondyan M. E., Zhevaev E. A. Mir nauki, kul'tury, obrazovaniya [The world of science, culture, education]. 2014, no. 4 (47), pp. 341-344.
11. Pazhinskiy L. V., Gayvoronskiy A. V. Innovatsionnye tekhnologii v morfologii: mate-rialy nauchn. konf. [Innovative technologies of morphology: proceedings of a scientific conference]. Saint-Petersburg: VMA, 2007, iss. 2, pp. 119-122.
12. Aleshkina O. Yu., Nikolenko V. N., Zaychenko A. A. Morfologicheskie vedomosti [Morphological bulletin]. 2001, no. 3-4, pp. 14-15.
13. Keros P. Z. Laryng. -Rhinol. 1962, vol. 41, no. 4, pp. 808-813.
Алешкина Ольга Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
человека, Саратовский государственный
медицинский университет
имени В. И. Разумовского (Россия,
г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: aleshkina_ou@mail.ru
Aleshkina Ol'ga Yur'evna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of human anatomy, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia)
Маркеева Марина Викторовна
кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра оториноларингологии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: mmarina-2011@mail.ru
Мареев Олег Вадимович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: ovmareew@mail.ru
Бикбаева Татьяна Сергеевна кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра анатомии человека, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: bikbaeva_ts@mail.ru
Полковова Ирина Александровна кандидат медицинских наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Саратовский медицинский университет «Реавиз» (Россия, г. Саратов, ул. Верхний рынок, корпус 10)
E-mail: polkovovaia@reaviz.ru
Markeeva Marina Viktorovna Candidate of medical sciences, assistant, sub-department of otorhinolaryngology, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia)
Mareev Oleg Vadimovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department
of otorhinolaryngology, Saratov State
Medical University named
after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya
Kazachya street, Saratov, Russia)
Bikbaeva Tat'yana Sergeevna Candidate of medical sciences, assistant, sub-department of human anatomy, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Ka-zachya street, Saratov, Russia)
Polkovova Irina Aleksandrovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of healthcare and public health, Saratov Medical University "Reaviz" (building 10, Verhniy rynok street, Saratov, Russia)
УДК 611.715.6
Морфостереотопометрическая изменчивость и пространственное расположение структур решетчатой кости у взрослых людей / О. Ю. Алеш-кина, М. В. Маркеева, О. В. Мареев, Т. С. Бикбаева, И. А. Полковова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2017. - № 3 (43). - С. 5-12. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-3-1
