CC BY
36
© Москаленко Р. А., Резнк А. В., Гапченко А. В., *Прокоп'ева А. Г., Мальцева А. С.
УДК 616. 441-003. 84-006-073. 432. 19
Москаленко Р. А., Резтк А. В., Гапченко А. В., *Прокоп'ева А. Г., Мальцева А. С.
М0РФ0Л0Г1ЧНЕ Д0СЛ1ДЖЕННЯ ЩИТ0П0Д1БН01 ЗАЛ0ЗИ ПРИ ЗАХВ0РЮВАННЯХ, ЯК1 СУПР0В0ДЖУЮТЬСЯ Б10М1НЕРАЛ1ЗАЦ1СЮ
Сумський державний ушверситет, кафедра патолопчноТ анатомп
(м. Суми)
"Львшська зал1знична клштна лшарня (м. Львт)
Досл\дження виконане в межах навчально-до-слщницько! теми «Морфогенез загальнопатолопч-них процес\в», № державно! реестраци 01311003315.
Вступ. У щитопод\бн\й залоз\ (ЩЗ) кальциф\ка-ти зустр\чаються як при доброяк\сн\й, так \ за умов злоякюно! патологи, яка д\агностуеться при ультразвуковому доагмджены органа. Отримана д\агнос-тична ¡нформац\я про кальциф\кован\ об'екти у ЩЗ часто пропускаеться кл\нщистами або !й надаеться м\н\мальне кл\н\чне значення [1]. Проте ¡снуе бага-то пов\домлень про високий ризик поеднання про-цес\в бюмшерал\зацп (кальцифкацп) з злоякюними пухлинами [2, 3, 4]. Ризик виявлення злоякюно! пух-лини ЩЗ значно зростае у сол\тарних вузлах [1]. У жител\в США пальпован\ вузли ЩЗ виявляються у 4-7 % населення [5]. Поширенють вузл\в, як\ випад-ково виявляються при автопсп або УЗД, у людей, як\ н\коли не страждали на захворювання ЩЗ, досягае 20-65 % [6]. Вузли ЩЗ част\ше виявляються у ж\нок, сп\вв\дношення ж\нок та чолов\к\в, за р\зними оц\н-ками, коливаеться в\д 1,2:1 до 4,3:1 \ з в\ком зб\ль-шуеться [7].
Оск\льки в\рог\дн\сть злоякюно! пухлини ¡снуе, деяк\ клшщисти, особливо х\рурги, рекомендують видаляти вс\ вузли без виключення. 1нш\, наприклад ендокринологи, вважають за краще запоб\гати не-потр\бним операц\ям. Тому питання про ведення \ л\кування таких хворих е дискутабельним.
Метою роботи стало проведення макро- та м\-кроскоп\чного досл\дження зм\н при захворюваннях щитовидно! залози, як\ супроводжуються процеса-ми бюм\нерал\заци.
0б'ект Г методи дослГдження. Досл\дження проводилось на б\опс\йному матер\ал\ отриманому п\д час оперативних втручань з приводу захворю-вань ЩЗ р\зного ступеню атип\! (злояюсних, добро-як\сних пухлин та зоб\в), як\ проводились на баз\ Сумського обласного кл\н\чного онколог\чного диспансеру (СОКОД) та Сумсько! обласно! кл\н\чно! л\карн\. У досл\дженн\ було в\д\брано 110 випадк\в найбтьш поширено! патологи ЩЗ, яка супрово-джуеться бюмшерал\зац\ею. Для досл\дження було взято 20 випадк\в зм\шаного зобу (ЗЗ) (I група), 10
hirurg-911@ya.ru
випадк\в тирео!дит\в (II група), 20 фол\кулярних аденом (ФА) (III група), по 30 випадк\в фол\кулярно-го раку (ФРЩЗ) (IV група) та пап\лярного раку ЩЗ (ПРЩЗ) (V група).
Досл\дження проведено з дотриманням осно-вних б\оетичних положень Конвенцп Ради бвропи про права людини та б\омедицину (в\д 04.04.1997 р.), Гельсшсько! декларацп Всесв\тньо! медично! асоц\а-ц\! про етичн\ принципи проведення наукових медич-них досл\джень за участю людини (1964-2008 рр.), а також наказу МОЗ Укра!ни № 690 в\д 23.09.2009 р.
П\сля посл\довних д\й (ф\ксац\я тканини залози в 10 % розчин\ формал\ну, заливка в параф\н, депара-ф\н\зац\! та зневоднення) частина препарат\в вико-ристовувалась для фарбування гематоксил\ном-ео-зином та проведення гютолопчного досл\дження п\д св\тловим м\кроскопом.
Результати дослГджень та Тх обговорення. П\д час макроскоп\чного досл\дження зразк\в ЩЗ I групи встановлено, що у восьми (40%) випадках одна з часток залози була вузлопод\бна, значно збтьшена по вщношенню до ¡ншо! дол\ (до 8-10 см у поперечнику), повнокровна, щ\льно! консистенци. У одному з цих випадк\в на розр\з\ було виявлено к\ст-копод\бний об'ект розм\рами 2,0х2,5х7,5см, твер-дий, б\луватого кольору, який р\зався з\ значними труднощами. У ¡нших дванадцяти випадках (60 %) ЩЗ була дифузно збтьшена, у товщ\ контурували вузлопод\бн\ утвори округло! форми в\д 0,5 до 1,6 см в д\аметр\. На дотик вони мали р\зну щтьнють, яка не залежала в\д розм\ру вузла. П\д час розр\зу ЩЗ в м\сцях ущ\льнення у вс\х випадках тканина р\залася з хрустом, поверхня розр\зу була рожево-с\рого кольору, зерниста на вигляд, ¡з крововиливами, д\лян-ками б\ло! щ\льною речовини, яка кришилася.
М\кроскоп\чно ЗЗ характеризувався наявнютю як збтьшених, перерозтягнутих коло!дом фол\ку-л\в, так \ др\бних фол\кул\в з м\н\мальною к\льк\стю коло!ду, утворенням вузл\в р\зного розм\ру, зна-чною к\льк\стю сполучно! тканини у капсулах вуз-л\в. Патолог\чна б\ом\нерал\зац\я найб\льш часто виникала у капсулах вузл\в (80 %) (рис. 1А, 1В), ¡нод\ поширювалася на паренх\му ЗЗ, захоплюючи
мiжфoлiкyляpний пpocтip, кoлoïд, фoлiкyляpний em-тeлiй (pиc. 1Б).
У II Tpym 6ули вiдiбpaнi зpaзки ЩЗ з зaпaлeнням -ayтoiмyнний тиpeoïдит (AIT) тa дифузний тoкcичний зoб (ДTЗ). Ocкiльки oбидвi нoзoлoгiï ^утамунний тиpeoïдит тa дифузний тoкcичний зoб) cyпpoвoджy-ютьcя iнтeнcивнoю лiмфoïднoю iнфiльтpaцieю, якa е пpoявoм iмyннoгo зaпaлeння, мaють cxoжий пaтoгe-нeз, бyлo виpiшeнo вiднecти ïx дo oднoï гpyпи.
Пiд чac мaкpocкoпiчнoгo дocлiджeння зpaзкiв ЩЗ II гpyпи бioмiнepaльнi yтвopeння (кaльцифiкaти) тaкoж нaйчacтiшe виявлялиcя y ткaнинi ЩЗ, знaчнo p^rne в кaпcyлi вyзлiв. У ЩЗ пpи тpивaлo icнyючoмy AIT вiдбyвaeтьcя знaчний poзвитoк cпoлyчнoï тгани-ни, в тoвщi якoï мicтятьcя щтьы включeння бiлyвa-тoгo кoльopy. У II Tpym бioмiнepaльнi yтвopeння були y виглядi твepдиx yтвopeнь бiлoгo кoльopy, бeз чiткиx мeж, poзмipaми вiд дyжe дpiбниx (0,1-0,5 cм) дo ce-peднix (0,6-3,0 cм).
Пpи мiкpocкoпiчнoмy дocлiджeннi y тганиы ЩЗ виявлялиcя oзнaки aктивaцiï мopфo-фyнкцioнaльнo-гo cтaнy фoлiкyляpнoгo aпapaтy y виглядi poзpiджeн-ня кoлoïдy, piзкoгo зpocтaння кiлькocтi вaкyoль pe-зopбцiï, yтвopeння пoдyшeчoк Caндepcoнa, нaбyття фoлiкyлiв фecтoнчacтoгo i зipкoпoдiбнoгo вигляду фи^ 2). Бioмiнepaльнi yтвopeння мaли вигляд вщ-клaдeнь нeпpaвильнoï фopми y мiжчacтoчкoвиx ce^ тax тa мiжфoлiкyляpнoмy пpocтopi, кoлoïдi тa, piдшe, y кaпcyлax вyзлiв. Пpoцecи yтвopeння вyзлiв пpи AIT тa ДTЗ poзвивaютьcя з мeншoю чacтoтoю, нiж пpи iншиx зaxвopювaнняx ЩЗ (ЗЗ, пу^пини). Пpoтe y випaдкax «бaзeдoвiфiкaцiï» oкpeмиx вyзлiв пpи ЗЗ, мoжпивий poзвитoк кпiнiчнoï i гicтoлoгiчнoï rap™-ни ДTЗ з фopмyвaнняx диcтpoфiчнoï кaльцифiкaцiï yздoвж вoлoкoн cпoлyчнoï ткaнини кaпcyли.
Пiд чac мaкpocкoпiчнoгo дocлiджeння зpaзкiв гpyпи ФA ЩЗ бioмiнepaльнi yтвopeння (гальцифи кaти) виявлялиcя y кaпcyлi вyзлiв з пepexoдoм нa пapeнxiмy пyxпиннoгo вyзлa ЩЗ (80 %). В iншиx 4 випaдкax бioмiнepaлiти знaxoдилиcя в тoвщi вyзлa y виглядi пooдинoкиx oкpyглиx включeнь з piвними кpaями. Miнepaлiзoвaнi ткaнини виявлялиcя y вигля-дi твepдиx yтвopeнь бiлoгo кoльopy, бeз чiткиx мeж,
Pиc. 1. Гicтoлoгiчнe дocлiджeння змiшaнoгo зoбy ЩЗ. А - гpyбi вiдклaдeння кaльцифiкaтiв у кaпcyлi вузлэ. Зэб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x1GG; Б - вiдклaдeн-ня бioмiнepaлiзoвaнoï ткэнини у пapeнxiмi ЩЗ. Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x4GG; В - вiдклaдeння кaльцифiкaтiв yздoвж кaпcyли вузлэ у виглядi apки, дуги. Зaб. aлiзapинoвим чepвoним, зб. x1GG.
poзмipaми вщ дyжe дpiбниx (0,1-0,5 cм) дo cepeднix (0,6-3,0 cм).
ФA пpи cвiтлooптичнoмy мiкpocкoпiювaннi ви-являлиcя як y виглядi coлiтapниx, тaк i мнoжинниx вyзлiв, чacтo нa фoнi вyзлoвoгo зoбy. Як пpaвилo, виникнeння ФA нa фoнi вyзлoвoгo ЗЗ е нacлiдкoм aдeнoмaтoзнoï тpaнcфopмaцiï. Tкaнинa ФA чiткo вiдoкpeмлeнa кaпcyлoю вщ нaвкoлишньoï ткaнини i пpeдcтaвлeнa дpiбними фoлiкyлaми тa пpoлiфepy-ючим тиpeoïдним eпiтeлiGм, який нe мicтив oзнaк клiтиннoгo aтипiзмy. Питaння дифepeнцiйнoï дia-гнocтики ФA тa ФРЩЗ нaдзвичaйнo cклaднe нaвiть для дocвiдчeниx cпeцiaлicтiв, тoмy пoтpiбнo з пщви-щeнoю yвaгoю дocлiджyвaти мoжпивicть iнвaзивниx пpoцeciв y кaпcyлi вyзлa. Miнepaлiзoвaнa ткaнинa чacтiшe poзтaшoвaнa yздoвж кaпcyли з пoшиpeнням дocepeдини ткaнини вyзлa. В oкpeмиx випaдкax ган-кpeцiï виявляютьcя вcepeдинi пyxпиннoгo вyзлa бeз
Pиc. 2. Гicтoлoгiчнe дocлiджeння AIT ЩЗ. A - явищa бioмiнepaлiзaцГГ кoлoïдy (вiдмiчeнo зipoчкoю) тa мiжфo-лiкyляpнoï cтpoми. Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x40; Б - вiдклaдeння ^льциф^^в y мiжфoлiкyляpнoмy пpocтopi нa фoнi aктивaцГГ peзopбцГГ кoлoïдy y фoлiкyлax (вiдмiчeнo зipoчкaми). Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм,
зб.x400.
мiнepaлiзaцiï кaпcyли. Пpoцecaм кaльцифiкaцiï пд лягae пepeвaжнo cпoлyчнoткaниннi вoлoкнa кaпcyли тa мiжфoлiкyляpнa cтpoмa (pMc 3A-B).
Maкpocкoпiчнoгo дocлiджeння пpeпapaтiв ФPЩЗ пoкaзye нaявнicть пyxлин y виглядi вyзлiв, чacтo oтoчeниx тoвcтoю кaпcyлoю, в якiй виявляють-cя щшьн включeння ea типoм кoнкpeмeнтiв. Tкaнинa пyxлини мae жoвтyвaтo-poжeвo-cipий кoлip, м'ЯКУ кoнcиcтeнцiю. Kaльцифiкaти, oкpiм кaпcyли вyзлiв (50 %), виявлялиcя y пapeнxiмi пyxлини (50 %). M^e-paлiзoвaнi включeння виявлялиcя y виглядi твepдиx yтвopeнь бiлoгo кoльopy нeпpaвильнoï фopми, мaли нeвeликi poзмipи (0,1-1,0 cм).
Miкpocкoпiчнe дocлiджeння ФPЩЗ (IV гpyпa) пo-кaзye, щo пyxлини cклaдaютьcя з дpiбниx фoлiкyлiв, якi yтвopeнi клiтинaми з piзним cтyпeнeм aтипiзмy i чacткoвo зaпoвнeними кoлoïдoм. Ix вaжкo в^д^зни-ти вiд ФА тa aтипoвиx aдeнoм, виpiшaльнe знaчeння мae пpopocтaння пyxлини в кaпcyлy. Дeякi пyxлини мaють тpaбeкyляpнy будрву aбo cклaдaтиcя з co-лiдниx шapiв пoлiгoнaльниx aбo вepeтeнoпoдiбниx кттин. Kлiтини в тaкиx випaдкax мoжyть бути piзни-ми зa poзмipoм i фopмoю, пpoтe aнaплaзiя для ниx нexapaктepнa.
Pиc. 3. Гicтoлoгiчнe дocлiджeння фoлiкyляpниx aдeнoм ЩЗ. A - кiльцeпoдiбнa бioмiнepaлiзaцiя кaпcyли вyзлa. Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x40; Б - вiдклaдeння бioмiнepaлiзoвaнoï ткaнини в кaпcyлi з пepexoдoм нa пapeнxiмy ФД. Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x100; B - вiдклaдeння ^льциф^^в y мiжфoлiкyляpнiй cтpoмi ФA. Зaб. aлiзapинoвим чepвoним, зб.x400.
Пpoцecи кaльцифiкaцiï нaбyвaють poзвиткy в тап-cyлax пyxлин, вiдмiчaютьcя пoшиpeння пaтoлoгiчнoï бioмiнepaлiзaцiï нa пapeнxiмy пyxлини з зaxoплeн-ням мiжфoлiкyляpнoï cтpoми i кoлoïдy з фopмyвaн-ням знaчним ocepeдкiв нeпpaвильнoï фopми фи^ 4A). Heoбxiднo вiдмiтити явищa кaльцифiкaцiï cyдин cepeдньoгo кaлiбpy (pиc. 4Б, 4В). Biдклaдeння 6ío-мiнepaлiв вiдбyвaeтьcя y внyтpiшньoмy тa cepeдньo-му iiiapax cтiнoк cyдин.
Пpи мaкpocкoпiчнoмy дocлiджeннi виявляeтьcя пyxлинa y виглядi вyзлa, iнoдi вopcинчacтoгo, в o^o-внoмy мyльтифoкaльним pocтoм. Byзли нe мaють кaпcyли, щiльнoï кoнcиcтeнцiï, з дтянгами кicтoзниx змiн. Poзмipи вyзлiв мoжyть бути piзними - вщ 0,1 дo 7,0 cм. Ha зpiзi кoлip пуклини вapiювaв вщ 6^o-cipoгo дo poжeвo-жoвтoгo кoльopy. Kaльцифiкaцiя в ПPЩЗ виявляeтьcя дpiбними вoгнищaми cipo-бiлoï твepдoï ткaнини, яга нa poзpiзi кpишитьcя.
Гicтoлoгiчнo ПPЩЗ cклaдaeтьcя з нiжниx cocoчкiв, як гaлyзятьcя, з бaгaтoю cyдинaми фiбpoзнoю o^o-вoю, виcтeлeнoю oдним aбo кiлькoмa шapaми ernTO-лiaльниx кгмтин з piзним cтyпeнeм дифepeнцiювaння. 4aCTii±ie зycтpiчaютьcя виcoкoдифepeнцiйoвaнi пyx-лини з мoнoмopфним кyбiчним eпiтeлieм, мoжливий piзний cтyпiнь втpaти дифepeнцiювaння з poзвиткoм пoлiмopфiзмy. Для ПPЩЗ нaйбiльш xapaктepнe yтвo-peння пcaмoмниx тiлeць (П1) - oкpyглиx мiнepaльниx oб'eктiв, як cклaдaютьcя з кoнцeнтpичниx нaшapy-вaнь. П1 е пaтoгнoмoнiчним cимптoмoм для бaгa-тьox пaпiляpниx пyxлин (яечник, пiдшлyнкoвa зaлo-зa, мaткa). Oкpiм П1, пpи гicтoлoгiчнoмy дocлiджeннi ПPЩЗ виявлялиcя гpyбi вiдклaдeння cпoлyк гальцю в oтoчyючиx ткaнинax тa в c^rax cyдин (pиc. 5A, 5Б). Для ПPЩЗ тaкoж xapaктepнa мiнepaлiзaцiя мeтacтacтaзiв з yтвopeнням П1 y кoнтpлaтepaльнiй чacтцi ЩЗ, лiмфaтичниx вyзлax (pиc. 5В).
Пpиcyтнicть кaльцифiкaтiв пpи мaйжe вcix зa-xвopювaнняx ЩЗ знaчнo yтpyднюe дифepeнцiйнy дiaгнocтикy ^peo^o'i пaтoлoгiï. Öe пpизвoдить дo тога, щo oтpимaнa дiaгнocтичнa iнфopмaцiя пpo м^ нepaлiзoвaнi oб'eкти y ЩЗ чacтo нe вpaxoвyeтьcя y кжычнм пpaктицi [1]. Дo тoгo ж юнують cyпepeчливi тoчки зopy y тpaктyвaннi знaчeння пaтoлoгiчнoï 6ío-мiнepaлiзaцiï пpи пaтoлoгiï ЩЗ [8, 9].
Jy&r »Лот
i
«a PL ЭД
Pиc. 4. Гicтoлoгiчнe дocлiджeння ФPЩЗ. A - ôop-мувзння гpyбиx кaльцифiкaтiв нeпpaвильнoï фopми у ткaнинi пуклини. Ззб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x1GG; Б - бioмiнepaлiзaцiя cтiнoк cyдин. Ззб. тoкcилiн-eoзинoм, зб. x2GG; В - вiдклaдeння кзльци-фiкaтiв у c^^x cyдин кaпcyли. Ззб. aлiзapинoвим чepвoним,зб.x1GG.
Miнepaльний i кpиcтaлo-xiмiчний cклaд П1 oпи-caний в лiтepaтypi i cвiдчить пpo пepeвaжaння y ïx cтpyктypi гiдpoкcиaпaтитy тa, в мeншiй мipi, iншиx cпoлyк кaльцiю [10, 11]. У нaшoмy дocлiджeннi вмicт cпoлyк кaльцiю пiдтвepджyeтьcя гicтoxiмiчнoю pea^ цieю фoн Koca тa зaбapвлeнням aлiзapинoвим чep-вoним зa MaкГi в мoдифiкaцiï Дaля.
Kaльцифiкaцiя в ткaнинi ЩЗ виявляeтьcя, зa дa-ними piзниx aвтopiв, нa 14-55 % yльтpacoнoгpaм. Baжливoгo знaчeння eктoпiчнiй кaльцифiкaцiï y ЩЗ нaдae ïï мoжпивий зв'язoк з злoякicними пyxлинaми, пpи чoмy чacтoтa тaкoï acoцiaцiï кoливaeтьcя y ши-poкoмy дiaпaзoнi [8-9, 12, 13].
Bci дiaгнocтичнi пaттepни пaтoлoгiчнoï мiнepa-лiзaцiï, якi виявляютьcя пpи УЗД ЩЗ мaють cвoe мopфoлoгiчнe пщфунтя. Cпeцифiчнi oб'eкти, якi фiкcyютьcя пpи УЗД дocлiджeннi, клacифiкyютьcя зa фopмoю, кoнтypaми тa poзмipaми: тoчкoвi мiкpo-кaльцифiкaти, гpyбa кaльцифiкaцiя з нeпpaвильними кoнтypaми, кaльцифiкaти з глaдкими (oвaльними)
кoнтypaми, дyгo- (apкo-) i кiльцeпoдiбниx ^mope^ ня. Дyгo- тa кiльцeпoдiбнi yтвopeння зa кoнтypaми мoжнa poздiлити нa yтвopeння з pифлeними кpaями, yтвopeння з глaдeнькими тa oб'eкти з кoнтypaми нe-пpaвильнoÏ фopми [13].
Гeнeзиc дyгo- i кiльцeпoдiбниx oб'eктiв ЩЗ тicнo пoв'язaний з вyзлoyтвopeнням. Утвopeнням вyзлiв е пpoявoм бiльшocтi зoбiв, дoбpoякicниx i злoякicниx пyxлин ЩЗ. Cьoгoднi вeликe знaчeння нaдaeтьcя дo-cлiджeнню мexaнiзмiв пiдтpимaння мopфoлoгiчнoгo гoмeocтaзy ЩЗ i yявлeнь пpo ÏÏ cтpyктypнo-фyнкцi-oнaльнy oдиницю [14]. Cтpyктypнo-фyнкцioнaльнa oдиниця - ^ eквiвaлeнтнa opгaнy кoмплeкcнa мi-кpocиcтeмa, якa включae в ceбe piзнopiднi тганин-нi кoмпoнeнти, cepeд якиx iнтeгpaльнoю лaнкoю е oкpeмa acoцiaцiя мiкpocyдин, cпeцифiчним чинoм зopieнтoвaниx y пpocтopi [15, 16]. У ЩЗ тaкoю oди-ницeю е нe oдиничний фoлiкyл, як цe ввaжaлocь paнiшe, a пoлiфoлiкyляpнa cтpyктypa з тpьoxвимip-нoю мiкpocyдиннoю cиcтeмoю i пiдлягaючoю ^o-лyчнoю ткaнинoю, яга мicтить C-клiтини, ткaниннi бaзoфiли i фiбpoблacти. Дoкaзoм тoпoгpaфiчнoÏ вiдoкpeмлeнocтi е icнyвaння cпeцiaльнoÏ oбoлoнки з фiбpoблacтiв (Ф-oбoлoнки), якa oтoчye гpyпy з 4-6 фoлiкyлiв i дiлить зaлoзy нa caмocтiйнi cтpyктypнo-фyнкцioнaльнi oдиницi - мiкpoчacтoчки [15]. Пpo-лiфepaцiя тиpoцитiв cтимyлюeтьcя тиpeoтpoпним гopмoнoм (TTQ гiпoфiзy пpи пepмicивнiй дiï ^ул^у aбo iнcyлiнoпoдiбнoгo фaктopy pocтy (^Ф-1) [17]. Oкpiм тoгo, кoжнa мiкpoдoлькa мae cвoю oкpeмy iнepвaцiю. Taким чинoм, y випaдкy пocилeнoÏ нe-йpoeндoкpиннoÏ тa нepвoвoÏ cтимyляцiï мoжe вщбу-вaтиcя нepiвнoмipний aбo aвтoнoмний picт oкpeмиx мiкpoчacтoчoк, щo е пщфунтям для вiдoкpeмлeння i фopмyвaння вyзлiв y ЩЗ. Haпpиклaд ^й мexaнiзм нaйбiльш вipoгiдний пpи вyзлoвoмy зoбi тa бaзeдoвi-фiкaцiï oкpeмиx вyзлiв, ÄIT. Пpoлiфepaтивнa aвтoнo-мiя oкpeмиx мiкpoчacтoчoк мoжe cтoяти бтя джepeл дoбpoякicнoгo i злoякicнoгo pocry в ЩЗ. Picт вyзлa пpизвoдить дo cтвopeння тиcкy нa нaвкoлишнi тга-нини, Ïx гiпoкciю, aтpoфiю i диcтpoфiзaцiю. Cтиcнyтi ткaнини ЩЗ в yмoвax гiпoкciÏ пpopocтaють cпoлyч-нoю ткaнинoю, з чacoм фopмyючи кaпcyлy вyзлa. Зi збiльшeнням тpивaлocтi пpoцecy нoдyлoгeнeзy
Pиc. 5. Гicтoлoгiчнe дocлiджeння ПPЩЗ. A - фop-мyвaння гpyбиx кaльцифiкaтiв нeпpaвильнoï фopми y ткaнинi нaвкoлo пужлини. Зaб. гeмaтoкcилiн-eo-зинoм, зб. x100; Б - бioмiнepaлiзaцiя внyтpiшньoï cтiнки cyдини. Зaб. гeмaтoкcилiн-eoзинoм, зб. x400; B - пcaмoмнe тiльцe. Зaб. aлiзapинoвим чepвoним, зб.100.
пoглиблюютьcя cклepoтичнi i диcтpoфiчнi змiни в кaпcyлi вyзлa, чacтo пoвнicтю oтoчyючи йoгo. Пpи чacткoвiй кaльцифiкaцiï кaпcyли нa yльтpacoнo-гpaфiчнiй вiзyaлiзaцiï фopмyютьcя «дуги», «ap^», пpи пoвнiй мiнepaлiзaцiï - cпocтepiгaeтьcя пaттepн «кiльця».
Ocкiльки пpoцecи yтвopeння вyзлiв пpи ÄIT тa ДTЗ poзвивaютьcя з мeншoю чacтoтoю, нiж пpи iншиx зaxвopювaнняx ЩЗ (ЗЗ, пyxлини), виявлeння дyгo- кiльцeпoдiбниx oб'eктiв пpи УЗД мoжнa виш-pиcтoвyвaти для дифepeнцiйнoÏ дiaгнocтики вyзлoвo Вузли, якi yтвopюютьcя, ocoбливo y випaдкy злo-якicнoгo пyxлиннoгo poCTy, чacтo мaють нeпpaвильнi кoнтypи. Öe мoжe бути oбyмoвлeним нepiвнoмipним pocтoм caмoгo вyзлa iз-зa нaявнocтi кiлькox цeнтpiв пpoлiфepaцiÏ. Taким чинoм cтвopюeтьcя нepiвнoмip-ний тиcк нa нaвкoлишнi ткaнини, який пpизвoдить дo нepiвнoмipнoгo фiбpoзy i мiнepaлiзaцiï кaпcyли. У caмиx ткaнинax вyзлa (чacтiшe пpи пyxлинax) пpи нe-piвнoмipнoмy pocn i тиcкy вiдбyвaютьcя aтpoфiчнi i
некробютичы змЫи кгитин, що веде до розвитку дис-троф1чно1 кальцифкаци вже у самому вузлг Мшера-л1зована тканина розташовуеться уздовж капсули з поширенням досередини тканини вузла. Таким чином формуеться УЗД-паттерни кальцифка^в з гладкими (овальними) контурами та грубо! кальцифкаци з неправильними контурами. В окремих ви-падках конкреци виявляються всередин пухлинного вузла без м1нерал1заци капсули. Процесам кальцифкаци пщлягае переважно сполучнотканинн волокна капсули та м1жфол1кулярна строма. Як правило, утворення бюмшералтв з округлими (гладенькими) контурами характерне для доброякюних пухлин (ФА) i зоб1в ЩЗ, так як повтьний експансивний рют вузла поступово створюе у тканин тиск i вiдтiсняe тканину, не порушуючи базальних мембран i мiжчасточкових септ. Малiгнiзацiя доброякiсних процеЫв або розви-ток злоякiсних пухлин супроводжуеться Ыфтьтра-тивним ростом, який може спричинити поширення патологiчноI мiнералiзацiI вздовж пролiферуючих тяжiв пухлинних кгитин i обумовити нерiвнi контури утворення кальцифка^в у тканинi пухлини.
Oкрiм капсули та мiжфолiкулярноI строми про-цеси кальцифiкацiI можуть поширюватися на коло!д i фолiкулярний епiтелiй з формуванням невеликих осередюв рiзноI форми.
УЗД - картина точково! мкрокальцифкаци може формуватися при всiх вищезазначених мехаызмах патологiчноI бiомiнералiзацiI. Але необхщно зверну-ти увагу на значний сегмент морфолопчних об'eктiв, якi створюють паттерн мкрокальцифкаци. Це пса-момн тiльця (ПТ), найбiльш характернi для пухлин паптярно! будови [18, 19]. Виявлення ПТ у тканин ЩЗ е дуже важливою дiагностичною ознакою ПРЩЗ. Oсобливiстю будови ПТ е округла форма та шарува-та структура.
1снуе кiлька гiпотез, як пояснюють механiзм утворення та значення ПТ, але превалюючою е думка про те, що ця форма патолопчно! бiомiнералiзацi! у ЩЗ е результатом дистрофiчно! кальцифкаци пухлинних тромбiв у просвiтi лiмфатичних та кровоносних судин. Для ПРЩЗ також характерна мiнералiзацiя
метастазiв з утворенням ПТ у лiмфатичних вузлах та шших тканинах.
У ходi гiстологiчного дослiдження зразкiв ЩЗ ви-являлися прояви патолопчно! мiнералiзацi! у стЫках судин. Дiагностичне значення цього феномена до юнця неясне, але переважно кальцифковаы суди-ни виявляються при злояюсних пухлинах ЩЗ. Також спостеркалися поодинокi випадки мiнералiзацi! судин при ЗЗ. Процесами патолопчно! бюмЫера-лiзацi! переважно розвиваються у стшках судин се-реднього калiбру. Вщкладення бiомiнералiв вщбу-ваеться у внутршньому та середньому шарах стiнок судин. Пояснити бiомiнералiзацiйнi процеси з меха-нютично! точки зору надзвичайно важко. Скорш за все ураження судин е активним процесом i розвива-еться за типом, описаним для ендотелга судин про-стати при !! злоякiснiй патологи [20].
Висновки.
1. Для доброякiсних патологiчних процеЫв ЩЗ, якi супроводжуються вузлоутворенням характерна наявнють дуго- та кiльцеподiбно! кальцифкаци капсули (по 40 % у кожнм групi) з поширенням патолопчно! мiнералiзацi! на тканину вузла (50 % ЗЗ та 40 % ФА) i формуванням грубо! мiнералiзацi!, переважно з неправильно! форми.
2. Окремою групою можна видтити захво-рювання ЩЗ з дифузного характеру - ДТЗ та А1Т. Для вказаних захворювань переважною е картина грубо! кальцифкаци або солтарних утворень з полщикгичними або гладенькими краями (у сумi - до 60 %). Значною часткою проявiв бiомiнералiзацi! при тирео!дитах е мкрокальцифкати.
3. Злоякiснi пухлини ЩЗ також мають сво! вiдмiнностi в переважнм формi кальцифiкацi!. Для ФРЩЗ переважним е утворення грубих кальцифiкатiв з нерiвними полiциклiчними краями (70 %). В той же час, для ПРЩЗ характерним е утворення мкрокальцифка^в (80 %), якi при пстолопчному дослiдженнi iдентифiкуються як ПТ.
Перспективи подальших досл1джень. У подальшому плануеться iмуногiстохiмiчне до-слiдження патологи ЩЗ, яка супроводжуеться бiомiнералiзацieю.
Л1тература
i.
Богданова Т. И. Патология щитовидной железы у детей / Т. И. Богданова, В. Г. Козырницкий, Н. Д. Тронько. // Атлас. - К. : Чернобыльинформ, 2000. - 160 с.
Москаленко Р. А. Морфологические аспекты биоминерализации при патологии щитовидной железы / Р. А. Москаленко, А. Н. Романюк, С. Н. Данильченко, А. В. Резник // Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека : сб. научн. тр. пятых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з. д. н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого (4-5 октября 2013, г. Санкт-Петербург). - СПб. : Медпресса, 2013. - С. 244-245.
Романюк А. М. Еволю^я поглядiв на будову i функ^ю щитоподiбноí залози / А. М. Романюк, Р. А. Москаленко // Вюник СумДУ, серiя Медицина. - 2008. - Т. 2, № 2. - С. 23-28.
Романюк А. Н. Особенности фолликулогенеза в щитовидной железе крыс в условиях влияния солей тяжелых металлов / А. Н. Романюк, Р. А. Москаленко, А. В. Логвин // Российский медико-биологический вестник . - 2010. - № 4. -С. 8-15.
Chen G. Retrospective analysis of thyroid nodules by clinical and pathological characteristics, and ultrasonographically detected calcification correlated to thyroid carcinoma in South China / G. Chen, x . Q. Zhu, x . Zou [et al.] // Eur. Surg. Res. -2009. - Vol. 42 (3). - Р. 137-142. -doi :10. 1159/000196506.
Dudley A. C. Calcification of multi-potent, prostate tumor endothelium / A. C. Dudley, Z. A. Khan, S-C. Shih [et al.] // Cancer Cell. - 2008. - Vol. 14, № 3. - P. 201-211.
7. Khoo M. L. Thyroid calcification and its assotiation with thyroid carcinoma / M. L. Khoo, S. L. Asa, I. J. Witterick, J. L. Freeman // Head Neck. - 2002. - Vol. 24. - P. 651-655.
8. Kim B. K. Relationship between patterns of calcification in thyroid nodules and histopathologic findings / B. K. Kim, Y S. Choi, H. J. Kwon [et al.] // Endocr J. - 2013. - Vol. 28, № 60 (2). - P. 155-160.
9. Lee J. Fine needle aspiration of thyroid nodules with macrocalcification / J. Lee, S. Y Lee, S. H. Cha [et al.] // Thyroid. -2013. - Vol. 23 (9). - P 1106-1112.
10. Lyons R. An unusual presentation of calcified thyroid gland / R. Lyons, P. S. Waters, C. Sugrue [et al.] // BMJ Case Rep. -2012. - PexHM AOCTyny Pii : bcr 2012007844. Doi :10. 1136/bcr-2012-007844.
11. Moskalenko R. Intrafollicular pressure of colloid thyroid gland determinate the type of folliculogenesis / R. Moskalenko, A. Romanyuk, A. Logvin // Georgian medical news. - 2012. - № 4 (205). - C. 67-73.
12. Patarca R. Structural and functional studies of the early T-lymphocyte activation 1 (Eta-1) gene / R. Patarca, G. Freeman, R. Singh, Wei F // J. E x p. Med. - 2001. - Vol. 170. - P. 145-161.
13. Reznik A. V. Association between osteopontin e x pression and thyroid disease biomineralization / A. V. Reznik, R. A. Moskalenko, M. A. Reznik // Folia medica Cassoviensia. - 2014. - Tomus 69, № 1, Suppl. 1. - P. 112.
14. Seiberling K. A. Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy / K. A. Seiberling, J. C. Dutra, T. Grant [et al.] // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114. - P. 1753-1757.
15. Sung J-Y ALK-1 and BMP-9 overe x pression as a cause of ossifying papillary thyroid carcinoma / J-Y Sung, K.Y. Na, S. K. Lee [et al.] // Virchovs Arch. - 2012. - Vol. 461 (Suppl. 1). - S. 104.
16. Triggiani V. Microcalcifications and psammoma bodies in thyroid tumors / V. Triggiani, E. Guastamacchia, B. Licchelli [et al.] // Thyroid. - 2008. - Vol. 18. - P. 1017-1018.
17. Wu C. W. Calcifications in thyroid nodule identified o preoperative computed tomography : patterns and clinical significance / C. W. Wu, G. Dionigi, K. W. Lee [et al.] // Surgery. - 2012. - Vol. 151 (3). - P. 464-470. Doi 10.2016/j. surg. 2011.07.03.
18. Yoon Y D. Peripheral calcification in thyroid nodules. Ultrasonographic features and prediction of malignancy / Y D. Yoon, J. W. Lee, S. K. Chang [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2007. - Vol. 26. - P. 1349-1355.
YflK 616. 441-003. 84-006-073. 432. 19
MOPQOËOriHHE flOCËIflXEHHq ÙÈTOnOflIBHOÏ 3AËO3È ÏPÈ 3AXBOProBAHHflX, SKI CynPO-BOflxyroTbcq BiOMiHEPAËi3Auiera
MocKaëeHKO P. A., Pe3HiK A. B., TanneHKo A. B., ÏpoKon'eBa A. T., MaëbueBa A. C.
Pe3№Me. Y ùèTonofliÔHié 3ano3i (Ù3) KanbUMÔiKaTM flOBoni nerKO fliarnocTyeTbcH npè ynbTpa3ByKOBOMy flo-cëiflxeHHi, npèHOMy bohm çycTpinaioTbCfl hk npè flo6poHKicHié, TaK i ça yMOB 3niOHKicHOÏ naTOëOriï. OTpèMaHa flia-rHOCTMHHa iH^opMaum npo KanbUMÔiKOBaHi oô'sktm y Ù3 HacTO nponycêaeTbcH KniHiuMcTaMè a6o Ïé HaflaeTbcH MiHiMaëbHe KëiHiHHe 3HaHeHHH. MeToro po6oTè e npoBefleHHH MaKpo- Ta MiêpocKoniHHoro flocniiflxeHHH 3MiH npè çaxBopioBaHHflx ùmtobmahoï 3ano3M, HKi cynpoBOflœyoTbcH npouecaMè 6ioMiHepaëi3auiï. Y flocniiflxeHHi 6y.no BifliôpaHO 110 BènaflKiB Haé6inbi±i nowHpeHOÏ naTonoriï Ù3, HKa cynpoBOflxyeTbcH 6ioMiHepani3auieo. flniH flocniiflxeHHH 6yno B3HTO 20 BènaflêiB 3Mii±iaHoro 3o6y (33) (I rpyna), 10 BènaflêiB TèpeoÏflèTiB (II rpyna), 20 ôoni-KynapHèx afleHOM (ÔA) (III rpyna), no 30 BènaflêiB ôoniKyn^pHoro paêy (ÔPÙ3) (IV rpyna) Ta naniniHpHoro paêy Ù3 (ÏPÙ3) (V rpyna). 3a pe3ynbTaTaMè npoBefleHHH MaKpo- Ta MiêpocKoniHHoro flocniiflxeHHH 3MiH npè 3axBO-poBaHHHx ùèTOBèflHOÏ 3ano3è (Ù3), HKi cynpoBOflœyoTbcH npouecaMè 6ioMiHepani3auiÏ BcTaHOBneHO, ùo flniH flo6poHKicHèx naTonoriHHèx npoueciB Ù3 xapaKTepHa HaHBHicTb flyro- Ta Kinbuenofli6ioÏ Kanbuèôiêauiï Kancynè 3 nowHpeHHHM naTonoriHHOÏ MiHepani3auiÏ Ha TKaHMHy By3na i ôopMyBaHHHM rpy6oÏ MiHepani3auiÏ, nepeBaœHO 3 HenpaBèëbHOÏ ôopMè. 3HaHHOo HacTKOo npoHBiB 6ioMiHepani3auiÏ npè TèpeoÏflèTax e MiKpoKanbUèôiKaTè. flniH ÔoniKyn^pHoro paêy Ù3 nepeBaxHMM e yTBopeHHH rpy6èx KanbUèôiKaTiB 3 HepiBHMMè noniuèKniHHMMM KpaHMè. flniH nanin^pHoro paêy Ù3 xapaKTepHMM e yTBopeHHH MiKpoKanbUèôiKaTiB, HKi npè ricTonoriHHOMy flocniflœeHHi ifleHTèôiêyoTbcH hk ncaMOMHi TinibUH. ÏpoBefleHe flocniiflxeHHH flO3Bonèno OTpèMaTè norniM6.neHi flaHi npo Mop-ÔonoriHHi oco6nèBocTi 6ioMiHepani3OBaHèx yTBopeHb Ù3.
Kë№HOBi cëOBa: ùèTonofli6Ha 3ano3a, KanbUMÔiKaTM, ynbTpa3ByKOBe flocniiflxeHHH, ricTonoriHHe flocniflœeHHH.
yflK 616. 441-003. 84-006-073. 432. 19
MOPOOËOTMHECKOE MCCËEflOBAHME ÙÈTOBMflHOÉ XEËE3Û ÏPÈ 3ABOËEBAHÈSX, KOTOPblE COnPOBOXflAWTCq BMOMMHEPAËM3AUMEÉ
MocKaëeHKO P. A., Pe3HMK A. B., TanneHKO A. B., ÏpoKonbeBa A. T., MaëbueBa A. C.
Pe3№Me. B ùMTOBèflHOé œene3e (Ù^) KanbUMÔMKaTû flocTaTOHHO nerKO flèarHocTèpyeTcH npè ynbTpa3-ByKOBOM MccneflOBaHMè, npèHeM ohm BcTpeHaoTcH KaK npè flo6poKaHecTBeHHoé, TaK m npè 3noKaHecTBeHHoé naTonorèè. nonyHeHHaH flèarHocTMHecêaH MHÔopMauèH o KanibUM^MUMpoBaHHbix o6teKTax b ù^ HacTO npo-nycêaeTcH KnMHMUècTaMM m.m eé npeflocTaBnHeTcH MèHMManbHoe KnèHMHecKoe 3HaHeHèe. Uenibo pa6oTb hb-nHeTcH npoBefleHèe MaKpo- m MèKpocKonèHecKoro MccneflOBaHèH M3MeHeHèé npè 3a6oneBaHèHx Ù^, KOTopbe conpoBoœflaoTcH npoueccaMè 6èOMMHepanM3auMM. B èccneflOBaHMè 6û.m OTo6paHb 110 cnyHaeB Haè6onee pacnpocTpaHeHHoé naTonorèè Ù^, KOTopaH conpoBoœflaeTcH 6èOMMHepanM3auMH. flniH MccneflOBaHèH 6û.m b3htû 20 cnyHaeB cMemaHHoro 3o6a (C3) (I rpynna), 10 cnyHaeB TèpeoèflMTOB (II rpynna), 20 ôonrniMKyniHpHbix afleHOM (ÔA) (III rpynna), no 30 cnyHaeB ôonrniMKyniHpHoro paêa (ÔPÙ^) (IV rpynna) m nanMnnHpHoro paêa Ù^
(ПРЩЖ) (V группа). По результатам проведения макро- и микроскопического исследования изменений при заболеваниях ЩЖ, которые сопровождаются процессами биоминерализации установлено, что для доброкачественных патологических процессов ЩЖ характерно наличие дуго- и кольцеобразной кальци-фикации капсулы с распространением патологической минерализации на ткань узла и формированием грубой минерализации, преимущественно с неправильной формой. Значительной долей проявлений биоминерализации при тиреоидитах является микрокальцификация. Для ФРЩЖ предпочтительно образование грубых кальцификатов с неровными полициклическими краями. Для ПРЩЖ характерно образование микрокальцификатов, которые при гистологическом исследовании идентифицируются как псамомные тельца. Проведенное исследование позволило получить углубленные данные о морфологических особенностях биоминерализованых образований ЩЖ.
Ключевые слова: щитовидная железа, кальцификаты, ультразвуковое исследование, гистологическое исследование.
UDC 616. 441-003. 84-006-073. 432. 19
Morphological E x amination of the Thyroid Gland Diseases Accompanied by Biomineralization
Moskalenko R. A., Reznik A. V., Hapchenko A. V., Prokopyeva A. G., Malceva A. S.
Abstract. In the thyroid gland (TG) calcifications are quite easily diagnosed by ultrasound and they found both in benign and malignant pathology. The resulting diagnostic information about calcified objects in thyroid gland is often skipped by clinicians or it granted minimal clinical significance. The aim of the investigation is to conduct macro and microscopic e x amination of changes during thyroid diseases which are accompanied by biomineralization processes.
The research was performed on biopsy material obtained during surgery about varying atypia degrees of thyroid disease (malignant, benign tumors and zobits), which were held at the Sumy Regional Clinical Oncology Center (SRCOC) and Sumy Regional Hospital.
During research 110 cases of most common thyroid pathology were selected, accompanied by biomineralization. For the reaserch such cases were taken as: 20 cases of mi x ed crop (PO) (group I), 10 cases of thyroiditis (group II), 20 follicular adenomas (FA) (third group), 30 cases of follicular carcinoma (FC) (IV group) and papillary cancer thyroid (PCT) (V group). As a result of macro- and microscopic e x amination of thyroid diseases changes that are accompanied by processes of biomineralization were found that for the benign thyroid pathological processes characterized by arc- and annular calcification capsules with pathological mineralization spreading at the node tissue and by coarse mineralization formation, mainly of irregular shape. Microcalcificates are a significant proportion of biomineralization manifestations by thyroiditis. For FC preferred formation is a coarse calcifications with irregular polycyclic edges. For PCT it is characterised by the microcalcificate formation which are identified as psammoma cells (PC) during histological e x amination.
There are several suppositions that e x plain the mechanism of PC formation and values, but prevalent opinion is that this form of pathological biomineralization of thyroid dystrophic calcification is a result of tumor clots in lymphatic and blood vessels lumen. PCT is also characterized by mineralization and metastases formation in lymph nodes and other tissues. During the histological e x amination of thyroid specimens the signs of pathological mineralization were found in the walls of blood vessels. Diagnostic significance of this phenomenon is unclear to the end, but mostly calcified vessels are present in thyroid malignant tumors.
Conducted research allowed us to obtain deep information about morphological features biomineralized thyroid formations.
Pathological process of biomineralization usually develop in the walls of medium-caliber vessels. Biomineral sedimentation passes in the inner and middle layers of the vessel walls. It is e x tremely difficult to e x plain biomineralisative processes from the mechanic point of view. Probably vascular lesions are an active developing processes described for malignant pathology of prostate vascular endothelium.
Keywords: thyroid gland, calcifications, ultrasound, histological e x amination.
Рецензент - проф. Рибаков С. Й.
Стаття надшшла 21. 02. 2015 р.
