CC BY
131
УДК 371.711/.12-07
Мониторинг реабилитационного потенциала в ходе диспансеризации детей с хронической патологией
г.с. маскова, н.л. черная, О.к. мамонтова, и.в. иванова
Ярославская государственная медицинская академия МЗ РФ Детская поликлиника № 5, г. Ярославль
Маскова Галина Станиславовна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии
150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (4852) 35-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru
В условиях детской поликлиники было проведено сплошное обследование с комплексным анализом состояния здоровья 536 детей в возрасте 7-15 лет. В результате проведенного обследования установлена распространенность хронической патологии в исследуемой популяции школьников, составившая 74,1%. Выделены приоритетные факторы биологического, социального и генеалогического анамнеза; социально-средовые факторы, ассоциированные с развитием наиболее распространенных заболеваний у детей.
Результаты комплексного обследования позволили выделить управляемые факторы риска, коррекция которых необходима в ходе реабилитационного процесса, и определить их вклад в формирование наиболее распространенных у детей заболеваний. Для объективной количественной оценки эффективности восстановительного лечения ребенка с хроническим заболеванием предложены понятия «реабилитационный риск» (РР) и «реабилитационный потенциал» (РП).
Ключевые слова: школьники, факторы риска, хроническая патология, реабилитационный риск, реабилитационный потенциал, восстановительное лечение.
Monitoring of the rehabilitation potential
in the preventive medical examination of children
with chronic pathology
G.S. MASK0VA, N.L. CHERNAYA, O.K. MAMONTOVA, I.V. IVANOVA
Yaroslavl State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation Children's polyclinic № 5, Yaroslavl
In children's polyclinic was conducted a continuous survey with a complex examination of the health status of 536 children at the age of 7-15 years. As a result of the examination there was established the prevalence of chronic pathology in the studied population of schoolchildren, which amounted to 74,1%. Were identified the priority factors of biological, social and genealogical anamnesis; social and environmental factors, which are associated with the development of the most common diseases in children.
The results of a comprehensive survey allowed identifying the controllable risk factors, the correction of which is required in the course of the rehabilitation process, and determining their contribution to the formation of the most common diseases in children. For the objective quantitative assessment of the effectiveness of rehabilitation treatment of a child with a chronic illness was proposed the concepts of «rehabilitation risk» (RR) and «rehabilitation potential» (RP).
Key words: pupils, risk factors, chronic pathology, rehabilitation risk, rehabilitation potential, rehabilitation treatment.
Особенности состояния здоровья и заболеваемости школьников в современных клинико-эпидемиологических условиях предъявляют к диспансеризации и организации восстановительного лечения новые требования. С одной стороны, на популяционном уровне уменьшилось количество тяжелых и инвалидизирующих форм хронических неспецифических заболеваний, пролонгируется время ремиссии заболева-
ний за счет внедрения программ и протоколов лечения распространенных форм патологии у детей (бронхиальная астма, атопический дерматит, язвенная болезнь желудка и др.), уменьшается количество осложнений после инфекционных заболеваний в связи с использованием новых вакцин и оптимизацией календаря вакцинации. Вместе с тем состояние здоровья детей в РФ вызывает озабоченность в связи со снижением
уровня здоровья детей, особенно школьников, ростом распространенности патологических состояний в процессе взросления, увеличением заболеваемости нетяжелыми формами хронической патологии [1]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 60-80% российских школьников имеют одно или несколько хронических заболеваний, 25-50% детей к окончанию школы имеют нарушения репродуктивной функции, а 38-69% — отклонения в психологическом и психическом статусе [2, 3]. Учитывая высокую распространенность патологии у детей и принимая во внимание неблагоприятные демографические тенденции в Российской Федерации, система восстановительного лечения в ходе диспансеризации детей с хроническими неспецифическими заболеваниями нуждается в оптимизации.
Доминирующим в диспансеризации детей и подростков в настоящее время остается давно устоявшийся подход, предполагающий, что после постановки диагноза все дальнейшие усилия врача должны быть направлены на лечение «болезни» как комплекса симптомов, причем сам пациент как бы отделяется от психосоциального контекста и его особенности не учитываются [4]. Вместе с тем учет индивидуальных особенностей пациентов в значительной степени предопределяет эффективность реабилитационных программ. Кроме того, для современной популяции детей характерна полисистемность патологии, что существенно ограничивает возможности традиционной диспансеризации, основанной на нозологическом принципе [3, 5-7]. Существенное затруднение в педиатрической практике представляет выбор «точек воздействия», а именно определение истинной природы имеющихся у ребенка нарушений (патологические или компенсаторные), особенно при сочетанной патологии [8, 9]. Учитывая вышеизложенное, одной из основных задач восстановительной медицины в педиатрической практике является восстановление функциональных резервов организма и повышение уровня здоровья детей [10, 11].
Значимой проблемой педиатрии, к сожалению, далекой от разрешения в настоящее время, является объективизация оценки восстановительного лечения. Для оценки эффективности восстановительного лечения не применимы методы контроля, используемые для оценки лечения острого эпизода заболевания (по стиханию клинических симптомов, изменению лабораторных показателей, динамике рентгенологических данных и т.д.). В системе оценки эффективности восстановительного лечения и реабилитации пациентов с хронической патологией должны использоваться критерии, мониторирующие уровень здоровья в ходе оздоровления. В частности мониторингу подлежат физические, психические и социальные параметры, а также интегральное изменение состояния организма с выбором оптимальных диагностических параметров [12, 13].
Интегральным параметром, характеризующим уровень здоровья и способность пациента к восстановлению и улучшению здоровья в процессе оздоровления, может быть комплексный показатель, характеризующий реабилитационный потенциал (РП) ребенка [14]. Однако во-
I ПЕДИАТРИЯ_
прос о содержании и критериях оценки РП до настоящего времени остается дискуссионным и недостаточно разработанным, кроме того, это понятие чаще используется в научной литературе и не находит должного применения в практической медицине [15]. Это можно связать как с неоднозначностью определения понятия РП разными авторами, так и со сложностью выработки критериев его оценки при отдельных нозологических формах в связи с многосторонностью понятия [16-19]. Одно из определений реабилитационного потенциала трактует этот показатель как комплекс биологических и психофизических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности [16]. Как следует из приведенного определения, РП представляет собой системную биопсихосоциальную характеристику статуса человека. Содержание этой характеристики указывает на объективные возможности реабилитации: характер заболевания, его особенности, психофизиологическое состояние пациента, его социально-экономическое положение и субъективные: установка больного, структура потребностей, круг интересов и т.п. Причем РП является целостной характеристикой статуса индивида; выделяемые составляющие РП взаимосвязаны, влияют друг на друга и имеют в этом контексте значение для всех аспектов восстановительного лечения. Качественный анализ РП позволяет определить цели и задачи реабилитации конкретного индивида, установить иерархию приоритетов этих задач, обосновать и разработать оптимальные и адекватные меры реабилитации [17].
Целью нашего исследования являлась разработка критериев для мониторинга реабилитационного потенциала у детей с хронической соматической патологией с возможностью оценки эффективности реабилитации и повышения эффективности восстановительного лечения.
Материалы и методы исследования
Выполнено сплошное обследование с комплексным анализом состояния здоровья детей 7-15 лет (536 человек) с целью установления распространенности хронической патологии в данной возрастной группе детей и выявления приоритетных анамнестических и социально-средовых факторов, ассоциированных с наиболее распространенными хроническими заболеваниями.
Обследование включало: анализ первичной медицинской документации с оценкой данных анамнезов школьников. Для уточнения данных социального анамнеза использовался метод опроса детей и их окружения с помощью специальных анкет, предусматривающих ответы на вопросы о социальных особенностях и образе жизни семей, поведении и успеваемости школьников. Объективное обследование включало стандартную процедуру педиатрического клинического осмотра, дополненную современными методиками педиатрического скрининга, осмотры врачей-специалистов (невролога, окулиста, отоларинголога, ортопеда, эндокринолога) и функциональное обследование.
В ходе работы использовались методики, направленные на оценку уровня здоровья и функ-
Таблица 1.
Составляющие реабилитационного риска у школьников при хроническом гастродуодените
Особенности онтогенеза ОШ (балл)
Наследственная предрасположенность к патологии ЖКТ 6,5
Хроническая патология ЖКТ у родственников 1-й линии 6,1
Особенности состояния здоровья
Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес 7,2
Функциональные нарушения гепатобилиарной системы 6,9
Дефицит общей массы тела 5,5
Глистные и паразитарные инвазии 4,7
Функциональные нарушения нервной системы 4,2
Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 3,9
Тяжелое и среднетяжелое поражение акне 3,2
Социальные особенности
Неблагоприятный микроклимат в семье 5,6
Курение родственников 4,8
Отсутствие постоянного режима питания у ребенка 4,7
Нерациональная организация сна, отсутствие режима сна 4,2
Реабилитационный риск (сумма баллов) 68
циональных возможностей организма ребенка: оценка нутритивного статуса с определением стандартных антропометрических показателей (масса, рост) и расчетом индекса массы тела; определялось процентное содержание жира в организме — Bodi Fat Analiser BF-662W (Tanita Corporation, Japan), с оценкой по H.D. McCarthy (2006); проводилась сколиометрия с помощью прибора сколиометра («Scoliometer», «Orthopédie Systems, Inc.», Haywood, California) с количественной оценкой угла осевого отклонения позвоночника. Оценку выраженности угревой сыпи делали в соответствии с критериями Американской академии дерматологии; тяжесть кариеса оценивали в соответствии с индексом «кариес — пломба — удален» (КПУ); определение артериального давления (АД) проводили в соответствии с рекомендациями группы экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2012); велоэргометрию (ВЭМ) проводили на тренажере BOSCH ERG-550.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica версия 9.0; использовался метод математического моделирования с построением диаграммы Парето и проведением АВС-анализа для оценки распространенности хронической патологии и морфофункциональных отклонений (МФО) у детей. Анализ факторов риска для прогностической оценки эффективности восстановительного лечения у детей производили на основании оценок Каплана - Мейера и рассчитывали вероятные
прогностические оценки (отношения шансов).
Результаты обследования и их обсуждение
В результате проведенного обследования установлена высокая распространенность хронической патологии в исследуемой популяции школьников, составившая 74,1%. Методом математического моделирования с построением диаграммы Парето и проведением АВС-анализа были выделены наиболее распространенные хронические заболевания в группе наблюдения. Установлено, что 80% всех хронических заболеваний у школьников приходится на 5 форм патологии: хронический гастродуоденит, экзогенно-конституциональное ожирение, сколиоз, хроническая патология органов носоглотки и заболевания органа зрения (миопия 2-3-й ст.). Помимо хронических заболеваний у детей были выявлены: инфицирование микобактериями туберкулеза — у 62,8%, МФО костно-мышечной системы — у 40,7%, органов дыхания — у 33,1%, нервной системы, психологического развития и поведения — у 41,9%. Следует отметить наличие у большинства детей сочетанных форм патологии (несколько хронических заболеваний, хронических заболеваний и МФО, нескольких МФО). Индекс коморбидности составил 3,8. Высокой была также частота сопутствующих состояний, выявленных при скрининге (нарушения нутритивного статуса, акне, кариес).
Факторы риска, предрасполагающие к формированию патологических состояний, в генеалогическом и/или биологическом анамне-
Таблица 2.
Составляющие реабилитационного риска у школьников при ожирении
Особенности наследственности ОШ (балл)
Наследственная предрасположенность к ожирению 8,9
Наследственная предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы 8,6
Особенности состояния здоровья
Функциональные нарушения гепатобилиарной системы 6,2
Функциональные нарушения нервной системы 6,0
Акне 5,6
Артериальная гипертензия, гипертензивные реакции 4,9
Нарушения физической работоспособности 4,7
Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 4,2
Социальные особенности
Пребывание на открытом воздухе — менее 2 ч. в день 5,6
Занятия физкультурой, спортом — менее 2 ч. в неделю 5,4
Досуг перед телевизором, компьютером — более 2 ч. в день 5,2
Воспитание в неполной семье, непоследовательный тип воспитания 4,9
Употребление сахара — 2 и более чайных ложек в чашку 4,7
Реабилитационный риск (сумма баллов) 75
зах отмечались у 98,9% обследованных. Нарушения гармоничности физического развития при расширенной оценке нутритивного статуса были выявлены у 61,1% школьников. Отклонения эмоционально-поведенческих реакций отмечались у 63,6% детей (в т.ч. отклонения в эмоционально-вегетативной сфере — у 55,8%, в психомоторной сфере и поведении — у 25,3%, низкие показатели общей успеваемости в школе — у 8,3%). Снижение резистентности (4 и более острых заболевания в год) имело место у 14,4% детей (у 48,6% — на протяжении нескольких последних лет). У 65,6% обследованных детей по результатам велоэргометрии уровень физической работоспособности был сниженным.
Анализ данных, полученных при обследовании детей, позволил определить вклад, количественно выраженный показателем отношения шансов (ОШ), ведущих факторов риска (особенности наследственности, распространенность сопутствующих заболеваний и мФо, социальные особенности и образ жизни семей) в формирование наиболее распространенных хронических заболеваний. Сумма всех рассчитанных показателей ОШ для определенной хронической патологии, рассматривалась нами как показатель реабилитационного риска (РР) для данного хронического заболевания. В частности, показатель реабилитационного риска (суммарное значение
ОШ) составил при хроническом гастродуодените 68 баллов, при ожирении — 75 баллов, при сколиозе — 77 баллов (табл. 1, 2, 3). Аналогичным образом рассчитывался индивидуальный показатель РР для каждого школьника, имеющего то или иное хроническое заболевание. Разница между реабилитационным риском, рассчитанным для каждого хронического заболевания и РР, рассчитанным для больного, рассматривался нами, как реабилитационный потенциал ребенка.
РП ребенка (баллы) = РР (для нозологии) — РР (больного ребенка).
Кроме того, для более детальной оценки реабилитационных возможностей ребенка нами рассчитывался показатель: уровень реабилитационного потенциала (УРП), представляющий собой отношение показателей реабилитационного риска у ребенка к аналогичному показателю, рассчитанному для нозологии в целом, выраженный в процентах.
РР (больного ребенка) в баллах
УРП ребенка (%) = ------------------------- — х 100
РР (для нозологии) в баллах
Использовались следующие критерии для оценки УРП: 0-30% — низкий; 31-80% — средний; 81% и более — высокий.
ПЕДИАТРИ
Таблица 3.
Составляющие реабилитационного риска у школьников при сколиозе
Особенности онтогенеза ОШ (балл)
Остеохондроз у родственников ребенка 8,2
Патология стопы у родственников ребенка 7,4
Перенесенный рахит 6,3
Нарушения формирования молочного и постоянного прикуса 5,2
Особенности состояния здоровья
Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес 8,8
Дефицит общей массы тела 8,6
Функциональные нарушения нервной системы 7,8
Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 4,2
Социальные особенности
Пребывание на открытом воздухе — менее 2 ч. в день 5,6
Занятия физкультурой, спортом — менее 2 ч. в неделю 5,4
Мясные продукты в рационе — реже 1 раза в неделю 4,8
Досуг перед телевизором, компьютером — более 2 ч. в день 4,5
Реабилитационный риск (сумма баллов) 77
Из представленных выше таблиц видно, что существенный вклад в формирование хронической патологии вносит наследственная предрасположенность, которая значительно увеличивает реабилитационный риск у ребенка и является неуправляемым фактором. Наличие сочетанной сопутствующей патологии (поражение нескольких систем), также существенно повышает шансы развития у ребенка хронических заболеваний. Вместе с тем большинство сопутствующих состояний носят функциональный характер и могут быть компенсированы в результате восстановительного лечения, что в свою очередь позволит повысить функциональные резервы ребенка и его реабилитационный потенциал. Вклад образа жизни семьи в формирование здоровья ребенка не вызывает сомнения. Большинство факторов социального риска, установленных нами у детей с хронической патологией, также являются устранимыми.
Таким образом, объективная количественная оценка РП ребенка в динамике восстановительного лечения пациента с хроническим заболеванием позволяет индивидуализировать план реабилитационных мероприятий, определить основные управляемые точки воздействия, оценить эффективность и возможные причины недостаточной эффективности восстановительного лечения пациента.
Выводы
1. Состояние здоровья современных школьников определяется полисистемностью патологии, сниженными функциональными возможностя-
ми организма, высоким процентом отклонений в эмоционально-вегетативной сфере, что диктует необходимость комплексного подхода к диспансеризации и восстановительному лечению детей.
2. В системе восстановительной медицины при оздоровлении ребенка внимание должно сосредотачиваться не только на лечении основного заболевания, но и на развитии и тренировке универсальных механизмов адаптации и восстановлении функциональных резервов органов и систем.
3. Для повышения эффективности восстановительного лечения при планировании диспансеризации детей с хроническими заболеваниями следует учитывать и мониторировать особенности реабилитационного потенциала, включающие в себя медико-биологические и социальные факторы.
4. Использование инструмента реабилитационного потенциала в восстановительной медицине, позволит повысить эффективность восстановительного лечения в системе диспансеризации детей с хроническими неспецифическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1.Баранов А.А., Ильин А.Г. Основные тенденции динамики состояния здоровья детей в Российской Федерации. Пути решения проблем // Вестн. РАМН. — 2011. — № 6. — С. 12-18.
2.Баранов А.А., Кучма В.Р. Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник РАМН — 2009. — № 5. — С. 6-11.
3.Иванова И.В. Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2010. — 34 с.
4. Пальцев М.А. Персонифицированная медицина // Наука в России. — 2011. — № 1. — С. 12-17.
5.Иванова И.В., Черная Н.Л., Александрова С.В. Клиническая значимость оценки жировой массы тела у детей школьного возраста // Рос. педиатрический журн. — 2009. — № 6. — С. 20-22.
6. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сенягина Е.И. Состояние здоровья и социально-психологические особенности учащихся школ разного типа // Российский педиатрический журнал. — 2010. — № 2.
— С. 53.
7. Черная Н.Л., Дадаева O.E., Иванова И.В. Оценка эффективности реабилитационных программ у школьников с нарушениями осанки // Мат. II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием.
— М.: НЦЗД РАМН, 2010. — С. 637-640.
8. Мамонтова О.К., Черная Н.Л., Иванова И.В. Отношение к здоровью у школьников с хронической патологией // СМЖ (Томск).
— 2011. — № 4-2. — С. 211-213.
9. Черная Н.Л., Мамонтова О.К. Детская поликлиника в условиях модернизации здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы // Поликлиника. — 2007. — № 1. — С. 8-10.
10. Функциональные возможности организма у современных школьников 12-14-летнего возраста / Н.Л. Черная, О.К. Мамонтова, И.В. Иванова, В.Н. Воловенко // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики». — Курск : КГМУ, 2010. — С. 347-350.
11. Показатели общей физической работоспособности у современных школьников г. Ярославля / И.В. Иванова, Н.Л. Черная, О.К. Мамонтова, В.Н. Воловенко // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2011. — С. 331.
12. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии // Сonsilium medicum ukraina. — 2007. — № 4.
13. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation // Am J Respir Crit Care Med. — 2006. — Vol. 173. — P. 1390-1413.
14. Мамонтова О.К. Дифференцированный подход к диспансеризации детей школьного возраста с хронической патологией с учетом реабилитационного потенциала: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иваново. — 2012. — 25 с.
15. Клемешева Ю.Н., Воскресенская О.Н. Реабилитационный потенциал и его оценка при заболеваниях нервной системы // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, вып. 1-1. — С. 120-122.
16. Коробов М.В. Реабилитационный потенциал: Вопросы теории и применения в практике МСЭ и реабилитации инвалидов // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. — М.: ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1995. — Вып. 17. — 29 с.
17. Методические рекомендации по порядку формирования и оформления новой формы индивидуальной программы реабилитации инвалида с учетом разработанных классификаций и кодификатора категорий инвалидности (проект). — М., 2012. — С. 27-31, С. 31-43.
18. Войтенко Р.М., Милютин С.М. Ограничения жизнедеятельности и современные концепции реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. — М.: ЦБНТИ Минсоцзащи-ты РФ, 1998. — Вып. 13. — 62 с.
19. Белов В.П., Вечканов В.А., Ефимов И.Н. Реабилитационный потенциал хронически больного: анализ содержания и оценка: Сб. науч. трудов. — М.: ЦИЭТИН, 1975. — С. 26-31.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель).
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом вдк в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
