CC BY
69
© БЕРЕЗОВСКАЯ М. А., КОЗЛОВ В. В.
УДК 616.895.8-089:615.8
МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
М. А. Березовская, В. В. Козлов ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. И. П. Артюхов; кафедра психиатрии и наркологии с курсом ПО, зав. - к.м.н., доц. М. А. Березовская; кафедра общественного здоровья и здравоохранения
с курсом ПО, зав. - к.м.н., доц. А. В. Шульмин.
Резюме. Проанализированы результаты комплексного (фармакологического и немедикаментозного, направленного на восстановление тонуса сосудов головного мозга и нормализацию церебрального кровотока) лечения 196 больных параноидной шизофренией. Сформулированы критерии прогнозирования эффективности лечебно-реабилитационной программы при лечении пациентов.
Ключевые слов а: параноидная шизофрения, терапия, эффективность.
Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, приводящих к инвалидиза-ции [3]. Будучи хронической болезнью, характеризующейся психотическими эпизодами, негативными симптомами и когнитивным дефицитом, шизофрения сопровождается снижением качества жизни пациентов, значительным ухудшением психосоциального функционирования и высокими затратами здравоохранения, тем самым представляя собой серьезную медико-социальную проблему во всем мире. Возникновение заболевания в молодом, трудоспособном, социально-активном возрасте, его хроническое течение, высокий процент инвалидизации определяет важность изучения всех факторов, которые могут оказывать влияние на развитие, течение и прогноз заболевания. В настоящее время в психиатрической практике все более доминируют комбинированные или интегративные подходы, использующие биологические и психосоциальные вмешательства. Именно они и определяют современный стандарт помощи больным шизофренией [4]. Поэтому наряду с фармакотерапией психосоциальное лечение и реабилитация представляют собой необходимые и дополняющие друг друга стратегии [2].
Цель исследования: создать модель прогнозирования эффективности комплексной лечебно-реабилитационной программы для больных параноидной шизофренией с галлюцинаторными расстройствами.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе стационара КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер №1» в 1999-2009 гг. Всего обследовано и пролечено 196 больных, из них 82 мужчины - 41,84%; 114 женщин - 58,16%, страдающих параноидной шизофренией с доминированием в клинической картине вербальных псевдогаллюцинаций. Возраст больных 20-50 лет (средний возраст 34,56±8,13 лет у мужчин, 38,89±8,62 лет у женщин), длительность заболевания от 2 до 32 лет. Всем пациентам диагноз уста-
новлен после достижения ими 18-летнего возраста. Эпизодическое с нарастающим дефектом течение заболевания отмечалось у 88 больных (44,9%), непрерывно-прогреди-ентное - у 108 человек (55,1%). Все пациенты находились на стационарном лечении повторно.
Основные методы исследования: клинико-психопатологический, неврологический и статистический. Клиникопсихопатологический метод позволял проводить оценку симптомов, синдромов и состояний больных в различные периоды течения заболевания. При исследовании неврологического статуса наиболее часто выявлялась рассеянная неврологическая симптоматика (тремор пальцев рук, горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов, симптом Хвостека, легкое пошатывание в позе Ромберга, симптом Маринеску-Радовичи), свидетельствующая об истощении функции вегетативной нервной системы. Проведенное в Центре нейрореабилитации СКЦ ФМБА России транскраниальное исследование мозговой гемодинамики методом цветного дуплексного сканирования выявило статистически значимое замедление скорости церебрального кровотока в передних, средних и задних артериях головного мозга.
Лечение больных проводилось комплексно, включало психофармакотерапию по общепринятой схеме с использованием традиционных нейролептиков и атипичных ан-типсихотиков и сеансы немедикаментозного воздействия, направленного на устранение дистонии в сосудах головного мозга. За основу была принята технология Я. П. Гирича [1], включающая миорелаксационные, массажные и психотерапевтические техники, приводящие к восстановлению тонуса сосудов головного мозга, других структурно дефи-цитарных органов и систем, коррекции эмоциональных нарушений. Психотерапевтические сеансы проводились один раз в две недели, продолжались и после выписки больных из стационара в течение года. Срок наблюдения после окончания терапии составил 12-15 месяцев.
Для прогнозирования эффективности лечения больных параноидной шизофренией использовался метод построения логистической регрессии. Применялся метод пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Ней-джелкерка (значения R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).
Уравнение логистической регрессии, в данном случае, представляет собой натуральный логарифм отношения вероятности эффективного лечения (p) к вероятности отсутствия эффекта от лечения (1-p).
logit (p) = 1- p
Используя метод максимального правдоподобия, уравнение логистической регрессии можно также представить в следующем виде:
logit (p) = b0 + bx+bx2+ .... + Ьхя,
где logit (р) - оценка значения истинной вероятности того, что лечение пациента с индивидуальным набором значений для xt... xn будет эффективным;
bg - оценка константы;
b, b2, ..., bn - оценки коэффициентов логистической регрессии.
Вероятность того, что лечение пациента будет эффективным, выраженная через логистическую регрессию может быть представлена в виде следующего уравнения:
=_____________1_____________
p 1 + е ~(bg+b, xg+ ... + bnxn)
где е - математическая константа 2,71.
Для проверки согласованности модели с используемыми данными применялся критерий согласия Хосмера-Лемеше-ва. Предикторы, включенные в уравнения, проверялись на наличие коллинеарности.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы IBM SPSS 20.0.
Результаты и обсуждение
По результатам комплексного лечения все пациенты разделились на три группы. Первую группу составили 54 (27,6%) больных, у которых в течение первых 1,5-3 месяцев лечения прекратились бывшие ранее постоянными псевдогаллюцинации и другие психотические расстройства, в частности, сопутствующие нарушения настроения и психические автоматизмы. Одновременно у этих больных было отмечено улучшение социального функционирования, редукция неврологических проявлений и улучшение показателей мозгового кровотока. Эффективность комплексного лечения в этой группе больных была определена как высокая.
Во второй группе (79 пациентов - 40,3%) после первых месяцев терапии выраженность психотических расстройств значительно уменьшилась, практически прекратились галлюцинации угрожающего и императивного
характера. Комплексная терапия позволила уменьшить или даже на некоторое время полностью купировать психотические расстройства. Зависимость между клиническим состоянием, неврологическими симптомами и изменением показателей церебрального кровотока оказалась менее выраженной. В этой группе эффективность комплексного лечения была определена как средняя.
Третью группу с низкой эффективностью терапии составили 63 человека - 32,1%. За время лечения у них не произошло изменений в психическом и неврологическом состоянии, социальном функционировании, показателях церебральной гемодинамики.
Для решения вопроса о возможности определения прогноза результативности терапии у больных параноидной шизофренией с галлюцинаторными расстройствами были проанализированы случаи заболевания с максимальной эффективностью проведенного комплексного лечения и с отсутствием таковой.
85,2% (46 человек) первой группы с высокой эффективностью проведенного лечения составили больные с эпизодическим с нарастающим дефектом течением параноидной шизофрении. В третьей группе больных с отсутствием терапевтического эффекта от проводимого лечения 52 пациента (84,5%) имели непрерывное течение эндогенного заболевания. Эти больные были выбраны для создания модели прогнозирования эффективности комплексной терапии.
У больных первой группы длительность эндогенного процесса не превышала 8 лет. Начало заболевания, как правило, было острое, психотические симптомы отличались большой яркостью, истинные вербальные галлюцинации быстро приобретали характер псевдообманов, сопровождались выраженными аффективными расстройствами; в течение короткого времени к ним присоединялись психические (чаще идеаторные) автоматизмы. Первый приступ заканчивался улучшением состояния, практически полным купированием психотической симптоматики, появлением критического отношения к болезненным переживаниям. В третьей группе длительность болезни колебалась от 5 до 32 лет. Заболевание начиналось постепенно, как бы исподволь, часто с неврозоподобной, психопатоподобной, ипохондрической симптоматики, и только в последующем развивались характерные для параноидной шизофрении псевдогаллюцинации и психические автоматизмы. У этих пациентов не отмечалось такой яркости и чувственности психотических переживаний, как при острой манифестации шизофрении. Часто уже после первого приступа оставались болезненные симптомы в виде непостоянных тихих «голосов», идеаторных автоматизмов («остановка» или «бег» мыслей); проявлялись негативные расстройства. Критическое отношение к болезненным переживаниям даже на ранних этапах болезни было неполным.
Следующим этапом анализа было изучение у наших пациентов неврологического статуса и показателей церебральной гемодинамики до начала лечения. Оказалось, что у всех 46 больных первой группы имелась так называемая
«рассеянная неврологическая симптоматика», что послужило неврологу основанием для установления диагнозов «Вегето-сосудистая дистония», «Дисциркуляторная энцефалопатия», «Последствия натального поражения ЦНС» в 31 (67,4%) случае заболевания. В этой же группе больных были выявлены наиболее четкие и однородные изменения показателей церебральной гемодинамики, а именно, статистически значимое снижение пульсовой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока и увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в передних, средних и задних мозговых артериях.
Изучение неврологического статуса у больных третьей группы выявило наличие неврологических симптомов у 19 человек (36,5%). Невролог четырем больным установил диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия ІІ-ІІІ ст.», двум - «Вертебро-базиллярная недостаточность», двум - «Остеохондроз шейного отдела позвоночника», одному - «Остаточные явления натального поражения головного мозга» (всего 9 человек - 17,3%). Изменения показателей церебральной гемодинамики в этой группе больных неоднородны и не поддаются какой-либо систематизации,
Часть скоростных параметров практически не отличается от нормы, в некоторых случаях имеется снижение пульсовой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока и увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в передних, средних и задних мозговых артериях. Кроме того, более чем у половины пациентов (32 человека - 61,5%) выявлены значительная извитость мозговых сосудов и неравномерность их калибра.
Таким образом, в группе больных параноидной шизофренией с галлюцинаторными расстройствами, показавших высокую эффективность проведенного им комплексного лечения, выявлены признаки, свидетельствующие о наличии сосудистой дистонии в магистральных артериях головного мозга. Поэтому немедикаментозное воздействие, направленное на восстановление нарушенного тонуса сосудов головного мозга, привело к улучшению скоростных параметров мозгового кровотока и в сочетании с психофармакотерапией показало хорошие результаты лечения. В группу пациентов, не ответивших на проведенную им терапию, вошли больные с непрерывно-прогредиентным вариантом параноидной шизофрении без явных признаков наличия у них сосудистой дистонии в магистральных артериях мозга; немедикаментозное воздействие, направленное на восстановление нарушенного тонуса сосудов головного мозга, не явилось для них значимым и не привело к улучшению состояния.
Также для прогнозирования эффективности лечения больных параноидной шизофренией использовался метод построения логистической регрессии. Эффективность лечения представлена в виде бинарной переменной, где 0 - отсутствие эффекта от лечения или незначительный эффект, 1 - высокая эффективность лечения.
Среди исследуемых пациентов в качестве возможных предикторов оценивались течение и длительность
заболевания, пол, анамнестические данные, наличие определенных клинических симптомов, показатели скорости кровотока в артериях головного мозга.
При использовании в качестве предикторов параметров внутримозгового кровотока, получена регрессионная модель при использовании в качестве предиктора показателя скорости кровотока в передней мозговой артерии. Данный показатель оказался единственным статистически значимым предиктором из показателей скорости кровотока в артериях головного мозга.
Получено уравнение регрессии:
logit (р) = 2,315 - 0,058 xt
где logit (р) - оценка значения истинной вероятности того, что у пациента с определенным значением предиктора xt лечение будет эффективным;
xt - пульсовая систолическая скорость кровотока в передней мозговой артерии Vps (bt = - 0,058);
при константе bg= 2,315 (табл. 1)
Процент корректных предсказаний при этом для отсутствия эффекта составил - 100%, а для высокой эффективности - 27,6%. Общий процент корректных предсказаний - 77,7%.
При использовании в качестве предикторов наличия определенных клинических симптомов до начала лечения, получена следующая регрессионная модель:
logit (р) = -8,670 + 2,699х1 + 2,409х2 + 2,561х3 + 5,238х4+ 5,157х5 + 2,986х6 + 5,104х7 + 2, 191х8,
где logit (р) — оценка значения истинной вероятности того, что у пациента с индивидуальным набором значений для xt... xn лечение будет эффективным;
xt - головная боль (наличие или отсутствие) (bt = 2,699);
х2 - наличие девиации языка (b2 = 2,409); х3 - наличие конвергенции (b3= 2,561); х4 - наличие анизокории (b= 5,238); х5 - наличие патологических рефлексов с ног (b5= 5,157);
х„ - наличие положительного симптома Хвостека (b6 = 2,986);
х7 - наличие неустойчивости в позе Ромберга (b7= 5,104); х8 - наличие симптома Маринеску-Радовичи (b = 2,191); при константе bg= -8,670 (табл. 2)
Таблица 1
Переменные, используемые в уравнении логистической регрессии (в качестве предикторов использовались
показатели скорости кровотока в мозговых артериях больных параноидной шизофренией)
Показатель B Стд. ошибка Статистика Вальда Статистиче ская значимость (р)
Шаг 1 ПМА Vps - 0,058 0,020 8,164 0,004
Константа 2,315 1,086 4,549 0,033
Процент корректных предсказаний при этом для отсутствия эффекта составил - 97,2%, а для высокой эффективности - 90,9%. Общий процент корректных предсказаний - 95,4%. При этом коэффициент аппроксимации R2 = 0,88, что свидетельствует о том, что данное уравнение объясняет 88% исходных данных.
При использовании в качестве предикторов анамнестических данных была получена следующая регрессионная модель:
logit (р) = 1,447-2,289xt+ 1,486х2—0,830х3 - 0,209 х4
где logit (р) — оценка значения истинной вероятности того, что у пациента с индивидуальным набором значений для xt... xnлечение будет эффективным; xt — тип течения параноидной шизофрении (bt =-2,289); х2 - длительность вербальных галлюцинаций (ВГ)
I-5 лет (b2= 1,486);
х3 - длительность вербальных галлюцинаций 6-10 лет (b3 = 0,830); х4 - длительность вербальных галлюцинаций
II-15 лет (b4= -0,209); при константе bg= 1,447 (табл. 3)
Процент корректных предсказаний при этом для отсутствия эффекта составил - 90,1%, а для высокой эффективности - 40%. Общий процент корректных предсказаний - 76%. Коэффициент аппроксимации R2 = 0,37, что говорит о том, что данное уравнение объясняет 37% исходных данных.
При использовании в качестве предикторов наличия определенных клинических симптомов до начала лечения и анамнестических данных, получена следующая регрессионная модель:
logit (р) = -11,5 + 3,521xt - 2,702х2 - 4,006х3 + 6,748х4 + 4,049х5+ 4,417х6 + 9,953х7 + 7,772х8 + 7,662х9 + 4,448xtg,
где logit (р) — оценка значения истинной вероятности того, что у пациента с индивидуальным набором значений для х1 ... хп лечение будет эффективным xt - пол (в виде бинарной переменной: 0 - женский, 1 - мужской) (bt =3,521); х2 - диагноз, выраженный в виде бинарной переменной, где 0 - параноидная шизофрения эпизодического течения с нарастающим дефектом, 1 - параноидная шизофрения с непрерывным дефектом (b2= - 2,702); х3 - наличие в анамнезе гестоза (b3= - 4,006); х4 - наличие головной боли (b4= 6,748); х5 - наличие девиации языка (b5= 4,049); х6 - наличие конвергенции (b6= 4,417); х7 - наличие патологических рефлексов с ног (b7= 9,953);
х„ - наличие положительного симптома Хвостека (b8= 7,772);
Таблица 2
Переменные, используемые в ур внении логистической регрессии (в качестве предикторов использовались клинические симптомы больных параноидной шизофренией)
Показатель B Стд. Статистика Статистическая
ошибка Вальда значимость (р)
Головная боль 2,б99 0,887 9,252 0,002
Девиация языка 2,409 0,913 б,9б3 0,008
Конвергенция 2,5б1 0,955 7,183 0,007
Анизокория 5,238 4,1б4 1,582 0,208
Шаг 8 Патологические рефлексы с ног 5,157 1,502 11,784 0,001
Симптом Хвостека 2,98б 1,232 5,870 0,015
Неустойчивость в позе Ромберга 5,104 1,101 21,507 0,000
Симптом Маринеску-Радовичи 2,191 0,875 б,275 0,012
Константа -8,б70 1,805 23,082 0,001
Таблица 3
Переменные, используемые в ур внении логистической регрессии (в качестве предикторов использовались данные анамнеза больных параноидной шизофренией)
Показатель B Стд. ошибка Статистика Вальда Статистическая значимость (р)
Тип течения -2,298 0,422 29,б80 0,000
Давность ВГ 8,974 0,030
Шаг 2 Давность ВГ(1) 1,48б 0,71б 4,309 0,038
Давность ВГ (2) 0,830 0,720 1,330 0,249
Давность ВГ(3) -0,209 0,91б 0,052 0,819
Константа 1,447 0,873 2,745 0,098
Таблица 4
Переменные, используемые в ур внении логистической регрессии (в качестве предикторов использов ались данные ан амнез а и клинические симптомы больных п ар аноидной шизофренией)
Показатель B Стд. ошибка Статистика Вальда Статистическая значимость (р)
Пол 3,521 1,5б4 5,0бб 0,024
Диагноз -2,702 1,307 4,27 0,039
Заболевания ЖКТ -4,00б 1,831 4,78б 0,029
Головная боль б,748 2,281 8,751 0,003
Девиация языка 4,049 1,80б 5,03 0,025
Конвергенция 4,417 1,727 б,539 0,011
Шаг 10 Патологические рефлексы с ног 9,593 3,б82 б,79 0,009
Симптом Хвостека 7,772 2,927 7,051 0,008
Неустойчиво сть в позе Ромберга 7,бб2 2,445 9,819 0,002
Симптом Мари-неску-Радовичи 4,448 1,72 б,б84 0,01
Константа -11,5 4,74 5,88б 0,015
х9 - наличие покачивания в позе Ромберга (Ь9 = 7,662); х - положительный симптом Маринеску-Радовичи Ф10 = 4,448); при константе Ь0 = -11,5 (табл. 4).
Процент корректных предсказаний при этом для отсутствия эффекта составил - 97,9%, а для высокой эффективности - 94,5%. Общий процент корректных предсказаний - 96,9%. При этом коэффициент аппроксимации К2 = 0,933, что говорит о том, что данное уравнение объясняет 93,3% исходных данных.
Проведенный анализ позволяет сформулировать модель прогнозирования эффективности комплексной (фармакологической и немедикаментозной, направленной на нормализацию тонуса сосудов головного мозга) лечебнореабилитационной программы для больных параноидной шизофренией с наличием в клинической картине галлюцинаторных расстройств.
Эффективность комплексного лечения будет высокой в случаях эпизодического с нарастающим дефектом течения параноидной шизофрении, когда у больных выявляются явные признаки органической церебральной дисфункции, проявляющиеся наличием рассеянной неврологической симптоматики и количественными нарушениями показателей мозгового кровотока (наиболее значимой является пульсовая систолическая скорость кровотока в передней мозговой артерии). Учитывая лучшие результаты при относительно небольшой длительности эндогенного заболевания (до 8 лет), включение в комплексную терапию немедикаментозных приемов, способствующих улучшению тонуса сосудов головного мозга и нормализации скорости церебрального кровотока, целесообразно проводить уже на ранних этапах заболевания.
THE MODEL OF FORECASTING THE EFFICIENCY OF TREATMENT AND REHABILITATION PROGRAMS
FOR PATIENTS OF PARANOID SCHIZOPHRENIA
M. A. Berezovskaya, V. V. Kozlov Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V. F. Voino-Yasenetsky
Abstract. There were analyzed the results of a complex (pharmacological and non-drug, aimed at restoring the tone of cerebral vessels and normalization of cerebral blood flow) treatment of 196 patients with paranoid schizophrenia. Were given criteria for predicting the effectiveness of treatment and rehabilitation programs for the treatment of patients.
Key words: paranoid schizophrenia, therapy, effectiveness.
Литература
1. Гирич Я. П. Возможности противостояния врачей непрофессиональным «целителям» при лечении психосоматических болезней. - Красноярск, 1992. - 56 с,
2. Мальцева Е. А., Злоказова М. В. Исследование особенностей межличностного взаимодействия у пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией / Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Матер. XV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН. - Томск, 2011. - С. 145-146.
3. Семке А. В., Семке В. Я. Психотерапия в адаптации и реабилитации больных шизофренией / Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Матер. XV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН. - Томск, 2011. - С. 152-159.
4. Fenton W. S. Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia // Schizophr. Bul. - 2000. - Vol. 26, № 1. - P. 1-3.
Сведения об авторах
Березовская Марина Альбертовна - к. м. н., доцент, зав. каф. психиатрии и наркологии с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: mberezovska@mail.ru.
Козлов Василий Владимирович - к. м. н., доцент каф. общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: kvtv@rambler.ru.
© ПОЛОВИНКИН В. В., ВОЛКОВ А. В., ХАЛАФЯН А. А.
УДК: 616.351-006.6-089.87
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ
В. В. Половинкин1,2, А. В. Волков1,2, А. А. Халафян3 краснодарская краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского, гл. врач - член-корр. РАМН, д. м. н., проф. В. А. Порханов; 2ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, ректор - к. м. н. С. Н. Алексеенко; 3ГБОУ ВПО Кубанский государственный университет Министерства образования и науки РФ, ректор - к. п. н. М. Б. Астапов.
Резюме. Проведено сравнительное ретроспективно-проспективное исследование, в которое включено 318 пациентов с резектабельным средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки. Больные были разделены на 2 группы. В 1-й (исследуемой) группе (п=202) выполняли тотальную мезоректумэктомию (ТМЭ), во 2-й (группа клинического сравнения, п=116) - использовали традиционное слепое выделение прямой кишки (СВПК). Установлено, что операции с применением ТМЭ статистически значимо снижают объем кровопотери. По мере освоения техники ТМЭ уменьшается продолжительность вмешательства на прямой кишке и, в конечном итоге, становится достоверно меньше, чем при СВПК. Ключевые слова: рак прямой кишки, мезоректумэктомия, слепое выделение прямой кишки, кровопотеря, продолжительность операции.
