CC BY
286
вещества могут содержаться как во всем растении, так и в отдельных его частях. Осложнения при проведении фитотерапии хотя и более редки, чем при медикаментозной, но они есть, и об этом следует помнить врачу и обязательно предупредить больного. Бесконтрольный прием фитопрепаратов опасен. Так, при длительном приеме полыни могут развиться судороги, галлюцинации, психические расстройства; хвоща полевого — раздражение паренхимы почек. Хмель при передозировке может вызвать тошноту, рвоту, боли в животе; тысячелистник — головокружение, повышение свертываемости крови и тромбозы вен, кожные сыпи; зверобой продырявленный — повышение артериального давления и нарушение половой потенции и т.д.
Таким образом, врач-гастроэнтеролог в своей клинической практике должен использовать возможности сочетанного применения химиопрепаратов и средств растительного происхождения, повышая, таким образом, эффективность терапии больных с заболеваниями органов пищеварения, уменьшая побочные явления от длительной химиотерапии и предупреждая возможные осложнения фитолечения.
литература
1. Багненко, С.Ф. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. — СПб.: Питер, 2000. — 416 с.
2. Белоусова, Е.А. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / Е.А. Бе-
лоусова, А.Р Златкина, Н.А. Морозова, Н.Н. Тишкина // Фарматека. — 2003. — № 7. — С.39—44.
3. Маев, И.В. Синдром внешнесекреторной панкреатической недостаточности / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врачебная газета. — 2003. — № 11. — С.19—21.
4. Маев, И.В. Полиферментные препараты в гастроэнтерологической практике / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врач. — 2003. — № 10. — С.59—61.
5. Циммерман, Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии / Я.С.Циммерман. — Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992. — 336 с.
6. Яковенко, А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита / А.В. Яковенко // Клиническая медицина. — 2001. — № 9. — С.15—20.
7. Лечебные факторы фитотерапии // Врач. — 1996. — № 7. — С.14—15.
8. Теоретические основы развития фитотерапии // Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России: сб. материалов Науч. юбилейной конф., по-свящ. 25-летию со дня открытия в Москве Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии (Москва,1—2 марта 2002 г.). — М., 2002. — С.28—30.
9. Фитотерапия заболеваний гепатобилиарной системы // Фармация. — 2003. — № 1. — С.47—48.
10. Лекарственные растения при дисфункции кишечника // Тез. докл. VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России; 1—3 февраля 2006 г. — М., 2006. — С.185—186.
11. Фитотерапия гепатитов: подходы и ресурс // Хвороби печінки в практиці клініциста: матеріали науково-прак-тичноі конференціі з міжнародною участю; 1—2 березня 2007 року. — Харьків, 2007. — С.290—291.
Статья поступила 20.10.2011 г Принята в печать 24.02.2012 г
© Марченков Я.В., 2012 УДК 616.2-073.756.8
многослойная спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе
ЯРОСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ МАРЧЕНКОВ, канд. мед. наук, зав. лабораторией лучевой диагностики ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, тел. 8-910-455-33-65, е-maíl: juroslav@mail.ru
Реферат. Статья посвящена применению метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания. В начале статьи кратко сообщается о различных методах компьютерной томографии, позволяющих исследовать бронхолегочный аппарат. Основная цель статьи — сформулировать показания для исследования органов дыхания с помощью компьютерной томографии на амбулаторном этапе. Внимание сосредоточено на обследовании пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с острыми воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и на проведении дифференциального диагноза с бронхиолоальвеолярным раком, а также на программах раннего скрининга узелковых изменений в легких. Детально описаны приемы КТ-морфометрической диагностики ХОБЛ и скрининга раннего рака легких. Ключевые слова: рентгеновская компьютерная томография, бронхолегочный аппарат, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхиолоальвеолярный рак, узелковые изменения в легких.
multidetector computed tomography iN DiAGNosis of pulmonary diseases in out-patient department
Y.V. MARCHENKOV
Abstract. This article is about the role of computed tomography in diagnosis of pulmonary disorders. In first pages of this paper different CT methods which important in pulmonary radiology are discussed. The principal aim of this paper is explanation of indications for multidetector computed tomography in pulmonary radiology in outpatient department. The main attention is focused on COPD patients, patients with inflammatory disorders of the lungs, differential diagnosis with pulmonary tumors and on the screening programs of nodular opacities. Also great attention is focused on computed tomography morphometry of COPD (chronic obstructive pulmonary disease) patients and on screening programs of lung cancer.
Key words: X-ray computed tomography, bronchopulmonary system, chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia, bronchioloalveolar carcinoma, nodular opacities.
Сегодня компьютерная томография является одним из основных методов инструментальной диагностики [3, 7].
С широким внедрением в клиническую практику многослойной спиральной (1999) и высокоразрешающей (1985) компьютерной томографии ее значение для диагностики заболеваний органов дыхания значительно возросло [2, 16].
Принципиальное отличие спиральной компьютерной томографии от существующего ранее пошагового сканирования заключается в одновременном движении рентгеновской трубки внутри сканирующей системы (гентри) и стола с пациентом через апертуру сканирующей системы, таким образом, проекция пучка рентгеновского излучения на тело пациента имеет форму спирали. Спиральные компьютерные томографы подразделяются на однослойные и многослойные. Однослойные спиральные компьютерные томографы используют один ряд детекторов, размещенных по кругу статично и воспринимающих рентгеновское излучение, прошедшее через тело пациента. Сегодня этот тип томографов уже практически не используется. Процедура сканирования пациентов на этом типе томографов длительная и требует длительной задержки дыхания, что ограничивает их использование, в частности у тяжелых пациентов с легочными заболеваниями. Многослойные спиральные компьютерные томографы работают с многорядным детектором, таким образом, значительно сокращается время сканирования, и за один оборот рентгеновской трубки создается множество (в зависимости от количества рядов детекторов) изображений. Этот тип томографов более предпочтителен для исследования пациентов с заболеваниями органов дыхания, поскольку задержка дыхания значительно сокращается, что позволяет исследовать даже самых тяжелых пациентов. Таким образом, использование многослойной спиральной компьютерной томографии сопровождается увеличением количества слоев и тем самым сокращает время сканирования, а также уменьшением толщины слоя, что увеличивает пространственное разрешение вдоль оси сканирования Z [7].
Высокоразрешающая компьютерная томография использует алгоритм высокого пространственного разрешения, прицельную реконструкцию и толщину слоя 1—2 мм [5]. В однослойных спиральных компьютерных томографах режим высокоразрешающей компьютерной томографии имеет пошаговый характер. В новых многослойных спиральных компьютерных томографах также используется режим спирального высокоразрешающего сканирования [3, 16].
Использование высокоразрешающей компьютерной томографии улучшает детализацию компьютерных томограмм, что важно в оценке пациентов с эмфиземой, патологией бронхиального дерева и интерстициальными процессами в легких [5] (рис 1).
Основная цель обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе заключается в раннем выявлении изменений бронхолегочного аппарата с точностью, присущей современной компьютерной томографии. В частности, основными показаниями для проведения многослойной спиральной компьютерной томографии в условиях амбулатории являются различные формы хронической обструктивной болезни легких (эмфизематозный и бронхитический тип), пневмонии (внебольничная) и различные очаговые изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании (скрининг рака легких).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это хроническое заболевание легких, характеризующееся неполностью обратимым ограничением воздушного потока, которое, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и связано с патологической аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на вредные частицы или газы. К ХОБЛ относят, главным образом, хронический обструктив-ный бронхит и эмфизему легких. Как было сказано в определении, обструкция дыхательных путей связана в основном с воспалительным процессом в легких, развивающимся в ответ на повреждающие факторы внешней среды. Наиболее значимый фактор риска развития ХОБЛ — курение сигарет. Трубки, сигары и другие виды табака также являются фактором риска развития этого заболевания. Табакокурение вызывает патологические изменения во всех звеньях процесса дыхания: снижаются функция внешнего дыхания и диффузионная способность легких, нарушаются оксигенация крови и транспорт кислорода к тканям. Кроме воспалительной реакции, которая ухудшает бронхиальную проходимость, присутствуют изменения архитектоники (ремоделирование) терминальных отделов дыхательных путей и избыточная продукция бронхиального секрета. Так что диагноз ХОБЛ можно предположить у каждого пациента при наличии характерных симптомов и фактора риска в анамнезе.
К симптомам, характерным для ХОБЛ, относятся кашель, продукция мокроты и одышка при физической нагрузке. Выделяют два типа развития ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный. Эмфизематозный тип ХОБЛ морфологически проявляется панаци-нарной эмфиземой, а пациенты, страдающие этим
КТ
КТВР
Рис. 1. Сравнение спиральной компьютерной томографии и компьютерной томографии высокого разрешения ^ОВРЕМЕННОИКЛИНИЧЕСКОИМЕДИЦИНЫ20121Ьм57вЫп^^^^^^^И В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
вариантом заболевания, носят название «розовые пыхтельщики» («pink puffers»). Для данного типа заболевания основным патогенетическим механизмом формирования бронхиальной обструкции является ранний экспираторный коллапс мелких бронхов, возникающий как следствие потери эластической тяги легочной ткани. Вследствие раннего закрытия мелких бронхов большее, чем в норме, количество воздуха остается в легких к концу выдоха. Это, в свою очередь, приводит к повышению воздушности легких и клинически проявляется одышкой. Для преодоления преждевременного экспираторного закрытия мелких дыхательных путей выдох производится пациентом через сложенные «в трубочку» губы и сопровождается своеобразным пыхтением, отсюда возникло название данного типа ХОБЛ. Тем самым пациент пытается повысить конечное экспираторное давление в дыхательных путях и предотвратить экспираторный коллапс бронхов. Внешне пациенты с этим типом ХОБЛ худые, имеют розовый цвет кожного покрова, что обусловлено достаточной оксигенацией крови кислородом, которая поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции (одышка в покое). Такие пациенты плохо переносят физические нагрузки в связи с тем, что предел вентиляции достигается в состоянии покоя. Легочное сердце у таких пациентов длительное время компенсировано, а легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
Бронхитический вариант ХОБЛ характеризуется центриацинарной эмфиземой. Такие пациенты носят название «синие отечники» («blue bloater»). Патогенез данного типа ХОБЛ объясняется гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, что, в свою очередь, вызывает повышение сопротивления дыхательных путей на вдохе и выдохе. Нарушение вентиляции, которое имеет место при этом, сопровождается снижением поступления кислорода в альвеолы и нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, что приводит к шунтированию крови. Вследствие перфузии плохо вентилируемых участков снижается оксигенация крови и клинически проявляется характерным для этих больных синим оттенком диффузного цианоза. Внешне эти пациенты тучные, кашель, который их беспокоит, носит продуктивный характер и сопровождается отхождением большого количества мокроты. Сосуды, кровоснабжающие плохо вентилируемые участки легких, запустевают, облите-рируют, что создает предпосылки развития легочной гипертензии и легочного сердца. Легочное сердце у этих больных быстро переходит в фазу декомпенсации.
Разделение ХОБЛ на 2 типа имеет прогностическое значение. Этим пациентам требуется разная лечебная тактика, и они имеют различный прогноз жизни. Выбор протокола рентгенологического обследования, в частности компьютерной томографии, также в значительной мере определяется типом изменений респираторного тракта. Учитывая морфологические особенности разных типов ХОБЛ и разные патогенетические механизмы, приводящие к формированию изменений у таких пациентов, необходимо применить ту или иную разновидность метода компьютерной томографии. Например, пациенты с подозрением на эмфизематозный тип ХОБЛ
нуждаются в оценке наличия «воздушной ловушки», те. врач кабинета компьютерной томографии должен оценить равномерность вентиляции и кровотока в легких уже на первых этапах обследования при интерпретации инспираторных компьютерных томограмм. Если неравномерность вентиляции и перфузии очевидна (на снимках определяются участки повышенной и пониженной плотности), то необходимо проведение второго этапа исследования — экспираторной компьютерной томографии для выявления механизма «воздушной ловушки». А пациенты с подозрением на бронхитический тип ХОБЛ (утолщенные стенки бронхов) нуждаются в более детальной оценке бронхиального дерева, применяются особые рентгеноморфометрические приемы оценки толщины стенки бронхов, а также соотношение толщины стенки с диаметром бронхиального просвета и соотношение с диаметром сопровождающей бронх ветви легочной артерии [6].
Итак, интерпретация компьютерных томограмм пациентов с ХОБЛ начинается с оценки проксимальных отделов респираторного тракта в связи с тем, что это заболевание также характеризуется значительными изменениями формы и размеров трахеи. В частности, у пожилых пациентов, страдающих ХОБЛ, имеют место органические изменения трахеи. Одним из них является саблевидная трахея, характеризующаяся значительным увеличением сагиттального размера внутригрудной трахеи, в то же время в этой популяции можно встретить трахеобронхомегалию, для которой характерна значительная дилатация органа. Другим аспектом поражения трахеи при ХОБЛ является динамическая дисфункция органа.
Саблевидная трахея характеризуется значительным уменьшением поперечного размера внутригруд-ной трахеи и увеличением ее сагиттального размера (рис. 2). Трахеальный индекс (соотношение между фронтальным и сагиттальным размерами трахеи) при этом, измеренный на 1 см выше верхнего края дуги аорты, составляет менее 0,6. Кроме того, саблевидная трахея характеризуется уменьшением площади трахеи на 60% от ее нормальных значений [119]. Трахеальный индекс, приближающийся к единице во взрослой популяции, может уменьшаться до значений менее 0,5 у пациентов, имеющих длительный анамнез ХОБЛ.
Феномен саблевидной трахеи был впервые описан Рокитанским в XIX в. Simmonds в начале XX в. показал взаимосвязь данной аномалии и пожилого возраста пациентов, у которых она отмечается, и ввел название (Alterssaebelscheidentrachea). Потребовалось более века, чтобы рентгенологи смогли описать данную патологию.
Рис. 2. Саблевидная трахея (виртуальная бронхоскопия)
На рентгенограммах грудной клетки феномен саблевидной трахеи выявляется у 5% пациентов старшей возрастной группы, и в большей степени это характерно для мужской популяции. Последние исследования показали тесную связь данной патологии с ХОБЛ, подтвержденную клинически и данными функциональных методов исследования. По меньшей мере 95% пациентов с саблевидной трахеей имеют те или иные доказательства наличия ХОБЛ, однако только у 55% из них отмечается гиперинфляция легких, подтвержденная рентгенологически.
В 1975 г. Greene и Lechner опубликовали результаты своего исследования на 13 пациентах, у которых отмечалось значительное уменьшение поперечного размера внутригрудной трахеи в сочетании с расширением ее сагиттального размера. Сначала исследователи считали, что данное сужение трахеи объясняется внешним сдавлением опухолью средостения. В процессе обследования опухолевых образований выявлено не было, однако у 11 из 13 пациентов был поставлен диагноз ХОБЛ. Впоследствии Greene (1978) провел исследование «случай-контроль», в котором он проанализировал 60 пациентов с признаками саблевидной трахеи и сравнил их с контрольной группой. В ходе исследования было установлено, что 57 (95%) пациентов из числа основной группы имели признаки ХОБЛ, в то время как в группе сравнения эти признаки имели только 18% пациентов. Это исследование было первой работой, демонстрирующей значительную связь между феноменом саблевидной трахеи и наличием ХОБЛ.
Сужение поперечного размера трахеи затрагивает в основном внутригрудную часть органа, а ее цервикальная часть обычно интактна и сохраняет нормальные размеры и конфигурацию. Стенка трахеи при этом утолщается, становится ригидной, гладкой или, возможно, слегка сморщенной, иногда отмечается кальцификация хрящей, входящих в состав трахеи.
Патогенез формирования саблевидной трахеи пока точно не ясен, однако наиболее обоснованной считается гипотеза, объясняющая сужение трахеи за счет механизма «воздушной ловушки» («air-trapping») преимущественно в верхних долях легких в связи с наличием центрилобулярной эмфиземы и повторяющимися пароксизмами кашля, которые вызывают преходящий коллапс трахеи. Повторяющиеся изменения конфигурации трахеи на фоне хронического кашля приводят к постепенной дегенерации эластических компонентов органа и утрате способности трахеи возвращаться в свою первоначальную форму. В результате вышеописанных процессов формируется стойкое сужение внутригрудного отдела трахеи. Эта теория объясняет сохранность цервикальной трахеи отсутствием значительных воздействий на трахеальную стенку при повторяющихся пароксизмах кашля. Патофизиологически деформация трахеи является отражением баланса внутриторакальных векторов сил, действующих на стенку трахеи. В типичных случаях сужение поперечного размера охватывает всю внутригрудную часть трахеи от верхней аппретуры до бифуркации. В атипичных случаях имеет место сегментарное или эксцентрическое сужение трахеи.
Однако основные изменения, характерные для ХОБЛ, локализуются в структуре легочной ткани. При эмфизематозном типе ХОБЛ изменения затрагивают самый глубокий отдел респираторного тракта — ацинус, где происходит газообмен. Эмфизема с точки зрения
патологической анатомии определяется как наличие постоянного расширения воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок альвеол. Преимущества компьютерной томографии, в особенности высокоразрешающей компьютерной томографии, в диагностике эмфизематозных изменений легочной ткани заключаются в четкой визуализации тонких изменений, которые не могут быть выявлены с помощью методов классической рентгенологии (рентгенография грудной клетки). С помощью высокоразрешающей компьютерной томографии становится возможным визуализировать даже самые незначительные эмфизематозные изменения, например единичные участки парасептальной эмфиземы или небольшие буллы. Современная многослойная спиральная компьютерная томография позволяет с большой точностью проводить дифференциальный диагноз между различными типами эмфизематозных изменений, в частности, можно достаточно точно дифференцировать центриацинарную эмфизему от панаци-нарной и парасептальной по КТ-картине. Современные программы (Pulmo CT, Siemens), которыми оснащены компьютерные томографы, позволяют проводить ден-ситометрическую оценку плотности легочной ткани у пациентов с КТ-картиной эмфиземы. Эти программы позволяют точно оценить в процентном отношении количество измененной легочной ткани. В программе задается интервал КТ-плотностей, соответствующих эмфизематозным изменениям в легких (-1000 — 900 единиц Хаунсфилда HU), затем проводится полуавтоматическая трассировка контуров легочной ткани на каждом из срезов, и в конце анализа программа предлагает врачу-рентгенологу таблицу с данными о поражении легочной ткани эмфизематозным процессом. Кроме того, программа предлагает цветовую градуировку легких в соответствии с диапазоном КТ-плот-ностей тканей. Таким образом, измененная легочная ткань (имеющая заданный диапазон КТ-плотностей, соответствующих эмфиземе) окрашивается в красный цвет. Это наглядно демонстрирует масштаб поражения ткани легких (рис. 3, 4).
Бронхитический тип ХОБЛ преимущественно затрагивает бронхиальное дерево и сопровождается значительными вентиляционно-перфузионными нарушениями. В связи с тем, что эти изменения в основном локализуются в бронхах малого калибра, их визуализация также предпочтительна с помощью современных методов компьютерной томографии. Отек и гиперсекрецию слизи, характерные для этого типа ХОБЛ, возможно визуализировать с использованием высокоразрешающей компьютерной томографии, позволяющей выявлять структуры размером 0,3 мм. Сегодня существует целый ряд компьютерно-томографических морфометрических приемов, позволяющих сопоставлять толщину стенки бронха и диаметр его просвета, а также диаметр сопровождающей бронх ветви легочной артерии.
Один из таких приемов предлагает сопоставлять толщину стенки бронха (Т) и внешний диаметр бронха (D). У здоровых индивидуумов этот показатель составляет 0,2, или 20%, в сегментарных или субсегментар-ных бронхах. При увеличении толщины стенки бронха, например при отеке или структурной перестройке, увеличивается и значение этого показателя (рис. 5). К примеру, тенденция к увеличению этого показателя имеет место у пациентов пожилого возраста, а также у курильщиков с большим стажем.
Панлобулярная буллезная
Парасептальная центрилобулярная Рис. 3. Виды эмфиземы легких
Рис. 4. Денситометрическая оценка легочной ткани. Цветовая градуировка легких
Рис. 5. Соотношение толщины стенки бронха и внешнего диаметра бронха
Однако необходимо отметить, что для точности измерения необходимо оценивать бронхососудистый пучок, представленный на томограмме в строго аксиальной плоскости, а также стандартизировать параметры томографического окна. Желательным является уровень середины окна — 450 Ни, а ширина окна должна быть не меньше 1500 Ни. В противном случае создается основа для систематической ошибки в измерениях [8].
Другим способом оценки толщины стенки бронха является его сопоставление с диаметром сопровождающей бронх ветви легочной артерии. При этом стенка бронха считается утолщенной, если ее толщина превышает половину диаметра сопровождающей бронх ветви легочной артерии.
Для оценки бронхоэктатических изменений бронхов применяется формула соотношения внутреннего диаметра бронха (Ю) (диаметр просвета бронха) и диаметра ветви легочной артерии ^а). В норме iD/Da (В/А
ratio) составляет 0,7—1,0 (рис. 6). То есть бронх должен быть либо несколько меньше ветви легочной артерии, либо ей соответствовать. Обычно такое соотношение встречается у молодых пациентов без патологии бронхиального дерева. Значение от 1,1 до 1,5 характерно для относительно здоровых пациентов старше 65 лет или для людей живущих на больших высотах над уровнем моря. Показатель более 1,5 соответствует бронхоэктатическим изменения и отражает расширение просвета бронха, а также уменьшение диаметра ветви легочной артерии. Бронхососудистые пучки у таких пациентов соответствуют симптому «перстня» («signet ring» sign) [8].
Еще одним признаком патологии респираторного тракта являются измененные и расширенные бронхиолы, которые располагаются в центре вторичной легочной дольки и в норме не видны в связи с крайне малой толщиной своей стенки (около 0,15 мм); современные компьютерные томографы не имеют такой разрешаю-
о#0#0
В/А га^о = 0,7 В/А га^о = 1 В/А га^о = 1,5
Рис. 6. Соотношение внутреннего диаметра бронха и диаметра ветви легочной артерии
щей способности. При формировании воспалительного процесса в центрилобулярных бронхиолах их стенка утолщается, сам бронх расширяется, заполняется воспалительным секретом с постепенным формированием перибронхиолярного воспаления и фиброза. Такие измененные бронхиолы становятся видны при проведении компьютерной томографии в виде так называемых Y-образных структур, так как они по форме напоминают эту латинскую букву. В этой связи важно отметить, что форма видоизмененных бронхиол приобретает вышеописанные характеристики лишь при прохождении луча рентгеновского излучения томографа вдоль тубулярной структуры бронха, если же мелкий бронх расположен перпендикулярно к плоскости сканирования, то он будет выглядеть как нодулярная (узелковая) структура, расположенная в центре вторичной легочной дольки. Расположение этих характерных изменений в основном носит субплевральный характер, хотя при значительной выраженности эндобронхиального воспалительного процесса Y-образные структуры могут формироваться и в более глубоких отделах легких. Форма измененных воспалением центрилобулярных бронхиол, напоминающая латинскую букву X послужила основой формирования специального названия этого рентгенологического симптома — «дерево в почках», что отражает внешнее сходство ветвящегося бронхиального дерева с весенней распускающейся веткой кустарника. В случае более выраженного пер-систирующего воспалительного процесса, центрилобу-лярные структуры способны приобретать форму плохо очерченных узелков с едва заметной зоной уплотнения
легочной ткани по типу «матовое стекло» вокруг, что подчеркивает остроту и выраженность воспалительной реакции [6, 13].
При интерпретации компьютерных томограмм пациентов с патологией бронхиального дерева необходимо оценивать не только прямые признаки поражения дыхательных путей, но и косвенные признаки, свидетельствующие о локализации патологии на уровне дистальных бронхов [6]. В частности, оцениваются участки измененной плотности легочной ткани (участки «матового стекла» или участки «псевдоматового стекла»), которые могут свидетельствовать о мозаичной перфузии, т.е. о перераспределении кровотока в легких. При оценке инспираторных компьютерных томограмм у пациентов с подозрением на ХОБЛ врач-рентгенолог внимательно оценивает плотность легочной ткани, если выявляются участки неравномерной плотности ткани легких, то на следующем этапе необходимо сопоставить размер сосудов (ветвей легочной артерии) в структуре участков повышенной плотности и участков пониженной плотности. Если размер сосудов примерно одинаковый в обеих зонах, то, скорее всего, причина уплотнения легочной ткани в интерстициальном процессе, и этот рентгенологический симптом носит название «матовое стекло». В том случае, если в зонах повышенной плотности сосуды имеют больший диаметр, то необходимо предположить наличие перераспределения кровотока в легких, что, вероятно, обусловлено неравномерностью вентиляции и концентрацией кровотока в зонах с хорошей проходимостью бронхиального дерева [13] (рис. 7). Таким пациентам необходимо
Симптом «матовое стекло» (полиморфные участки «матового стекла»)
Одинаковые в обеих зонах
Истинное «матовое стекло»
Интерстициальный процесс
Расширены в зонах «матового стекла»
Зоны повышенной воздушности увеличиваются, зоны «матового стекла» уплотняются
«Псевдоматовое стекло». Симптом «мозаичной перфузии»
Зоны «матового
стекла»
без изменений
Патология бронхов («воздушная ловушка»)
Патология сосудов (ТЭЛА)
Рис. 7. Алгоритм дифференциальной диагностики «матового стекла» и «воздушной ловушки»
провести исследование на выдохе (экспираторная КТ) для того, чтобы подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу [2]. При экспираторном сканировании у здоровых индивидуумов ткань легких уплотняется и это отражается на КТ-картине — ткань легких выглядит как более плотная. Но в норме ткань легких спадается равномерно, без участков неоднородности. В случае патологии дистального отдела бронхиального дерева (механизм «воздушной ловушки»), участки, где воздух задерживается на выдохе, спадаются недостаточно и тем самым отличаются от участков с хорошим вентиляционно-перфузионным балансом.
Таким образом, здоровые участки легочной ткани, где бронхи достаточно проходимы и соотношение вентиляции и перфузии нормальное, выглядят как более плотные, а участки с измененным вентиляционно-перфузионным соотношением, где бронхи задерживают воздух на выдохе, выглядят как более воздушные (менее плотные) [17]. То есть по сравнению с инспи-раторными томограммами более плотные участки становятся еще более плотными, а гипервоздушные участки становятся лучше видны на этом фоне. В том случае, если на экспираторной КТ участки повышенной плотности не изменяются, а неоднородность легочной ткани не увеличивается, то, скорее всего, причина неоднородности — в патологии сосудистого русла, например, такая картина может свидетельствовать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Не менее важной темой амбулаторной радиологии является диагностика внебольничных пневмоний. Традиционно методом выявления пневмонической инфильтрации была рентгенография грудной клетки, позволяющая определить локализацию воспалительного процесса, а также оценить наличие плеврального выпота, часто сопровождающего это заболевание. Однако у рентгенографии есть несколько минусов, не позволяющих методу выявлять незначительные очаги пневмонической природы. В частности, определенные проблемы создает суммационный эффект, когда воспалительный процесс, расположенный в толще легочной ткани, не может быть выявлен из-за особенностей своего расположения (воздушная ткань легких, расположенная вентральнее и дорсальнее инфильтрации, не позволяет ее четко визуализировать). Другой отрицательной особенностью метода рентгенографии является недостаточная разрешающая способность, также ограничивающая диагностическую силу метода. Субъективность оценки рентгенограмм врачом-рентгенологом дополняют вышеуказанные недостатки, хотя определенная степень субъективизма, наверное, присутствует во всех методах визуализации. Все это создает предпосылки для более широкого использования компьютерной томографии в диагностике респираторных инфекций. Аксиальное сканирование на аппаратах последних поколений позволяет с высокой точностью просканировать легкие за 3—5 с, что применимо даже для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Возможность посмотреть изображения в различных электронных окнах (например, окно для визуализации структур средостения или мягких тканей или окно для оценки легочной структуры) делает метод компьютерной томографии лидирующим в диагностике пневмонических инфильтраций. Анализируя компьютерные томограммы, можно детально оценить локализацию и степень распространенности даже самой незначительной пневмонической инфильтрации,
а анализ снимков в окне для визуализации структур средостения дает возможность увидеть даже незначительный плевральный выпот [10, 15].
Более детальный анализ компьютерных томограмм в медиастинальном окне позволяет изучить особенности средостения данного пациента, в частности при обширных воспалительных процессах в легочной ткани возможно формирование лимфаденопатии средостения (увеличение медиастинальных лимфатических узлов) [12].
Важным аспектом диагностики пневмоний является дифференциальная диагностика пневмонических инфильтратов с изменениями онкологической природы. С целью проведения дифференциального диагноза между острой бактериальной пневмонией и паракан-крозными изменениями в легочной ткани разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики. При анализе снимков необходимо внимательно проследить ход бронхиального дерева в зоне инфильтрации, установить проходимость бронхов, идущих к инфильтрату, оценить толщину стенки бронха, вентилирующего уплотненный участок легочной ткани.
Методом оценки проходимости бронхиального дерева является метод виртуальной бронхоскопии. У пациентов с подозрением на параканкрозный характер инфильтрации в легких виртуальную бронхоскопию применяют для установления проходимости бронха вентилирующего пораженный участок легочной ткани. Метод позволяет неинвазивно исследовать бронхи на предмет стенозов, а сопоставление полученных данных с аксиальными снимками позволяет установить причину возможного стеноза (например, растущая в просвет бронха опухоль или сдавление бронха извне увеличенными лимфатическими узлами). В случае острой бактериальной пневмонии в структуре инфильтрата часто наблюдаются просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»), что косвенно свидетельствует о проходимости бронхиального дерева в зоне поражения и частично исключает параканкрозный характер изменений [11, 12]. Здесь необходимо отметить, что при бронхиолоальвеолярном раке (БАР) на компьютерных томограммах также отмечаются участки уплотнения легочной ткани, и в структуре уплотнений могут появляться просветы бронхиального дерева, однако их характер несколько отличается от аналогичных изменений при бактериальной пневмонии. Данный симптом при бронхиолоальвеолярном раке носит название симптом «безлистного дерева» («leafless tree sign»). Особенностью данного симптома является то, что бронхи в инфильтрате растянуты и сжаты, а их ветвление редкое, тем самым бронхи напоминают осеннее дерево без листвы. Механизм формирования этого симптома заключается в клеточной инфильтрации воздушных пространств легких. В случае бактериальной пневмонии симптом «воздушной бронхографии» проявляется расширением бронхов в толще инфильтрата, что отличает этот признак от симптома «безлистного дерева» (рис. 8). Кроме бронхиолоальвеолярного рака симптом «безлистного дерева» реже может сопровождать и другие периферические опухолевые инфильтраты в легких, а также амилоидоз с поражением органов дыхания (рис. 9).
В дифференциальном диагнозе между доброкачественным и злокачественным воспалительным процессом в легких важную роль играет тщательная оценка обоих легких. Множественность поражения легочной
Рис. 9. Бронхиолоальвеолярный рак (симптом «безлистного дерева»)
ткани диктует необходимость более детального анализа каждого измененного участка с целью исключения метастатического поражения. Каждый измененный участок анализируется отдельно, оценивают его форму, расположение, реакцию плевры, целостность костных структур, если таковые взаимодействуют с инфильтратом, денситометрические параметры и патологические включения (например, кальция). После такой детальной оценки можно с достаточной точностью предположить характер изменений в легких. Визуализация и оценка плеврального выпота также является одним из
ведущих элементов диагностического поиска у пациента с инфильтративным поражением бронхолегочной системы. С помощью компьютерной томографии можно оценить количество жидкости в плевральной полости и преобладание выпота с одной из сторон.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов в легких не ограничивается оценкой и анализом пневмониеподобных инфильтратов, не менее важным является выявление небольших узелковых изменений в бронхолегочной системе, которые преимущественно локализуются в периферических отделах легких. Их размер может быть настолько незначительным, что это затрудняет выявление изменений из-за анатомического совпадения с нормальными структурами легочной ткани [4]. Для облегчения поиска мелких узелковых образований разработаны специальные программы, позволяющие в полуавтоматическом режиме анализировать легочную ткань и выявлять все похожие на узелки структуры, а врач-рентгенолог анализирует предлагаемые машиной варианты и делает вывод о характере данного процесса. Программа позволяет выявить изменения, а затем преобразовать изображение узелка в трехмерную картину для детальной визуализации (рис. 10).
Итак, для понимания характера узелкового образования в легочной ткани необходимо проанализировать его по следующим критериям: размер образования, характер его краев, денситометрические показатели,
Рис. 10. Программа поиска узелковых образований легких
наличие включений жировой ткани или кальция, тип контрастного усиления, а также характер роста или время удвоения [1]. Крупные образования чаще свидетельствуют о злокачественном процессе, в то время как небольшие образования в основном характеризуются доброкачественной природой. По меньшей мере 80% узелковых образований, выявленных на КТ, имеющих диаметр более 2 см, впоследствии будут характеризоваться как злокачественные. Здесь необходимо отметить, что среди пациентов группы высокого риска по раку легкого (например, курильщики сигарет) даже самые маленькие образования должны расцениваться как потенциально злокачественные. При анализе характера краев образования необходимо обратить внимание на наличие неровностей. Так, образования с гладкими краями, скорее всего, имеют доброкачественную природу, а новообразования с неровностью краев (например, спи-кулы или бугристость контура) свидетельствуют о злокачественном росте. Спикулы — это особый «лучистый венец», окружающий опухоль и свидетельствующий о распространении новообразования на окружающие ткани, если опухоль располагается в непосредственной близости от висцеральной плевры, спикулы переходят на нее и принимают вид особых плевральных сращений, то это свидетельствует о злокачественном процессе. Бугристость краев новообразования является отражением неравномерности роста, а в прогностическом плане это более сильный показатель злокачественности, чем формирование спикул [4] (рис. 11).
Оценка структуры узелкового образования включает денситометрические параметры, выявление жировой ткани или кальция, а также признаки образования полостей (например, в случае распада) или воздушных просветов бронхов. По плотности новообразования могут существенно варьировать от «матового стекла» до высоких денситометрических значений. Локальный участок «матового стекла» чаще является проявлением доброкачественного процесса, обычно воспалительной природы. Однако необходимо помнить, что такая картина может встречаться при ряде злокачественных новообразований, например,бронхиолоальвеолярном раке. Тип кальциевых включений является одним из основных параметров, позволяющих проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов. Для доброкачественных новообразований характерно центральное расположение кальция и так называемый тип «popcorn». Для злокачественных процессов более характерно периферическое, аморфное или диффузное расположение кальциевых масс (рис. 12, 13).
Включения жировой ткани у пациентов, не отягощенных по анамнезу липосаркомой или раком почки, в большей степени свидетельствуют о доброкачественной природе процесса. Полости в структуре образования, а также формирование «воздушной бронхографии» чаще встречаются при злокачественном характере заболевания. Это могут быть и полости распада метастатических узлов в легких, и полости, связанные с
А Б
Рис. 11. Объемные образования в легких с бугристыми (А) и лучистыми (Б) краями
АБ
Рис. 12. Центральное (А) и тип «popcorn» (Б) расположение кальция в объемном образовании
распадом опухоли первичной локализации. Кроме того, при ряде периферических образований можно увидеть просветы бронхов внутри (периферический рак легкого, БАР). При оценке полостей распада внутри объемного образования необходимо обратить внимание на характер стенок; если стенки неровные и по толщине превышают 16 мм, то с большой долей вероятности такое объемное образование носит злокачественный характер. Для доброкачественных процессов более характерными являются тонкие стенки полостей [14] (рис. 14, 15).
Как и злокачественные опухоли любой другой локализации, опухоли легких носят гиперваску-лярный характер. Это позволяет использовать для дифференциальной диагностики метод контрастного усиления. По протоколу таких пациентов сканируют
3-миллиметровыми срезами до и после инъекции контрастного вещества. Сканирование начинают на
4-й мин после инъекции контраста и делают несколько срезов в зоне интереса с 1-минутными интервалами (рис. 16). Усиление объемного образования менее чем на 15 Ни, скорее всего, свидетельствует о добро-
Рис. 14. Метастазы опухоли почки с распадом
Рис. 15. Воздушные бронхограммы Рис. 16. Контрастное усиление
в структуре объемного образования объемного образования
качественном характере процесса. Злокачественные новообразования при контрастировании усиливаются более чем на 15 HU. Однако необходимо отметить, что метод контрастного усиления не следует применять при размере образования меньше 10 мм, при наличии полостей в его структуре, а также в случае обнаружения признаков центрального некроза.
В дифференциальной диагностике объемных процессов в легких большую роль играет характер роста образования. Существует правило, которое гласит, что если объемный процесс не меняется в течение 2 лет, его можно считать доброкачественным. Можно даже рассчитать время удвоения объема образования по формуле Td = Ti ■ log 2/3 ■ log(Di/Do), где Ti — интервал времени между оценками размера опухоли, Di — начальный диаметр опухоли, Do — конечный диаметр опухоли. Если время удвоения объема образования (Td) менее 7 дней или более 465 дней, то такое образование можно считать доброкачественным [9].
Таким образом, современная многослойная спиральная компьютерная томография является методом дифференциальной диагностики ряда социально значимых заболеваний. Быстрота проведения исследования и снижение лучевой нагрузки у новых поколений компьютерных томографов позволяют интегрировать метод в программы экспресс-обследования пациентов, а высокая точность диагностики позволяет лечащему врачу быстро составить представление о состоянии здоровья человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alberg, A.J. Epidemiology of lung cancer: Looking to the future / A.J. Alberg, M.V. Brock, J.M. Samet // J. Clin. Oncol. —
2005. — Vol. 23. — P.3175—3185.
2. Arakawa, H. Expiratory high-resolution CT scan / H. Arakawa, W.R. Webb // Radiol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 36(1). — P. 189—209.
3. Aziz, Z.A. CT techniques for imaging the lung: recommendations for multislice and single slice computed tomography
/ Z.A. Aziz, S.P. Padley, D.M. Hansell // Eur. J. Radiol. — 2004. — Vol. 52. — P. 119—136.
4. Beasley, M.B. The 2004 World Health Organisation classification of lung tumors / M.B. Beasley, E. Brambilla, W.D. Travis // Semin. Roentgenol. — 2005. — Vol. 40. — P.90—97.
5. Chooi, W.K. High-resolution volume imaging of airways and lung parenchyma with multislice CT / W.K. Chooi, S.K. Marcos // Br. J. Radiol. — 2004. — Vol. 77 (spec. № 1). — P.98—105.
6. Collins, J. CT signs and patterns of lung disease / J. Collins // Radiol. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 39. —P.1115—1135.
7. Flohr, T.G. Multi-detector row CT systems and imagereconstruction techniques / T.G. Flohr, S. Schaller, K. Stierstor-fer [et al.] // Radiology. — 2005. — Vol. 235. — P. 756—773.
8. Hansell, D.M. Bronchiectasis / D.M. Hansell // Radiol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 36. — P. 107.
9. Hasegawa, M. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening / M. Hasegawa, S. Sone, S. Takashima [et al.] // Br. J. Radiol. — 2000. — Vol. 73. — P. 1252—1259.
10. Herold, C.J. Community-acquired and nosocomial pneumonia / C.J. Herold, J.G. Sailer // Eur. Radiol. — 2004. — Vol. 14 (suppl. 3). — P.E2—E20.
11. Lee, I. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: CT features in 16 patients / I. Lee, T.S. Kim, H.K. Yoon // Eur. Radiol. —
2006. — Vol. 16. —P.719—725.
12. Macfarlane, J. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in adults and children / J. Macfarlane, D. Rose // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — P.539—540.
13. Muller, N.L. Diseases of the bronchioles: CT and histopathologic findings / N.L. Muller, R.R. Miller // Radiology. — 1995. — Vol. 196. —P.3—12.
14. Quint, L.E. Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms / L.E. Quint, C.H. Park, M.D. lannettoni // Radiology. — 2000. — Vol. 217. — P.257—261.
15. Syrjala, H. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H. Syrjala, M. Broas, I. Suramo [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 27. — P.358—363.
16. Webb, W.R. High-resolution CT of the lung parenchyma / W.R. Webb // Radiol. Clin. North. Am. — 1989. — Vol. 27. — P. 1085—1097.
Статья поступила 12.12.2011 г Принята в печать 24.02.2012 г
© Барскова Э.Г, Гинятуллина Л.Р, 2012 УДК 616.61-036.865
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ЭлинА Геннадьевна барскова, председатель экспертного состава № 3 ФГУ «Главное Бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан», тел. (432) 562-08-84, e-mail: c3.Mse16@tatar.ru лЯйсАн рАфкАтовнА ГинЯтуллинА, зам. начальника, врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Республике Татарстан», e-mail: 1610med@mail.ru
Реферат. Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения. Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медикосоциальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности.
MEDiKCO-SOCiAL EXAMiNATiON AT PATiENTS WiTH CHRONiC RENAL FAiLURE
e.g. barskova, l.r. ginyatullina
Abstract. Detail current approaches to medical and social examination of patients with chronic renal failure receiving replacement therapy by dialysis program, the main complication. Reflected fundamental aspects of the expert in making decisions.
Key words: chronic renal failure, hemodialysis program, complications, medical and social examination, limitation of activity.
