CC BY
58
Данные литературы [2, 4] и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что раннее выявление пациентов ГЭРБ с высоким риском онкотрансформации и своевременно проведенное хирургическое лечение позволяют предотвратить риск раковой трансформации и способствуют повышению КЖ больных при данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кашин С. В., Иваников И. О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2006. - № 6. - С. 73-78.
2. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Лебедева Е. Г., Дичева Д. Т., Антоненко О. М., Щербенков И. М. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь: Учебно-методическое пособие / Под ред. И. В. Маева. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 52 с.
3. Оноприев В. И., Корочанская Н. В., Бендер Л. В., Клименко Л. И. Критерии качества жизни в хирургическом лечении и медикаментозная реабилитация больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. - Краснодар, 2001. - 76 с.
4. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. - М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: изд-во НГМА, 2000. -- 378 с.
5. Рудакова А. В. Фармакоэкономические аспекты применения рабепразола и эзомепразола у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consilium medicum. - 2006. -№ 1. - С. 3-6.
6. Старостин Б. Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 4. - С. 4-10.
7. Dent J., Jones R, Kahrilas P., Talley N. J. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general pratcice // BMJ. - 2000. -V. 322. - P. 344-347.
8. Galmiche J. P., Lettessier E., Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults // BMJ. - 1998. - V. 316. -P. 344-347.
9. Lagergren J. Adenocarcinoma of oesophagus: what exactly is the size of problem and who is at risk? // Gut. - 2005. - V. 54. - P. 11-15.
10. Sharma P., Sidorenko E. I. Are screening and survellance for Barrett's oesophagus really worth while? // Gut. - 2005. -V. 54. - P. 127-132.
Поступила 10.10.2010
Е. А. ТЕМНИКОВА
МНОГОПРОФИЛЬНЫМ ПОДХОД К АМБУЛАТОРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»,
Россия, 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 731200. E-mail: temnikovaomsk@mail.ru
Проведено клиническое наблюдение 130 амбулаторных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), рандомизированных на группу совместного ведения врачами первичного звена здравоохранения и социальными работниками, обученными по теме «Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста», и контрольную группу, обслуживаемую социальными работниками, не прошедшими подготовки. Анализ эффективности терапии в течение года позволил выявить преимущества многопрофильного подхода в улучшении функционального состояния больных, качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшении потребности в госпитализациях, связанных с усилением симптомов ХСН, и числа дней стационарного лечения.
Ключевые слова: социальные работники, старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, многопрофильный подход.
E. A. TEMNIKOVA
MULTIDISCIPLINARY APPROACH FOR THE MANAGEMENT OF HEART FAILURE ELDERLY PATIENTS IN POLYCLINIC
Department of internal medicine, and outpatient therapy state educational institution of higher education «Omsk state medical academy» Federal agency for health and social development,
Russia, 644043, Omsk, st. Lenina, 12, tel. (3812) 731200. E-mail: temnikovaomsk@mail.ru
There has been clinical observation of 130 ambulatory elderly patients with chronic heart failure (CHF). They were randomized into a group of joint management by physicians in primary care and social workers trained on «Chronic heart failure in elderly patients», and a control group served by social workers, not trained. Analysis of the effectiveness of therapy during the year revealed the advantages of a multidisciplinary approach to improve the functional status of patients, quality of life associated with health, reducing the need for hospitalization associated with increased symptoms of CHF and the number of days of hospital treatment.
Key words: social workers, elderly, chronic heart failure, multidisciplinary approach.
179
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010 УДК 616.12-008.46-039.12-08-035053.9
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Отсутствие ожидаемого результата при использовании медикаментозных препаратов с доказанной эффективностью в амбулаторном лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) привело к необходимости анализа причин неудач и пересмотру типичной практики ведения больных. Одной из причин низкой эффективности лечения в реальной практике, как показывают литературные данные, является недостаточная приверженность пациентов лечению вследствие целого ряда социальных, психологических, экономических и других проблем пациентов [7]. Для оказания всесторонней помощи больным с ХСН был предложен многопрофильный подход, особенностью которого являются активное вовлечение в процесс лечения самого пациента и его окружения путём их терапевтического обучения и последующее наблюдение мультидисциплинарной командой, решающей комплексно проблемы каждого больного человека [1, 8, 11]. Образно, цитируя великого русского врача Матвея Яковлевича Мудрова, принцип такого подхода можно выразить словами: «Лечить не болезнь, а больного». Состав мультидисциплинарной команды определяется условиями её работы, национальными, культурными традициями, экономическими и другими факторами и меняется в разных странах. Он может включать медсестру, диетолога, клинического фармацевта, организатора медицинской службы, врача общей практики, кардиолога и других консультантов, духовенство, специалиста по реабилитации и паллиативной медицине [10]. Роль координатора всех этих специалистов часто выполняют социальные работники, которые имеют специальную подготовку и входят в штат лечебных учреждений. Эффективность применения многопрофильных программ в снижении общего риска смерти, частоты повторных госпитализаций и в улучшении качества жизни, связанного со здоровьем, была подтверждена данными метаанализа 36 исследований (8341 пациент в 13 странах) [11].
В Российской Федерации на практике существуют две самостоятельные отрасли - здравоохранение и социальная защита населения, в задачи которых входит организация социально-медицинской (органы соцзащиты) и медико-социальной (медицинские учреждения) помощи. Гражданин, которому оказывается эта помощь, находится в сфере действия двух структур, не имеющих чётких форм взаимодействия, утверждённых общими нормативными документами, сотрудники которых не всегда правильно понимают функции и задачи друг друга. Для социального работника, осуществляющего всестороннюю поддержку опекаемых лиц на дому, не требуется специальной профессиональной подготовки, а определению «социальный работник» в западном понимании соответствуют служащие с квалификационной характеристикой «специалист по социальной работе», имеющие высшее специальное образование, занимающиеся организацией деятельности социальных работников [2].
Особую актуальность многопрофильный подход приобретает для больных старших возрастных групп. Распространённость ХСН у этой категории пациентов настолько высока, что в ряде публикаций хроническая сердечная недостаточность называется «кардиогериатрическим синдромом» [4, 5, 6]. В то же время степень соблюдения рекомендаций у пожилых значительно ниже, чем в других возрастных группах [7, 9]. Это может быть связано с наличием множес-
твенных физиологических возрастных изменений и сопутствующей патологии, ограничивающих способности к самообслуживанию и самоконтролю. Эти же факторы часто делают невозможным проведение терапевтического обучения пациента. В иностранных литературных источниках в таких случаях предлагается решать вопросы терапевтического обучения «окружения пациента», то есть его родственников и лиц, осуществляющих уход [9, 10, 11]. В условиях организации социальной помощи на дому в России таким «окружением пациента» зачастую являются социальные работники, поскольку лица старческого возраста составляют основную часть среди обслуживаемых ими граждан. Специальная подготовка социальных работников по теме «Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста», как показали исследования, не только повысила уровень знаний обучавшихся по вопросам ХСН, но и смогла изменить представления о способах участия соцра-ботников в медико-социальной помощи больным и возможностях совместной работы с сотрудниками первичного звена здравоохранения [5]. Однако было не известно, сможет ли это улучшить результаты медицинской помощи пациентам старческого возраста с ХСН.
Материалы и методы исследования
Для оценки влияния терапевтического обучения социальных работников на эффективность амбулаторной терапии лиц старческого возраста с ХСН было проведено сравнительное, открытое, параллельное, проспективное, клиническое наблюдение случайной выборки, сформированной методом случайных чисел путем отбора участников по амбулаторным картам из 130 лиц старческого возраста, обслуживаемых соц-работниками и наблюдавшихся в территориальных поликлиниках г. Омска с диагнозом ХСН (средний возраст 80,7±3,76 года; доля мужчин - 21,7±3,76%, женщин - 78,3±3,76%). Критерии исключения: наличие факторов, затрудняющих адекватное наблюдение за больными, - злоупотребление алкоголем, психические и интеллектуальные нарушения; существование другого заболевания в терминальной стадии, которое в течение предстоящего года могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни (КЖ) пациента. Методом центральной рандомизации (по телефону) все пациенты были разделены на контрольную группу (65 человек) и группу вмешательства (65 человек). Наблюдение осуществлялось участковой службой и социальными работниками, c которыми в группе вмешательства были проведены занятия по теме «Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста». В ходе исследования анализировались: функциональное состояние больных по классификации New York heart association (NYHA); выраженность субъективных проявлений (одышки, сердцебиения, слабости, быстрой утомляемости, ортопное); количественная характеристика симптомов ХСН по данным клинического исследования (тахикардия, частота дыхательных движений, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, гидроторакс, асцит); изменение качества жизни пациентов, связанного со здоровьем, число дней и количество госпитализаций пациентов. Изучение качества жизни, связанного со здоровьем, проводилось с использованием общего опросника «Medical Qutcomes Study - Short Form» (SF-36)
Исходные характеристики больных
Показатель Группа вмешательства* (n=60) Контрольная группа* (n=60)
Возраст, годы 80,б±3,б2 80,б±3,8б
Мужчины/женщины 17/43 9/51
Функциональный класс
II 33 28
III 27 32
Стадия
II А 47 41
II Б 12 18
III 1 1
Возможные этиологические факторы
Ишемическая болезнь сердца б0 5б
Артериальная гипертензия 51 49
Сахарный диабет 8 8
Ритм сердца
Синусовый ритм 47 48
Фибрилляция предсердий 12 11
Ритм электрокардиостимулятора 1 1
Сопутствующая патология
Дисциркуляторная энцефалопатия 57 49
Хронические заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма/ хроническая обструктивная болезнь лёгких) 18 (2/1б) 1б (4/12)
Хронические заболевания мочевыводящих путей 11 25
Язвенная болезнь и эрозивные поражения двенадцатиперстной кишки и желудка 18 17
Заболевания суставов 37 30
Анемия 2 5
Атеросклероз сосудов нижних конечностей б 4
Примечание: * - p>0,05 для всех показателей.
и специального опросника оценки качества жизни «Duke Activity Status Index» - DASI (индекс активности Дьюка). Показатели представлены в баллах: для опросника SF-36 - от 0 до 100 по каждой из восьми шкал с графическим представлением профиля качества жизни, для индекса активности Дьюка - от 0 до 58,2 максимально. Интегральный показатель КЖ (значение от 0 до 1) рассчитывался путём перевода результатов опросника SF-36 в показатели 6 dimensional multi-level classification (SF-6D) с помощью программы, полученной из Университета Шеффилда Великобритании. Для анализа данных применены методы описательной статистики, критерий Манна-Уитни при оценке качественных показателей в группах сравнения и критерий Уилкоксона для опытных данных повторных измерений. Данные описаны в виде M±m, где M - среднее выборочное, m -стандартное отклонение.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 65 больных, рандомизированных в группу вмешательства, 2 были исключены из наблюдения в связи с переездом на другое место жительства, 2 выбыли в связи с заменой в период наблюдения обучен-
ного социального работника, 1 пациентка (1,5±1,53% от численности группы) умерла дома. Патолого-ана-томическое исследование не проводилось, со слов окружающих, смерть произошла внезапно. Среди 65 больных контрольной группы 1 больной был исключен из исследования в связи с переездом на другое место жительства, 1 - из-за отказа от социального обслуживания на дому, 1 - в связи с отказом от наблюдения, 2 - вследствие выявления факторов, затрудняющих адекватное наблюдение за больными (злоупотребление алкоголем, психические нарушения). Таким образом, полнота наблюдения составила 92%, а конечный анализ включал данные 120 больных.
Исходно сравниваемые группы не различались достоверно по возрасту, полу, тяжести и этиологическим причинам ХСН, сопутствующей патологии, объёму медикаментозной терапии, клинической картине заболевания (табл. 1, 2) и показателям качества жизни (рис. 1).
Через год в группе, наблюдавшейся совместно с обученными социальными работниками, улучшение функционального состояния, т. е. снижение ФК по (\IYHA хотя бы на один класс,
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Динамика функционального состояния пациентов в группах
ФК по NYHA Группа вмешательства (п=60) Контрольная группа (п=60)
Исходно Через год Исходно Через год
II 33 39** 28 23*
III 27 21** 32 35*
IV - - - 2*
Duke Activity Status Index 7,4±5,04 8,5±4,76*** 9,2±5,15 9,2±4,47*
Примечание: * - p>0,05,
** - p=0,01,
*** - p=0,001.
фф
-----контрольная группа
- - группа вмешательства
ж
Рис. 1. Профили качества жизни в группах сравнения исходно (опросник SF-36):
ФФ - физическое функционирование,
РФ - ролевое физическое функционирование,
Б - боль,
ОЗ - общее здоровье,
Ж - жизнеспособность,
СФ - социальное функционирование,
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование,
ПЗ - психологическое здоровье
Таблица 3
Частота госпитализации в группах в динамике
Госпитализации в течение года Группа вмешательства (п=60) Контрольная группа (п=60)
Исходно Через год Исходно Через год
Общее количество госпитализаций 20 21* 19 21*
Госпитализации,связанные с ХСН 13 5** 9 12*
Количество пациентов с повторными госпитализациями 3 1* 2 3*
Общее число дней госпитализации (дней) 355 298*** 320 366***
Примечание: * - p>0,05,
** - p=0,02, *** - p=0,03.
произошло у 6 из 60 больных (р=0,01), повышения ФК не отмечено ни у одного больного этой группы. Среди больных контрольной группы имелась статистически недостоверная тенденция к ухудшению: у 7 из 60 больных на 1 класс снизился ФК, ещё у 1 пациента ФК снизился на 2 класса. Субъективная оценка функционального состояния пациентами по индексу DASI за время наблюдения достоверно
улучшилась в группе вмешательства и не изменилась в группе сравнения (табл. 2). В динамике выявлены увеличение интегрального показателя качества жизни в группе вмешательства (исходно 0,48±0,092, 0,52±0,107, р=0,0005) и достоверное статистически улучшение КЖ по шкалам SF-36: физическое функционирование (р=0,0004), жизнеспособность (р=0,032), социальное функционирование (р=0,02), ролевое
фф
фф
в динамике исходно
исходно в динамике
Рис. 2. Изменение качества жизни а - в группе вмешательства, б - в группе контроля при наблюдении (опросник 5Р-36):
ФФ - физическое функционирование,
РФ - ролевое физическое функционирование,
Б - боль,
ОЗ - общее здоровье,
Ж - жизнеспособность,
СФ - социальное функционирование,
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование,
ПЗ - психологическое здоровье
эмоциональное функционирование (р=0,005), психологическое здоровье (р=0,001) (рис. 2). В то же время в контрольной группе при визуальном незначительном улучшении по шкале «ролевое эмоциональное функционирование» достоверного изменения показателей опросника SF-36 не получено, как и по интегральному показателю КЖ (исходно 0,48±0,089, в динамике 0,50±0,079).
Общее количество госпитализаций в группах за время наблюдения достоверно не изменилось, что связано с сохранением у пациентов плановых госпитализаций по поводу сопутствующей патологии, оперативного лечения, однако в группе вмешательства снизилось количество госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной недостаточности, и уменьшилось количество повторных госпитализаций по поводу ХСН, в то время как в группе контроля имелась статистически не достоверная тенденция к увеличению количества госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН, и частоты повторных госпитализаций. Так как госпитализация при ухудшении симптомов сердечной недостаточности была наиболее продолжительной, общее количество дней стационарного лечения у пациентов, наблюдавшихся обученными соцработниками, оказалось достоверно ниже в динамике, чем в группе сравнения (табл. 3).
Таким образом, участие специально подготовленных социальных работников в ведении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в течение года наблюдения привело к улучшению функционального состояния больных со снижением ФК по ^НА, уменьшению потребности в госпитализациях, обусловленных усилением симптомов ХСН, и уменьшению числа дней стационарного лечения, а также улучшению качества жизни больных по большинству показателей опросника SF-36, индексу активности Дьюка и интегральному показателю качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орлов В. А., Гиляревский С. Р. «Клиники сердечной недостаточности»: новое организационное направление современной кардиологии [Электронный ресурс] // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4. - URL: http://medi.ru/ doc/6690417.htm'99.
2. Мартыненко А. В. Медико-социальная работа: теория, технология, образование. - М.: Наука, 1999. - 240 с.
3. Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. Социальные вопросы амбулаторной медицинской помощи лицам старшей возрастной группы с хронической сердечной недостаточностью // Тер. архив. - 2009. - № 1. - С. 12-15.
4. Heart failure: a diagnostic and therapeutic dilemma in elderly patients / D. Neil et al. // British geriatrics society age and ageing. -1998. - № 27. - P. 539-543.
5. Rich M. W. Heart failure in the 21st Century: a cardiogeriatric syndrome // J. gerontol. mech. sci. - 2001. -№ 56A. - P. 88-96.
6. Rich M. W. Kitzman D. K. Heart failure in octogenarians: a fundamentally different disease // Am j. geriatr. cardiol. - 2000. -№ 9 (suppl). - P. 97-104.
7. Compliance behaviors of elderly patients with advanced heart failure / L. evangelista et al. // J. cardiovasc nurs. - 2003. - № 18 (3). -P.197-206.
8. Management of heart failure in elderly people / M. Imazio et al. // Int j. clin. pract. - 2008. - № 62 (2). - P. 270-280.
9. The EuroHeart failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment / M. Komajda et al. // Eur. heart. j. - 2003. - № 24 (5). -P. 464-474.
10. Van der Wal M. H. L., Jaarsma T. Adherence in heart failure in the elderly: Problem and possible solutions // Int. j. cardiol. - 2008. -№ 125 (2). - P. 203-208.
11. A systematic meta-analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure / A. Gohler et al. // J. card. hail. - 2006. - № 12. - P. 554-567.
Поступила 10.09.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
