CC BY
32
Мнение врачей о вкладе отдельных факторов в показатели смертности от болезней системы кровообращения
М. А. Ватолина, И. В. Самородская, С. А. Бойцов
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Цель: изучить и сравнить мнения специалистов, работающих в области профилактической медицины, и в других смежных областях на вопросы анкеты, о влиянии отдельных факторов на смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в регионах РФ.
Материал и методы исследования: ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России предложил экспертам анкету с вопросами, объединенными в группу с общим названием: «Какую роль в смертности от БСК как ведущей причины смерти играют нижеперечисленные факторы (оценить по пятибалльной шкале, 0 - минимальная значимость, 5 - максимальная значимость)?». В анализ было включено 56 анкет от специалистов по профилактической медицине (ПМ) и 69 анкет от специалистов в смежных областях.
Результаты: наиболее значимым в смертности от БСК эксперты обеих групп признали невыполнение врачебных рекомендаций (3,9 баллов). Наименьший балл присвоен коморбидной психической патологии (2,5 балла по оценке специалистами ПМ и 2,7 балла - специалистами смежных областей). Большинством специалистов (42,9% - в области ПМ, 46,4% - в смежных областях) наивысшая оценка присвоена незнанию основных факторов риска развития БСК или отказу от их коррекции. Более трети специалистов поставили наивысший балл, оценивая значимость в смертности от БСК коморбидной патологии на фоне употребления алкоголя и наркотиков. Большинство экспертов (42,9% - в области ПМ, 52,2% - в смежных областях) оценили в максимальные 5 баллов значение в смертности от БСК - незнание основных проявлений (симптомов) жизнеугрожающих заболеваний или их осложнений, требующих первой помощи и экстренной медицинской помощи. Специалисты указали и другие причины, влияющие на смертность от БСК.
Вывод: необходимы комплексные мультидисциплинарные исследования, учитывающие не только традиционные факторы риска БСК, но другие факторы, которые, по мнению практических врачей, играют значимую роль в смертности от БСК. Полученные оценки могут послужить основой для планирования мероприятий по снижению смертности и особенно преждевременной смертности в регионах РФ и последующей коррекции популяционных и региональных программ первичной и вторичной профилактики ССЗ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: смертность, болезни системы кровообращения, коморбидная патология, факторы риска.
The Contribution of Individual Factors in Death Rates from Cardiovascular Diseases according to Doctors' Opinion
51
M. A Vatolina, I. V. Samorodskaya, S. A. Boytsov
Federal State Budgetary Institution «State Research Center for Preventive Medicine» under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Objective: to study and compare the opinions of experts working in the field of preventive medicine and other related fields to the questionnaire on the impact of individual factors on mortality from cardiovascular diseases (CVD) in the Russian regions.
Material and Methods: Federal State Budgetary Institution «State Research Center for Preventive Medicine» invited the experts to a questionnaire, united in a group with the general title: «What role in mortality from CVD as the leading cause of death play following factors, (estimate on a scale from 0 - the lowest value of 5 - maximum importance)?». The analysis included 56 questionnaires from specialists in preventive medicine (PM) and 69 questionnaires from experts in related fields.
Results: the most significant in mortality from CVD experts of both groups recognized the failure to comply with doctors' recommendations (3.9 points). The lowest score is assigned comorbid mental disorders (2.5 points according to experts and PM 2.7 points—specialists in related fields). The majority of experts (42.9% - in the PM, 46.4% - in adjacent areas) the highest rating assigned to ignorance of major risk factors for CVD or rejection of their correction. More than a third of experts set the highest score by evaluating the significance of mortality from CVD comorbid pathology on the background of alcohol and drug use. The majority of experts (42.9% - in the PM, 52.2% - in adjacent areas) was estimated at a maximum of 5 points to the importance of mortality from CVD ignorance of the main manifestations (symptoms) of life-threatening diseases or their complications requiring first aid and emergency medical aid. Experts pointed out, and other factors affecting the mortality from CVD.
Conclusion: integrated multidisciplinary studies are needed that take into account not only the traditional risk factors for CVD, but other factors, which, according to practitioners play an important role in mortality from CVD. These estimates can serve as a basis for planning measures to reduce the mortality and premature mortality especially in the regions of the Russian Federation and the subsequent correction of population and regional programs for primary and secondary prevention of CVD.
KEYWORDS: mortality, cardiovascular disease, comorbid pathology, risk factors.
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
52
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
Болезни системы кровообращения (БСК) являются значимой медико-социальной проблемой в РФ вследствие их большой распространенности и обусловленным ими высоким уровнем инвалидизации и смертности населения. При рассмотрении причин значительных различий в смертности от БСК в регионах России С. А. Бойцов и И. В. Самородская [1] предлагают выделять 2 большие группы факторов, влияющих на эти показатели:
1. Объективные факторы (распространенность факторов риска БСК, частота сердечно-сосудистых заболеваний, система организации медицинской помощи, уровень финансирования и развития современных медицинских технологий, приверженность врачей и пациентов к рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины);
2. Субъективные факторы (связанные с системой учета случаев болезни, подходами к оценке и кодированию причин смерти от сердечно-сосудистой патологии).
Исходя из вышесказанного, мы провели опрос врачей в разных регионах РФ с целью изучения и сравнения их мнений о факторах, оказывающих влияние на показатели смертности от БСК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Составленная в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) специально для цели настоящего исследования анкета была направлена от имени главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения России по профилактической медицине С. А. Бойцова, в Департаменты здравоохранения 83 регионов, а также научным работникам - специалистам в области профилактической медицины, кардиологии, общественного здоровья и здравоохранения. Экспертам предлагалось ответить на вопросы, объединенные в группу с общим названием «Какую роль в смертности от БСК как ведущей причины смерти играют ниже обозначенные факторы?». Значимость факторов было необходимо оценить по пятибалльной шкале, где 0 - минимальная значимость, а 5 - максимальная значимость. Всего было получено 226 заполненных анкет, из них 57 от специалистов, работающих в профилактических центрах, центрах здоровья и/или являющихся внештатными специалистами по профилактической медицине при департаментах здравоохранения, и 169 анкет от специалистов, работающих в смежных областях. После исключения анкет, заполненных практическими врачами г. Кемерово и г. Ростова, в анализ было включено 56 анкет от специалистов по профилактической медицине и 69 анкет от специалистов в смежных областях. Таким образом удалось сформировать 2 группы сравнения.
Результаты опроса обрабатывали в программе Microsoft Ехсе1. Для количественных признаков определялись средние значения и ошибка средней (M ± m,
сравнение групп проводили с помощью критерия Стьюдента (при нормальном распределении) и с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (при распределении отличном от нормального). Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат. Для оценки степени согласия мнений специалистов в отношении оценки всех рассматриваемых факторов использовался коэффициент конкордации Кенделла Статистически значимыми считались различия при Р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как свидетельствуют данные проведенного опроса, из перечисленных факторов риска наиболее значимым в смертности от БСК эксперты обеих групп признали невыполнение врачебных рекомендаций (3,9 баллов по пятибалльной шкале). Наименьший балл присвоен коморбидной психической патологии: 2,5 балла по оценке специалистами по профилактической медицине и 2,7 балла - специалистами смежных областей. Статистически значимых различий в средней балльной оценке по каждому из показателей между группами не выявлено (Р > 0,05 по каждому пункту) (табл. 1).
Примечательно, что лишь 3,6% опрошенных специалистов по профилактической медицине присвоили коморбидной психической патологии максимальный балл, тогда как среди специалистов в смежных областях такую оценку дали 15,9% (табл. 2).
Сопоставление оценок респондентами значимости коморбидной патологии на фоне употребления алкоголя и наркотиков показывает, что традиционно высоко оценивается роль данного фактора в смертности от БСК (в целом, более трети специалистов поставили наивысший балл) (табл. 3).
Почти половина специалистов в смежных областях (44,9%) и более трети специалистов в области профилактической медицины (39,3%) оценили в максимальные 5 баллов роль в смертности от БСК такого фактора, как невыполнение рекомендаций врача (табл. 4).
Мнения специалистов в области профилактической медицины и в смежных областях по вопросу о роли в смертности от БСК незнания основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции, различаются незначительно: 42,9% и 46,4% опрошенных, соответственно, присудили этому фактору наивысшую оценку (табл. 5).
Большинство экспертов (52,2% специалистов в смежных областях и 42,9% специалистов в области профилактической медицины) оценили в максимальные 5 баллов значение такого фактора в смертности от БСК, как незнание основных проявлений (симптомов) жизнеугрожающих заболеваний или их осложнений, требующих первой помощи и экстренной медицинской помощи (табл. 6).
Таблица 1. Ответы врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти различных факторов риска (оценка в баллах по пятибалльной шкале)
Фактор риска Специальность опрошенных Средний балл Станданртное отклонение Стандартная ошибка среднего Р
Коморбидная соматическая патология Смежные области 3,7 1,6 0,2 0,3
Профилактическая медицина 3,4 1,4 0,2
Коморбидная психическая патология (деменция на фоне органического поражения ЦНС) Смежные области 2,7 1,6 0,2 0,4
Профилактическая медицина 2,5 1,2 0,2
Коморбидная патология на фоне употребления алкоголя и наркотиков Смежные области 3,7 1,5 0,2 0,2
Профилактическая медицина 3,3 1,5 0,2
Невыполнение рекомендаций врача Смежные области 3,9 1,4 0,2 0,7
Профилактическая медицина 3,9 1,2 0,2
Незнание основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции Смежные области 3,7 1,5 0,2 1,0
Профилактическая медицина 3,7 1,5 0,2
Незнание основных проявлений (симптомов) жизнеугрожающих заболеваний или их осложнений, требующих первой помощи и экстренной медицинской помощи Смежные области 3,8 1,5 0,2 0,9
Профилактическая медицина 3,8 1,4 0,2
Примечание: по результатам опроса 56 специалистов по профилактической медицине и 69 специалистов в смежных областях.
Таблица 2. Распределение ответов врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти коморбидной психической патологии - деменции на фоне органического поражения ЦНС
Специальность опрошенных Число ответов Оценка фактора, баллы Всего ответов
0 1 2 3 4 5
Смежные области Абс. 8 8 11 20 11 11 69
% 11,6 11,6 15,9 29,0 15,9 15,9 100,0
Профилактическая медицина Абс. 4 6 16 18 10 2 56
% 7,1 10,7 28,6 32,1 17,9 3,6 100,0
Итого Абс. 12 14 27 38 21 13 125
% 9,6 11,2 21,6 30,4 16,8 10,4 100,0
53
Таблица 3. Распределение ответов врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти коморбидной патологии на фоне употребления алкоголя и наркотиков
Специальность опрошенных Число ответов Оценка фактора, баллы Всего ответов
0 1 2 3 4 5
Смежные области Абс. 5 2 5 14 16 27 69
% 7,2 2,9 7,2 20,3 23,2 39,1 100,0
Профилактическая медицина Абс. 4 4 6 10 19 13 56
% 7,1 7,1 10,7 17,9 33,9 23,2 100,0
Итого Абс. 9 6 11 24 35 40 125
% 7,2 4,8 8,8 19,2 28,0 32,0 100,0
Таблица 4. Распределение ответов врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти невыполнения рекомендаций врача
Специальность опрошенных Число ответов Оценка фактора, баллы Всего ответов
0 1 2 3 4 5
Смежные области Абс. 5 1 3 12 17 31 69
% 7,2 1,4 4,3 17,4 24,6 44,9 100,0
Профилактическая медицина Абс. 3 0 0 13 18 22 56
% 5,4 0,0 0,0 23,2 32,1 39,3 100,0
Итого Абс. 8 1 3 25 35 53 125
% 6,4 0,8 2,4 20,0 28,0 42,4 100,0
Таблица 5. Распределение ответов врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти незнания основных факторов риска развития БСК или отказа от их коррекции
Специальность опрошенных Число ответов Оценка фактора, баллы Всего ответов
0 1 2 3 4 5
Смежные области Абс. 4 4 5 13 11 32 69
% 5,8 5,8 7,2 18,8 15,9 46,4 100,0
Профилактическая медицина Абс. 4 0 6 11 11 24 56
% 7,1 0,0 10,7 19,6 19,6 42,9 100,0
Итого Абс. 8 4 11 24 22 56 125
% 6,4 3,2 8,8 19,2 17,6 44,8 100,0
Таблица 6. Распределение ответов врачей на вопрос о роли в смертности от БСК как ведущей причины смерти незнания основных проявлений (симптомов) жизнеугрожающих заболеваний или их осложнений, требующих первой помощи и экстренной медицинской помощи
Специальность опрошенных Число ответов Оценка фактора, баллы Всего ответов
0 1 2 3 4 5
Смежные области Абс. 4 2 6 13 8 36 69
% 5,8 2,9 8,7 18,8 11,6 52,2 100,0
Профилактическая медицина Абс. 3 2 1 15 11 24 56
% 5,4 3,6 1,8 26,8 19,6 42,9 100,0
Итого Абс. 7 4 7 28 19 60 125
% 5,6 3,2 5,6 22,4 15,2 48,0 100,0
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
54
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
В процессе анкетирования специалисты указали и другие причины, влияющие на смертность от БСК: факторы внешней среды (неблагоприятная экология, питание, употребление некачественной воды); низкий социально-экономический статус (бедность); низкая социальная защищенность; малая доступность в регионах высокотехнологичной медицинской помощи и отсутствие реабилитационных программ; низкая мотивация или отсутствие мотивации к проведению постоянного лечения и наблюдения у специалиста; низкая мотивация к длительной и здоровой жизни; отсутствие института помощника врача; несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; слабая компетенция выпускников ВУЗов в таких вопросах, как осмотр больных, интерпретация анализов и ЭКГ (недостаточность практических навыков), диагностика жизнеугрожающих состояний и оказание неотложной помощи; психосоциальные факторы, в том числе особенности воспитания (ориентация, начиная со школы, только на «успех», что формирует довольно неустойчивый в психоэмоциональном плане социум в будущем).
Проведенный анализ выявил положительную корреляцию между уровнями балльной оценки значимости следующих факторов в смертности от БСК:
1. Коморбидная соматическая патология и: а) ко-морбидная психическая патология (деменция на фоне органического поражения ЦНС (0,439, Р < 0,0001); б) коморбидная патология на фоне употребления алкоголя и наркотиков (0,4333, Р < 0,0001); в) невы-
полнение рекомендаций врача (0,479, Р < 0,0001); г) незнание основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции (0,367, Р < 0,0001); д) незнание основных проявлений заболеваний (0,371, Р < 0,0001).
2. Коморбидная психическая патология, а именно деменция на фоне органического поражения ЦНС, и: а) коморбидная патология на фоне употребления алкоголя и наркотиков (0,452, Р < 0,0001); б) невыполнение рекомендаций врача (0,271, Р < 0,0001); в) незнание основных проявлений заболеваний (0,2, Р = 0,007).
3. Коморбидная патология на фоне употребления алкоголя и наркотиков и: а) невыполнение рекомендаций врача (0,313, Р < 0,0001); б) незнание основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции (0,271, Р < 0,0001); в) незнание основных проявлений заболеваний (0,327, Р < 0,0001).
4. Невыполнение рекомендаций врача и: а) незнание основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции (0,6, Р < 0,0001); б) незнание основных проявлений заболеваний (0,492, Р < 0,007).
5. Незнание основных факторов риска развития БСК или отказ от их коррекции и незнание основных проявлений заболеваний (0,632, Р < 0,0001).
Не выявлено корреляции между общим стажем врачебной работы в годах и балльной оценкой роли каждого из рассматриваемых факторов. В целом, несмотря на определенные различия в мнениях врачей относительно влияния каждого из факторов на смерт-
ность от БСК (коэффициент конкордации Кенделла W = 0,181), степень согласия статистически значимо (Р < 0,0001) отличается от нуля.
ОБСУЖДЕНИЕ
Вклад хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в том числе БСК, в общую смертность будет возрастать, если посредством массовых профилактических мероприятий не удастся снизить распространенность основных факторов риска этих заболеваний. Образ жизни является ведущим фактором, определяющим здоровье населения. По расчетам отечественных ученых, вклад образа жизни в здоровье составляет 50-55% [2]. К основным факторам образа жизни, влияющим на здоровье населения России и определяющим уровень заболеваемости и смертности от ХНИЗ, относят психосоциальный стресс, нерациональное (нездоровое) питание, курение, злоупотребление алкоголем, недостаточную физическую активность [2]. Указанные в публикациях факторы риска сходны с теми факторами, которые, по мнению участвовавших в нашем исследовании экспертов, влияют на смертность от БСК.
Не вызывает сомнения, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от ССЗ. Колебания смертности от БСК в конце прошлого столетия сочетались с однонаправленными, но более резкими колебаниями смертности от заболеваний, связанных с алкоголем, такими как: алкогольный психоз, алкогольный синдром, алкогольный цирроз печени, заболевания поджелудочной железы, травмы и несчастные случаи вследствие употребления алкоголя [2]. Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя. Анализ результатов исследований, выполненных в ГНИЦ ПМ, показал, что у мужчин 40-59 лет каждые 10 грамм чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% [3].
Немаловажную роль играет и сопутствующая (ко-морбидная) патология, частота которой в свою очередь зависит от возраста, образа и условий жизни. Согласно данным обзора [4], в настоящее время в мире разработано более десятка шкал, оценивающих воздействие коморбидной патологии на продолжительность жизни. По данным исследования, проведенного в Великобритании, среди 24 тыс. лиц старше 50 лет, обращавшихся за медицинской помощью к врачам первичного звена, только у 40% не имелось хронической патологии, тогда как у 37% была диагностирована мультиморбидная патология, а у 10% в течение трех лет наблюдения развились хронические заболевания [5]. Ряд патологий, безусловно, оказывают прямое влияние на продолжительность жизни в целом и смертность от БСК в частности. Именно об этом сви-
детельствуют результаты опроса врачей и данные по-пуляционных исследований. В мире разработано и используется для прогнозирования продолжительности жизни больных с различными хроническими заболеваниями и состояниями (с учетом возраста больного и тяжести заболевания) более десятка шкал. Наиболее распространенные из них - BOD, Charlsonlndex, Hallstromlndex, Incalzilndex, LiuIndex и ShwartzIndex, CIRS, ICED, Kaplanlndex, Cornoni-Huntleylndex и HurwitzIndex, Diseasecount, DUSOI [4]. Даже не пользуясь этими шкалами, врачи, исходя из собственного практического опыта, относят коморбидную патологию (и соматическую, и психическую) к значимым факторам, влияющим на смертность от БСК. Примечательно, что лишь очень небольшая часть опрошенных нами врачей (менее 9%) считают, что коморбид-ная патология практически не влияет на смертность от БСК (т. е., по их мнению, степень влияния комор-бидной патологии составляет 0 баллов).
Важным аспектом проблемы ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране, по данным официальной статистики, вне стационаров от БСК умерло в 2010 г. 920 444 человека, что составило 80% от всех умерших по этой причине (1 151 917 человек). По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения: в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3% от всех умирающих больных БСК умирает в стационарах) [3]. Согласно исследованию Е. Е. Балуева, высокий удельный вес смертей от БСК обусловлен внебольничной летальностью, связанной с недостаточно строгой профилизацией коечного фонда больничных учреждений страны; из этого следует, что необходимо четко формализовать показания для госпитализации и регламентировать сроки доставки пациентов с БСК в специализированные стационары для оказания помощи, а также провести глубокую профильную реструктуризацию коечного фонда специализированных стационаров [6]. Снижение смертности населения напрямую связано с успешностью как по-пуляционной, так и индивидуальной (групповой) профилактики внебольничной смертности. В частности, участковый врач в процессе диспансерного приема пациента с высоким риском развития жизнеугрожаю-щего состояния должен ознакомить его с основными клиническими проявлениями этого состояния, объяснить необходимость срочного вызова скорой помощи при их появлении и описать простейшие мероприятия первой помощи, которые следует провести до прибытия бригады скорой помощи. Актуальность ранней диагностики и своевременной помощи на догоспитальном этапе, а также осведомленности об алгоритме
55
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
56
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
действий при жизнеугрожающем состоянии подтверждается данными о том, что из всех умерших внезапно вне стационара около 70% составляют лица с ише-мической болезнью сердца, причем только у 20-40% из них смерть наступает действительно внезапно - в течение первого часа от начала появления симптомов; остальным же (а это в масштабах страны более 200 тысяч человек) реально можно было помочь [7]. Однако в проведенном нами исследовании лишь половина респондентов поставили высший балл при оценке такого фактора риска смерти от БСК, как незнание основных проявлений (симптомов) жизнеугрожающих заболеваний или их осложнений, требующих первой помощи и экстренной медицинской помощи.
Особенность России в том, что на фоне высокой распространенности традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия и др.) значительное влияние на здоровье населения страны оказывают психосоциальные факторы. Выраженные колебания смертности от БСК и внешних причин, совпадающие по времени с политическими и экономическими преобразованиями в России в начале 90-х годов (реформы, дефолт), дают основания считать, что причина таких колебаний связана с резким повышением уровня психосоциального стресса в различных областях жизнедеятельности населения страны. Исследование, проведенное в Москве, показало, что за период с 1988-1989 гг. по 1994-1995 гг. резко увеличилось (Р < 0,0001) количество людей в возрасте 25-64 лет, испытывающих напряженные отношения в семье (с 7,9% до 14,1%), неудовлетворенность занимаемой должностью (с 57,5% до 70%), воздействие негативных событий (с 21,6% до 41,6%), жалующихся на плохое эмоциональное состояние (с 7,9% до 14,3%) и/или вынужденных дополнительно работать (с 15,1% до 26,9%); одновременно уменьшилось количество тех, кто удовлетворен жилищными условиями (с 60,2% до 48,2%), семейным доходом (с 40,6% до 16,4%) и работой (с 44% до 38,5%) [2]. Оценка распространенности депрессивных расстройств как показателей психосоциального стресса, основанная на изучении практики терапевтов, кардиологов и невропатологов в 35 городах России, показала, что эти расстройства встречаются в среднем у 46% пациентов, обратившихся к врачам по самым разным причинам. По данным многоцентрового 3-летнего проспективного исследования, в котором изучался вклад депрессии в смертность больных высокого риска, а именно страдающих артериальной гипертензией (АГ) или ИБС, уже через 1,5 года при промежуточном анализе депрессия достоверно высоко ассоциировалась с показателями общей смертности; при этом отношение шансов (ОШ) составляло 2,13, лишь немного уступая таковому для курения - 2,23 [8]. В ряде исследований было
показано, что стресс, связанный с работой, а также конфликты, кризисы и долговременные стрессовые ситуации в семейной жизни повышают риск возникновения ИБС (отношение рисков (ОР) ~ 2,7-4,0), особенно у женщин (ОР ~ 2,9-4,0). Несколько недавних систематических обзоров и мета-анализов выявили, что клинически выраженная депрессия и симптомы депрессии являются предикторами последующего развития ИБС (ОР ~ 1,6 и 1,9) и ухудшают ее прогноз (ОШ ~ 1,6 и 2,4). Два последних мета-анализа подтвердили, что тревога является независимым фактором риска возникновения ИБС (отношение угроз ~ 1,3) и неблагоприятных событий после инфаркта миокарда (ОШ ~ 1,5 и 1,7, соответственно). Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с повышенным сердечно-сосудистым риском, включают нездоровый образ жизни (более частое курение, выбор нездоровой еды и недостаток физической активности), повышенное расходование средств системы здравоохранения и низкую приверженность к рекомендациям по изменению образа жизни и к медикаментозной терапии. Таким образом, депрессивные расстройства стали распространенной проблемой, поэтому врачи первичных служб здравоохранения, в том числе и кардиологи, должны быть обучены диагностике депрессивных расстройств - это повысит эффективность профилактики и лечения как этих состояний, так и сопутствующих соматических заболеваний [9, 10]. В итоге можно полностью согласиться с мнением тех врачей, которые считают, что психические заболевания оказывают существенное влияние на показатели смертности от БСК.
Отметим, что для получения данных о реальном состоянии здоровья населения страны с позиций сердечно-сосудистого риска Министерство здравоохранения и социального развития России инициировало проведение исследования «Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации» в 12 регионах России, различающихся по климатогеографическим, экономическим и демографическим характеристикам [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно результатам проведенного опроса врачей, практически 90% из них считают, что все рассмотренные в нашем исследовании факторы (соматическая и психическая коморбидная патология, незнание факторов риска и симптомов заболевания) оказывают значительное влияние на смертность от БСК. Несмотря на слабую степень согласованности в оценках этого влияния, мнение врачей не зависит от врачебной специализации. На основании полученных данных невозможно дать оценку вклада каждого из перечисленных факторов в показатели смертности от БСК, но, опираясь на значимую корреляци-
онную взаимосвязь между балльными оценками отдельных факторов, можно говорить о необходимости комплексных исследований, учитывающих не только традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и целый ряд других факторов, которые, по мнению практических врачей, играют значимую роль в смертности от БСК. Проведение подобного широкомасштабного исследования затруднительно, но возможно в условиях мультидисципли-нарного подхода, а именно с участием специалистов в области здравоохранения, экономики, статистики, математики, метеорологии, демографии и эпидемиологии. Такой подход должен обеспечить более точную оценку степени влияния каждого из факторов на показатели смертности. Возможно, полученные оценки послужат основой для планирования мероприятий по снижению смертности и особенно преждевременной смертности в регионах РФ. Это важно в связи с необходимостью коррекции популяцион-ных и региональных программ первичной и вторичной профилактики ССЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С. А., Самородская И. В. Высокая смертность от БСК в России: адекватны ли подходы к кодированию причин смерти. Кардиология. 2015: № 1: 47-51.
2. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации. Под ред. И. С. Глазунова и S.Stachenko. 2006: 152с.
3. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. Под. ред. С. А. Бойцова, А. Г. Чучалина, М.: 2013; 128 с.
4. Самородская И. В., Никифорова М. А. Терминология и методы оценки влияния коморбидности на прогноз и исходы лечения. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2013; Т. 14, № 4: 18-26.
5. Strauss V. Y., Jones P. W., Kadam U. T., Jordan K. P. Distinct trajectories of multimorbidity in primary care were identified using latent class growth analysis. Journal of Clinical Epidemiology. 2014; Vol. 67: 1163-1171.
6. Балуев Е. Е. Научное обоснование разработки государственных и муниципальных заданий в здравоохранении (на примере больничной помощи при болезнях системы кровообращения): автореф. дис. канд. мед. наук. М.; 2011; 24 с.
7. Ипатов П. В. Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. 18.06.2015. URL: http://gnicpm.ru.
8. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. 2009; № 6: 3-7.
9. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал. 2012; № 4 (96), приложение 2: 84 с.
10. Roest A. M, Martens E. J, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2010; № 72: 563-569.
11. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А., Концевая А. В., Деев А. Д., Капустина А.В., Худяков М. Б., Шляхто Е. В., Бойцов С. А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». Российский кардиологический журнал. 2012; № 5 (97): 6-11.
REFERENCES:
1. Boytsov S. A., Samorodskaya I. V. High mortality rate from Circulatory diseases in Russia: are the approaches to encoding the causes of death adequate. Cardiology. 2015: № 1: 47-51.
2. Health promotion and prevention of non-contagious diseases in Russia and Canada. Experience and recommendations. Under editorship of I. S. Glazunov and S.Stachenko. 2006: p. 152.
3. Prevention of chronical non-contagious diseases. Recommendations. Under editorship of S. A. Boytsov, A. G. Chuchalin, M.: 2013; p. 128.
4. Samorodskaya I. V., Nikiforova M. A. Terminology and methodology of evaluating comorbidity influence on disease prognosis and treatment outcomes. Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery of RAMS. 2013; T. 14, № 4: 18-26.
5. Strauss V. Y., Jones P. W., Kadam U. T., Jordan K. P. Distinct trajectories of multimorbidity in primary care were identified using latent class growth analysis. Journal of Clinical Epidemiology. 2014; Vol. 67: 1163-1171.
6. Baluev E. E. Scientific justification of setting objectives for state and municipal healthcare establishments (using circulatory diseases inpatient care as sample): abstract of a Candidate of Medical Sciences thesis. M.; 2011; p. 24.
7. Ipatov P. V. General questions of organizing and conducting regular health checks of patients with chronical non-contagious diseases and high risk patients. 18-Jun-2015. URL: http://gnicpm.ru.
8. Oganov R. G., Maslennikova G. Y. Epidemics of cardiovascular diseases can be stopped by promoting diseases prevention. Preventa-tive medicine. 2009; № 6: 3-7.
9. European clinical guidelines on cardiovascular diseases prevention (revision of 2012). Russian Journal of Cardiology. 2012; № 4 (96), appendix 2: p. 84.
10. Roest A. M, Martens E. J, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2010; № 72: 563-569.
11. Shalnova S. A., Konradi A. O., Karpov Y. A., Kontsevaya A. V., Deev A. D., Kapustina A. V., Khudyakov M. B., Shlyakhto E. V., Boytsov S. A. Analysis of mortality from cardiovascular diseases in 12 regions of the Russian Federation that take part in the study «Epidemiology of cardiovascular diseases in different regions of Russia». Russian Journal of Cardiology. 2012; № 5 (97): 6-11.
Сведения об авторах:
Ватолина Мария Александровна
врач-психиатр лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Минздрава России, Москва, м.н.с.
Адрес для переписки:
117334, Москва, Петроверигский переулок, д.10 Телефон: +7 (926) 342-5948 E-mail: maryvatolina@yandex.ru
Самородская Ирина Владимировна
руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Минздрава России, Москва, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
117334, Москва, Петроверигский переулок, д.10 Телефон: +7 (985) 224-6050 E-mail: samor2000@yandex.ru
Бойцов Сергей Анатольевич
директор ФГБУ «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Минздрава России, Москва, д-р мед. наук, профессор
57
58
Адрес для переписки:
117334, Москва, Петроверигский переулок, д.1 Телефон: +7 (495) 623-8636 E-mail: prof.boytsov@gmai1.com
Writing committee:
Vatolina Maria Aleksandrovna
Clinical psychiatrist at the laboratory of demographic aspects of public health of the Federal State Budgetary Institution «State research and development center for preventative medicine» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, junior researcher
Address for correspondence:
Petroverigskiy per., 10, Moscow, 117334
Tel: +7 (926) 342-5948
E-mail: maryvatolina@yandex.ru
Samorodskaya Irina Vladimirovna
Head of the laboratory of demographic aspects of public health of the Federal State Budgetary Institution «State research and development center for preventative medicine» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor
Address for correspondence:
Petroverigskiy per., 10, Moscow, 117334 Tel: +7 (985) 224-6050 E-mail: samor2000@yandex.ru
Boytsov Sergey Anatolyevich
Head of the Federal State Budgetary Institution «State research and development center for preventative medicine» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor
Address for correspondence:
Petroverigskiy per., 10, Moscow, 117334
Tel: +7 (495) 623-8636
E-mail: prof.boytsov@gmail.com
CL
О
LO -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
m ш
