CC BY
15
УДК 616.2-08:616-089.163/.168]-056.257 Воротинцев С. I.
М1СЦЕ НАЗОФАРИНПАЛЬНО'Г ПРОТЕКЦП ТА ОКСИГЕНАЦП В ПЕРИОПЕРАЦ1ЙНОМУ УПРАВЛ1НН1 ДИХАЛЬНИМИ ШЛЯХАМИ
ПАЦ1СНТ1В З ОЖИР1ННЯМ
Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя)
vorotyntsev_s@ukr.net
Дослiдження е фрагментом науково-дослщно'| роботи кафедри медицини катастроф, вмсько-boï медицини, анестезюлогп та реаыматологи За-порiзького державного медичного уыверситету: «Комплексне лiкування множинних i поеднаних ушкоджень та ïx наслiдкiв», № державно'| реестраци 0111U005858.
Вступ. Пiдтримка оксигенацiï пiд час Ытубаци та пiсля екстубацiï трахе'| мае величезне значення у па^ен^в з ожирiнням, бо вони, з одного боку, вщ-носяться до пащенпв групи ризику тяжких дихаль-них шляxiв, а з шшого - мають пiдвищений ризик пюляоперацмно'| обструкцiï дихальних шляxiв на рiвнi горла [13]. Час безпечного апное у них е зна-чно коротшим, нiж у пацiентiв з нормальною вагою тта, внаслiдок пщвищеного споживання кисню тканинами та знижено'| функцiональноï залишковоï ем-ност (FRC) легень [8]. Саме тому, як на етап iндукцiï анестези, так i пiд час пробудження, пацiенти з ожи-рiнням повинн знаходитись в положеннi з пщнятим головним кiнцем операцiйного столу [2] або навггь в сидячому положены [13], |'м необxiдно застосо-вувати безперервно позитивний тиск в дихальних шляхах (СРАР) [6], особливо у хворих з синдромом сонного апное (OSA) [12], та використовувати рiзнi технки оксигенаци.
В повсякденнм практик преоксигена^ю про-водять за допомогою рiзниx методик, серед яких основною е дихання через лицьову маску потоком кисню 5-10 л/хв. Додаткове призначення кисню на перюд апное пщ час виконання штубацп трахе'| ви-значаеться як апноетична оксигена^я (АО) [4]. 1с-нуючi технки АО включають iнсуфляцiю кисню за допомогою носових канюлей, назофаринпально-го або ендотрахеального катетерiв, трансназального високого потоку зволоженого O2 [14]. Taha та ствавт. [15] показали, що у хворих без ожирш-ня назофарингiальне застосування кисню пщ час преоксигенацiï е малоiнвазивною та ефективною методикою, що подовжуе перюд безпечного апное та час десатураци гемоглобшу. Це може бути особливо корисним у пащен^в з ожиршням, якi мають вищезазначенi фактори ризику швидкого розвитку гiпоксемiï пщ час апное, а також пщвищену вiрогiд-нiсть складноï масковоï вентиляци легень при за-стосуваннi м'язових релаксан^в.
За даними дослiдження NAP4, одна третина всix анестезiологiчниx ускладнень, пов'язаних iз дихальними шляхами, трапляеться в ранньому пю-ляоперацiйному перiодi [3]. Особливоï уваги за-слуговують па^енти з ожирiнням, оскiльки ризик
пюляоперацмно'| пповентиляцп та ппокси внасл^ док обструкци дихальних шляхiв у них значно збть-шуеться [13]. У пащенпв з пiдтвердженим OSA, введення назофаринпального повiтроводу перед пробудженням допомагае полегшити часткову об-струк^ю дихальних шляхiв, яка зазвичай зустрiча-еться пiд час вiдновлення пюля анестези. За даними Levitt та ствавт. [10] назофарингiальну протекцiю у хворих з морбщним ожирiнням слщ використовувати завжди при будь-яюй аналгоседаци, бо це дозво-ляе не штубувати пацiентiв, котрi перестали дихати, а проводити |'м Jet- вентиляцт або тiльки подачу кисню через пов^ровщ.
Мета дослiдження: оцшити ефективнiсть перед- та пюляоперацмно'| протекци та оксигенаци дихальних шляхiв через назофаринпальний пов^ тровiд у па^ен^в з ожирiнням.
Об'ект i методи дослщження. Пiсля пого-дження протоколу дослiдження Комiсiею з питань бюетики при Запорiзькому державному медичному уыверситет^ та отримання письмово'| згоди, 40 па-цiентiв з iндексом маси тта (1МТ) бiльше 30 кг/м2, яким планувалось виконання лапароскотчно'| опе-раци пiд загальною анестезiею з ШВЛ, були включе-нi в дослщження. Всi пацiенти мали клас за Маллам-патi 1-11, ^роментальну вiдстань бiльше 6 см, були втьы вiд серцево-судинних та легеневих захво-рювань. За допомогою генеровано'| комп'ютером таблицi випадкових чисел, вони були вщнесеы до одые'| з двох груп: контрольна група (n=20), де для преоксигенаци використовували Ысуфляцю кисню через лицьову маску, а пюля екстубацп трахе'| -через носовi катетери; дослiдницька група (n=20), де пiсля преоксигенаци через маску додатково за-стосовували iнсуфляцiю кисню через назофаринпальний пов^ровщ протягом наступного апное та в перши двi години пiсля екстубацп.
При надходженн до операцмно'| кiмнати вс пацiенти були ознайомленi з технкою диханням через лицьову маску. Патентам дослщницько'| групи визначали вiльну прохщнють носових ходiв для забезпечення легкого та безпечного введення назофарингiального повiтроводу. Базовий рiвень насичення кровi киснем вимiрювали, використо-вуючи пальцевий пульсоксиметр монггору Vismo (Nihon Kohden, Japan). ^м того, рутинний перио-перацiйний моыторинг включав електрокардюгра-фiю та нешвазивне вимiрювання кров'яного тиску. Капнографiю наприюнц видиху проводили за допомогою пристрою Cap-ONE (Nihon Kohden, Japan). Використовували стандартну систему анестези.
Положення па^енпв на операцiйному столi було з пщнятим на 25е головним юнцем. Премедикацiя включала метоклопрамiд 10 мг, димедрол 10 мг, дек-саметазон 8 мг, сибазон 2,5 мг та фентант 1 мкг/кг. Патентам i3 групи дослiдження пiсля закапування в оби^ нiздрi сумiшi нафазолшу нiтрату (0,5 мг/мг) та лщокашу (5 мг/мл), в бiльш безпечну ыздрю вводили назофарингiальний пов^ровщ 30 Fr (Rusch®), оброблений любрикантом, на глибину, дорiвнюючу вiдстанi мiж нiздрею та козелком вiдповiдного вуха. Преоксигена^я проводилась через маску для об-личчя потоком 100% кисню 10 л/хв., при споюйно-му диханн протягом 3 хвилин. Для Ыдукцп анестези послiдовно вводили фентант, атракурм та пропо-фол в дозах згщно рекомендацiй SOBA [7].
На початку апное (час T,), зафксованого втра-тою руху грудно'| клiтини i зникненням хвилi двооки-су вуглецю в кiнцi видиху, лицьову маску забирали, в до^джуванм груп через повiтровiд починали вво-дити кисень 5 л/хв., в контрольна групi додатково кисень не використовували. Пряма ларингоскотя за допомогою клинка Macintosh була виконана до-свiдченим анестезiологом, ларингоскоп фксував-ся в положены найкращо'| вiзуалiзацiï голосових зв'язок, щоб гарантувати безпечну штубацт трахе'| в будь-який час (клас 3-4 за Cormack-Lehane був критерiем виключення). Апное було дозволено про-довжувати до тих тр, поки або SpO2 знижувався до 95%, або вщ початку апное пройшло 4 хв. (час T2), пюля чого пацiентiв iнтубували i проводили венти-ляцiю з позитивним тиском наприюнц видиху 5 см H2O з використанням 100% кисню, а назофаринп-альний повiтровiд виймали. Щоб уникнути пробу-дження протягом перюду апное, вiдразу пiсля Ыдук-цiйного болюсу пропофол продовжували вводити зi швидкiстю 10 мг/хв. Анестезт пiдтримували за допомогою пропофолу i фентанту. Пiсля закiнчення операцп, перед екстуба^ею трахе'| хворим iз групи до^дження знову вводили назофарингiальний по-вiтровiд за методикою, описаною вище.
Всi пацiенти були екстубованi в операцмнм i пе-реведенi в палату Ытенсивного нагляду хiрургiчного в^тення, де вони отримували кисень через носовi канюлi (контрольна група) або через назофаринп-альний повiтровiд (дослщницька група). Для без-печного переводу пащен^в в палату рiвень SpO2 мав бути вище 92% при FiO2=30%, а капнографiч-на крива мати нормальний вигляд без додатково'| стимуляцп пацiента щодо дихання протягом 5 хв. Як на операцмному стол^ так i в пюляоперацмнм палатi цiльовими значеннями для спрацьовування звуково'| тривоги диспное були наступи показники: SpO2<92%, ЧД<8/хв., ETCO2>50 мм рт. ст., ETCO2<30 мм рт. ст., час апное >20 сек. Для запобтання по-милки вимiрювання SpO2 та ETCO2, пов'язаного зi змiщенням пульсоксиметру або назальних канюлей, при спрацьовуванн тривоги диспное спочатку перевiряли ¡хне положення, а вже по™ рееструва-ли випадок як значущий.
Для кожного патента вiдмiчали наступнi пара-метри: вк, стать, 1МТ, ASA статус, тип операци та ÏÏ тривалiсть, штраоперацмне дозування опю'|дв, вихiдну концентрацiю рiвня гемоглобiну (Hb), на-
явнiсть OSA. Кшцевими крапками дослiдження були: час безпечного апное; шцидентнють диспное в першм 10 хвилин пiсля екстубаци та кiлькiсть ви-падкiв пповентиляци в пiсляоперацiйнiй палатi за даними вдоилення вiд встановлених тригерiв. Ста-тистичний аналiз був проведений за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. ВЫ данi представлен як середне ± стандартне вдоилення при нормальному розподiлi, як медiана та квартилi - при ненормальному. T-тест Ст'юдента використовували для аналiзу демографiчних та клiнiчних даних. Пропорцю пацiентiв, що знизили рiвень са-турацп до 95% протягом 4 хв. апное, порiвнювали мiж двома групами з використанням тесту х2. Рiз-ницю iнцидентностi пюляоперацмно'| пповентиля-цп оцiнювали за допомогою U-теста Манна-Уiтнi. Результати вважали статистично значущими при p<0,05.
Результати дослiдження та ïx обговорення.
Демографiчнi та клiнiчнi данi пацiентiв, базовий SpO2 перед преоксигенащею iстотно не в^^зня-лись мiж двома групами (табл.).
Таблиця.
Характеристика пац1ент1в
Параметри nauieHTÍB Контроль (n =20) Дослщження (n =20)
Bík, роки 53,6+13,1 51,4+12,3
1МТ, кг/м2 36,1±7,2 37,5+6,3
Стать, чол./жш. 9/11 8/12
ASA l/ll, n 3/17 4/16
OSA, n (%) 4 (20) 5 (25)
Типи операцiй: Холецистектомiя, n (%) Резекцiя кишечника, n (%) 15 (75) 5 (25) 14 (70) 6 (30)
Тривалiсть операци, хв. 65 (45-158) 61 (42-145)
Фентант, мг 0,8 (0,6-1,2) 0,9 (0,7-1,3)
Hb, г/л 145+10 141+16
SpO2,% 97+1,8 97+1,6
У контрольнiй грут (п=20) пiсля 3 хв. преоксиге-нацiI Эр02 збiльшилася з 97±1,8% до 100%. Пiд час подальшого апное без додатково! iнсуфляцiI кисню вЫ пацieнти мали зниження сатураци вiд 100% до 95% в середньому за 144±25 сек. У дослщницьюй групi (п=20), як i в групi контролю, Эр02 зросла пюля аналопчно! преоксигенацiI вiд 97±1,6% до 100%. Проте, пiд час подальшого апное з шсуфлящею кисню через назофаринпальний повiтровiд Эр02 не знижувалась нижче 95% протягом 4 хв. у 17 (85%) пащен^в (р<0,05). У 3 (15%) па^енпв дослщниць-ко! групи з 1МТ>40 кг/м2 зменшення рiвня насичен-ня кровi киснем до 95% вщбувалось через 153 сек., 165 сек. та 187 сек.
Протягом перших 10 хвилин пюля екстубаци тра-хе! депреЫя дихання спостерталась у всiх па^ен-тiв iз обох груп. В групi контролю диспное виникало в середньому 10 (7-12) разiв, у 18 (90%) пащенпв
спрацьовував тригер ЧД<8/хв. або апное >20 сек. з поступовим зниженням рiвня ETCO2 у виглядi майже прямо'| лшп, що пiдтверджувало обструктивний характер пповентиляцп. В груп дослiдження, як i в групi контролю, ктькють епiзодiв диспное дорiвню-вала 10 (6-11) разiв, але у вЫх пацiентiв спостер^ галось поступове збтьшення рiвня ETCO2 при нормальному виглядi капнографiчноï криво'| (p<0,05). Така ж тенден^я змiн вентиляци визначалась в перши 2 години пюля операци в обох групах. Проте, жоден хворий не потребував допомiжноï вентиляци, а вщновлював самостiйне адекватне дихання пюля голосово'| або фiзичноï стимуляцiï.
Загальновiдомо, що ожирiння пов'язане з бтьш швидким зниженням насичення кровi киснем пiд час апное пюля шдукци анестезiï, в порiвняннi з пацiентами, якi мають нормальну вагу тта [8]. Це особливо небезпечно, коли е наявними пщвище-ний ризик тяжко'| штубаци трахе'| та можлива за-тримка в забезпеченн прохiдностi дихальних шля-хiв [9]. Бiльш швидка десатурацiя гемоглобшу пщ час апное пов'язана зi збiльшенням споживання кисню, а також з порушенням механiки дихання, що призводить до зменшення запасу кисню [11]. Жит-тева емнiсть, резервний об'ем видиху i FRC змен-шуються при ожирiннi вторинно по вщношенню до збiльшеноï маси грудей i живота. Додатково об'ем FRC знижуеться пюля шдукци анестези, але якщо у нормальних пащен^в цей градiент становить при-близно 20%, то у па^ен^в з ожиршням FRC змен-шуеться приблизно на 50% вщ вихiдного значен-ня, утворюючи мiкроателектази та невiдповiднiсть вентиляци до перфузи з подальшим збтьшенням альвеолярно-артерiального градiента кисню. Крiм того, внутрилегеневий шунт у па^ен^в з ожиршням становить 10-20%, в порiвняннi з 2-5% у пащен^в без ожиршня [11].
В 1956 рощ Frumin [4] ввiв термiн апноетично'| оксигенацiï - технiки, що включае преоксигенаци 100% киснем з подальшою його iнсуфляцiею пiд час апное. Було показано, що кисень екстрагуеть-ся з FRC в кров зi швидкютю близько 250 мл/хв. для пщтримки достатнього рiвня його споживання тканинами. Проте, через високу розчиннють вугле-кислого газу в кров^ вiн додаеться в альвеолярний прос^р зi швидкiстю тiльки 10 мл/хв., в результат чого чистий потк газу з альвеол в кров становить близько 240 мл/хв. Осктьки в альвеолах тиск нижче атмосферного, будь-яка збагачена киснем пов^ тряна сумш iз навколишнього середовища, навiть не пiд тиском, буде поступати в легенi i пщтриму-вати оксигенацiю. Це пояснюе затримку десатурацiï оксигемоглобiну в дослiджуванiй груп при преокси-генацiï з подальшою шсуфлящею кисню в носоглотку. Однак, коли звичайне пов^ря навколишнього середовища (79% азоту i 21% кисню) використову-еться пюля преоксигенаци пщ час апное, азот пов^ тря буде швидко накопичуватися в FRC на додаток до азоту, що дифундуе з тканин оргаызму, обумов-
люючи низьку концентрацт кисню в альвеолах. Це пщтверджуеться бтьш швидкою десатура^ею пiд час апное у па^ен^в контрольноï групи в порiвняннi з пацiентами групи дослщження, коли преоксигена-цiя була доповнена назофаринпальною iнсуфляцi-ею кисню.
Ожирiння е незалежним фактором ризику роз-витку пюляоперацмно'| гiповентиляцiï, а хворi з OSA потребують особливо'| уваги для попереджен-ня обструкцiï дихальних шляхiв [13]. До^дження Gallagher та спiвавт. [5] показали, що у вЫх хворих пюля бариатричних операцм спостерiгалось бть-ше одного епiзоду зниження SpO2<90% довше, нiж 30 сек. При цьому, найнижчий рiвень SpO2 складав в середньому 75±8%, а максимальна тривалють SpO2<90% була 21±15 хв. Ми не спостеркали жод-ного випадку зниження сатурацiï нижче 92% як в контрольна, так i в дослщницьюй групi, завдяки ви-користанню додаткового капнографiчного монiто-рингу, який за нашими даними [1] е бтьш чутливим методом визначення пюляоперацмно'| гiповенти-ляцiï, котра зустрiчалась у 100% пацiентiв. Проте, в контрольна групi змiни кривоï капнографи вказува-ли на обструктивний характер диспное, чого не спо-стеркалось в групi дослiдження, де капнографiчна крива пiдтверджувала наявнiсть тiльки пюлянаркоз-ноï депресiï дихання.
Результати нашого до^дження демонструють, що у па^ен^в з ожирiнням преоксигенацiя з вико-ристанням тiльки лицьовоï маски супроводжуеться бiльш швидкою десатурацiею пiд час наступного апное, тодi, як додаткова АО через назофаринпальний пов^ровщ достовiрно затримуе десатурацiю оксигемоглобiна в цей перюд. Ми також виявили, що вщсоток пповентиляцп в ранньому пюляопера-цмному перiодi у па^ен^в з ожирiнням достатньо високий та пов'язаний як з депреЫею дихання вна-слiдок використання наркотикiв, так i з обструк^ею верхнiх дихальних шляхiв, яка може бути поперед-жена застосуванням назофарингiального повiтро-воду.
Висновки. У па^ен^в з ожирiнням периопера-цiйна протекцiя та оксигенацiя дихальних шляхiв за допомогою назофарингiального пов^роводу е простою та ефективною технiкою збiльшення часу безпечного апное перед штуба^ею трахеï та поперед-ження обструкцiï верхнiх дихальних шляхiв пiд час вiдновлення пюля анестези.
Перспективи подальших дослiджень. Сумiс-не використання декiлькох технiк, направлених на попередження гiпоксемiï пiд час апное, або на роз-виток самого апное у хворих з ожиршням, е пер-спективним для подальшого до^дження.
Лiтература
1. Воротинцев С.1. Капнометрiя дозволяе покращити «pecnipaTopHy» безпеку пащентв з ожиршням пiсля операцiй на органах черевноУ порожнини / С.1. Воротинцев // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2016. - Випуск 4, том 1, № 133. -С. 228-232.
2. Allermatt F.R. Pre-oxygenation in the obese patient. Effects of position on tolerance to apnoea / F.R. Allermatt, H.R. Munoz, A.E. Delfino [et al.] // Br J Anaesth. - 2005. - Vol. 95, № 1. - P. 706-709.
3. Cook T.M. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia / T.M. Cook, N. Woodall, C. Frerk // Br J Anaesth. - 2011. -Vol. 106, № 5. - P. 617-631.
4. Frumin M.J. Apneic oxygenation in man / M.J. Frumin, R.M. Epstein, G. Cohen // Anesthesiology. - 1959. - Vol. 20, № 6. -P. 789-798.
5. Gallagher S.F. Postoperative hypoxemia: common, undetected, and unsuspected after bariatric surgery / S.F. Gallagher, K.L. Haines, L.G. Osterlund [et al.] // The Journal of surgical research. - 2010. - Vol. 159, № 2. - P. 622-626.
6. Gander S. Positive End-Expiratory Pressure During Induction of General Anesthesia Increases Duration of Nonhypoxic Apnea in Morbidly Obese Patients / S. Gander, P. Frascarolo, M. Suter [et al.] // Anesth Analg. - 2005. - Vol. 100, № 1. - P. 580-584.
7. http://www.sobauk.co.uk/downloads/single-sheet-guideline.
8. Jense H.G. Effect of obesity on safe desaturation of apnoea in the anesthetized humans / H.G. Jense, S.A. Dubin, P.J. Silverstein [et al.] // Anesth Analg. - 1991. - Vol. 72, № 1. - P. 89-93.
9. Juvin P. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients / P. Juvin, E. Lavaut, H. Dupont [et al.] // Anesth Analg. - 2003. - Vol. 97, № 1. - P. 595-600.
10. Levitt C. Supraglotic pulsatile jet oxygenation and ventilation during deep propofol sedation for upper gastrointestinal endoscopy in a morbidly obese patient / C. Levitt, H. Wei // J Clin Anesth. - 2014. - Vol. 26, № 2. - P. 157-159.
11. Morbid Obesity — Peri-operative Management / A. Alvarez [et al.]. - Second edition. - Cambridge University Press, 2010. - 246 p.
12. Neligan P.J. Continuous Positive Airway Pressure via the Boussignac System Immediately after Extubation Improves Lung Function in Morbidly Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea Undergoing Laparoscopic Bariatric Surgery / P.J. Neligan, G. Malhotra, M. Fraser [et al.] // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110, № 1. - P. 878-884.
13. Nightingale C.E. Guidelines for peri-operative management of the obese surgical patient / C.E. Nightingale, M.P. Margarson, E. Shearer [et al.] // Anaesthesia. - 2015. — Vol. 70, № 1. - P. 859-876.
14. Pratt M. Apneic Oxygenation: A Method to Prolong the Period of Safe Apnea / M. Pratt, A.B. Miller // AANA Journal. - 2016. -Vol. 84, № 5. - P. 322-329.
15. Taha S.K. Nasopharyngeal oxygen insufflation following pre-oxygenation using the four deep breath technique / S.K. Taha, S.M. Siddik-Sayyid, M.F El-Khatib [et al.] // Anaesthesia. - 2006. - Vol. 61, № 1. - P. 427-430.
УДК 616.2-08:616-089.163/.168]-056.257
М1СЦЕ НАЗОФАРИНПАЛЬНОТ ПРОТЕКЦП ТА ОКСИГЕНАЦ1Т В ПЕРИОПЕРАЦ1ЙНОМУ УПРАВЛ1НН1 ДИХАЛЬНИМИ ШЛЯХАМИ ПАЦ1€НТ1В З ОЖИР1ННЯМ
Воротинцев С. I.
Резюме. В робот проведене доотдження ефективност використання назофаринпального повггрово-ду у пащен^в з ожирЫням пщ час апное перед штуба^ею трахеУ та в ранньому пюляоперацмному перюдк Виявлено, що пюля преоксигенаци з використанням ттьки лицьовоУ маски, десатура^я нижче 95% при по-слщуючому апное наступае в середньому через 144±25 сек., тод^ як додаткова оксигена^я через назофаринпальний повггровщ з потоком кисню 5 л/хв. збтышуе час безпечного апное до 4 хв. у 85% пащен^в (p<0,05). Пюляоперацмна пповентиля^я виникае у 100% па^енпв з ожирЫням, що пов'язано як з депреЫ-ею дихання, внаслщок використання наркотиюв, так i з обструк^ею верхых дихальних шляхiв. Останне може бути попереджено у 100% па^ентв застосуванням назофаринпального пов^роводу.
K^40Bi слова: ожиршня, протекая дихальних шляхiв, апноетична оксигена^я, назофаринпальний по-в^ровщ.
УДК 616.2-08:616-089.163/.168]-056.257
МЕСТО НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ПРОТЕКЦИИ И ОКСИГЕНАЦИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ УПРАВЛЕНИИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
Воротынцев С. И.
Резюме. В работе проведено исследование эффективности использования назофарингеального воздуховода у пациентов с ожирением во время апноэ перед интубацией трахеи и в раннем послеоперационном периоде. Выявлено, что после преоксигенации с использованием только лицевой маски, десатура-ция ниже 95% при последующем апноэ наступает в среднем через 144±25 сек., тогда, как дополнительная оксигенация через назофарингеальный воздуховод с потоком кислорода 5 л/мин. увеличивает время безопасного апноэ до 4 мин. у 85% пациентов (p<0,05). Послеоперационная гиповентиляция возникает у 100% пациентов с ожирением, что связано как с депрессией дыхания, вследствие использования наркотиков, так и с обструкцией верхних дыхательных путей. Последнее может быть предупреждено у 100% пациентов применением назофарингеального воздуховода.
Ключевые слова: ожирение, протекция дыхательных путей, апноэтическая оксигенация, назофарингеальный воздуховод.
UDC 616.2-08:616-089.163/.168]-056.257
NASOPHARYNGEAL PROTECTION AND OXYGENATION IN PERIOPERATIVE AIRWAY MANAGEMENT OF OBESITY PATIENTS
Vorotyntsev S. I.
Abstract. Oxygenation support during intubation and after extubation of trachea is extremely important for patients with obesity because they have a high risk of difficult airways and postoperative obstruction. That's why patients with obesity should be put in head-up position both during the induction of anesthesia and during awakening; they also need the application of continuous positive airway pressure (CPAP), the use of different techniques of oxygenation and protection of upper airways. Among these techniques we purchased nasopharyngeal airway (NPA) application and set out to check its effectiveness for the increase of the time of safe apnea before tracheal intubation and prevention of the obstruction of upper airways during recovery after anesthesia.
The research included 40 patients with a body mass index (BMI) over 30 kg/m2 that were planned to be laparoscopically operated under general anesthesia with mechanical ventilation. All the patients had Mallampati score of I and II, thyromental distance more than 6 cm, they were free from cardiovascular and pulmonary diseases. They were put to one of two groups: control group (n=20) where the insufflation of oxygen via face mask was used for preoxygenation and via nasal catheters after tracheal extubation; research group (n=20) where after preoxygenation via face mask the insufflation of oxygen was additionally used with a speed of 5 l/min through nasopharyngeal airway 30 Fr (Rusch®) during the next apnea and first two hours after extubation. After laryngoscopy and guaranteed visualization of the vocal cords it was allowed to continue the apnea until SpO2 decreased to 95% or since the beginning of apnea 4 minutes passed, then patients were intubated and ventilated with positive end expiratory pressure of 5 cm H2O and use of 100% oxygen. Saturation during apnea was measured by using finger pulse oximeter monitor Vismo (Nihon Kohden, Japan). After the surgery all the patients were extubated in the operating room and transferred to intensive supervision ward of a surgery department where respiratory capnographic monitoring was performed to them by the help of the device Cap-ONE (Nihon Kohden, Japan). The end points of the research were: time of the safe apnea, incidence of dyspnea during first 10 minutes after extubation and the quantity of hypoventilation cases during first 2 hours after surgery of patients from control and research groups. Statistical analysis was provided with a program Statistica for Windows version 6.0.
Demographic and clinical data of the patients, basic SpO2 before preoxygenation did not significantly differ between two groups (p>0,05). In control group (n=20) during apnea all the patients had an average saturation decrease from 100% to 95% in 144±25 sec; in research group (n=20) SpO2 didn't decrease lower than 95% during 4 min in 17 (85%) patients (p<0,05). In 3 (15%) patients from research group with BMI>40 kg/m2 the decrease of the level of blood oxygen saturation to 95% occurred after 153 sec, 165 sec and 187 sec. During the first 10 minutes after tracheal extubation the respiratory depression was inspected in all patients from both groups. In control group dyspnea occurred in average 10 (7-12) times, in 18 (90%) patients trigger RR<8/min or apnea >20 sec worked out with a gradual decrease of the level of ETCO2 in a form of almost straight line that confirmed an obstructive character of hypoventilation. In research group as in the control group the quantity of dyspnea episodes was 10 (6-11) times but all the patients had a gradual increase of the level of ETCO2 with the normal shape of capnographic curve (p<0,05) that confirmed the absence of obstruction. The same trend of the ventilation changes was determined during first 2 hours after surgery in both groups.
So we found that in patients with obesity perioperative protection and oxygenation of airways by the use of nasopharyngeal airway is a simple and effective technique of the increase of safe apnea time before tracheal intubation and the prevention of obstruction of the upper airways during the recovery after anesthesia.
Keywords: obesity, airway protection, apneic oxygenation, nasopharyngeal airway.
Рецензент — д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 22.03.2017 року
