CC BY
104научные обзоры и сообщения reviews and lectures
DOI: 10.12731/wsd-2016-10-54-92 УДК 616.89
МИНИМИЗАЦИЯ
когнитивных нарушений
ПРИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ: РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ (Обзор литературы с комментариями и рекомендациями) (I часть: теоретическая)
Быков Ю.В., Беккер Р.А.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является высокоэффективным и безопасным методом лечения психических заболеваний, особенно расстройств аффективной сферы. Однако её применение может быть сопряжено с развитием когнитивных нарушений (КН), в частности нарушений памяти, что снижает как терапевтическую эффективность ЭСТ, так и комплаентность больных к ней. В силу этого, минимизация КН имеет важное значение в практике ЭСТ, как для повышения её терапевтической эффективности, так и для повышения комплаентности больных. В настоящем обзоре, в его первой части, мы рассматриваем различные гипотезы о патофизиологии КН при ЭСТ и вытекающие из них меры по минимизации КН.
Ключевые слова: электросудорожная терапия; когнитивные нарушения; ретроградная амнезия; антероградная амнезия; депрессивные нарушения; патофизиология когнитивных нарушений.
minimizing ect
COGNITIVE SIDE EFFECTS: CURRENT CLINICAL REALITY AND FUTURE PERSPECTIVES (A review of the literature with author comments and recommendations) Part I (Theoretical)
Bykov Yu.V., Bekker R.A.
Electroconvulsive therapy (ECT) is a safe and highly effective method of treatment for the most severe psychiatric disorders, especially affective ones. But its clinical use is associated with cognitive side effects, which sometimes can be severe and disabling. This limits the efficacy of ECT and undermines the patient's compliance with ECT. Due to this, minimizing ECT cognitive side effects continues to be an important clinical task. In this review, we thoroughly discuss various hypotheses about the pathophysiology of ECT's cognitive side effects, and ways to prevent their development.
Keywords: Electroconvulsive therapy; cognitive side effects; retrograde amnesia; anterograde amnesia; major depressive disorder; pathophysiology of ECT cognitive side effects.
Обоснование актуальности
Уже достаточно давно электросудорожная терапия (ЭСТ) признана безопасным и эффективным методом лечения самых различных психических заболеваний [Zolezzi M, 2016]. Сегодня ведущим показанием к ЭСТ является большое депрессивное расстройство (БДР), особенно при тяжёлом течении депрессивного эпизода, высоком суицидальном риске или резистентности к терапии антидепрессантами (АД), наличии в картине депрессии психотической или кататонической симптоматики, при отказе от еды и/или питья, тяжёлом общем соматическом состоянии, истощении, при депрессии у пожилых, у беременных и кормящих матерей, у подростков, для которых ЭСТ безопаснее АД, а также при необходимости
быстрого эффекта по социальным показаниям или по желанию больного. Кроме того, данный метод лечения используется и при другой психической патологии: при кататоническом ступоре и кататоническом возбуждении, при маниакальных и смешанных состояниях (например, в рамках биполярного аффективного расстройства), при шизофрении, при ОКР и др. [Zolezzi M, 2016]. Известно, что скорость развития терапевтического эффекта при ЭСТ выше по сравнению со скоростью развития эффекта при альтернативных методах терапии [Prakash J et al, 2015].
Целью ЭСТ является вызывание контролируемого эпилептического припадка продолжительностью от 30 до 90 секунд (эту продолжительность принято считать терапевтически эффективной) [Sienaert P, 2011]. Механизм лечебного воздействия ЭСТ весьма сложен и многообразен. Индуцированный ЭСТ припадок затрагивает почти все системы нейроме-диаторов, в частности норадренергическую, серотониновую, мускарино-вую и никотиновую холинергические, дофаминергическую, опиоидную, ГАМКергическую и другие [Pandya M et al, 2007]. Мозговой нейротрофи-ческий фактор (BDNF) и другие факторы роста клеток (NGF, VEGF и др.) также могут играть определённую роль в эффективности ЭСТ [Polyakova M et al, 2015]. Несмотря на то, что абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет, тем не менее, ЭСТ может доказанно вызывать определённые побочные эффекты, и может быть физически рискованной для некоторых пациентов с сопутствующей соматической патологией [Zolezzi M, 2016]. Современная модифицированная ЭСТ проводится только в условиях общей анестезии с миорелаксантами, гипероксигенацией и ИВЛ, премедикаци-ей и аппаратным мониторингом всех жизненно важных функций, и считается достаточно безопасной процедурой со смертностью около 1/10000 пациентов или 1/80 000 процедур [Taylor S, 2007].
С момента введения ЭСТ в 1938 году, пациенты, получавшие этот вид лечения, неоднократно сообщали о когнитивных нарушениях (КН) [Prudic J, et al, 2000]. Нарушения памяти являются одними из наиболее значимых и частых побочных эффектов этого вида лечения [Fraser LM et al, 2008; Schat A et al, 2007; Vamos M, 2008; Porter RJ et al, 2008; Mayur
P et al, 2013; Rami-Gonzalez L et al, 2001; Semkovska M, McLoughlin DM 2013; Ingram A et al, 2008; Prudic J et al, 2000; Brakemeier EL et al, 2011; Rose D et al, 2003]. Систематический обзор показывает, что от 29% до 55% пациентов испытывают КН после курса ЭСТ [Rose D et al, 2003]. Однако литературные данные о тяжести, распространённости и структуре КН, вызванных проведением ЭСТ, весьма противоречивы [Semkovska M, McLoughlin DM, 2010]. Это происходит главным образом из-за различных методологических подходов, связанных со сложностями разграничения между КН, вызванными основным заболеванием, и КН, вызванными ЭСТ, а также КН, вызванными проводившейся до ЭСТ или проводимой параллельно с нею психофармакотерапии (ПФТ). Кроме того, имеет значение и неоднородность популяций больных, подвергающихся лечению ЭСТ в разных исследованиях, и разница терапевтических подходов (например, различные способы наложения электродов, разная аппаратура и разные параметры электростимуляции, разные методы анестезии при проведении ЭСТ), а также разница в методах изучения и оценки когнитивной функции больных (разная номенклатура применявшихся в разных исследованиях тестов когнитивного функционирования, разные сроки проведения исследований по отношению к курсу ЭСТ) [Food and Drug Administration, 2011].
Как считает Гарольд Саккейм, серьёзные краткосрочные (чаще) и долгосрочные (гораздо реже) КН являются основным побочным эффектом ЭСТ у больных пожилого и старческого возраста. По его мнению, именно это ограничивает возможности использования ЭСТ в этой, весьма нуждающейся в данном виде терапии, подгруппе пациентов [Sackeim HA, 2000]. Однако с Саккеймом не согласны большинство других специалистов, пишущих об ЭСТ: согласно консенсусному мнению экспертов, основным побочным эффектом ЭСТ у пожилых являются вовсе не КН, и вовсе не выраженностью КН ограничивается использование ЭСТ в этой возрастной группе, для которой использование ЭСТ является приоритетным методом лечения в связи с большей её соматической безопасностью, плохой переносимостью ПФТ пожилыми, нередким наличием у пожи-
лых резистентности к ПФТ или симптоматики, являющейся особой мишенью для ЭСТ (меланхолическая, психотическая депрессия, особенно бред Котара, отказ от еды и/или питья, ступор и др.). У молодых пациентов, несмотря на сравнительно меньшую выраженность КН при ЭСТ по сравнению с пожилыми и стариками, неблагоприятные социальные последствия такого воздействия (например, для академической успеваемости или профессионального успеха) могут быть более значимыми. Страх перед возникновением или усугублением КН является одной из ведущих причин как изначального отказа пациентов и их родственников от ЭСТ, так и преждевременного отзыва согласия на ЭСТ в ходе курса [Rajagopal R et al, 2013]. Неблагоприятные КН, вызываемые ЭСТ, иногда могут сохраняться до 6 месяцев и даже дольше, и могут привести к функциональным нарушениям и неблагоприятным социальным последствиям, к снижению трудоспособности, академической успеваемости, успехов в профессиональной сфере, и в пределе даже к инвалидизации и потере работы или прекращению учёбы. Кроме того, КН, вызываемые ЭСТ, ведут к снижению её терапевтической эффективности, а также к увеличению частоты рецидивов, и могут даже служить непосредственной психогенной причиной рецидива депрессии и суицида [McClintock SM et al, 2014]. Поэтому профилактика и минимизация КН при проведении ЭСТ является достаточно актуальной темой современной ЭСТологии [Tremont G et al, 2000; Prudic J, 2008].
Общая характеристика когнитивных нарушений при ЭСТ
Понятие когнитивного функционирования включает в себя память и другие нерезидентные функции, такие как исполнительные функции, интеллект, мышление, концентрация внимания, способность к аналитическому и логическому мышлению, социальный интеллект [Robertson H, Pryor R, 2006]. Соответственно, понятие о КН включает в себя не только нарушения памяти, но и нарушения концентрации внимания, исполнительных функций, скорости реакции, скорости течения ассоциаций и др. [Robertson H, Pryor R, 2006]. Общие КН при ЭСТ мож-
но разделить на четыре основные категории [Payne NA, Prudic J, 2009; McClintock S et al, 2011].
Первый тип КН является стереотипным и преходящим. Это постик-тальная дезориентация, которую пациенты испытывают сразу после сеанса ЭСТ. Данный вид КН является результатом как самого электровоздействия, так и результатом влияния общей анестезии, которой пациенты подвергаются перед вызыванием припадка [Payne NA, Prudic J, 2009]. Это состояние является ожидаемым и практически обязательным для всех пациентов после сеанса ЭСТ [Daniel WF, Crovitz HF, 1982]. По-стиктальная дезориентация может варьироваться от лёгкой степени, которая длится от нескольких минут до нескольких часов [Zolezzi M, 2016], и вплоть до тяжёлых, многодневных и даже более затяжных, органических синдромов в крайне редких случаях [Payne NA, Prudic J, 2009; Daniel W F, Crovitz HF, 1982; Sackeim HA et al, 2000]. На время постиктального восстановления после сеанса ЭСТ влияют такие факторы, как вариант размещения электродов, сила тока, синусоидальная или импульсная форма тока, количество предшествовавших сеансов, частота сеансов и т.д. [Peterchev AV et al, 2010; Daniel W F, Crovitz HF, 1982; Sackeim HA et al, 2000]. Подробнее об этом мы поговорим ниже. Кроме того, продолжительность и тяжесть постиктальной дезориентации после сеанса ЭСТ зависит также от возраста пациента (пациенты пожилого возраста, как правило, имеют более продолжительные периоды постиктального восстановления и более тяжёлые приступы дезориентации после сеанса), от исходного уровня когнитивного функционирования пациента, от вида анестезии, характера премедикации перед ЭСТ, а также от дополнительных препаратов (психотропных и не только), которые получал пациент в недавние сроки до ЭСТ или получает параллельно курсу ЭСТ [Baghai TC, Möller HJ, 2008].
Как продолжительность и объективная тяжесть эпизодов постикталь-ной дезориентации, так и субъективная переносимость этих эпизодов очень отличается у разных больных. Некоторые пациенты после ЭСТ быстро пробуждаются и способны возобновить свою обычную деятель-
ность уже через 5-15 минут. Другие же больные могут спать в течение нескольких часов после сеанса или даже практически весь остаток дня, и только после этого они в состоянии возобновить свою обычную повседневную деятельность [Payne NA, Prudic J, 2009].
Ориентация в месте и времени, как правило, восстанавливается с разной скоростью. Однако показано, что ориентация во времени, как правило, восстанавливается медленнее [Calev A et al, 1991]. У некоторых пациентов выявляется кратковременная постиктальная деперсонализация и/или дереализация, которую связывают именно с нарушением чувства времени [Sierra M, 2010]. Некоторые исследования показывают, что бОльшая продолжительность постсеансового восстановления после ЭСТ (более 2-х часов) коррелирует с бОльшей частотой и выраженностью ретроградной амнезии у этих же пациентов после курса ЭСТ [Sobin C et al, 1995]. Поэтому регулярное измерение этого параметра во время курса ЭСТ может быть полезным для выявления пациентов с высоким риском развития серьёзной ретроградной амнезии [Porter RJ et al, 2008]. Однако более существенное значение имеет регулярная прямая оценка когнитивной функции пациентов в период и после курса ЭСТ с помощью батарей нейрокогнитивных тестов.
Существует рекомендация об отказе от продолжения курса ЭСТ, если пациент после первых сеансов дал длительное пробуждение, особенно с возбуждением, выраженной дезориентацией, делириозными нарушениями [Kerner N, Prudic J, 2014]. В этом случае рекомендуют приостановить курс ЭСТ (например, для проведения нейровизуализации и для определения водорастворимых витаминов и электролитов крови), особенно у пациентов пожилого возраста и с заболеваниями сосудов головного мозга [Kerner N, Prudic J, 2014].
Второй тип наблюдаемых при ЭСТ КН - антероградная амнезия. Ан-тероградные нарушения памяти являются одними из распространённых и достоверно доказанных КН при ЭСТ [UK ECT Review Group, 2003]. У пациентов выявляется снижение способности сохранять и извлекать информацию, полученную в ходе и вскоре после окончания курса ЭСТ. Это
снижение способности к запоминанию и воспроизведению текущей информации также значительно варьируется как по степени тяжести, так и по продолжительности после окончания курса ЭСТ [Payne NA, Prudic J, 2009]. Антероградная амнезия может вносить значительный вклад в неспособность пациента сохранять важную информацию, как в целом, так и конкретно о проведённом лечении [Payne NA, Prudic J, 2009]. В частности, пациенты могут предъявлять жалобы, что врачи им будто бы не предоставили информацию об ЭСТ и её возможных побочных эффектах, и осложнениях (и, таким образом, их добровольное согласие на ЭСТ не было в полной мере "информированным", а значит и не было законным), хотя на самом деле они, возможно, просто не запомнили эту информацию или оказались неспособны её воспроизвести, вспомнить. По этой причине рекомендуется выдавать больным печатные информационные буклеты об ЭСТ и её положительных и отрицательных эффектах, возможных побочных явлениях и осложнениях, и проводить ознакомление с ними под роспись пациента, во избежание возможных юридических претензий. По этой же причине следует рекомендовать пациентам ежедневное ведение дневниковых записей, использование памяток, заметок и других способов внешней компенсации антероградной амнезии [Payne NA, Prudic J, 2009]. Считается, что в среднем наиболее яркие проявления антероград-ной амнезии уменьшаются и проходят в сроки около 2-3 недель после окончания острого курса ЭСТ [Zolezzi M, 2016]. Однако антероградная амнезия (обычно менее выраженная) может сохраняться и в течение нескольких месяцев после окончания курса ЭСТ (максимально, как считают, до 6 месяцев, в среднем до 2-3 месяцев), постепенно уменьшаясь к концу этого периода. Что самое интересное, нередко производительность памяти больных к концу этого периода, на самом деле, даже улучшается по отношению к базовому (до ЭСТ) уровню, что отражает, по-видимому, положительное влияние ЭСТ на устранение КН, связанных с основным заболеванием, например, депрессией [Sackeim HA et al, 1993]. Однако, поскольку в значительном проценте случаев базовый уровень когнитивного функционирования до начала курса ЭСТ у больного не измеряется
и не сопоставляется с уровнем спустя несколько месяцев после ЭСТ, то многие больные предъявляют необоснованные жалобы на то, что "ЭСТ необратимо разрушила мою память". В свете этого, измерение базового (до курса ЭСТ) уровня когнитивного функционирования больных приобретает важное не только клиническое и исследовательское, но и юридическое значение.
Третий тип наблюдаемых при ЭСТ КН - кратковременная ретроградная амнезия. Она включает в себя пробелы в памяти на события, которые имели место в течение нескольких недель или, реже, месяцев и даже лет до начала курса ЭСТ [Payne NA, Prudic J, 2009]. Ретроградные нарушения памяти являются одними из распространённых и достоверно доказанных КН, наблюдаемых при ЭСТ [UK ECT Review Group, 2003]. Ретроградная амнезия обычно постепенно уменьшается и проходит в течение первых нескольких недель или месяцев после острого курса ЭСТ [Lisanby SH et al, 2000]. Однако у некоторых пациентов восстановление ретроградной памяти на события, предшествовавшие курсу ЭСТ, может быть неполным [Payne NA, Prudic J, 2009]. Считается, что после острого курса ЭСТ проявления ретроградной амнезии исчезают медленнее, чем проявления антероградной амнезии [Semkovska M, McLoughlin DM, 2010]. Интересно отметить, что ретроградная память на автобиографические события (эмоционально значимые события личной истории), а также профессиональная память (профессионально значимые знания и навыки) обычно страдает гораздо меньше, чем ретроградная память на менее эмоционально значимые события, общественно-политические явления предшествовавшего ЭСТ периода и т.п. Тем не менее, даже незначительные выпадения из памяти эпизодов личной истории или незначительное снижение профессиональных навыков, больными часто воспринимаются крайне болезненно, именно в силу их высокой личностной значимости.
Четвёртый тип вызванных ЭСТ КН, к счастью, диагностируется редко, и включает в себя более значительную, а иногда и полную или почти полную потерю ретроградной памяти. При этом виде КН пациент испытывает серьёзные, длительные или даже постоянные нарушения ре-
троградной памяти, продолжающиеся несколько месяцев или даже лет. Иногда же бывает, что какие-то эпизоды не восстанавливаются в памяти в течение десятилетий и даже всей жизни [Payne NA, Prudic J, 2009]. Столь выраженные ретроградные нарушения памяти после ЭСТ встречаются редко [Rose D et al, 2003]. Приводятся данные, что такие нарушения диагностируются всего у 3-5 % пациентов [Svendsen AM et al, 2013]. Однако, как указывает Р. Абрамс, сам факт потенциальной возможности развития подобных длительных и даже необратимых нарушений памяти после курса ЭСТ является основным оружием противников ЭСТ и антипсихиатрического движения в целом [Abrams R, 2002]. Некоторые специалисты, в частности, Макс Финк, отвергают возможность развития после ЭСТ необратимых КН, и указывают на свойственную таким больным склонность к аггравации нарушений памяти, демонстративному поведению, поиску судебных и иных вторичных выгод от своего положения, и предлагают рассматривать подобные состояния не как следствие побочного действия ЭСТ, а как соматоформное или истероконверсионное расстройство, аналогичное истерической амнезии [Fink M, 2007].
Другие КН, наблюдаемые при ЭСТ, включают в себя снижение скорости обработки информации, нарушения концентрации внимания, нарушения речи [Semkovska M, McLoughlin DM, 2010]. В отличие от КН при болезни Альцгеймера и многих других органических поражениях ЦНС, которые имеют тенденцию к прогрессированию, нарушения когнитивных функций после курса ЭСТ в большинстве случаев являются кратковременными и преходящими [Squire LR, Miller PL, 1974]. Быстрое уменьшение проявлений КН в большинстве случаев происходит в течение от 1 до 4 недель после окончания острого курса ЭСТ [Ghaziuddin N et al, 2000; Falconer DW, 2010]. Исследования показали, что когнитивные побочные эффекты, наблюдаемые после курса ЭСТ, как правило, полностью обратимы [Ghaziuddin N et al, 2000]. Нередко через некоторое время после окончания курса ЭСТ наблюдается даже улучшение когнитивного функционирования больных по сравнению с базальным уровнем до ЭСТ, особенно при тяжёлых и затяжных, полирезистентных депрессиях с вы-
раженными исходными КН [Krause P et al, 1988; Baghai TC et al, 2005]. Так, показано, что уже через 15 дней после окончания острого курса ЭСТ, скорость обработки данных, оперативная память, способность к запоминанию и воспроизведению текущих событий (антероградная память), а также некоторые аспекты исполнительной функции улучшаются выше базовых уровней до начала острого курса ЭСТ [Semkovska M, McLoughlin DM, 2010]. Многочисленные РКИ подтверждают, что ЭСТ не вызывает длительных функциональных нарушений [Davidson J et al, 1978] и тем более не вызывает органических структурных поражений головного мозга [Krause P et al, 1988; Devanand DP et al, 1991].
Возможные механизмы возникновения когнитивных нарушений при ЭСТ
Нейробиологические механизмы, лежащие в основе КН при ЭСТ, до настоящего времени остаются не до конца выясненными. Прояснение этих механизмов является целью продолжающихся интенсивных исследований многих учёных и исследовательских групп [Sackeim HA, 2000]. Как известно, ЭСТ вызывает многообразные физиологические эффекты, в том числе и в тех участках головного мозга, которые, как предполагается, вовлечены в когнитивные процессы и в частности в процессы формирования кратковременной и долговременной памяти (например, в префронтальной коре и в гиппокампе) [Payne NA, Prudic J, 2009]. К сожалению, как было отмечено FDA, механизмы, лежащие в основе как собственно лечебного эффекта ЭСТ, так и вызываемых ею КН, до настоящего времени остаются всё ещё плохо изученными и малопонятными [Weiner RD et al, 2013]. Как отметили в одном из последних систематических обзоров, охвативших более чем 20 лет исследований механизмов лечебного и побочного действия ЭСТ, Л. Фрейзер с соавторами, до настоящего времени не существует никакой общепринятой, убедительной для всех, концептуальной модели, которая бы объясняла механизм действия ЭСТ или патогенез КН при ней [Fraser LM et al, 2008]. Хотя имеющиеся нейровизуализационные данные указывают, что ЭСТ оказывает влияние
на большинство корковых и подкорковых областей мозга (то есть, что воздействие ЭСТ на мозг глобально), и в том числе на большинство областей, связанных с когнитивными функциями и памятью, и что выраженность КН при ЭСТ коррелирует с выраженностью наблюдаемых изменений активности этих областей [Nobler MS, Sackeim HA, 2008], тем не менее, это не помогает создать общепринятую концептуальную модель КН при ЭСТ, и не помогает объяснить, что же именно происходит в этих областях при ЭСТ и каким именно образом в результате этих изменений активности разных областей мозга возникают КН [McClintock SM et al, 2014]. Однако, например, уже доказано, что ЭСТ оказывает влияние на системы памяти, находящиеся в медиальной височной доле, где находится гиппокамп. А гиппокамп, как известно, вовлечен в процесс формирования новой информации (антероградной памяти) [Stewart CS et al, 1994; Reid IC, Stewart CA, 1997]. И все-таки основные гипотезы, касающиеся патогенеза нарушений нейрокогнитивных функций при ЭСТ, существуют. Рассмотрим их подробнее.
Гемодинамическая гипотеза
Клинические данные показывают, что в ходе сеанса ЭСТ происходит резкое повышение артериального давления. Это приводит к транзиторно-му нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера. С одной стороны, это может быть полезным в лечении фармакорезистентных состояний, так как увеличивает проникновение психотропных препаратов в мозг и способствует преодолению резистентности к лекарственным препаратам. С другой стороны, это приводит к лёгкому отёку головного мозга и к возможному повышенному проникновению различных токсических веществ (например, конечных продуктов азотистого обмена) из крови в ткани головного мозга [Andrade C, 1995; 2000]. А это, в свою очередь, может привести к нарушениям функционирования нейронов и может запустить каскад механизмов, лежащих в основе индуцированных ЭСТ КН. Некоторые клинические данные свидетельствуют о том, что степень повышения артериального давления во время сеансов ЭСТ коррелирует
66
1п Ше World of Scientific Discoveries, 10(82), 2016
со степенью выраженности КН после сеанса и после курса ЭСТ [Andrade С, Bolwig TG, 2014]. С другой стороны, в экспериментах на животных показано также, что антигипертензивная профилактика (например, применение фелодипина или верапамила перед электровоздействием) способны уменьшить наблюдаемые при ЭСТ КН ^шИта М et а1, 2004].
Положительным воздействием в плане уменьшения КН, вызываемых электровоздействием у экспериментальных животных, обладает также антигипертензивное средство из совсем другого класса, не из класса блокаторов кальциевых каналов (БКК), а из класса доноров оксида азота (II), нитратов - нитропруссид натрия [Sudha S et а1, 2001]. Вместе с тем, остаётся неясным, действительно ли этот эффект связан с антигипертен-зивным действием нитропруссида и БКК, или же он связан с прямым влиянием нитропруссида на систему оксида азота в одном случае, и влиянием БКК на проявления кальций-опосредованной эксайтотоксичности - в другом случае ^МИа S et а1, 2001; Sushma М et а1, 2004].
Валидность гипотезы о повышенном артериальном давлении в ходе сеанса как основной причине КН ослабляет также тот факт, что альфа-1 агонист фенилэфрин (мезатон), назначаемый перед электровоздействием, уменьшает выраженность КН у экспериментальных животных (вероятно, в силу адренопозитивного действия в ЦНС), одновременно повышая артериальное давление [АпаМ А et а1, 2001].
Другой вариант гемодинамической гипотезы придаёт большее значение не повышению артериального давления в ходе сеанса ЭСТ, а возникающему на фоне ИВЛ в режиме гипервентиляции и гипокапнии спазму сосудов головного мозга и нарушению церебрального кровотока, которое усиливается при выбросе катехоламинов в результате электровоздействия. Согласно этой гипотезе, положительное действие БКК и ни-тропруссида натрия в плане уменьшения КН при электровоздействии в эксперименте на животных объясняется не их антигипертензивным действием (уменьшением пикового артериального давления), а положительным действием на церебральный кровоток, улучшением перфузии мозга ^МИа S et а1, 2001; Sushma М et а1, 2004].
Кортизолово-пролактиновая гипотеза
Обзор литературы показывает, что ЭСТ приводит к значительному повышению уровней АКТГ и кортизола в крови, которое длится в течение нескольких часов после окончания сеанса ЭСТ [Nagaraja N et а1, 2007]. В то же время при эффективности лечения ЭСТ, в результате повторных сеансов, средний межсеансовый уровень кортизола и АКТГ, а также величина пиков кортизола и АКТГ в ходе сеанса, постепенно снижаются [Нельсон АИ, 2005]. Однако это происходит не сразу, и наблюдается только в тех случаях, когда ЭСТ оказалась терапевтически эффективной. Между тем, известно, что депрессивные состояния и сами по себе часто сопровождаются гиперкортизолемией, и также известно, что степень выраженности гиперкортизолемии коррелирует как с общей тяжестью депрессии, наличием психотической симптоматики, наличием в картине депрессии деперсонализации или дереализации, меланхолической симптоматики [Резников МК с соавт, 2016], так и с выраженностью КН при депрессии; считается, что именно гиперкортизолемия является одной из причин КН при депрессии [Беккер РА, Быков ЮВ, 2016]. В то же время известно и то, что наиболее часто предъявляют жалобы на выраженные КН после ЭСТ именно те больные, у которых ЭСТ оказалась терапевтически безуспешной (и у которых, соответственно, не произошло желаемого снижения уровня кортизола и АКТГ и нормализации гиперкортизолемии в результате лечения), в то время как больные, у которых ЭСТ была эффективна, обычно проявляют бОльшую удовлетворённость результатами лечения и реже жалуются на выраженные КН. Возможно, это связано как раз с различиями во влиянии ЭСТ на уровень кортизола при её терапевтической эффективности и при неэффективности. Известно также и то, что чрезмерная глюкокортикоидная стимуляция (например, при гиперкор-тизолемии в результате хронического стресса, хронической депрессии, болезни или синдрома Кушинга, или введение экзогенных стероидов в терапевтических целях), может вызвать потерю дендритных шипиков и синапсов в гиппокампе, что ухудшает когнитивные функции в экспериментах на животных и людях ^аро1яку ЯМ, 2000]. Показано, что повы-
шенный уровень глюкокортикоидов может увеличить уязвимость мозга к неблагоприятным когнитивным последствиям повторных сеансов ЭСТ [Neylan TC et al, 2001]. Возможно, что пиковое повышение уровня АКТГ и кортизола после сеанса ЭСТ как раз и служит одной из причин такого рода КН [Neylan TC et al, 2001].
На основании этих данных предпринимались попытки использовать для уменьшения когнитивного побочного действия ЭСТ антиглюкокор-тикоидные агенты, в частности мифепристон; на животных показана эффективность такого подхода [Nagaraja N et al, 2007; Andrade C et al, 2012]. Эффективность мифепристона в уменьшении когнитивного побочного действия ЭСТ на человеке не исследовалась.
Кроме того, сеанс ЭСТ приводит также к выбросу пролактина [Turner TH et al, 1987], который, как известно, тоже обладает негативным влиянием на когнитивную функцию [Беккер РА, Быков ЮВ, 2016]. Предпринимались попытки уменьшения гиперпролактинемии, возникающей на фоне сеанса ЭСТ, при помощи введения налоксона [Papakostas YG et al, 2014]. Однако при этом было показано, что налоксон не способен уменьшить вызываемую ЭСТ гиперпролактинемию, и в целом не способен модифицировать эндокринный ответ на ЭСТ [Turner TH et al, 1987].
Воспалительная гипотеза
Достаточно давно известно, что депрессивные состояния сопровождаются повышенной воспалительной активностью нейроглии и увеличением секреции воспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-1, интерлейкин-6 [Muthuramalingam A et al, 2016]. Такие же явления описаны и для шизофрении, и для некоторых видов деменций (например, болезни Альц-геймера). Известно также, что воспалительная активность нейроглии, гиперсекреция воспалительных цитокинов и вызываемый этим окси-дативный стресс приводят к повышенному апоптозу нейронов и способствуют развитию КН как при депрессиях, так и при шизофрении, болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях. И
наоборот, существуют данные о том, что длительное лечение противовоспалительными препаратами (например, индометацином) сопряжено с торможением нарастания возрастного ухудшения когнитивной функции и со снижением риска возникновения болезни Альцгеймера. На основе этого делаются попытки применения различных противовоспалительных препаратов при лечении депрессивных состояний, шизофрении, болезни Альцгеймера [Fond G et al, 2014].
С другой же стороны, известно, что ЭСТ вначале (сразу после сеанса) вызывает резкое повышение секреции воспалительных цитокинов и активацию нейроглии (на фоне и без того изначально повышенной, вследствие депрессии или шизофрении, её активности), длящееся несколько часов после сеанса [Rotter A et al, 2013]. В то же время, если ЭСТ оказывается терапевтически эффективной, цитокиновый профиль нормализуется и активность нейроглии снижается [Rotter A et al, 2013]. Логично предположить, что одной из возможных причин КН при ЭСТ как раз и является этот "цитокиновый всплеск" сразу после сеанса. На основании этого предположения были предприняты попытки использовать противовоспалительные препараты в качестве нейропротекторов для уменьшения КН при ЭСТ. В частности, есть исследования, показывающие, что индометацин способен уменьшать тяжесть вызванной электростимуляцией амнезии у экспериментальных животных [Rao NS et al, 2002]. Также показано, что селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб способен уменьшать вызванную электровоздействием экспериментальную амнезию у животных в ещё большей степени, чем индометацин [Andrade C et al, 2008]. Возможно, большая эффективность целекоксиба по сравнению с индометацином в уменьшении КН при экспериментальной электростимуляции связана с тем, что целекоксиб понижает, а индометацин, наоборот, повышает уровень вредной кинуреновой кислоты (побочного продукта метаболизма триптофана). А кинуреновая кислота нарушает глутаматергическую нейротрансмиссию, что негативно влияет на нейро-пластичность и способствует возникновению КН (что снижает эффективность индометацина) [Andrade C et al, 2008].
Интересно также отметить, что целекоксиб снижает уровень ФНО-аль-фа (главного про-воспалительного цитокина), мало и статистически недостоверно влияя на уровни других про-воспалительных цитокинов, у больных, подвергающихся ЭСТ [Kargar M et al, 2014]. Возможно, это и обуславливает его положительное действие на когнитивную функцию. В то же время показано, что целекоксиб приводит к повышению BDNF (мозгового нейротрофического фактора) у больных, получающих ЭСТ [Kargar M et al, 2015].
С воспалительной гипотезой КН при ЭСТ тесно смыкается эндокан-набиноидная гипотеза: известно, что анандамид, основной эндогенный каннабиноид, принимает участие в процессах "стирания памяти", и что продукция эндогенных каннабиноидов, наряду с другими продуктами "липидного сигналинга", такими, как эйкозаноиды (простагландины и лейкотриены), возрастает после сеанса ЭСТ [Andrade C et al, 2008]. Теоретически, антагонисты каннабиноидных рецепторов, такие, как римона-бант, могли бы быть средством проверки этой гипотезы, однако данных по их применению для уменьшения КН при ЭСТ нам найти не удалось.
Применение ибупрофена в качестве компонента премедикации для уменьшения постиктальной головной боли у больных, ранее жаловавшихся на головную боль после предыдущих сеансов, привело к уменьшению не только частоты возникновения головной боли, но и к уменьшению продолжительности постиктальной дезориентации, что также может косвенно свидетельствовать о потенциальной полезности НПВС в уменьшении КН при ЭСТ [Leung M et al, 2003].
Кальциевая гипотеза
Известно, что эксайтотоксичность, опосредованная входящим током ионов кальция в клетку, служит одной из причин нейродегенеративных изменений и апоптотической гибели нейронов при, например, избыточном воздействии глутамата, при моноаминергической гиперстимуляции (например, передозировке "экстази" или психостимуляторов), воздействии воспалительных цитокинов и др., представляя собой, таким обра-
зом, один из общих конечных механизмов реализации нейротоксических эффектов [Mehta A et al, 2013]. Также известно, что кальций-опосредованная эксайтотоксичность имеет место быть при таких разных патологических состояниях, как депрессия, шизофрения, болезнь Альцгеймера, эпилепсия - и, предположительно, она играет роль в развитии КН при этих заболеваниях [Mehta A et al, 2013].
С другой стороны, известно также, что ЭСТ также сопровождается резким увеличением входящего тока ионов кальция в нервные клетки непосредственно в момент припадка, а также повышением содержания кальция в крови и ликворе [Jarvie H, Mulligan L, 1959; Bowdler JM et al, 1980]. Предполагается, что это может объяснять наступающие после ЭСТ КН. В то же время по ходу эффективного курса ЭСТ содержание ионов кальция в ликворе больных, а также чувствительность кальциевых каналов нейронов и их плотность, как и внутриклеточное содержание кальция в нейронах экспериментальных животных, подвергаемых электровоздействию, существенно снижаются [Carman JS et al, 1977].
Согласно этой гипотезе, положительное влияние антагонистов кальция в плане предотвращения возникновения КН при электростимуляции в эксперименте у животных, возможно, объясняется не их антигипертен-зивным действием, не защитой ГЭБ от повреждения и отека мозга при чрезмерном повышении артериального давления, а их нейропротектив-ными свойствами, способностью уменьшать кальций-опосредованную эксайтотоксичность, вызываемую ЭСТ-индуцированным припадком [Kamath S et al, 1997].
Глутаматергическая гипотеза, она же гипотеза возбуждающих аминокислот
Известно, что при воздействии ЭСТ происходит избыточное высвобождение различных возбуждающих аминокислот, в частности, основной из них - глутамата, и активация рецепторов к этим аминокислотам (в частности и в особенности NMDA-рецепторов), что может лежать в основе патогенеза КН при ЭСТ [Chamberlin E, Tsai GE, 1998].
Известно также, что глутамат, NMDA- и AMPA-рецепторы играют центральную роль в физиологии когнитивных процессов, особенно в физиологии процессов обучения и памяти, благодаря их роли в синапти-ческой пластичности и в обеспечении сигнальных путей в гиппокампе [Peng S et al, 2011]. Было высказано предположение, что ухудшение памяти, наблюдаемое при ЭСТ, является следствием чрезмерной и неизбирательной активации NMDA-рецепторов глутамата в момент припадка, что приводит к нарушению процессов нейропластичности в гиппокампе, и как следствие, нарушениям памяти [Gregory-Roberts EM et al, 2010].
На основании этой гипотезы делались попытки применения с целью уменьшения КН при ЭСТ антагонистов NMDA-рецепторов и других ан-тиглутаматергических агентов, таких, в частности, как кетамин (сильный конкурентный NMDA-антагонист), мемантин (аллостерический модулятор магниевого сайта NMDA-рецептора), препараты магния (в/в после-припадочном периоде), с разными результатами.
Гипотеза о роли оксида азота (NO) и нитрергической сигнальной системы
Известно, что оксид азота (NO) является важным как межклеточным (ретроградным), так и внутриклеточным газообразным медиатором, принимающим участие, в частности, в процессах нейропластичности, долговременной потенциации, в регуляции работы NMDA-рецепторов, работы оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники и, таким образом, в формировании памяти и в реализации терапевтического эффекта ЭСТ [Rosen Y et al, 2003]. С другой стороны, известно также, что ЭСТ оказывает выраженное влияние на активность системы оксида азота, на активность нейро-нальной, индуцируемой и эндотелиальной синтаз оксида азота (причём влияние это на разные подтипы синтаз оксида азота разнонаправленное) [Rosen Y et al, 2003].
Показано, что нитропруссид натрия, являющийся донором оксида азота, способен уменьшать или предотвращать КН, вызываемые электровоздействием, в эксперименте на животных [Sudha S et al, 2001]. Выска-
зывается предположение, что этот эффект нитропруссида натрия может быть связан не с его антигипертензивным действием и уменьшением отека мозга, а с прямым воздействием на систему оксида азота (II) [Sudha S et al, 2001]. Эффективность нитратов и других доноров оксида азота (например, аминокислоты аргинина) в плане уменьшения КН при ЭСТ заслуживает изучения на человеке.
Пуринергическая гипотеза
Известно, что сеанс ЭСТ сопровождается выбросом значительного количества аденозинтрифосфата (АТФ) и аденозина как из нервных клеток, так и из окружающих их глиальных клеток [Sadek AR et al, 2011]. Показано, что ЭСТ приводит к изменениям количества и плотности различных подтипов пуринергических рецепторов в ЦНС, и что аденозиновые рецепторы определённых подтипов тормозят высвобождение различных возбуждающих нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, ацетилхолина и др.), в то время как аденозиновые рецепторы подтипа A2A и пуринергические P2Y оказывают дофаминопозитивное влияние [Sadek AR et al, 2011]. Предполагается, что аденозиновая стимуляция рецепторов этих подтипов способствует терапевтическому антидепрессивному эффект ЭСТ, в то время как избыточная неспецифическая стимуляция "тормозных" аденозиновых рецепторов может быть ответственна за наблюдаемую после сеанса ЭСТ сонливость, астению и за КН [Sadek AR et al, 2011].
Другая, более радикальная, теория вообще предполагает, что основным терапевтическим эффектом ЭСТ является индукция не судорог, а следующего за ними постиктального коматозного состояния, именно вследствие массивного выброса аденозина и развития генерализованного постиктального торможения ЦНС, в ходе которого нервная система больного "отдыхает" и восстанавливается, и что, таким образом, терапевтический эффект ЭСТ трудно отделим от КН, свойственных избыточному выделению аденозина [O'Brien DR, 1989].
Одним из подтверждений "пуринергической" гипотезы является то, что антагонист пуринергических рецепторов кофеин, как показано, спо-
собен уменьшать КН, вызываемые ЭСТ, одновременно увеличивая продолжительность и силу судорог, и терапевтическую эффективность ЭСТ [Calev A et al, 1993].
Холинергическая гипотеза
Известно, что ЭСТ вызывает снижение количества и плотности М-холинорецепторов в гиппокампе по ходу курса, и уменьшение активности холинергической нейротрансмиссии [Stanley M, Lerer B, 1985]. Согласно одной из гипотез депрессии, она вызывается дисбалансом норадренергических и холинергических систем, с преобладанием в пользу холинергических систем [Dagyte G et al, 2011]. Соответственно, если следовать этой гипотезе, уменьшение холинергической активности в ЦНС, вызываемое ЭСТ, является одной из важных частей её антидепрессивного эффекта, наряду с увеличением моноаминергиче-ской активности [Stanley M, Lerer B, 1985]. Согласно этой же гипотезе, М-холинолитическая активность трициклических антидепрессантов (ТЦА) - не побочный эффект в чистом виде, а важная часть механизма их антидепрессивного действия, наряду с их влиянием на обратный захват моноаминов.
Однако снижение холинергической активности в ЦНС, будь оно вызвано ЭСТ или ТЦА, помимо гипотетического вклада в антидепрессивное действие, имеет и очевидные, вовсе не гипотетические, негативные последствия для когнитивной функции и в частности для памяти, поскольку ацетилхолин играет в ней ключевую роль [Dagyte G et al, 2011].
Подтверждением этой гипотезы является, в частности, усиление негативного побочного действия на когнитивную функцию при сочетании ЭСТ с психотропными препаратами, обладающими М-холинолитиче-ским действием [Merk W, Kucia K, 2015]. Вместе с тем, интересно отметить, что сравнение применения в составе премедикации атропина или скополамина, проникающих через ГЭБ, с применением гликопирролата, который через ГЭБ не проникает, показало одинаковое у атропина или
скополамина с гликопирролатом негативное влияние на память [Sommer BR et al, 1989]. Однако частота постиктальных делириозных состояний, спутанности, дезориентации, возбуждения - значимо выше при применении атропина или скополамина по сравнению с гликопирролатом [Sommer BR et al, 1989].
На основании гипотезы о роли уменьшения холинергической активности в возникновении КН после ЭСТ, были сделаны попытки применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) - донепезила, галанта-мина, ривастигмина - для уменьшения когнитивного побочного действия ЭСТ. При этом в одном РКИ было показано, что донепезил эффективен в уменьшении постиктальных КН [Prakash J et al, 2015], в другом РКИ была показана аналогичная эффективность галантамина [Matthews JD et al, 2013], а в третьем, на пациентах с шизофренией, получавших ЭСТ, была продемонстрирована эффективность ривастигмина [Stryjer R et al, 2012]. Также предпринимались попытки использования с целью уменьшения КН при ЭСТ предшественников ацетилхолина - аналогов холина (холина альфосцерат, цитидин-5-дифосфат-холин), однако, в отличие от ИАХЭ, предшественники ацетилхолина не продемонстрировали убедительной клинической эффективности [Ayuso-Gutierrez JL, Saiz-Ruiz J, 1982].
ГАМКергическая гипотеза
Известно, что в постприпадочном периоде после ЭСТ происходит значительное повышение уровня ГАМК в ЦНС, а также увеличение количества и плотности ГАМК-рецепторов [Esel E et al, 2008]. Это положительное ГАМКергическое действие ЭСТ, как предполагают, является основой постепенного повышения судорожного порога от сеанса к сеансу (т.е., основой противосудорожного действия ЭСТ), а также обуславливает её нормотимическое действие [Yi J et al, 2012]. Однако этому же действию ЭСТ данная гипотеза приписывает КН, возникающие после сеанса, сопоставляя постиктальную амнезию с амнезией, вызываемой такими известными ГАМКергиками, как бензодиазепины, барбитураты, алкоголь и др [Yi J et al, 2012].
Опиоидная гипотеза
Известно, что ЭСТ вызывает значительное повышение секреции бе-та-эндорфина, а также различных энкефалинов, динорфина тканью мозга [Нельсон АИ, 2005]. Этому эффекту приписывают анальгетическое действие ЭСТ, а также, возможно, часть её антидепрессивного действия. Однако эндорфины и энкефалины, помимо своих анальгетических, антидепрессивных и противотревожных свойств, обладают также способностью вызывать нарушения памяти (считается, что они, наряду с кортизолом и эндоканнабиноидами, участвуют в физиологическом процессе "стирания памяти" после острых психотравмирующих событий - если бы этого механизма не существовало, то даже незначительные психотравмирующие события вызывали бы развитие посттравматического стрессового расстройства).
На основе гипотезы о роли вызываемого ЭСТ повышения секреции эндогенных опиоидов в патогенезе КН после ЭСТ, делались попытки применения с целью уменьшения КН при ЭСТ антагониста опиоидов на-локсона [Prudic J et al, 1999]. При этом было показано, что высокие дозы налоксона, способные блокировать действие эндогенных опиоидов, способны уменьшать антероградную амнезию у больных, подвергающихся ЭСТ, улучшать концентрацию внимания, облегчать речь, по сравнению с плацебо и низкими дозами налоксона, однако не оказывают влияния на ретроградную амнезию [Prudic J et al, 1999]. Полученные в более раннем исследовании негативные результаты, согласно которым налоксон не отличался от плацебо [Nasrallah HA et al, 1986], данные авторы объясняют применением недостаточных доз налоксона, которые могут быть эффективны для снятия действия экзогенных опиоидов, но недостаточны для воздействия на эндогенную опиоидную систему [Prudic J et al, 1999].
Серотониновая гипотеза
Известно, что ЭСТ сопровождается активацией серотонинергической системы, наряду с другими моноаминергическими системами [Ramírez N et al, 2000]. Однако серотонинергическая система является одной из са-
мых сложных и "запутанных" среди моноаминергических систем мозга, и имеет 15 различных подтипов рецепторов [Mohammad-Zadeh LF et al, 2008]. Активация некоторых из этих подтипов рецепторов, в частности 5-HT1A или 5-HT4, приводит к развитию антидепрессивного и анксио-литического эффекта. В то же время активация некоторых других подтипов рецепторов является вредной. Так, например, активация 5-HT6 и 5-HT7 рецепторов сопряжена с тревогой и ухудшением когнитивного функционирования. И наоборот, антагонисты 5-HT3 рецепторов (сетро-ны) [Thompson AJ, Lummis SC, 2007], антагонисты 5-HT6 и 5-HT7 рецепторов (такие препараты, как вортиоксетин), обладают положительным воздействием на когнитивную функцию [Stiedl O et al, 2015]. Возможно, часть КН, вызываемых ЭСТ, связана с неспецифической стимуляцией разных подтипов серотониновых рецепторов, в том числе и тех, стимуляция которых вредна для когнитивной функции. Это предположение не проверялось на практике, но заслуживает внимания.
Гипотеза о роли резких колебаний уровня глюкозы
Известно, что ЭСТ вызывает резкое повышение уровня глюкозы в крови в момент сеанса, которое связывают с массивным выбросом кате-холаминов и других контринсулярных гормонов, в частности кортизола, пролактина, соматотропина [Нельсон АИ, 2005]. В то же время в постсеансовый период увеличивается секреция инсулина, и уровень глюкозы в крови обычно на несколько часов снижается ниже предсеансового уровня [Нельсон АИ, 2005].
Показано, что при плохо контролируемом сахарном диабете (СД) даже кратковременное резкое повышение уровня глюкозы в крови, вызываемое сеансом ЭСТ, приводит к резкому увеличению неферментативного гликозилирования белков. А это, в свою очередь, запускает каскад нежелательных реакций: через так называемые "рецепторы для конечных продуктов гликозилирования" (RAGE - receptors for advanced glycation end-products), расположенные на поверхности нейронов и клеток нейрог-лии, запускаются процессы выделения воспалительных цитокинов, окси-
дативного стресса и в конечном итоге апоптоза нейронов, что, несомненно, способствует усилению КН, вызываемых ЭСТ ^етке МА, 1982]. В то же время резкое снижение уровня глюкозы в результате выброса инсулина, наблюдаемое в постсеансовый период, у больного с СД, чьи ткани адаптированы к существенно более высокому уровню глюкозы, может вызывать гипогликемическое страдание нейронов, также вносящее вклад в вызываемые ЭСТ КН ^етке МА, 1982]. Поэтому при проведении ЭСТ больным с СД, для минимизации КН важно обеспечить адекватную компенсацию СД до начала курса ЭСТ и корректировать антидиабетическую терапию по ходу курса, стараясь сглаживать резкие колебания уровня глюкозы крови, вызываемые ЭСТ в момент сеанса и после, и не допуская чрезмерной гипо- или гипергликемии ^етке МА, 1982].
С другой стороны, имеются любопытные данные о том, что ЭСТ сама по себе может оказывать положительное влияние на течение СД у больных с недавно возникшим заболеванием [РакЬп О et а1, 1980]. Один из описанных пациентов находился в ремиссии по линии СД и 14 лет спустя после проведённого курса ЭСТ ракЫ! О et а1, 1980].
Гипоксическая гипотеза
Со времени начала применения ЭСТ в немодифицированном виде (без анестезии и миорелаксантов, ИВЛ и оксигенации) существовала гипотеза о том, что КН, вызываемые ЭСТ, связаны во многом с возникающей на фоне неизбежного при генерализованном судорожном припадке апноэ гипоксией мозга. Однако в то время гипоксия и цианоз, равно как и возникающие после ЭСТ КН, нередко рассматривались не как нежелательные явления, а как часть лечебного эффекта ЭСТ [Harish К et а1, 2002]. Хотя в наше время ЭСТ, в основном, проводится в модифицированной версии (а в развитых странах - только в модифицированной версии, поскольку применение немодифицированной ЭСТ в развитых странах давно запрещено законодательством и ведомственными инструкциями), но в развивающихся странах, таких, как Индия или страны Африканского континента, а также на пространстве пост-СССР, и в частности в России,
применение немодифицированной ЭСТ, к сожалению, всё ещё не является редкостью. Кроме того, даже при применении модифицированной ЭСТ, но неадекватной ИВЛ, возникновение гипоксии исключить нельзя [Harish K et al, 2002].
Авторы одного индийского исследования предприняли попытку сопоставить частоту и выраженность КН при ЭСТ с характером проводившейся терапии (модифицированная или немодифицированная ЭСТ) и с показателями сатурации крови кислородом во время сеанса, и обнаружили статистически достоверную корреляцию между применением немодифи-цированной ЭСТ или неадекватной оксигенацией в ходе сеанса модифицированной ЭСТ, и выраженностью КН после ЭСТ [Harish K et al, 2002].
Интересно отметить, что на базе предположения о роли гипоксии мозга в возникновении КН при ЭСТ, в своё время даже предпринимались попытки проведения сеансов ЭСТ в условиях гипербарической оксигена-ции, но положительных результатов в плане уменьшения КН при этом получено не было. Вместе с тем, описан интересный клинический случай, когда ЭСТ у больной с кататонией, ставшей результатом перенесённой гипоксии мозга и постгипоксической лейкоэнцефалопатии, была неэффективна до тех пор, пока не была предпринята попытка комбинирования курса ЭСТ с курсом ГБО, что указывает на роль адекватной оксигенации в терапевтическом эффекте ЭСТ и в минимизации КН при ней [Quinn DK, Abbott CC, 2014].
Гипотеза о роли повышения ликворного давления в ходе сеанса ЭСТ
Известно, что ЭСТ сопровождается повышением ликворного давления во время сеанса [Derikx RL et al, 2012]. Согласно одной из гипотез, это вносит свой вклад в вызываемые ЭСТ КН. На основании этой гипотезы, пытались применять ацетазоламид в премедикации перед ЭСТ, с целью уменьшения вызываемого ею повышения ликворного давления и уменьшения КН. Однако положительных результатов при этом не было получено: ацетазоламид не отличался от плацебо ни по параметрам ког-
нитивного функционирования, ни по влиянию на ликворное давление в ходе сеанса [Derikx RL et al, 2012].
Вместе с тем, у больных с предсуществующей интракраниальной ги-пертензией, тщательный интрасеансовый мониторинг ликворного давления при помощи ультразвука и применение ацетазоламида, эффективны в уменьшении выраженности КН [Adam LA, Crowe RR, 2003].
Психосоматическая гипотеза
Достаточно давно известно, что у больных с выраженной коморбид-ной тревожностью, мнительностью, ипохондричностью, с наличием ко-морбидных тревожных расстройств, личностных расстройств, синдрома деперсонализации-дереализации, а также у больных, показания которых к ЭСТ достаточно спорны или сомнительны (клиницистам известно, что существуют такие группы больных, которые сами активно и настойчиво добиваются ЭСТ, при отсутствии очевидных показаний) - терапевтические результаты ЭСТ чаще всего плохие, а жалобы на выраженные КН встречаются гораздо чаще, чем у больных с "классическими" аффективными расстройствами и явными, чёткими показаниями к ЭСТ.
Так, на то, что у больных с синдромом деперсонализации-дереализации и/или высоким уровнем тревожности, мнительности результаты ЭСТ чаще всего плохие, а КН часто бывают весьма выраженными, обращал внимание, в частности, Ю.Л.Нуллер [Нуллер ЮЛ, 1981].
Макс Финк предложил гипотезу о том, что в подобных случаях выраженность КН может объясняться преморбидными личностными особенностями больного, высоким уровнем тревожности, мнительности и ипохондричности, крайне болезненным личностным восприятием даже объективно небольших КН и их аггравацией, что, в свою очередь, способствует фиксации на этих когнитивных нарушениях, их усилению, усилению тревоги и ипохондрии по их поводу, и что в подобных случаях КН после ЭСТ правильно рассматривать как психосоматическое, сомато-формное или истероконверсионное расстройство, а больному может быть показана психотерапия по поводу этого расстройства [Fink M, 2007].
Эти данные говорят о необходимости тщательного отбора больных на ЭСТ, с учётом их личностных особенностей, наличия объективных показаний к ЭСТ, и о необходимости соответствующей психотерапевтической и разъяснительной работы и уменьшения у больного тревоги, страха и негативного отношения к ЭСТ.
Гипотеза генетической предрасположенности
Известно, что не только многие психические заболевания, но и многие побочные эффекты тех или иных психотропных лекарств, аспекты их переносимости и эффективности, обусловлены генетической вариабельностью в популяции, наличием тех или иных генетических предрасполо-женностей. На этом основании было сделано предположение о том, что генетическая предрасположенность существует и к выраженным когнитивным побочным эффектам ЭСТ, и к наличию или отсутствию терапевтического эффекта от ЭСТ.
В частности, были подвергнуты исследованию однонуклеотидные полиморфизмы в гене фермента катехол-орто-метилтрансферазы (СОМТ), такие, как Val158Met, гене белка D2 дофаминового рецептора (DRD2) С957Т, гене мозгового нейротрофического фактора (BDNF) Val66Met и гене аполипопротеина Е (АРОЕ) и связь этих полиморфизмов с развитием когнитивных побочных эффектов ЭСТ. Результаты этого исследования дают предварительные данные, подтверждающие наличие связи между функциональной генетической изменчивостью (например, наличием тех или иных однонуклеотидных полиморфизмов) и степенью выраженности когнитивных побочных эффектов ЭСТ, в частности антероградной амнезии после ЭСТ [Воштап СА et а1, 2015]. В нескольких других исследованиях была обнаружена корреляция между наличием некоторых генетических полиморфизмов и терапевтическим эффектом ЭСТ. Так, в частности, одно исследование показало связь между наличием определённых генетических полиморфизмов в гене GRIK4 (гене глутаматного каинатного рецептора подтипа 4) и наличием или отсутствием терапевтического эффекта ЭСТ [МшеШ А et а1, 2016]. Другое исследование пока-
зало наличие такой связи с некоторыми полиморфизмами в генах COMT (Val158Met), некоторых генах моноаминергических рецепторов, геном ангиотензин-превращающего фермента, генами APOE, BDNF и VEGF [Benson-Martin JJ et al, 2016]. А предсказание вероятности терапевтического эффекта ЭСТ не менее важно для минимизации КН, чем предсказание вероятности собственно КН, поскольку больные, получившие от ЭСТ терапевтический эффект, как правило, вместе с ним получают и улучшение когнитивного функционирования, и реже предъявляют жалобы на выраженные КН после курса ЭСТ.
Возможно, в будущем подобные генетические тесты позволят индивидуализировать терапию, в частности, путём отбора кандидатов на ЭСТ, у которых менее вероятны выраженные КН и/или более вероятно достижение терапевтического эффекта. Лучшее прогнозирование вероятности когнитивных побочных эффектов ЭСТ, достигаемое подобного рода генетическим тестированием, также позволит эффективнее и раньше применять профилактические меры в "угрожаемых" по этому параметру субпопуляциях кандидатов на ЭСТ.
Заключение
Как видно из приведённых нами гипотез, наше понимание природы КН при ЭСТ ещё далеко от завершённости. Скорее всего, ни одна из вышеприведённых гипотез не является единственно правильным объяснением возникающих при ЭСТ КН. Вероятно, их природа является столь же многофакторной, сколь многообразными являются механизмы терапевтического действия ЭСТ. Тем не менее, из приведённых нами гипотез очевидно, что существует ряд доступных для терапевтического манипулирования мишеней, воздействуя на которые, практический врач может попытаться, хотя бы в потенции, уменьшить вероятность и тяжесть КН, вызываемых ЭСТ: в частности, применяя адекватную оксигенацию, не допуская чрезмерного повышения артериального или ликворного давления в ходе сеанса ЭСТ, тщательно отслеживая и минимизируя колебания уровня гликемии у больных с СД, подвергающих-
ся ЭСТ, минимизируя использование бензодиазепинов и центральных холинолитиков, а также препаратов с М-холинолитическим побочным эффектом, параллельно с ЭСТ, проводя тщательный отбор пациентов на ЭСТ, сопутствующую психотерапевтическую и разъяснительную работу и др.
Авторы выражают благодарность Александру Ильичу Нельсону за критические замечания по ходу работы над публикацией.
Список литературы /References
1. Беккер Р.А., Быков Ю.В. О роли нейроэндокринных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции при депрессивных состояниях (обзор литературы с комментариями). Consilium Medicum. 2016;04:57-61.
2. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. 368 с.
3. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л.: Медицина, 1981. 207 с.
4. Резников М.К., Беккер Р.А., Быков Ю.В. Преодоление фармакорезистент-ности при депрессии на фоне выраженной гиперкортизолемии: обзор литературы и клинический случай. В мире научных открытий. 2016;6:24-44.
5. Abrams R. Electroconvulsive Therapy.4th ed. New York, NY; Oxford, UK: Oxford University Press. 2002. 328 р.
6. Adam LA, Crowe RR. Use of ECT in idiopathic intracranial hypertension. J ECT. 2003;19(4):234-7.
7. Anand A, Andrade C, Sudha S et al. Phenylephrine and ECS-induced retrograde amnesia. J ECT. 2001;17(3):166-9.
8. Andrade C, Shaikh SA, Narayan L et al. Administration of a selective glu-cocorticoid antagonist attenuates electroconvulsive shock-induced retrograde amnesia. J Neural Transm (Vienna). 2012;119(3):337-44.
9. Andrade C, Singh NM, Thyagarajan S et al. glutamatergic and lipid signalling mechanisms in ECT-induced retrograde amnesia: Experimental evidence for involvement of COX-2 and review of literature. J Psychiatr Res. 2008;42:837-50.
10. Andrade C, Bolwig TG. Electroconvulsive therapy, hypertensive surge, blood-brain barrier breach, and amnesia: exploring the evidence for a connection. J ECT. 2014;30(2):160-4.
11. Andrade C. ECT and cardiovascular disorders. Arch Indian Psychiatry. 1995; 2:105-9.
12. Andrade C. ECT, hypertensive mechanisms and cognitive dysfunction. Indian J Psychol Med. 2000;23:40-1.
13. Ayuso-Gutierrez JL, Saiz-Ruiz J. The value of cytidine-5-diphosphate-choline in the prevention of impairment of memory function after electric convulsive therapy. A double-blind study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1982;6(3):243-8.
14. Baghai TC, Eser D, Schüle C et al. Elektrokonvulsionstherapie bei depressiven Störungen. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 2005;4:20-8.
15. Baghai TC, Möller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(1):105-17.
16. Benson-Martin JJ, Stein DJ, Baldwin DS et al. Genetic mechanisms of electroconvulsive therapy response in depression. Hum Psychopharmacol. 2016;31(3):247-51.
17. Bousman CA, Katalinic N, Martin DM et al. Effects of COMT, DRD2, BDNF, and APOE Genotypic Variation on Treatment Efficacy and Cognitive Side Effects of Electroconvulsive Therapy. J ECT. 2015;31(2):129-35.
18. Bowdler JM, Green AR, Rawle F. Brain and serum calcium concentrations following electroconvulsive shock or bicuculline-induced convulsions in rats. Br J Pharmacol. 1980;71(1):321-5.
19. Brakemeier EL, Berman R, Prudic J et al. Self-evaluation of the cognitive effects of electroconvulsive therapy. J ECT. 2011;27:59-66.
20. Calev A, Cohen R, Tubi N et al. Disorientation and bilateral moderately supra-threshold titrated ECT. Convulsive Therapy 1991; 7: 99-110.
21. Calev A, Fink M, Petrides G et al. Caffeine Pretreatment Enhances Clinical Efficacy and Reduces Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy. Convuls Ther. 1993;9(2):95-100.
22. Carman JS, Post RM, Goodwin FK et al. Calcium and electroconvulsive therapy of severe depressive illness. Biol Psychiatry. 1977;12(1):5-17.
23. Chamberlin E, Tsai GE. A glutamatergic model of ECT-induced memory dysfunction. Harv Rev Psychiatry. 1998;5(6):307-17.
24. Dagyte G, Den Boer JA, Trentani A.The cholinergic system and depression. Behav Brain Res. 2011;221(2):574-82.
25. Daniel W F, Crovitz HF. Recovery of orientation after electroconvulsive therapy. Acta Psychiatrica Scandinavica 1982;66:421-8.
26. Davidson J, McLeod M, Law-Yone B, Linnoila M. A comparison of electro-convulsive therapy and combined phenelzine-amitriptyline in refractory depression. Arch Gen Psychiatry. 1978;35:639-642.
27. Derikx RL, van Waarde JA, Verwey B et al. Effects on intracranial pressure of electroconvulsive therapy. J ECT. 2012;28(2):e23-4.
28. ECT review group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361:799-808.
29. Esel E, Kose K, Hacimusalar Y et al. The effects of electroconvulsive therapy on GABAergic function in major depressive patients.J ECT. 2008;24(3):224-8.
30. Fakhri O, Fadhli AA, el Rawi RM. Effect of electroconvulsive therapy on diabetes mellitus. Lancet. 1980;2(8198):775-7.
31. Fink M. Complaints of loss of personal memories after electroconvulsive therapy: evidence of a somatoform disorder? Psychosomatics. 2007;48(4):290-3.
32. Fond G, Hamdani N, Kapczinski F et al. Effectiveness and tolerance of anti-inflammatory drugs' add-on therapy in major mental disorders: a systematic qualitative review.Acta Psychiatr Scand. 2014;129(3):163-79.
33. Food and Drug Administration. Meeting to discuss the classification of electroconvulsive therapy devices (ECT). FDA Executive Summary. January 27-28, 2011.
34. Fraser LM, O'Carroll RE, Ebmeier KP. The effect of electroconvulsive therapy on autobiographical memory: A systematic review. Journal of ECT. 2008;24(1):10-7.
35. Ghaziuddin N, Laughrin D, Giordani B. Cognitive side effects of electroconvulsive therapy in adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10:269-276.
36. Gregory-Roberts EM, Naismith SL, Cullen KM, Hickie IB. Electroconvulsive therapy-induced persistent retrograde amnesia: could it be minimised by ket-amine or other pharmacological approaches? J Affect Disord. 2010;126:39-45.
37. Harish K, Kumar BP, Lal TK. Correlation of oxygen saturation and amnesia during modified conventional electro convulsive therapy. Indian J. Anaesth. 2002; 46(2):130-3.
38. Ingram A, Saling MM, Schweitzer I. Cognitive side effects of brief pulse electroconvulsive therapy: A review. J ECT. 2008;24:3-9.
39. Jarvie H, Mulligan L. Serum calcium levels after ECT modified with scoline. Am J Psychiatry. 1959;115(10):933-4.
40. Jenike MA. ECT and diabetes mellitus. Am J Psychiatry. 1982;139(1):136.
41. Kamath S, Andrade C, Faruqi S et al. Evaluation of pre-ECS antihypertensive drug administration in the attenuation of ECS-induced retrograde amnesia. Convuls Ther. 1997;13(3):185-95.
42. Kargar M, Yoosefi A, Akhondzadeh S et al. Effect of Adjunctive Celecoxib on BDNF in Manic Patients Undergoing Electroconvulsive Therapy: a Randomized Double Blind Controlled Trial. Pharmacopsychiatry. 2015;48(7):268-73.
43. Kargar M, Yousefi A, Mojtahedzadeh M et al. Effects of celecoxib on inflammatory markers in bipolar patients undergoing electroconvulsive therapy: a placebo-controlled, double-blind, randomised study. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13880.
44. Kerner N, Prudic J. Current electroconvulsive therapy practice and research in the geriatric population. Neuropsychiatry (London). 2014;4(1):33-54.
45. Krause P, Genz A, Knorr W. [Prospective study of the late sequelae of electroconvulsive treatment]Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychology. 1988;40:532-6.
46. Leung M, Hollander Y, Brown GR. Pretreatment with ibuprofen to prevent electroconvulsive therapy-induced headache. J Clin Psychiatry. 2003; 64(5):551-3.
47. Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J et al. The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events. Archives of General Psychiatry. 2000;57(6):581-590.
48. Matthews JD, Siefert CJ, Blais MA. A double-blind, placebo-controlled study of the impact of galantamine on anterograde memory impairment during elec-troconvulsive therapy. J ECT. 2013;29(3):170-8.
49. Mayur P, Byth K, Harris A. Autobiographical and subjective memory with right unilateral high-dose 0.3-millisecond ultrabrief-pulse and 1-millisecond brief-pulse electroconvulsive therapy: A double-blind, randomized controlled trial. J ECT. 2013;29:277-82.
50. McClintock S, Staub B, Husain M. The effects of electroconvulsive therapy on neurocognitive function in elderly adults. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging. 2011;19(3):32-8.
51. McClintock SM, Choi J, Deng ZD et al. Multifactorial determinants of the neurocognitive effects of electroconvulsive therapy. J ECT. 2014;30(2): 165-76.
52. Mehta A, Prabhakar M, Kumar P et al. Excitotoxicity: bridge to various triggers in neurodegenerative disorders. Eur J Pharmacol. 2013;698(1-3):6-18.
53. Merk W, Kucia K. Combined use of ECT and psychotropic drugs. [Article in English, Polish]. Psychiatr Pol. 2015;49(6):1241-53.
54. Minelli A, Congiu C, Ventriglia M et al. Influence of GRIK4 genetic variants on the electroconvulsive therapy response. Neurosci Lett. 2016;626:94-8.
55. Mohammad-Zadeh LF, Moses L, Gwaltney-Brant SM. Serotonin: a review.J Vet Pharmacol Ther. 2008;31(3):187-99.
56. Muthuramalingam A, Menon V, Rajkumar RP, Negi VS. Is Depression an Inflammatory Disease? Findings from a Cross-Sectional Study at a Tertiary Care Center.Indian J Psychol Med. 2016;38(2):114-9.
57. Nagaraja N, Andrade C, Sudha S et al. Glucocorticoid mechanisms may contribute to ECT-induced retrograde amnesia. Psychopharmacology (Berl) 2007;190:83-90.
58. Neylan TC, Canick JD, Hall SE, Cortisol levels predict cognitive impairment induced by electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry. 2001;50(5):331-6.
59. Nobler MS, Sackeim HA. Neurobiological correlates of the cognitive side effects of electroconvulsive therapy. Journal of ECT. 2008;24(1):40-5.
60. O'Brien DR. The effective agent in electroconvulsive therapy: convulsion or coma? Med Hypotheses. 1989;28(4):277-80.
61. Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: what the internist needs to know. Cleve Clin J Med. 2007;74(9):679-685.
62. Papakostas GI. Cognitive symptoms in patients wtih major depressive disorder and their implications for clinical practice. Journal of Clinical Psychiatry. 2014;75(1):8-14.
63. Payne NA, Prudic J. Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT. J Psychiatr Pract. 2009;15(5): 346-68.
64. Peng S, Zhang Y, Zhang J, Wang H, Ren B. Glutamate receptors and signal transduction in learning and memory. Mol Biol Rep. 2011;38:453-460.
65. Peterchev AV, Rosa MA, Deng ZD et al. Electroconvulsive Therapy Stimulus Parameters: Rethinking Dosage. Journal of ECT. 2010;26(3):159-174.
66. Polyakova M, Schroeter ML, Elzinga BM et al. Brain-derived neurotroph-ic factor and antidepressive effect of electroconvulsive therapy: systematic review and meta-analyses of the preclinical and clinical literature. PLoS One. 2015;10(11):e0141564.
67. Porter RJ, Douglas K, Knight RG. Monitoring of cognitive effects during a course of electroconvulsive therapy: Recommendations for clinical practice. J ECT. 2008;24:25-34.
68. Prakash J, Srivastava K, Manandhar P, Saha A. Evaluation of nonmemory cognitive parameters in psychiatric patients' pre- and post-electroconvulsive therapy: An observational study. Ind Psychiatry J. 2015;24(2):206-9.
69. Prudic J, Peyser S, Sackeim HA. Subjective memory complaints: a review of patient self-assessment of memory after electroconvulsive therapy. J. ECT. 2000;16(2):121-132.
70. Prudic J, Fitzsimons L, Nobler MS, Sackeim HA. Naloxone in the prevention of the adverse cognitive effects of ECT: a within-subject, placebo controlled study. Neuropsychopharmacology. 1999;21(2):285-93.
71. Prudic J. Strategies to minimize cognitive side effects with ECT: aspects of ECT technique. J ECT. 2008;24(1):46-51.
72. Quinn DK, Abbott CC. Catatonia after cerebral hypoxia: do the usual treatments apply? Psychosomatics. 2014;55(6):525-35.
73. Rajagopal R, Chakrabarti S, Grover S. Satisfaction with electroconvulsive therapy among patients and their relatives. J ECT. 2013;29(4):283-90.
74. Rami-Gonzalez L, Bernardo M, Boget T et al. Subtypes of memory dysfunction associated with ECT: Characteristics and neurobiological bases. J ECT. 2001;17:129-35.
75. Ramírez N, Arranz B, Dueñas RM, San L. [Electroconvulsive therapy and serotonergic system].[Article in Spanish]. Actas Esp Psiquiatr. 2000;28(5):330-6.
76. Rao NS, Andrade C, Reddy KP et al. Memory protective effect of indometh-acin against electroconvulsive shock-induced retrograde amnesia in rats. Biol Psychiatry.2002;51:770-3.
77. Reid IC, Stewart CA. Seizures, memory and synaptic plasticity. Seizure. 1997;6:351-9.
78. Robertson H, Pryor R. Memory and cognitive effects of ECT: Informing and assessing patients. Adv Psychiatr Treat. 2006;12:228-38.
79. Rose D, Fleischmann P, Wykes T et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003;326:1363.
80. Rosen Y, Reznik I, Sluvis A et al. The significance of the nitric oxide in electro-convulsive therapy: a proposed neurophysiological mechanism. Med Hypotheses. 2003;60(3):424-9.
81. Rotter A, Biermann T, Stark C et al. Changes of cytokine profiles during electroconvulsive therapy in patients with major depression. J ECT. 2013; 29(3):162-9.
82. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:425-434.
83. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. New England Journal of Medicine. 1993;328:839-846.
84. Sadek AR, Knight GE, Burnstock G. Electroconvulsive therapy: a novel hypothesis for the involvement of purinergic signalling. Purinergic Signal. 2011;7(4):447-52.
85. Sapolsky RM. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-35.
86. Schat A, van den Broek WW, Mulder PG et al. Changes in everyday and semantic memory function after electroconvulsive therapy for unipolar depression. J ECT. 2007;23:153-7.
87. Semkovska M, McLoughlin DM. Measuring retrograde autobiographical amnesia following electroconvulsive therapy: Historical perspective and current issues. J ECT. 2013;29:127-33.
88. Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and me-ta-analysis. Biol Psychiatry. 2010;68(6):568-577.
89. Sienaert P. What we have learned about electroconvulsive therapy and its relevance for the practising psychiatrist. Can J Psychiatry. 2011;56(1): 5-12.
90. Sierra M. Depersonalization: A New Look on A Neglected Syndrome. Cambridge Medicine. ISBN 978-0521874984. Cambridge University Press, 2010. 183 p.
91. Sobin C, Sackeim HA, Prudic J al. Predictors of retrograde amnesia following ECT. American Journal of Psychiatry 1995;152:995-1001.
92. Sommer BR1, Satlin A, Friedman L, Cole JO. Glycopyrrolate versus atropine in post-ECT amnesia in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1989;2(1): 18-21.
93. Squire LR, Miller PL. Diminution of anterograde amnesia following electroconvulsive therapy. British Journal of Psychiatry. 1974;125:490-5.
94. Stanley M, Lerer B.Electroconvulsive Shock and Brain Cholinergic Function: Role of Striatal Muscarinic Receptors.Convuls Ther. 1985;1(3):158-166.
95. Stewart CS, Jeffrey K, Reid IC. LTP-like synaptic efficacy changes following electroconvulsive therapy. Neuroreport. 1994;5:1041-4.
96. Stiedl O, Pappa E, Konradsson-Geuken A, Ogren SO.The role of the serotonin receptor subtypes 5-HT1A and 5-HT7 and its interaction in emotional learning and memory.Front Pharmacol. 2015;6:162.
97. Stryjer R, Ophir D, Bar F et al. Rivastigmine treatment for the prevention of electroconvulsive therapy-induced memory deficits in patients with schizophrenia. Clin Neuropharmacol. 2012;35(4):161-4.
98. Sudha S, Andrade C, Anand A et al. Nitroprusside and ECS-induced retrograde amnesia. J ECT. 2001;17(1):41-4.
99. Sushma M, Sudha S, Guido S.Pre-electroconvulsive shock administration of calcium channel blockers reduces retrograde amnesia induced by ECS.Indian J Exp Biol. 2004;42(11):1141-4.
100. Svendsen AM, Miskowiak K, Vinberg M. [Risk of long-lasting negative cognitive consequences after electroconvulsive therapy]. [Article in Danish] Ug-eskr Laeger. 2013;175(44):2649-50.
101. Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique and medication management. South Med J. 2007;100(5): 494-8.
102. Thompson AJ, Lummis SC.The 5-HT3 receptor as a therapeutic target.Expert Opin Ther Targets. 2007;11(4):527-40.
103. Tremont G, Stern RA. Minimizing the cognitive effects of lithium therapy and electroconvulsive therapy using thyroid hormone. Int J Neuropsycho-pharmacol. 2000;3(2):175-186.
104. Vamos M. The cognitive side effects of modern ECT: Patient experience or objective measurement? J ECT. 2008;24:18-24.
105. Weiner R, Lisanby SH, Husain MM, et al. Electroconvulsive therapy device classification: Response to the FDA advisory panel hearing and recommendations. Journal of Clinical Psychiatry. 2013;74(1):38-42.
106. Yi J, Torres J, Azner Y et al. Flumazenil pretreatment in benzodiazepine-free patients: a novel method for managing declining ECT seizure quality. J ECT. 2012;28(3):185-9.
107. Zolezzi M. Medication management during electroconvulsant therapy. Neu-ropsychiatr Dis Treat. 2016;12:931-9.
ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ Быков Юрий Витальевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи
Ставропольский Государственный Медицинский Университет ул. Мира, 310, г. Ставрополь, Ставропольский край, Российская Федерация yubykov@gmail.com
Беккер Роман Александрович, магистр в области компьютерных наук, исследователь в области психофармакотерапии
Университет им. Бен-Гуриона в Негеве а/я 653, Беер-Шева, 8410501, Израиль rbekker1@gmail.com
DATA ABOUT THE AUTHORS Bykov Yuriy Vitalevich, PhD, Assistant of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medical Care
Stavropol State Medical University
310, Mira Str., Stavropol, Russian Federation
yubykov@gmail.com
ORCID: 0000-0003-4705-3823
ResearcherID: K-1888-2016
Bekker Roman Aleksandrovich, M.Sc., Researcher
Ben-Gurion University of the Negev P.O.B. 653, Beer-Sheva, 8410501, Israel rbekker1@gmail.com ORCID: 0000-0002-0773-3405 ResearcherID: J-7724-2016
