CC BY
43
«Вестник хирургии» • 2017
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.37-002.4-072.1-089
В. А. Бомбизо 2, Е. А. Цеймах 1 2, Д. Н. Устинов 2, П. Н. Булдаков 1 2, А. А. Аверкина 1 2, А. В. Удовиченко 1 2, А. Ю. Бердинских 2
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЖИДКОСТНЫМИ СКОПЛЕНИЯМИ ПРИ СТЕРИЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
1 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(ректор — проф. И. П. Салдан), г. Барнаул; 2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской
помощи» (главврач — канд. мед. наук В. А. Бомбизо), г. Барнаул
ЦЕЛЬ. Изучение эффективности миниинвазивных вмешательств у больных со стерильной формой панкрео-некроза. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За 5 лет у 202 пациентов со стерильной формой панкреонекроза были выявлены местные осложнения: острые жидкостные скопления у 136 (67,3 %) и плотные инфильтраты у 66 (32,7 %). 132 (65,3 %) больным выполнены миниинвазивные операции. РЕЗУЛЬТАТЫ. Используя данные методы, патологический процесс успешно купирован у 97,2 % пациентов, у 2,8 % — выполнена конверсия доступа. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение миниинвазивных методов в лечении больных со стерильной формой панкреонекроза у 97,2 % больных явилось окончательным методом лечения без летальных исходов. Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный панкреонекроз, острые жидкостные скопления, инфильтрат, миниинвазивные методы, оментобурсоскопия, ретроперитонеоскопия
V.A. Bombizo 2 E.A. Tseimakh 12, D. N. Ustinov 2, P. N. Buldakov12, A. A. Averkina 12, A. V Udovichenko 12, A. Yu. Berdinskikh 2
Minimally invasive technologies in complex treatment of patients with acute fluid clusters in sterile pancreatonecrosis
1 Altai State Medical University, Barnaul; 2 Regional Clinical Hospital of Emergency Medicine, Barnaul OBJECTIVE. The study investigated the efficacy of minimally invasive interventions in patients with sterile form of pancreatonecrosis. MATERIAL AND METHODS. There were 202 patients with sterile form of pancreatonecrosis during 5 years. Local complications such as acute fluid clusters were revealed in 136 (67,3 %) and dense infiltrates were noted in 66 (32,7 %) patients. Minimally invasive surgeries were performed on 132 (65,3 %) patients. RESULTS. Pathological process was successfully treated in 97,2 % patients by using given methods and convertion to open surgery was performed in 2,8 % patients. CONCLUSIONS. The application of minimally invasive methods was final in 97,2 % patients with sterile form of pancreatonecrosis without lethal outcomes.
Key words: acute pancreatitis, sterile pancreatonecrosis, acute fluid clusters, infiltrate, minimally invasive methods, omentobursoscopy, retroperitoneoscopy
Введение. Проблема лечения жидкостных образований в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве, осложняющих течение острых хирургических заболеваний, по-прежнему не теряет актуальности и остаётся сложной задачей [2, 3, 5, 7]. Такая тенденция во многом объясняется стойким ростом числа острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, протекающих по деструктивному пути. При этом среди них ведущая роль в формировании жидкостных образований принадлежит деструктивному панкреатиту. Известно, что панкреонекроз возникает
у 20-30 % больных с острым панкреатитом. Его нередкими осложнениями являются так называемые острые жидкостные скопления, как стерильные, так и инфицированные, которые существенно повышают летальность при данном заболевании, достигающую, по данным различных авторов, 20-85 % [1, 6, 8, 11, 12]. Краеугольным камнем современной хирургической философии является минимизация операционной травмы. Следуя этому, все большее значение приобретают миниинвазивные хирургические технологии [3, 4, 9, 10].
Цель исследования — изучение эффективности применения миниинвазивных вмешательств у больных с острым стерильным панкреатитом при наличии жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке в различные сроки заболевания.
Материал и методы. В период с 2011 по 2015 г. в хирургических отделениях Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи г. Барнаула на лечении находились 380 пациентов с острым панкреатитом средней и тяжёлой степени, что составило 29,8 % от общего числа больных с острым панкреатитом. У 178 (46,8 %) пациентов была диагностирована инфицированная форма острого панкреатита, а у остальных 202 (53,2 %) — стерильная.
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 202 пациентов с асептической формой острого панкреатита. Из них мужчин было 124 (61,4 %), женщин — 78 (38,6 %). Возраст больных колебался от 19 до 93 лет. Большинство пациентов (64,8 %) поступили в первые сутки от начала заболевания, 22,8 % — до 3 сут и 12,4 % — свыше 3 сут.
Тяжесть состояния больных оценивали по шкале SOFA: у 139 (68,8 %) пациентов 2 балла, от 3 до 5 баллов — у 52 (25,7 %) и у 11 (5,5 %) пациентов — более 5 баллов. Среди поступивших больных жидкостные скопления выявлены у 136 (67,3 %), а плотные инфильтраты без жидкостного компонента — у 66 (32,7 %). У 70 (34,7 %) пациентов с асептическим панкреонекрозом было достигнуто клиническое выздоровление на фоне консервативного лечения, а у 132 (65,3 %) — потребовалось оперативное вмешательство.
Основными показаниями к выполнению миниинвазивных хирургических вмешательств были следующие: наличие жидкостных образований в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве по данным УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), необходимость оценки фазы и распространённости процесса на парапанкреальную клетчатку, некупируемый болевой синдром или прогрессирование моно-
Миниинвазивные методы лечения больных с острыми жидкостными скоплениями при стерильной форме панкреонекроза
Характер вмешательств Абс. число (%)
Дренирование острого жидкостного скопления под УЗ-наведением 24 (14,0)
Холецистостомия под УЗ-наведением 5 (2,9)
Холецистэктомия с дренированием общего жёлчного протока по Холстеду — Пиковскому 38 (22,2)
Лапароскопия с дренированием брюшной полости 56 (32,8)
Оментобурсоскопия с абдоминизацией поджелудочной железы 31 (18,1)
Ретроперитонеоскопия с дренированием забрюшинной клетчатки 8 (4,7)
Санационная оментобурсоскопия и ретро-перитонеоскопия с некрсеквестрэктомией 9 (5,3)
Всего 171 (100)
или полиорганной недостаточности на фоне базисного консервативного лечения.
В 1-е сутки от момента поступления оперированы 106 (76,2 %) пациентов с асептическим панкреонекрозом, учитывая имеющуюся у них полиорганную недостаточность или механическую желтуху. У 26 (18,7 %) больных оперативное вмешательство было выполнено в более поздние сроки (от 2 до 8 сут). Методы оперативного лечения представлены в таблице.
98 (74,2 %) больным потребовалось более одного вмешательства.
Результаты и обсуждение. Чрес-кожных пункционно-дренирующих операций под УЗ-контролем выполнено 24 (14 %) у пациентов со сформировавшимися жидкостными скоплениями. Намечали «безопасную трассу» по кратчайшему пути от кожи до жидкостного скопления. По выбранному направлению после пункции под УЗ-контролем проводили и фиксировали дренаж от 9 до 16 Б, учитывая объём жидкостного скопления. Таким образом создавали условия для аспирационно-промывной системы. Основным противопоказанием к операции послужило отсутствие «безопасной трассы» для пункции жидкостного образования. Осложнений, таких как миграция дренажа, кровотечение, подтекание содержимого около дренажа и развитие перитонита не зафиксировано. Уменьшение размеров полости до диаметра дренажа и полное отсутствие отделяемого являлись критериями для удаления дренажной трубки.
После проведения 56 (32,8 %) лечебно-диагностических лапароскопий с дренированием брюшной полости был достигнут положительный эффект у пациентов с острым панкреатитом. Лапароскопия являлась операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса при необходимости дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, при наличии клинических признаков перитонита или выраженного болевого абдоминального синдрома. Лечебный эффект был достигнут эвакуацией ферментативного выпота и дренированием брюшной полости.
Наличие жидкостных скоплений размером более 5-8 см в поперечнике в сальниковой сумке без чётких признаков отграничения в сочетании с отёком парапанкреальной клетчатки по результатам методов визуализации (УЗИ, МСКТ, МРТ) явилось показанием к выполнению 31 (18,1 %) оментобурсоскопии с последующей абдомини-зацией поджелудочной железы и дренированием сальниковой сумки.
Для этого устанавливали лапаропорты: два 5 мм-лапо-ропорта в правом подреберье, один 10 мм-лапаропорт в левом подреберье и один 10 мм — в параумбиликальной области (рис. 1). После рассечения желудочно-ободочной связки осуществляли осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При выявлении очагов некроза в парапанкреальной клетчатке выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, затем дренировали сальниковую сумку. Число дренажных трубок зависело от объёма поражения поджелудочной железы. При первичной ревизии сальниковой сумки определяли показания и срок проведения повторной оментобурсоско-пии. При выявлении на операции необратимых изменений забрюшинной клетчатки и ткани поджелудочной железы выполняли формирование оментобурсостомы, что позволяло в последующем произвести этапные санационные вмешательства в период секвестрации.
При наличии жидкостных скоплений и отёка в околоободочной клетчатке выполнили 8 (4,7 %) ретроперитонеоскопий с дренированием забрю-шинного пространства, а у 4 больных они сочетались с дренированием сальниковой сумки для создания «сквозного» дренажа забрюшинной клетчатки.
Под наркозом, в положении больного на противоположном боку, через разрез до 3 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза на 3-4 см выше крыла подвздошной кости по передней или средней подмышечной линии производили расслоение мышц и пальцевую ревизию с отслойкой клетчатки забрюшинного пространства.
В сформированный доступ вводили баллонный диссектор для создания рабочего пространства в забрюшинной клетчатке под видеоконтролем. Через установленный вместо диссектора троакар накладывали карбоксиретроперитонеум и вводили видеокамеру. При наличии признаков панкреоне-кроза (бляшки стеатонекроза, инфильтрация и пропитывание забрюшинной клетчатки геморрагическим либо серозным экссудатом) производили дальнейшую ревизию забрюшинно-го пространства. Для этого через дополнительные проколы вводили троакары диаметром 5 мм и 10 мм и с использованием манипуляторов расслаивали забрюшинную клетчатку в направлении хвоста поджелудочной железы. В 55-60 % наблюдений удавалось достичь сальниковой сумки и поджелудочной железы. У остальных больных манипуляцию в забрюшинном пространстве ограничивали диссекцией тканей и вскрытием жидкостного скопления. Забрюшинное пространство дренировали силиконовыми трубками.
Клинические признаки наличия секвестров послужили показаниями к выполнению 9 (5,3 %) санационных оментобурсоскопий с некрсекве-стрэктомиями через ранее сформированную оментобурсостому. Срок проведения повторных санирующих операций варьировал от 48 ч до 7 сут после первичного вмешательства. Число повторных операций зависело от объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки; у 11 (8,3 %) пациентов с тотальным поражением поджелудочной железы и асептической секве-
5 мм
0 мм
\ ~
5 мм
Рис. 1. Расстановка лапаропортов при ретроперитонеоскопии
страцией забрюшинной клетчатки произведено более 2-3 санаций.
Для декомпрессии билиарного тракта при остром панкреатите были применены миниинва-зивные способы ликвидации внутрипротоковой жёлчной гипертензии. Выполнено 38 (22,2 %) видеолапароскопических холецистэктомий с дренированием общего жёлчного протока по Пиковскому. Наложение 5 (2,9 %) чрескожных чреспечёночных холецистостом под УЗ-контролем позволило устранить желтуху у больных с острым билиарным панкреатитом.
При выполнении оментобурсоскопии потребовалось 5 (2,8 %) конверсий доступа (лапаротомия) по причине интраоперационного кровотечения у 2 (1,1 %) пациентов и выраженного инфильтративно-спаечного процесса у 3 (1,7 %).
Летальных исходов у пациентов, прооперированных с использованием миниинвазивных методик, не было.
Для иллюстрации эффективности применения миниинвазивных методик в ликвидации
жидкостных скоплений при стерильной форме панкреонекроза приводим клинический пример.
Больная, 42 лет, поступила в клинику спустя 3 сут от начала заболевания с жалобами на стойкий интенсивный болевой синдром в надчревной области с иррадиацией в поясничную область слева, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5 °С. В анамнезе — жёлч-нокаменная болезнь.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 80 уд/ мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, болезненный в надчревной области, где определяется объёмное образование размерами 10x15 см — инфильтрат, над которым отмечали защитное напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный, симптом Мейо — Робсона положительный. Показатели анализа крови: НЬ 160 г/л, л. 15,7х109/л; СОЭ 10 мм/ч, мочевины в сыворотке крови 13,3 ммоль/л, креатинина — 170 мкмоль/л, общего билирубина — 30 мкмоль/л (прямого — 21 мкмоль/л, непрямого — 9 мкмоль/л), активность а-амилазы в крови — 700,2 Ед/л, в моче — 1000 Ед/л. УЗИ органов брюшной полости (рис. 2): печень лоцируется фрагментарно, обычной эхогенности, структура однородная; жёлчный пузырь не увеличен, размерами 90x31 мм, стенки его не утолщены, ровные, просвет заполнен конкрементами; поджелудочная железа лоцируется фрагментарно, увеличена, размер головки 34,3 мм, тела — 17,5 мм, эхогенность снижена, контуры нечёткие, неровные, вдоль верхнего края имеется свободная жидкость; в брюшной полости лоцируется свободная жидкость.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (рис. 3): поджелудочная железа увеличена на всем протяжении, контуры её нечёткие, неровные, структурность резко снижена, неоднородная в области тела за счёт наличия
гиподенсивных участков плотностью до 20 Ни; проток поджелудочной железы расширен до 8 мм; в сальниковой сумке большое количество жидкости с локальным её скоплением по большой кривизне желудка плотностью до 13 Ни; умеренно выраженный отёк от железы распространяется под диафрагмой слева к селезёнке, забрюшинно с обеих сторон; по брыжейке — большое число лимфатических узлов, увеличенных до 13 мм в диаметре; в брюшной полости — свободная жидкость.
Ввиду отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения (инфузионная терапия с форсированием диуреза, спазмолитики, анальгетики, ингибиторы секреции поджелудочной железы), спустя 24 ч от начала лечения, учитывая стойкий болевой синдром и данные КТ органов брюшной полости, больной выполнена операция под общим обезболиванием — видеолапароскопическая холецистэкто-мия с дренированием по Пиковскому, оментобурсоскопия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки. Во время операции в брюшной полости было до 400 мл геморрагического выпота, в области малого сальника имелся воспалительный инфильтрат с геморрагическим пропитыванием тканей, в сальниковой сумке — геморрагический экссудат. Поджелудочная железа увеличена, инфильтрирована, с участками некроза.
В послеоперационном периоде пациентка в течение 7 сут получала лечение в отделении анестезиологии и реанимации. После стабилизации состояния лечение продолжено в хирургическом отделении, где производили ежедневные перевязки с санацией через дренажи растворами антисептиков. Дренажи поэтапно удалены к 12-м суткам после полного прекращения отделяемого по ним. На 17-е сутки после операции выполнена КТ органов брюшной полости: поджелудочная железа диффузно увеличена, больше за счёт тела, объём инфильтрации значительно уменьшился, контуры железы более чёткие. На 18-е сутки удален дренаж из общего жёлчного протока.
Рис. 2. УЗИ органов брюшной полости больной 42 лет с острым панкреатитом до начала лечения.
1 — «жидкостное скопление» в парапанкреальной клетчатке
вдоль верхнего края железы в области головки и тела;
2 — увеличенная головка поджелудочной железы с неровными, нечёткими контурами; 3 — увеличенное тело поджелудочной
железы с неровными, нечёткими контурами
Рис. 3. Компьютерная томография органов брюшной полости той же больной до начала лечения. 1 — свободная жидкость в парапанкреальной клетчатке над железой; 2 — увеличенная в области головки (4,0 см) и хвоста (3,3 см) поджелудочная железа
На 20-е сутки от момента поступления пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Диагноз: острый панкреатит средней степени (SOFA 2 балла). Стерильный тотальный панкреонекроз. Перипанкре-атический инфильтрат. Распространённый ферментативный перитонит. Жёлчнокаменная болезнь. Флегмонозный каль-кулёзный холецистит. Транзиторная механическая желтуха.
Применение миниинвазивных методов в лечении больных с острыми жидкостными скоплениями при стерильной форме острого панкреатита позволило успешно купировать патологический процесс у 97,2 % больных, у 2,8 % — потребовалась конверсия доступа.
Выводы. 1. У 97,2 % больных с острыми жидкостными скоплениями при стерильной форме острого панкреатита применение мини-инвазивных технологий явилось окончательным методом лечения.
2. Использование миниинвазивных методов при некротическом панкреатите с острыми жидкостными скоплениями позволило улучшить результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Багненко С. Ф., Гольцов В. Р. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. 2008. Т. 3, № 3. С. 104-112 [Bagnenko S. F., Gol'tsov V. R. Ostryi pankreatit -sovremennoe sostoyanie problemy i nereshennye voprosy // Al'manakh instituta khirurgii im. A. V. Vishnevskogo. 2008. Vol. 3, № 3. P. 104-112].
2. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Панкреонекроз : неиспользованные резервы лечения // Анн. хир. гепатол. 2008. Т. 12, № 2. С. 46-51 [Gal'perin E. I ., Dyuzheva T. G. Pankreonekroz : neispol'zovannye rezervy lecheniya // Annaly khirurgicheskoi gepatologii. 2008. Vol. 12, № 2. P. 46-51].
3. Ермолов А. С., Иванов П. А., Благовестнов Д. А., Гришин А. В., Андреев В. Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М. : Издательский дом Видар-М, 2013. 384 с. [Ermolov A. S., Ivanov P.A., Blagovestnov D.A., Grishin A. V., Andreev V. G.
Diagnostika i lechenie ostrogo pankreatita. Moscow : Izdatel'skii dom Vidar-M, 2013. 384 р.].
4. Кулезнёва Ю. В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 192 с. [Kulezneva Yu. V. Chreskozhnye vmeshatel'stva v abdominal'noi khirurgii. Moscow : GEOTAR-Media, 2016. 192 р.].
5. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Черняков А. В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анн. хир. гепатол.
2006. Т. 11, № 3. С. 23-28 [Nesterenko Yu.A., Mikhailusov S. V., Chernyakov A. V. Lechenie bol'nykh s ostrymi zhidkostnymi obrazovaniyami podzheludochnoi zhelezy i sal'nikovoi sumki // Annaly khirurgicheskoi gepatologii. 2006. Vol. 11, № 3. P. 23-28].
6. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М. : Профиль,
2007. 336 с. [Pugaev A. V., Achkasov E. E. Ostryi pankreatit. M. : Profil', 2007. 336 р.].
7. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. и др. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения // Анн. хир. 2006. № 1. С. 40-44 [Savel'ev V. S., Filimonov M. I ., Burnevich S. Z. et al. Varianty techeniya pankreonekroza, opredelyayushchie vybor optimal'noi taktiki khirurgicheskogo lecheniya // Annaly khirurgii. 2006. № 1. P. 40-44].
8. Тимербулатов М. В., Сендерович Е. И., Рахимов Р. Р. и др. Комплексный подход к лечению острого панкреатита // Мед. вестн. Башкортостана. 2013. Т. 8, № 6. С. 100-102 [Timer-bulatov M. V., Senderovich E. I ., Rakhimov R. R. et al. Kompleksnyi podkhod k lecheniyu ostrogo pankreatita // Meditsinskii vestnik Bashkortostana. 2013. Vol. 8, № 6. P. 100-102].
9. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. : Триада-Х, 2003. 216 с. [Timoshin A. D., Shestakov A. L., Yurasov A. V. Malo-invazivnye vmeshatel'stva v abdominal'noi khirurgii. Moscow : Triada-Kh, 2003. 216 р.].
10. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 352 с. [Fedorov I. V., Sigal E. I., Odintsov V. V. Endoskopicheskaya khirurgiya. Moscow : GEOTAR-Media, 2006. 352 р.].
11. Шабунин А. В., Араблинский А. В., Лукин А. Ю. и др. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 96 с. [Shabunin A. V., Arablinskii A. V., Lukin A. Yu. et al. Pankreonekroz. Diagnostika i lechenie. Moscow : GEOTAR-Media, 2014. 96 р.].
12. Яицкий Н. А., Седов В. М., Сопия Р. А. Острый панкреатит. М. : МЕДпресс-информ, 2003. 224 с. [Yaitskii N.A., Sedov V. M., Sopiya R.A. Ostryi pankreatit. M. : MEDpress-inform, 2003. 224 р.].
Поступила в редакцию 30.03.2017 г.
Сведения об авторах:
Цеймах Евгений Александрович (e-mail: yea220257@mail.ru), д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой; Булдаков Павел Николаевич (e-mail: zifer@yandex.ru), канд. мед. наук, врач-хирург хир. отделения № 2 Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи; Аверкина Анна Алексеевна (e-mail: avera85@inbox.ru), аспирант каф., врач-хирург хир. отделения № 2 той же больницы;
Удовиченко Андрей Викторович (e-mail: uavv1976@yandex.ru), канд. мед. наук, ассистент каф., врач-хирург хир. отделения № 2 той же больницы; Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40;
Бомбизо Владислав Аркадьевич (e-mail: omegabva@mail.ru), канд. мед. наук, главврач; Устинов Дмитрий Николаевич (e-mail: ustinoff.dmitr@yandex.ru), зав. хир. отделением № 2; Бердинских Антон Юрьевич (e-mail: antonberdinskikh@gmail.com), врач-хирург хир. отделения № 2; Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, 656038, г. Барнаул, Комсомольский пр., 73А.
