CC BY
56
УДК: 616.36-008.5-006-086.819
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, М.А. ХАШИМОВ, Р.О. ТИЛЕМИСОВ
MINI-INVASIVE ENDOBILIARY INTERVENTIONS AT TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
OF TUMOR ETIOLOGY
A.M.KHADJIBAEV, F.A.KHADJIBAEV, S.O.TILEMISOV, M.A.KHASHIMOV, R.O.TILEMISOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен анализ историй болезни 1077 больных с механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на лечении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП, которым в 2004-2014 гг. было выполнено 962 ЭРПХГ. 194 (18%) больным произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 553 (51,4%) - стентирование холедоха, из них 74 в связи с повторным обращением по поводу непроходимости стента - рестентирование холедоха. 8 (0,7%) пациентам произведено назобилиарное дренирование холедоха. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) выполнена 112 больным. Осложнения после ЭРПХГ возникли у 41 (4,3%) больного, после ЧЧХС у 22 (19,6%). При выявлении злокачественного образования в дистальном отделе холедоха ЭРПХГ со стентированием является методом выбора, при выявлении проксимальных блоков больным показана ЧЧХС с наружным желчеотве-дением. У пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими патологиями миниинвазивные вмешательства являются окончательным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни. Ключевые слова: механическая желтуха, опухоли, лечение, эндобилиарные вмешательства, ЭРПХГ, ЧЧХС
History cases analysis of 1077 patients with obstructive jaundice of timorous genesis having been treated at RRCEM have been presented. Totally from 2004 to 2014 962 ERPC have been performed. In 194 (18%) cases it has been performed papillosphincterotomy, in 553 (51,4%) ones - choledoch's stenting in 74 of them due to repeated admission of stent obstruction it was performed choledoch's re-stenting. In 8 (0,7%) cases it has been done nasobiliary drain of choledoch. Percutaneous transhepatic cholangiostomy (PTCS) has been performed in 112 patients. Complications after ERPG were in 41 (4,3%) patients. Complications after PTCS appeared in 22 patients (19,6%). At detected of malignant formation in choledoch distal part ERPC with stenting is a choice method, at detecting proximal blocks patients must be performed PTCS with external bile derivation. To patients of old age and also with severe concomitant diseases mini-invasive surgeries are the final treatment methods and they allow to improve patients life quality. Keywords: obstructive jaundice, tumors, treatment, endobiliary interventions, ERPC, PTCS.
В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, что приводит к значительному увеличению числа больных механической желтухой [7,12,14]. Эти пациенты обычно поступают по линии скорой медицинской помощи в различные стационары, в основном инфекционного профиля. Вопросом первоочередной важности при этом является выявление причины желтухи. При наличии желтухи механической этиологии решаются задачи ее разрешения в срочном порядке путем осуществления билиарной декомпрессии.
Наличие механической желтухи в большинстве случаев свидетельствует о ММУ стадии опухолевого процесса, поэтому радикальное хирургическое вмешательство выполнимо не более чем у 5-25% пациентов [13]. Кроме того, риск осуществления радикальной операции крайне высок из-за нарушений свертывающей системы крови на фоне выраженной гипербилируби-немии.
Традиционными способами декомпрессии билиарной гипертензии являются формирование какого-либо вида обходного билиодигестивного анастомоза, либо наружная холецистостомия лапаротомным доступом [2-5]. Однако применение этих методов не решает
проблему механической желтухи при высоком уровне билиарного блока. Ситуацию осложняет и то, что большинство больных с механической желтухой опухолевого генеза - лица пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезиологического пособия.
В настоящее время общепринятыми считаются мало-инвазивные способы разрешения механической желтухи, которые не связаны с лапаротомией [6-9,11]. При этом большинство авторов отдают предпочтение эндоскопическим ретроградным способам. Однако в целом ряде случаев они имеют ограничения в выполнении: это отсутствие доступа к большому дуоденальному сосочку (БДС) при парафатеральных дивертикулах, трудности его канюляции, высокий уровень билиарного блока [1,15,16].
В отличие от этого антеградные (чрескожные чреспе-ченочные) способы желчеотведения могут быть предприняты в 100% случаев независимо от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков [9,10].
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой опухолевого генеза в условиях экстренной медицины.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 1077 больных механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на лечении в отделе экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента. Мужчин было 625 (58%), женщин 452 (42%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. 60% больных имели тяжелую степень желтухи, т.е. уровень билирубина превышал 300,0 мкмоль/л, что еще раз подчеркивает тяжесть состояния этих пациентов и сложность их лечения.
Комплексное обследование выполнялось с учётом клинической картины. Первоначально для выявления признаков и степени выраженности желчной гипертен-зии, а также уровня билиарного блока проводилось УЗИ. В зависимости от полученных результатов использовались другие диагностические инструментальные методики: мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная панкреатикохолангиография. После выявления уровня блока выполняли чрескожную чреспеченочную холангиографию, а также эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (табл.).
Таблица. Распределение больных в зависимости от причины механической желтухи
Причина механической _желтухи_
Число больных, абс. (%)
Механическая желтуха злокачественного генеза
Блок терминального отдела холедо-ха (тумор головки, тумор ТОХ) Тумор БДС
Блок средней трети холедоха (тумор желчного пузыря)
Тумор области ворот печени_
1077 (100)
465 (43,2) 246 (22,8) 145 (13,4) 221 (20,5)
Независимо от этиологии механической желтухи основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет применять единую лечебно-диагностическую тактику.
Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации желчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство, техническим оснащением лечебного учреждения и наличием квалифицированных специалистов.
Лечение больных проводилось с использованием традиционных, эндовидеохирургических и миниинва-зивных вмешательств на фоне консервативной терапии, направленной , главным образом , на профилактику пе -ченочной и почечной недостаточности.
Так как механическая желтуха является неотложным состоянием, требует быстрой постановки диагноза и декомпрессии желчевыводящих протоков, в течение первых суток больным проводился весь комплекс мер, включавший клинические и биохимические анализы, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуодено-скопию с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.
При подозрении на желтуху опухолевого генеза (по
клинико-анамнестическим и УЗ-данным) выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную панкреатохолангиографию. Важным моментом, определяющим выбор метода декомпрессии билиарной системы, является уровень блока. Так, при проксимальном уровне блока чаще используют чрескожно-чреспеченоч-ные методики, при дистальном уровне блока - эндоскопические малоинвазивные вмешательства.
Всего в 2004-2014 гг. выполнено 962 ЭРПХГ. Она не всегда была выполнима из-за прорастания опухоли в просвет двенадцатиперстной кишки или анатомических особенностей (наличие парафатеральных дивертикулов) в терминальном отделе холедоха и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Исследование не удалось провести у 108 (10%) больных. У 194 (18%) пациентов произведена эндоскопическая папиллосфинк-теротомия, у 553 (51,4%) - стентирование холедоха, у 74 из них в связи с повторным обращением по поводу непроходимости стента выполнено рестентирование холедоха. У 8 (0,7%) больных осуществлено назобилиарное дренирование холедоха.
При невозможности дренирования билиарного дерева ретроградным путем или при наличии «высокого блока» желчных протоков (опухоль в области ворот печени) производили антеградное пункционное дренирование желчных протоков: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), которая выполнена 112 больным. Для определения уровня поражения и тактики чре-скожного дренирования мы применяли общепринятую классификацию Бисмута - Корлета. При этом более чем у 55% больных опухоль располагалась в области ворот печени. При антеградной холангиографии выявлено, что причиной механической желтухи у 41 пациента была опухоль головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха, у 11 - опухоль холедоха 1-го типа по Bismuth, у 9 - опухоль ворот печени по Bismuth 2, у 32 - опухоль ворот печени по Bismuth 3, у 14 - опухоль ворот печени по Bismuth 4. ЧЧХГ с наружным дренированием холедоха выполнена у 41 (36,6%) из этих больных, наружно-внутреннее дренирование холедоха - у 61 (54,4%), чрескожное чреспеченочное эндопротезиро-вание - у 6 (5,3%). 4 (0,4%) пациентам из-за возникшего во время чрескожной чреспеченочной холангиографии кровотечения осуществлено чрескожное чреспеченоч-ное тампонирование пункционного канала.
Хотя антеградные и ретроградные вмешательства являются миниинвазивными методами, в ряде случаев могут возникать осложнения. Осложнения после ЭРПХГ наблюдались у 41 (4,3%) больного. У 11 (1,1%) больных после ЭПСТ возникло кровотечение из папиллотомных краев, которое у 2 из них остановлено местными и общими гемостатическими манипуляциями, 9 пациентам для остановки кровотечения потребовалась лапарото-мия. В связи с этим для профилактики кровотечения у всех больных при поступлении исследуется кровь на свертываемость и при низких показателях свертываемости накануне ЭРПХГ проводится плазматрансфузия.
Панкреатит с развитием панкреонекроза отмечался у 3 (0,3%) больных. Всем 3 больным потребовалось оперативное вмешательство, которое заключалось в дренировании сальниковой сумки и наружном дренировании холедоха по Холстеду - Пиковскому.
Миниинвазивные эндобилиарные вмешательства при лечении механической желтухи опухолевого генеза
Холангит возник у 21 (2,2%) больного, которым выполнена ЭРПХГ, но дренировать билиарное дерево не удалось из-за расположения опухолевого процесса в области ворот или с безуспешностью стентирования. Холангит развился вследствие попадания контраста в билиарное дерево. Этим больным для купирования хо-лангита была произведена ЧЧХС.
Перфорация двенадцатиперстной кишки катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом отмечалась у 6 (0,7%) пациентов.
Осложнения после ЧЧХС возникли у 22 (19,6%) больных: гемобилия - у 6 (5,3%), кровотечение из пункцион-ного канала - у 5 (4,4%), перфорация желчного пузыря -у 1 (0,9%), дислокация дренажа, желчеистечение - у 2 (1,8%), печеночная недостаточность - у 7 (6,2%), инфаркт миокарда - у 1 (0,9%).
Общая летальность после анте- и ретроградных эн-добилиарных вмешательств составила 1,1% (12 б-х). В результате сепсиса, гнойного холангита умерли 2 (0,2%) пациента, печеночно-почечной недостаточности - 5 (0,5%), инфаркта миокарда - 2 (0,2%), кровотечения из ЭПСТ - 1 (0,1%), внутрибрюшного кровотечения, возникшего вследствие повреждения портальной вены во время ЧЧХС, - 1 (0,1%), дислокации дренажа, желчного перитонита, сепсиса - 1 (0,1%).
Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печеночной недостаточности и составляют 1-4 недели. Как правило, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевидной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л.
У 89% больных механической желтухой опухолевого генеза эндобилиарные вмешательства явились окончательным методом желчеотведения. У 116 больных после миниинвазивных вмешательств выполнены оперативные вмешательства, в том числе 12 - гастро-панкреатодуоденальная резекция, 89 - наложение обходного холецистоэнтероанастомоза с энтероэн-тероанастомозом, 4 - наложение обходного гастро-энтероанастомоза, холецистоэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза, 11 - наложение обходного гепатикоэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза. У остальных больных из-за запущенности процесса и наличия сопутствующих заболеваний миниинвазивные эндобилиарные вмешательства явились окончательным методом желчеотведения.
ВЫВОДЫ
1. ЭРПХГ и ЭПСТ при высокой технике выполнения в условиях хорошо оснащенных специализированных эндохирургических отделений позволяют повысить диагностическую ценность, уменьшить количество осложнений, выбрать рациональное оперативное лечение у больных механической желтухой.
2. Предварительная подготовка и тщательный дифференцированный подбор больных для проведения миниинвазивных анте- или ретроградных вмешательств позволяет избежать грозных осложнений и подготовить больных к дальнейшим отсроченным операциям.
3. При выявлении злокачественного образования в дистальном отделе холедоха ЭРПХГ со стентированием является методом выбора, при выявлении проксималь-
ных блоков больным показана ЧЧХС с наружным желче-отведением.
4. У больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими патологиями миниинвазивные вмешательства являются окончательным методом лечения и позволяют улучшить качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алтиев Б.К., Хакимов Х.Х., Хаджибаев Ф.А., Хаши-
мов М.А., Диагностика и тактика лечения холе-дохолитиаза при дивертикулах папиллярной области двенадцатиперстной кишки. Вестн экстр медицины 2013; 1: 8-10.
2. Артемьев H.H., Игнатов А.Н., Коханенко Н.Ю. и др.
Результаты хирургического и комплексного лечения рака поджелудочной железы. Анналы хир гепатол 1999: 1; 34-39.
3. Блохин H.H., Интин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. М Медицина 1982; 259.
4. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М Медицина 1977; 312.
5. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина). Практ онкол 2004: 2; 126-134.
6. Гаврилин A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях органов гепатопан-креатодуоденальной зоны. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000.
7. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай A.M. и др. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. М Практ медицина 2005; 176.
8. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2001.
9. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула 2003.
10. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В. Антеградные эндо-билиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза. Клин технологии 2007: 1; 20.
11. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М Медицина 2007; 448.
12. Руководство по хирургии печени и желчевыводя-щих протоков. Под ред. А.Е. Борисова. СПб 2003: 2; 281-348.
13. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. (ред.). Руководство по хирургии желчных путей. М Видар 2006; 559.
14. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Г.И. Кунцевича. Минск 1999; 252.
15. Hochwald S., Burke E., Jarnagin W. et al. Association of preoperative biliary stenting with increased postoperative infections complications in proximal cholan-giocarcinoma. Arch Surg 1999: 134; 261-266.
16. Mullen J.T., Lee J.H., Gomez H.F. et al. Pancreaticoduodenectomy after placement of endobiliary metal stents. J Gastrointest Surg 2005: 9; 1094-1104.
УСМА ГЕНЕЗЛИ МЕХАНИК САРИЦЛИКНИ ДАВОЛАШДА МИНИИНВАЗИВ ЭНДОБИЛИАР АМАЛИЁТЛАР
Ф.А. Хаджибаев, С.О. Тилемисов, М.А. Хашимов, Р.О. Тилемисов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда хавфли усма этиологияли механик сарицликка йулиццан 1077 беморнинг касаллик тарихи урганиб чицилди. 2004-2014 йилларда 962 та ЭРПХГ текшируви утказилган. Шулардан 194 (18%) беморга эн-доскопик папиллосфинктеропластика, 553 (51,4%) кишига эндоскопик холедохни стентлаш (шундан 74 тасига стентнинг бекилиб цолиши туфайли рестентлаш) операцияси бажарилган. 8 (0,7%) беморга назобилиар дренаж урнатилган. Тери-жигар орцали холангиостомия (ТЖХС) амалиёти 112 беморга утказилди. ЭРПХГ муолажасидан кейин 41 (4,3%) беморда х,ар хил асоратлар юзага келди. ЧЧХС дан кейин эса 22 (19,6%) беморда асорат кузатил-ди. Хавфли усма ут йулларининг дистал цисмида жойлашганда эндоскопик стентлаш операцияси энг мос усул х,исобланади, усма проксимал цисмларда жойлашганда ТЖХС бажариш лозим. Ёши катта беморлар х,амда огир ёндош касалликлари бор беморлар учун миниинвазив усуллар даволашнинг охирги усули булиб, беморларнинг х,аёт сифатини оширишга ёрдам беради.
Контакт: Хаджибаев Фарход Абдухакимович, 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-1850364. E-mail: farkhod1980@rambler.ru
