CC BY
35
4. Корсак, В. С. Бесплодие: вопросы и ответы / В. С. Корсак, Э. В. Исакова. - СПб.: Человек, 1998. - С. 25-29.
5. Кулаков, В. И. Бесплодный брак / В. И. Кулаков. - М.: Гэо-тар-Медиа, 2006.
6. Леонов, Б. В. Oбщая характеристика программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки / Б. В. Леонов, В. И. Кулаков. -М.: Мед. информ. аг-во, 2000. -С. 5-14.
7. Селивоненко, С. В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы / С. В. Селивоненко // Терапевт. арх. - 2002. - № 1. -С. 59-61.
8. Devroey, P. Zygote intrafallopian transfere as succesful treatment of unexpained infertility / P. Devroey, C. Staessen, M. Camus // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 52. - № 2. - P. 754-756.
9. Steptoe, P. C. Birth after reimplantation of human embryo / P. C. Steptoe, R. G. Edwards // Lancet. - 2002. - Vol. 12. - № 2. - P. 366.
РЕЗЮМЕ
В. В. Вакарева, Л. В. Щеглова
Функциональное состояние кардиоваскулярной системы женщин во время индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении
Представлены результаты изучения вегетативной регуляции при индукции суперовуляции у женщин при экстракорпоральном оплодотворении. Полученные данные демонстрируют усиление
активации центрального контура и рост симпатической регуляции после стимуляции овуляции, что свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем и критическом состоянии адаптационных механизмов. Результаты исследования позволили установить влияние стимуляции овуляции на функционирование органов-мишеней, таких как сердечно-сосудистая и вегетативная нервная система.
Ключевые слова: вегетативная регуляция, индукция суперовуляции, экстракорпоральное оплодотворение.
SUMMARY
V. V. Vakareva, L. V. Shcheglova
Functional condition of the cardiovascular system in women during superovulation induction in extracorporal fertilization
The paper presents the results of investigation into vegetative regulation in induction of superovulation in women during extracorporal fertilization. The data obtained demonstrate reinforcement of activation of the central contour and increase of sympathie regulation after ovulation stimulation that testifies to a significant tension of the regulation systems and to critical state of the adaptive mechanisms. The research has shown the effect of ovulation stimulation on functioning of the target organs, such as cardiovascular and vegetative nervous systems.
Key words: vegetative regulation, superovulation induction, extracorporal fertilisation.
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 618.346-008.8:618.151-055.2
О. В. Сорокина, З. М. Мартикайнен, В. М. Болотских, А. М. Савичева, М. С. Зайнулина
МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОМ СРОКЕ
Родильный дом № 18, Санкт-Петербург; НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта СЗО РАМН
ВВЕДЕНИЕ
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) является одним из наиболее частых осложнений беременности и по-прежнему представляет собой основную причину высокого процента акушерского травматизма, оперативного родоразрешения и неонатальных осложнений. До настоящего времени отсутствуют стандарты ведения беременности и родов при ПИОВ [8].
Общепринятым является взгляд на этиологию ПИОВ как на инфекционное поражение плодных оболочек [3], в связи с чем женщины с ПИОВ традиционно выделяются в группу высокого риска по гнойно-септическим осложнениям.
В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут объяснять возникновение метро-эндометрита, перитонита, сепсиса. В качестве возбудителей восходящей послеродовой инфекции выступают факультативные и облигатные анаэробы, такие как энтерококки, протеи, стрептококки, стафилококки, а также ассоциации микроорганизмов [2].
Возможными возбудителями инфекционных заболеваний у плодов и новорожденных могут быть, в первую очередь, Streptococcus agalactiae (серологическая группа B), Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes,, Escherichia coli, Klebsiella spp. и др. В настоящее время реже встречаются такие микроорганизмы, как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis - возможные возбудители конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных. Отмечено также участие дрожжеподобных грибов в развитии внутриутробных инфекций у новорожденных [6].
Микроорганизмы, населяющие родовые пути женщин, могут быть причиной развития гнойно-септических осложнений как у родильниц, так и у новорожденных [1].
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, представленного облигатными и факультативными анаэробными и значительно реже аэробными видами (отношение анаэробных микроорганизмов к аэробным достигает 10:1) [5, 7].
Основными представителями микробиоценоза влагалища здоровых женщин являются лактобациллы, корине-бактерии, молочнокислые стрептококки, эпидермальные стафилококки и другие бактерии. Реже обнаруживают
Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Staphylococcus aureus, Neisseria spp., Escherichia coli, Mycoplasma fermentans, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Gardnerella vaginalis, Candida spp. [1, 6].
Важное значение в развитии восходящего воспалительного процесса имеет не только качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, но и особенности строения нитей коллагена плодных оболочек, которое зависит от наличия металлопротеиназ, уровня витамина С, а также от других химических изменений во время беременности и родов [9, 10].
Традиционный подход к родоразрешению рожениц с ПИОВ при доношенном сроке беременности включает проведение родовозбуждения в течение 2-4 часов от начала излития околоплодных вод (активная тактика). Это нередко происходит на фоне отсутствия биологической готовности к родам и ведет к росту числа осложнений, увеличению частоты кесарева сечения и ухудшению перинатальных исходов [2, 11]. В последние годы ряд авторов предлагают пролонгировать безводный промежуток до 72 часов и проводить родовозбуждение при достижении готовности к родам мягких родовых путей (активно-выжидательная тактика), что улучшает акушерские исходы [3, 11].
Разработка рациональной схемы антибактериальной терапии и профилактики при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов, осложненных ПИОВ, является актуальной. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных этому вопросу и особенностям микрофлоры влагалища, единого мнения по данной проблеме нет.
Цель исследования состояла в изучении особенностей качественного и количественного состава микрофло-
Результаты микроскопического исследования отделяемого у рожениц обследованных групп
Показатель I группа (n=112) II группа (n=64) III группа (n=59) Достоверность различий между группами (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
пмял>э 54 48,2±4,7 34 53,1±6,3 28 47,5±6,6 >0,05 >0,05 >0,05
пмяло 58 51,8±4,7 30 46,9±6,3 31 52,5±6,6 >0,05 >0,05 >0,05
Только лактобациллы 11 9,8±2,8 11 17,2±4,8 14 23,7±5,6 <0,05 >0,05 >0,05
Лактобациллы превали- 36 32,1±4,4 24 37,5±6,1 31 52,5±6,6 <0,01 >0,05 >0,05
руют
Лактобациллы в мень- 29 25,9±4,2 15 23,4±5,3 7 11,9±4,2 <0,05 >0,05 >0,05
шинстве
Лактобациллы присутствуют (только лактоба-циллы+лактобациллы пре-валируют+лактобациллы в меньшинстве) 76 67,9±4,4 50 78,1±5,2 52 88,1±4,2 <0,01 >0,05 >0,05
Преимущественно лакто-бациллы (только лактоба-циллы+лактобациллы превалируют) 47 42,0±4,7 35 54,7±6,3 45 76,3±5,6 <0,001 <0,05 >0,05
Преобладают другие 35 31,3±3,4 15 23,4±5,3 10 16,9±4,9 <0,05 >0,05 >0,05
микроорганизмы
Микроорганизмы не обнаружены 21 18,8±3,7 3 4,7±2,7 1 1,7±1,7 <0,001 >0,05 <0,01
ры влагалища у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод и пролонгированным безводным промежутком при беременности доношенного срока.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на изучении вагинальной микрофлоры пациенток Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта и родильного дома № 18 Санкт-Петербурга. Клиническим материалом служило отделяемое влагалища, полученное с использованием гинекологического зеркала ватным/дакроновым тампоном с боковых сводов влагалища.
Выделено 3 группы рожениц. В исследование не включались пациентки с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет, коллагенозы и т. д.) и выраженной акушерской патологией (тяжелые формы гестоза, декомпенсированная плацентарная недостаточность и т. д.).
В Iгруппу (основную) вошли женщины с преждевременным излитием околоплодных вод при беременности доношенного срока с «незрелой» шейкой матки и безводным промежутком от 10 до 125 часов - 112 человек. Взятие клинического материала для исследования проводилось через каждые 12 часов с момента поступления пациентки в родильное отделение. Вагинальное исследование проводилось при поступлении в стационар и в дальнейшем раз в сутки до развития регулярной родовой деятельности. Роды велись по акушерским показаниям.
Эта группа была подразделена на 2 подгруппы в зависимости от применяемого антибиотика и времени начала антибиотикопрофилактики: IA-подгруппа (62 чел., максимальный безводный промежуток - 125 часов) - анти-биотикопрофилактика назначалась сразу после ПИОВ -цефазолином по 4 г в сутки (внутривенно или внутримышечно) и по 1 свече клотримазола на ночь во влагалище; 1В-подгруппа (50 чел., максимальный безводный промежуток - 82 часа) - анти-биотикопрофилактика назначалась через 12 часов от ПИОВ амоксиклавом по 2,4 г в сутки (внутривенно или внутримышечно).
Во II группу (группу сравнения) вошли женщины с преждевременным излитием околоплодных вод при беременности доношенного срока, «зрелой» шейкой матки и применением схем родовозбуждения через 3-4 часа после излития околоплодных вод -64 человека (максимальный безводный промежуток - 21 час).
III группа (контрольная) включала рожениц со своевременным излитием околоплодных вод - 59 человек (максимальный безводный промежуток -10 часов).
Таблица влагалища
Во II и III группах клинический материал забирали однократно сразу после излития околоплодных вод.
В исследуемык группах не зафиксированы такие тяжелые осложнения родов, как разрывы промежности III степени, гематомы влагалища, гипотонические кровотечения.
В качестве методов изучения микрофлоры влагалища использовали микроскопическое исследование препаратов с регистрацией числа лейкоцитов, клеток эпителия, лактобацилл, дрожже-подобных грибов и других микроорганизмов, а также «ключевых» клеток. При проведении микроскопического исследования особое внимание уделяли оценке количества лактобацилл в клиническом материале, полученном из отделяемого влагалища. Микроскопическую оценку наличия лактобацилл в отделяемом влагалища проводили следующим образом: в препарате присутствуют только лактобациллы и отсутствует другая микрофлора; лактобациллы! превалируют среди других морфотипов бактерий; лактобациллы присутствуют в меньшинстве среди других бактерий. Кроме того, оценивали суммарно присутствие лактобацилл в препарате (суммировали содержание лактобацилл - выявление только лактобацилл, их преобладание среди других бактерий или присутствие лактобацилл в меньшинстве среди других бактерий), а также преобладание лактобацилл (наличие только лактобацилл или их преимущественное количество по сравнению с другими бактериями). Использовали также бактериологический метод исследования с вывделением микроорганизмов в культуре и их идентификацией.
Для статистической обработки материала применяли стандартный набор описательной статистики программы Excell 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При микроскопическом исследовании отделяемого влагалища у 50 % женщин в каждой группе полиморфноядер-ные лейкоциты (ПМЯЛ) превалировали над эпителиальными клетками (ЭК), и, напротив, у остальных женщин эпителиальные клетки превалировали над количеством лейкоцитов. Увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов в отделяемом влагалища перед родами, вероятно, следует расценивать как защитную физиологическую реакцию организма для создания условий нормальных родов. Данное предположение подтверждается исследованиями ряда авторов [4], показавших, что в первые сутки послеродового периода у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, по сравнению с группой женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, в отделяемом влагалища чаще выявляется более значительное количество лейкоцитов.
Таблица 2
Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища у рожениц
обследованных групп
Микроорганизм I группа (n=112) II группа (n=64) III группа (n=59) Достоверность различий между группами (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
Enterococcus spp. 43 38,4±4,6 9 14,1±1,6 6 10,2±4,0 <0,001 >0,05 <0,001
Escherichia coli 11 9,8±2,8 9 14,1±4,4 3 5,1±2,9 >0,05 >0,05 >0,05
Klebsiella pneumoniae 2 1,8±1,3 2 3,1±2,2 0 0,0 >0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus spp., всего 30 26,8±4,2 12 18,8±4,9 11 18,6±5,1 >0,05 >0,05 >0,05
в том числе:
Streptococcus spp. 17 15,2±3,4 8 12,5±4,2 5 8,5±3,7 >0,05 >0,05 >0,05
гемолитические
Streptococcus agalactiae 13 11,6±3,0 4 6,3±3,0 6 10,2±4,0 >0,05 >0,05 >0,05
Staphylococcus spp. 56 50,0±4,7 19 29,7±5,8 19 32,2±6,1 <0,05 >0,05 <0,01
Bacteroides spp. 84 75,0±4,1 28 43,8±6,3 21 35,6±6,3 <0,001 >0,05 <0,001
Corynebacterium spp. 26 23,2±4,0 6 9,4±3,7 6 10,2±4,0 <0,05 >0,05 <0,05
Candida spp. 19 17,0±3,6 10 15,6±4,6 6 10,2±4,0 >0,05 >0,05 >0,05
Lactobacillus spp. 14 12,5±3,1 7 10,9±3,9 15 25,4±5,7 <0,05 <0,05 >0,05
Микрофлора не выделена 18 16,1±3,5 21 32,8±5,9 18 30,5±6,0 <0,05 >0,05 <0,05
Следует отметить, что у 88,1 % рожениц контрольной группы с безводным промежутком до 10 часов в родовых путях были выявлены лактобациллы, в основной группе (с безводным промежутком до 125 часов) лактобациллы присутствовали лишь у 67,9 % женщин (р<0,01). Если оценивать такой показатель, как преобладание лактобацилл над другими микроорганизмами, то различие в частоте их выявления было еще более выраженным: 76,3 % в контрольной группе против 42,0 % в основной (р<0,001). При этом, наоборот, в основной группе чаще выявлялись другие микоорганизмы (не лактобациллы). Эти данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о том, что при физиологических родах со своевременным излитием околоплодных вод микробиоценоз влагалища представлен в основном лактобациллами. У рожениц с ПИОВ (I и II группы) гораздо чаще наблюдаются дисбиотические процессы во влагалище.
При оценке бактериологических данных по группам в целом (табл. 2) было выявлено, что чаще всего во всех трех группах среди анаэробных микроорганизмов выделялись Bacteroides spp. При этом частота их выделения в I группе составила 75,0 % и была достоверно выше по сравнению со II и Ш группами - 43,8 и 35,6 % соответственно (р<0,001). Среди других микроорганизмов чаще всего выделялись Staphylococcus spp. (в I, II и в III группах соответственно в 50,0, 29,7 и 32,2 % случаев) и Enterococcus spp. (в I, II и в III группах соответственно в 38,4, 14,1 и 10,2 % случаев). Представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) выделялись редко - от 1,8 до 14,1 % (р>0,05). Коринебактерии (Coryne-bacterium spp.) были выделены из отделяемого влагалища у 23,2 % женщин основной группы, у 9,4 % женщин группы сравнения и у 10,2 % женщин контрольной группы. Различия в частоте выделения коринебактерий из отделяемого влагалища рожениц I и II группы, а также I и Ш группы были существенными (р<0,05).
В группах с ПИОВ (I и II) по сравнению с III группой достоверно реже выделялись лактобациллы (р<0,05). Эти
Таблица
Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища у женщин I группы
Показатель I исследование (п=112) II исследование (через 12 часов от излития) (п=103) III исследование (через 24 часов от излития) (п=45) Достоверность различий между исследованиями (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
пмял>эк 54 48,2±4,7 75 72,8±4,4 30 66,7±7,1 <0,05 >0,05 <0,001
пмялок 58 51,8±4,7 28 27,2±4,4 15 33,3±7,1 <0,05 >0,05 <0,001
Только лактобациллы 11 9,8±2,8 7 6,8±2,5 3 6,7±3,8 >0,05 >0,05 >0,05
Лактобациллы превали- 36 32,1±4,4 29 28,2±4,5 10 22,2±6,3 >0,05 >0,05 >0,05
руют
Лактобациллы в мень- 29 25,9±4,2 17 16,5±3,7 9 20,0±6,0 >0,05 >0,05 >0,05
шинстве
Лактобациллы присутст- 76 67,9±4,4 53 51,5±4,9 22 48,9±7,5 <0,05 >0,05 <0,05
вуют (только лактобацил-
лы+лактобациллы прева-
лируют+лактобациллы
в меньшинстве)
Преимущественно лакто- 47 42,0±4,7 36 35,0±4,7 13 28,9±6,8 >0,05 >0,05 >0,05
бациллы (только лактоба-
циллы+лактобациллы
превалируют)
Преобладают другие 35 31,3±3,4 26 25,2±4,3 5 11,1±4,7 <0,01 <0,05 >0,05
микроорганзмы
Микроорганизмы не 21 18,8±3,7 36 35,0±4,7 24 53,3±7,5 <0,001 <0,05 <0,01
обнаружены
данные согласуются с данными микроскопического исследования. Что касается стрептококков, в частности, стрептококков группы В, то в основной группе частота их выделения была равна 11,6 %, в группе сравнения и в контрольной группе - 6,3 и 10,2 % (р>0,05). Отмечена несколько большая частота встречаемости Candida spp. в группах с ПИОВ (I, II) по сравнению с контрольной группой, однако различия были недостоверными (р>0,05).
Таким образом, нами получены статистически достоверные данные о более частом выделении из влагалища рожениц основной группы (с преждевременным излити-
Таблица
Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища у женщин I группы
Микроорганизм I исследование (сразу после излития) (п=112) II исследование (через 12 часов от излития) (п=103) III исследование (через 24 часов от излития) (п=45) Достоверность различий между группами (р)
абс. % абс. % абс. % I-III II-III I-II
Enterococcus spp. 43 38,4±4,6 40 38,8±4,8 17 37,8±7,3 >0,05 >0,05 >0,05
Escherichia coli 11 9,8±2,8 9 8,7±2,8 4 8,9±4,3 >0,05 >0,05 >0,05
Klebsiella pneumoniae 2 1,8±1,3 0 0,0 0 0,0 >0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus spp., всего 30 26,8±4,2 27 26,2±4,4 2 4,4±3,1 <0,001 <0,001 >0,05
в том числе: 17 15,2±3,4 15 14,6±3,5 2 4,4±3,1 <0,05 <0,05 >0,05
Streptococcus spp.
гемолитические
Streptococcus гр. В 13 11,6±3,0 12 11,7±3,2 0 0,0 <0,001 <0,001 >0,05
Staphylococcus spp. 56 50,0±4,7 44 42,7±4,9 4 8,9±4,3 <0,001 <0,001 >0,05
Bacteroides spp. 84 75,0±4,1 71 68,9±4,6 20 44,4±7,5 <0,001 <0,01 >0,05
Corynebacterium spp. 26 23,2±4,0 15 14,6±3,5 2 4,4±3,1 <0,01 <0,05 >0,05
Candida spp. 19 17,0±3,6 13 12,6±3,3 3 6,7±3,8 >0,05 >0,05 >0,05
Lactobacillus spp. 14 12,5±3,1 4 3,9±1,9 1 2,2±2,2 <0,05 >0,05 <0,05
Микрофлора не выделена 18 16,1±3,5 21 20,4±4,0 23 51,1±7,5 <0,001 <0,001 >0,05
ем околоплодных вод и максимальным безводным промежутком до 125 часов) бактероидов, стафилококков и энтерококков при одновременном снижении частоты выделения лактобацилл по сравнению с контрольной группой (женщины со своевременным излити-ем околоплодных вод). Отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости Streptococcus spp. (в том числе стрептококков группы В) в отделяемом влагалища всех групп женщин указывает на то, что данные микроорганизмы, вероятно, не являются ведущим фактором в развитии ПИОВ, однако данный вопрос требует более детального изучения в дальнейшем.
Нами было проведено более детальное микробиологическое исследование отделяемого влагалища у рожениц
I основной группы. В этой группе микроскопическое и бактериологическое исследования были предприняты сразу после ПИОВ, через 12 часов и через 24 часа после излития околоплодных вод
(табл. 3; 4). Как видно из данных табл. 3, с увеличением времени, прошедшего от момента излития околоплодных вод, увеличивается количество лейкоцитов, присутствующих в отделяемом влагалища. Через 24 часа после излития околоплодных вод количество рожениц, у которых в отделяемом влагалища преобладали лейкоциты и превалировали над эпителиальными клетками, составило 66,7 %. Сразу после излития околоплодных вод таких женщин было 48,2 % (р<0,001). Как и следовало ожидать, при увеличении времени, прошедшего после излития околоплодных вод, значительно снижается количество выявляемых лактобацилл. Однако, следует отметить, что при этом увеличивается количество рожениц, у которых не выявляются никакие микроорганизмы. По-видимому, при увеличении продолжительности безводного промежутка нарастающая в начале безводного промежутка воспалительная реакция эффективно подавляется назначением антибиотиков. Через 24 часа воспалительные явления регрессируют на фоне явного подавления другой (не лактобациллярной) микрофлоры, возможность развития хорио-амнионита и восходящей инфекции на фоне удлинения безводного промежутка пресекается. Данное предположение подтверждено отсутствием различий в частоте развития хориоамнионита в исследуемых группах (в 2 случаях у женщин I группы и в 1 случае у женщин
II группы) и отсутствием случаев эндо-
метрита во всех группах, что свидетельствует об эффективности проводимой антибиотикопрофилактики.
При проведении бактериологического исследования отделяемого влагалища у женщин с активно-выжидательной тактикой при ПИОВ (I группа) в разные сроки после излития околоплодных вод были получены следующие результаты (табл. 4). В течение 24 часов безводного промежутка на фоне уже начатой антибиотикопрофилактики не удалось добиться снижения частоты выделения микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и энтерококков. Частота их выделения оставалась на достаточно высоком уровне во все сроки исследования. При этом в течение 24 часов данная группа микроорганизмов была представлена практически в неизмененном виде, в первую очередь, за счет Enterococcus spp. и, в меньшей мере, за счет Escherichia coli.
Полученные данные говорят о том, что применяемые антибактериальные препараты неэффективны в отношении бактерий кишечной группы. Однако следует подчеркнуть, что через 24 часа после назначения антибактериальных препаратов значительно снижалась частота выделения стрептококков, стафилококков, бактероидов и коринебактерий. Следует заметить, что антибиотики, назначаемые в течение 24 часов безводного промежутка, не оказывали существенного влияния на частоту выделения дрожжеподобных грибов из отделяемого влагалища. Нельзя не отметить отрицательного влияния проводимых схем антибиотико-профилактики на микробиоценоз влагалища в виде значительного снижения частоты выделения лактобацилл (от 12,5 до 2,2 % через 24 часа). Кроме того, в течение 24 часов увеличилось количество женщин (от 16,1 до 51,1 %), у которых из отделяемого влагалища не были выделены никакие микроорганизмы.
Таким образом, нами отмечено, что при нарастании продолжительности безводного промежутка и при назначении антибиотикопрофилактики у женщин I группы происходило достоверное угнетение всей микрофлоры влагалища.
Для выяснения возможности продления безводного промежутка без немедленного назначения антибактериальных препаратов (от момента изли-тия околоплодных вод) оценивали результаты микроскопического исследования женщин IA-группы (62 чело-
Таблица
Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища у женщин IA-группы
Показатель I исследование (сразу после излития) (n=62) II исследование (через 12 часов от излития) (n=60) III исследование (через 24 часов от излития) (n=39) Достоверность различий между исследованиями (р)
абс. % абс. % абс. % I-III II-III I-II
пмял>э 37 59,7±6,3 46 76,7±5,5 25 64,1±7,8 >0,05 >0,05 <0,05
пмяло 25 40,3±6,3 14 23,3±5,5 14 35,9±7,8 >0,05 >0,05 <0,05
Только лактобациллы 7 11,3±4,1 3 5,0±2,8 2 5,1±3,6 >0,05 >0,05 >0,05
Лактобациллы превали- 19 30,6±5,9 14 23,3±5,5 8 20,5±6,6 >0,05 >0,05 >0,05
руют
Лактобациллы в мень- 15 24,2±5,5 11 18,3±5,0 8 20,5±6,6 >0,05 >0,05 >0,05
шинстве
Лактобациллы присут- 41 66,1±6,1 28 46,7±6,5 18 46,2±8,1 <0,05 >0,05 <0,05
ствуют (только лактобацил
лы+лактобациллы превали
руют+лактобациллы
в меньшинстве)
Преимущественно лакто- 26 41,9±6,3 17 28,3±5,9 10 25,6±7,1 >0,05 >0,05 >0,05
бациллы (только лактоба-
циллы+лактобациллы
превалируют)
Преобладают другие 21 33,9±6,1 14 23,3±5,5 5 12,8±5,4 <0,05 >0,05 >0,05
микроорганзмы
Микроорганизмы не 16 25,8±5,6 26 43,3±6,5 22 56,4±8,0 <0,01 >0,05 <0,05
обнаружены
века) и женщин 1В-группы (50 человек). Данные микроскопической картины 1А-группы представлены в табл. 5, 1В-группы - в табл. 6.
Отмечено, что у женщин 1А-группы, в которой антибиотики назначались сразу после излития околоплодных вод, через 24 часа в 56,4 % случаев не выявлялись никакие микроорганизмы. У женщин 1В-группы, когда антибиотики назначались через 12 часов после излития околоплодных вод, никакие микроорганизмы не выявлялись в 33,3 % случаев. При этом в ТА-группе в течение суток значи-
Таблица
Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища
у женщин IB-группы
Показатель I исследование (сразу после излития) (n=50) II исследование (через 12 часов от излития) (n=43) III исследование (через 24 часов от излития) (n=6) Достоверность различий между исследованиями (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
пмял>э 17 34,0±6,8 29 67,4±7,2 5 83,3±16,7 <0,05 >0,05 <0,01
пмял<э 33 66,0±6,8 14 32,6±7,2 1 16,7±16,7 <0,05 >0,05 <0,01
Только лактобациллы 4 8,0±3,9 4 9,3±4,5 1 16,7±16,7 >0,05 >0,05 >0,05
лактобациллы превали- 17 34,0±6,8 15 34,9±7,4 2 33,3±21,1 >0,05 >0,05 >0,05
руют
лактобациллы в меньшин- 14 28,0±6,4 6 14,0±5,3 1 16,7±16,7 >0,05 >0,05 >0,05
стве
лактобациллы присутству- 35 70,0±6,5 25 58,1±7,6 4 66,7±21,1 >0,05 >0,05 >0,05
ют (только лактобациллы+
лактобациллы превалиру-
ют+лактобациллы в мень-
шинстве)
Преимущественно лакто- 21 42,0±7,1 19 44,2±7,7 3 50,0±22,4 >0,05 >0,05 >0,05
бациллы (только лактоба-
циллы+лактобациллы
превалируют)
Преобладают другие 14 28,0±6,4 12 27,9±6,9 0 0,0 <0,05 <0,05 >0,05
микроорганзмы
микроорганизмы не 5 10,0±4,3 10 23,3±6,5 2 33,3±21,1 >0,05 >0,05 >0,05
обнаружены
Таблица
Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища у женщин IA-группы
Название микроорганизма I исследование (сразу после излития) (п=62) II исследование (через 12 часов от излития) (п=60) III исследование (через 24 часов от излития) (п=39) Достоверность различий между группами (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
Enterococcus spp. 28 45,2±6,4 27 45,0±6,5 16 41,0±8,0 >0,05 >0,05 >0,05
Escherichia coli 7 11,3±4,1 7 11,7±4,2 3 7,7±4,3 >0,05 >0,05 >0,05
Klebsiella pneumoniae 2 3,2±2,3 0 0,0 0 0,0 >0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus spp., всего 15 24,2±5,5 13 21,7±5,4 2 5,1±3,6 <0,01 <0,05 >0,05
в том числе: Streptococcus spp. гемолитические 11 17,7±4,9 9 15,0±4,6 2 5,1±3,6 <0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus гр. В 4 6,5±3,1 4 6,7±3,2 0 0,0 <0,05 <0,05 >0,05
Staphylococcus spp. 20 32,3±6,0 19 31,7±6,1 3 7,7±4,3 <0,01 <0,01 >0,05
Bacteroides spp. 41 66,1±6,1 35 58,3±6,4 18 46,2±8,1 <0,05 >0,05 >0,05
Corynebacterium spp. 10 16,1±4,7 5 8,3±3,6 2 5,1±3,6 >0,05 >0,05 >0,05
Candida spp. 8 12,9±1,6 5 8,3±3,6 1 2,6±2,6 <0,05 >0,05 >0,05
Lactobacillus spp. 5 8,1±3,5 0 0,0 0 0,0 <0,01 >0,05 <0,01
Микрофлора не выделена 17 27,4±5,7 16 26,7±5,8 20 51,3±8,1 <0,05 <0,05 >0,05
тельно снижалась частота выявления лактобацилл (46,2 %) по сравнению с женщинами, вошедшими в ТВ-группу (66,7 %). Лейкоцитарная реакция слизистой влагалища была значительной в обеих группах. Однако при отсроченном назначении антибиотиков при ПИОВ лейкоцитарная реакция вагинального эпителия рожениц увеличивалась постепенно в течение суток (от 34,0 до 83,3 %), в то время как при назначении антибиотиков сразу после излития околоплодных вод число лейкоцитов увеличивалось через 12 часов и имело тенденцию к снижению через 24 часа.
Для уточнения вопроса о том, действительно ли избранные схемы антибиотикопрофилактики не способны эффективно подавлять избыточный рост микроорганизмов семейства ЕМегоЬаЫепасеае во влагалище, доста-
точно сравнить данные бактериологического исследования женщин IA- и IB-групп (табл. 7; 8).
B обеих подгруппах (IA и IB) произошли изменения, характерные для I группы в целом. B течение 24 часов нарастания безводного промежутка и использования антибактериальных препаратов статистически достоверно подавлялся рост Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides spp. При назначении обеих схем антибиотикопрофилактики через 24 часа у 50 % рожениц не выделялась никакая микрофлора. Следует отметить, что назначение антибиотиков через 12 часов после излития околоплодных вод (группа IB) благоприятнее действует на частоту выделения лактобацилл из влагалища по сравнению с назначением антибактериальных препаратов сразу после излития околоплодных вод (группа IA). Однако в IA-группе из влагалища реже выделялись дрожжеподобные грибы по сравнению с IB-группой (р<0,05).
Таким образом, при сравнении разных схем антибиотикопрофилактики, применяемой при nHOB, выявлено, что обе схемы эффективны в отношении грамположи-тельных бактерий и бактероидов, и менее эффективны в отношении бактерий кишечной группы. Назначение антибактериальных препаратов через 12 часов после излития околоплодных вод более эффективно в отношении энтерококков. Эта схема назначения антибиотикопрофилактики меньше подавляет рост лактобацилл. Однако при этом чаще выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida.
Таблица 8
Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища у женщин ТВ-группы
Микроорганизм I исследование (сразу после излития) (п=50) II исследование (через 12 часов от излития) (п=43) III исследование (через 24 часов от излития) (п=6) Достоверность различий между группами (р)
абс. % абс. % абс. % I III II III I II
Enterococcus spp. 15 30,0±6,5 13 30,2±7,1 1 16,7±16,7 >0,05 >0,05 >0,05
Esherichia coli 4 8,0±3,9 2 4,7±3,2 1 16,7±16,7 >0,05 >0,05 >0,05
Klebsiella pneumoniae 0 0,0 0 0,0 0 0,0 >0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus spp., всего 15 30,0±6,5 14 32,6±7,2 0 0,0 <0,01 <0,01 >0,05
в том числе: Streptococcus spp. гемолитические 6 12,0±4,6 6 14,0±5,3 0 0,0 >0,05 >0,05 >0,05
Streptococcus гр . В 9 18,0±5,5 8 18,6±6,0 0 0,0 <0,05 <0,05 >0,05
Staphylococcus spp. 36 72,0±6,4 25 58,1±7,6 1 16,7±16,7 <0,01 <0,05 >0,05
Bacteroides spp. 43 86,0±5,0 36 83,7±5,7 2 33,3±21,2 <0,05 <0,05 >0,05
Corynebacterium spp. 16 32,0±6,7 10 23,3±6,5 0 0,0 <0,01 <0,05 >0,05
Candida spp. 11 22,0±5,9 8 18,6±6,0 2 33,3±21,2 >0,05 >0,05 >0,05
Lactobacillus spp. 9 18,0±5,5 4 9,3±4,5 1 16,7±16,7 >0,05 >0,05 >0,05
Микрофлора не выделена 1 2,0±2,0 5 11,6±4,9 3 50,0±22,4 <0,01 <0,05 >0,05
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наши исследования показали, что к моменту родов в отделяемом влагалища женщин со своевременным изли-тием околоплодных вод превалируют лакгобациллы, что отражает нормобио-ценоз влагалища женщин с физиологическим течением родового акта.
У рожениц основной группы (с активно-выжидательной тактикой ведения и пролонгированным безводным промежутком) достоверно чаще выделяются Staphylococcus spp., Corynebacterium spp, Enterococcusspp. и анаэробные микроорганизмы Bac teroides spp., по сравнению с женщинами с активной тактикой ведения при ПИОВ и женщинами контрольной группы (со своевременным излитием околоплодных вод). Имевшие место различия в частоте вы-
деления вышеуказанных микроорганизмов уже через 12 часов от начала антибиотикопрофилактики (по сравнению с контрольной группой) исчезли, воспалительная реакция подавлялась.
Согласно полученным данным, наиболее обоснованным следует считать назначение антибактериальных препаратов через 12 часов от момента ПИOB, таких как амок-сиклав по 2,4 г в сутки внутривенно. Oтсрочeнноe назначение антибактериальных препаратов (через 12 часов от ПИOB) привело к одинаковой итоговой эффективности по предотвращению гнойно-септических осложнений, так же как при немедленном начале антибиотикопрофилактики после ПИOB. В большей мере сохранялась нормальная микрофлора влагалища при пролонгировании безводного промежутка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкирская, А. С. Mикроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / A. С. Aнкирская // Инфекции и антимикробная терапия. - M., 1999. - Т. 1. - № 3. - С. 89-91.
2. Болотских, В. M. Клиническое обоснование активно-выжидательной тактики ведения родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / В. M. Болотских, O. И. Болотс-ких // Журн. акушерства и женских болезней. - 2007. - № 3. -С. 22-29.
3.Дворянский, С. А. Преждевременные роды, пролонгирование недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод / С. A. Дворянский, С. Н. Aрасланова. - M.: Meд. книга; Н. Новгород: НтД, 2002. - 93 с.
4. Колесаева, Ж. Ю. Oсобeнности восстановления влагалищного микробиоценоза у родильниц после естественных родов и оперативного родоразрешения / Ж. Ю. Колесаева [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. - 2009. - № 3.
5. Савченко, T. Н. Mикрофлора родовых путей женщин в различные физиологические периоды / Т. Н. Савченко. - Волгоград: Meд. академия, 1994. - С. 5.
6. Тец, В. В. Справочник по клинической микробиологии / В. В. Тец. - СПб.: Стройлеспечать, 1994. - 224 с.
7. Bartlett, J. G. Bacterial flora of the vagina: quantitativ study / J. G. Bartlett, B. F. Polk // Rev. Infect. Dis. - 1984. - Vol. 6. -Suppl. l. - P. 567-572.
8. Nuthalapaty, F. S. The relationship between practice setting and management of preterm premature rupture of membranes / F. S. Nuthalapaty [et al] // Matern. Fetal Neonatal Med. - 2005. -№ 18 (1). - P. 53-57.
9. Park, K H. Comparative study of induction of labor in nulliparous women with premature rupture of membranes at term compared to those with intact membranes: duration of labor and mode of delivery / K. H. Park [et al] // Obstet. Gynaecol. Res. - 2006. - № 32 (5). -P. 482-488.
10. Yonemoto, H. Changes in matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 in the fetal amnion and chorion during gestation and at term and preterm labor / H. Yonemoto [et al] // Placenta. - 2006. -№ 27 (6-7). - P. 669-677.
11. Zamzami, T. Y. Prelabor rupture of membranes at term in low-risk women: induce or wait? / T. Y. Zamzami // Arch. Gynecol. Obstet. -2006. - № 273 (5). - P. 278-282.
РЕЗЮМЕ
О. В. Сорокина, З. М. Мартикайнен, В. М. Болотских, А. М. Савичева, М. С. Зайнулина
Микробиоценоз влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке
Изучены особенности микробиоценоза влагалища у рожениц с преждевременным излитием околоплодный вод (ПИОВ) на фоне нарастания безводного промежутка при активно-выгжидателыной тактике (I группа, максималыныш безводный период - 125 ч), женщин с активной тактикой ведения беременности на фоне применения схем родовозбуждения (ПИОВ) (II группа) и у женщин со своевременным излитием околоплодных вод (III группа). Из анаэробов чаще всего выщелялисы Bacteroides spp. Из других микроорганизмов - Staphylococcus spp. и Corynebacterium spp., а также Enterococcus spp. Представители семейства Enterobactericeae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) встречалисы в единичных случаях. В группах с ПИОВ (I и II) достоверно реже быши выщеле-ны Lactobacillus spp. При обследовании женщин через 12 и 24 часа после излития околоплодных вод частота выщеления стафилококков, стрептококков, бактероидов снижаласы, что связано с назначением антибактериальным препаратов в качестве профилактики гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, бактерии, ак-тивно-выгжидателыная тактика, преждевременный разрыт плодныгх оболочек, антибиотикопрофилактика.
SUMMARY
O. V. Sorokina, Z. M. Martikainen, V. M. Bolotskih, A. M. Sauicheua, M. S. Zainulina
Microbiocenosis of the vagina in women with premature rupture of the term fetus membrane
The study deals with the features of microbiocenosis of vagina in pregnant women with premature rupture of the term fetus membrane (PRTFM). Three groups of patients were under examination. Group I included women with maximal waterless interal of 125 hours. Group II consisted of women with active tactics of carrying pregnancy, and group Ш included patients with timely rupture of the amniotic membrane. Of the anaerobes most frequently allocated Bacteroides spp. while sowing Bacteroides spp. was significantly higher in Group I. The most frequent anaerobes were Bacteriodes spp. other most common organisms were Staphylococus spp., Corynebacterium spp., and Enterococcus spp. Representatives of the intestinal group were Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Lactobacilli spp. were less frequently seen in the groups with PRTFM (I and II). Examination of the women in 12 and 24 hours after the rupture of the amneotic membrane showed a decrease in the number of Staphylococcus spp., Streptococcus spp., and Bacteroides spp. as a result of administration of antibacterial preparations for prevention of purulent-septic complications.
Key words: vagina microbiocenosis, bacteriae, active-waiting tactics, premature rupture of membranes, antibiotic oprophylaxis.
