CC BY
136
УДК 616-092.14:616.5
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПАТОГЕНОВ РАН У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ
© Шамаева С.Х., Миронов А.Ю., Петрова К.М., Свешникова Н.Н.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
E-mail: profmironov@mmascience. ru
В микрофлоре биотопа ран больных с острыми и хроническими хирургическими заболеваниями абдоминальной области доминируют грамположительные кокки, составляющие 62,6% выделенных культур. Приоритетными патогенами являются стафилококки, выделявшиеся в 35,3% случаев. Из отделяемого раны в большинстве случаев выделялись монокультуры и 2-компонентные ассоциации микроорганизмов. Грамположительные кокки обладают высоким уровнем чувствительности к ванкомицину и оксациллину, но резистентны к аминогликозидам и макролидам. В отношении всех видов грамотрицательных бактерий наиболее активными препаратами являются меропенем и амикацин, а также цефалоспорины IV поколения (цефтазидим и цефепим).
Ключевые слова: микробиологический мониторинг, патогены ран.
MICROBIOLOGICAL MONITORING OF WOUND PATHOGENS IN SURGICAL PATIENTS AND THEIR
SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIALS Shamaeva S.H., Mironov A. Yu., Petrova K.M., Sveshnikova N.N.
Department of Microbiology, Virology & Immunology of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
In microflora of a biotope of wounds of patients with sharp and chronic surgical diseases of abdominal area the Grampositive cocci making 62.6% of allocated cultures dominate. Priority pathogens are staphylococci, allocated in 35.3% of cases. From separated wounds in most cases were allocated monocultures and the 2nd componental associations of microorganisms. Gram-positive possess high level of sensitivity to Vancomycin and Oxacilline, but resistant to aminoglycosides and mac-rolides. Concerning all species of Gram-negative bacteria the most active preparations are Meropenem and Amikacyn, as well as fourth-generation cephalosporins (Ceftazidime and Cefepime).
Keywords: microbiological monitoring, wound pathogens.
Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции продолжает оставаться высокой. Пациенты с гнойносептическими и инфекционными осложнениями составляют от 5% до 43% от всех госпитализированных лиц [1, 3, 5]. Наиболее частыми осложнениями в хирургических стационарах являются нагноения послеоперационных ран, составляющие 46,6-61,1% от общего числа осложнений [2, 4]. Частота нагноений послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны.
В связи с этим целью исследования было изучение микробной структуры раневого отделяемого у хирургических больных и определение резистентности к антибактериальным препаратам наиболее часто встречающихся видов условнопатогенных микроорганизмов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 496 пациентов с острыми и хроническими хирургическими заболеваниями абдоминальной области, находившихся в 20082009 гг. на лечении в отделении гнойной хирургии Республиканской больницы № 2 Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска. Исследованы 605 проб клинического материала (отделяемое раны). Посев, культивирование, выделение чистой культуры микробов проводили по общепринятым методам. Идентификацию выделенных условно-патогенных микроорганизмов проводили классическими методами (Bergy, 1994), а также с использованием тест-систем API (bioMerieux, Франция).
Антибиотикочувствительность культур микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона с использованием набора стандартных дисков с противо-микробными препаратами согласно общепринятым методикам в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам — NCCLS 2002, 2003, 2004 (National Committee for Clinical Laboratory
Standarts, USA) и МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004, МЗ РФ. При определении чувствительности использовали стандартизированные качественные диски фирм Bio-RadTM и BDTM (США).
Внутренний контроль качества осуществляли с использованием международных референс-штаммов Staphylococcus aureus ATCC 25923, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853,
Enterococcus faecalis ATCC 29212, Escherichia coli ATCC 25922. Ввод, статистическая обработка и анализ данных производился с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (версия 7.0. для Windows 2000) и программного обеспечения WHONET 5.4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ проб клинического материала показал, что из 605 исследованных образцов рост микроорганизмов обнаружен только в 408, что составило 67,4% от общего количества проб. В 197 (32,6%) пробах из 605 проб рост отсутствовал. Из раневого отделяемого было выделено 563 культуры условно-патогенных микроорганизмов (рис.). При этом доля грамположительных кокков составила 62,6% от общего количества выделенных культур. Среди них доминировали стафилококки - 35,3% с явным преобладанием S. aureus (21,8%). Коагулазонегативные стафилококки (КНС) составляли 13,4%. Энтерококки встречались в раневом отделяемом в 21,4% случаев, а стрептококки - в 5,8%.
На долю грамотрицательных палочек приходилось 36,0% изолированных культур. Из них неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) высевались в 20,6% случаев, а энтеробактерии в 15,4%. Среди энтеробактерий наиболее часто встречались Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. Остальные условнопатогенные микроорганизмы выделялись с частотой менее 2,5%. Среди неферментирующих гра-мотрицательных бактерий преобладала P. aeruginosa (16,1%).
Анализ наличия в посевах микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях показал, что в большинстве случаев пробы материала были обсеменены монокультурами и 2-компонентными ассоциациями (69,8% и 47,5%, соответственно). 3-компонентные ассоциации выделялись лишь в единичных случаях (14,7%).
Выделенные в монокультуре условнопатогенные микроорганизмы в соответствии с их удельным весом распределялись следующим образом (в порядке убывания): P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., коагулазонегативные стафилококки, E. coli, E. faecium.
Эпизодически присутствовали E. agglomerans, E. faecalis. Прочие условно-патогенные микроорганизмы выделялись с частотой менее 1,6%. На долю грамотрицательных палочек приходилось 36,6% от общего количества проб с наличием роста, а на долю грамположительных кокков -25,0%. Из последних на долю стафилококков приходилось 16,6%, а энтерококков - 8,3%.
В составе 2-компонентных ассоциаций с равной частотой обнаруживали грамположительные кокки (38,3%) и грамотрицательные палочки (36,6%). Анализ видового состава ассоциаций не выявил существенных различий между монокультурами и ассоциациями. В ассоциациях так же, как и в монокультурах, наибольший удельный вес приходился на долю P. aeruginosa (8,3-11,6% соответственно). Следует отметить, что в составе
2-компонентных ассоциаций значительно чаще высевались энтерококки и K. pneumoniae. Среди них E. faecalis в ассоциации высевался в 11,6% случаев, а в монокультуре - в 3,3% случаев, а K. pneumoniae - в 13,3% проб в ассоциации и в 5,0% - в монокультуре.
В отношении S. aureus отмечалась обратная тенденция: частота выделения в монокультуре была несколько выше, чем в ассоциации (в монокультуре она составила 10,0%; в ассоциации -6,6%). В то же время стафилококков, относящихся к другим видам, изолировано 16,6 и 13,3% соответственно. Представители рода Streptococcus spp. выделялись только в составе ассоциаций, преимущественно 2-компонентных. В составе
3-компонентных ассоциаций в единичных случаях встречались E. coli, K. pneumoniae, P. vulgaris, P. aeruginosa. Из грамположительных бактерий выделялись лишь энтерококки в 3,3% случаев. В составе 2- и 3-компонентных ассоциаций чаще встречались комбинации P. aeruginosa с S. aureus или с S. epidermidis, также энтерококков с представителями семейства Enterobacteriaceae.
Чувствительность патогенов к антибиотикам имеет решающее значение при выборе антибактериального препарата для лечения гнойновоспалительных заболеваний любой локализации. Поэтому нами была изучена чувствительность приоритетных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний к широко применяемым антибактериальным препаратам.
Среди изолированных культур P. aeruginosa наибольшее количество было чувствительно к меропенему (63%) и цефоперазону/сульбактаму (45,8%). Резистентными к ним оказались 30,4% и 25% штаммов соответственно. Наибольшей активностью среди цефалоспоринов в отношении P. aeruginosa обладали цефтазидим (73,3%) и це-фепим (58,0%).
Энтеробактерии НГОБ
20.6
Гр(-) палочки Энтерококки КНС
S.aureus
Гр(+) кокки Э 21,8
1 10 20 30 1 40 50 60 70
Рис. Микрофлора ран (n микробов = 563).
Среди выделенных условно-патогенныых микроорганизмов приоритетными грамотрица-тельными патогенами семейства Enterobacteri-aceae являлись K. pneumoniae и E. coli. Исследование чувствительности их к антибактериальным препаратам показало, что у клинических изолятов K. pneumoniae отмечалась довольно высокая устойчивость к цефалоспоринам III поколения (>35%). Наиболее активным в отношении данного микроорганизма антибиотиком из группы карба-пенемов оказался меропенем (100%).
Что касается клинических изолятов E. coli, то высокую активность в их отношении проявили меропенем (100%) и амикацин (86,2%). Цефалос-порины обладали низкой активностью: нечувствительными к цефепиму, цефотаксиму, цефтази-диму, цефтриаксону были 50,0-61,5% клинических изолятов.
Исследование чувствительности к антибиотикам культур S. aureus, коагулазонегативных стафилококков и Enterococcus spp. выявило, что наибольшей активностью в отношении S. aureus и коагулазонегативных стафилококков обладал ванкомицин (100%). Далее в порядке уменьшения располагались рифампицин (95,9%) и оксациллин (90,9%). Наименьшей активностью в отношении S. aureus характеризовались тетрациклин, гента-мицин и эритромицин. Обращает на себя внимание тот факт, что среди клинических изолятов S. aureus в 9,1% случаев обнаружены метицил-линрезистентные штаммы.
Наряду с этим выявлен высокий уровень резистентности грамположительных кокков к ами-ногликозидам (45,0%) и не зарегистрировано
присутствие умеренно резистентных или резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков.
Таким образом, проведенный анализ проб клинического материала (отделяемое ран) показал, что в микрофлоре биотопа ран больных с острыми и хроническими хирургическими заболеваниями абдоминальной области доминируют грамположительные кокки, составляющие 62,6% выделенных культур. При этом приоритетными патогенами являются стафилококки, выделявшиеся в 35,3% случаев. В большинстве случаев из отделяемого раны выделялись монокультуры и 2-компонентные ассоциации микроорганизмов. Причем среди монокультур преобладали грамот-рицательные палочки, а грамположительные кокки находились на втором месте, тогда как в составе 2-компонентных ассоциаций с равной частотой обнаруживали грамположительные кокки и грамотрицательные палочки.
Анализ определения чувствительности к широко применяемым антибактериальным препаратам грамположительных кокков, превалировавших среди выделенных культур микроорганизмов, показал, что они обладают более высоким уровнем чувствительности к ванкомицину и ок-сациллину, но проявляют высокий уровень резистентности к аминогликозидам и макролидам.
Что касается всех видов выделенных грамот-рицательных бактерий, то наиболее активными препаратами в отношении них являлись меропе-нем и амикацин, а также цефалоспорины IV поколения (цефтазидим и цефепим).
ЛИТЕРАТУРА
1. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков В.Ю. и др. Опыт работы Центра ГСЭН в Ростовской области по профилактике ВБИ // Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций / под ред. Е.Н. Беляева, А.А. Ясинского. - М., 2003. -С. 155-158.
2. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - № 5. - С. 15-19.
Карабак В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 3. -С. 20-23.
Соловьева С.А., Тарасова В.П., Маракулин В.П., Опарин В.П., Антонина Т.А. Оценка влияния внутрибольничной среды и медицинских отходов на заболеваемость ГСИ в акушерских и хирургических стационарах г. Томска // Сибирь-Восток. -2003. - № 5. - С. 4-6.
5. Фадеев С.Б., Чернова О.Л., Киргизова С.Б., Бухарин О. В. Особенности хирургической инфекции мягких тканей // Хирургия. - 2001. - № 7. -С. 42-44.
3.
4.
