CC BY
71
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия 115522 Москва, Каширское шоссе, 34А
V.A. Nasonova Research Institute of
Rheumatology,Moscow, Russia
34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522
Контакты:
Татьяна Васильевна Дубинина;
tatiana-dubinina@mail.ru
Contact:
Tatiana Dubinina tatiana-dubinina@mail.ru
Поступила 15.01.15
Метотрексат в лечении коксита при раннем спондилоартрите: есть ли перспективы?
Дубинина Т.В., Демина А.Б., Эрдес Ш.Ф.
Поражение тазобедренных суставов — коксит — служит характерным проявлением анкилозирующего спондилита. Терапия коксита до настоящего времени не разработана. Имеются немногочисленные публикации об эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли а. Альтернативные методы фармакотерапии, в том числе применение метотрексата, до конца не изучены. В статье представлены клинические наблюдения лечения коксита у больных с ранним спондилоартритом. Ключевые слова: ранний спондилоартрит; коксит; метотрексат.
Для ссылки: Дубинина ТВ, Демина АБ, Эрдес ШФ. Метотрексат в лечении коксита при раннем спондилоартрите: есть ли перспективы? Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):452—455.
METHOTREXATE IN THE TREATMENT OF COXITIS IN EARLY SPONDYLOARTHRITIS:
ARE THERE PROSPECTS? Dubinina T.V., Demina A.B., Erdes Sh.F.
Hip joint injury, coxitis, is a characteristic manifestation of ankylosing spondylitis. Coxitis therapy has not been elaborated so far. There are few publications on the efficacy of tumor necrosis factor-а inhibitors. Alternative pharmacotherapies, including use of methotrexate, have not fully been studied. The study describes clinical cases of coxitis treated in patients with early spondyloarthritis. Key words: early spondyloarthritis; coxitis; methotrexate.
For reference: Dubinina TV, Demina AB, Erdes ShF. Methotrexate in the treatment of coxitis in early spondylarthritis: Are there prospects? Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;53(4):452-455 (In Russ.).
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2015-452-455
Одним из характерных проявлений анкилозирующего спондилита (АС) служит воспаление тазобедренных суставов (ТБС) — коксит. Клинические наблюдения и ряд проведенных исследований показывают, что при поражении ТБС ухудшается не только течение данного заболевания, но и его прогноз [1]. Больные с кокситом имеют более высокую активность болезни и более выраженные функциональные нарушения, нередко приводящие к значительному снижению трудоспособности, по сравнению с пациентами без поражения ТБС [2]. В связи с этим при АС развитие коксита рассматривают как фактор неблагоприятного прогноза [3].
По данным литературы, у пациентов с АС, заболевших в возрасте старше 20 лет, поражение ТБС возникает в первые 10 лет от начала заболевания [4]. Учитывая данный факт, ранняя диагностика коксита имеет большое значение и в перспективе при своевременно начатой адекватной терапии может снизить риск развития необратимых изменений, приводящих пациентов к хирургическому лечению. К сожалению, отсутствие общепринятого определения данного патологического состояния препятствует разработке алгоритмов не только его диагностики, но и лечения. В настоящее время имеются четкие представления лишь о том, что нужно делать при наличии выраженных рентгенологических изменений в ТБС, сопровождающихся стойким
болевым синдромом и значительным ограничением их функции. Безусловно, эндопроте-зирование ТБС в краткосрочной и среднесрочной перспективе дает обнадеживающие результаты, избавляя больных от боли и улучшая качество их жизни, но мы не можем игнорировать отдаленные результаты, связанные с риском развития интра- и послеоперационных осложнений при повторном ревизионном хирургическом вмешательстве. Исследований, посвященных оценке лекарственной терапии коксита при АС, опубликовано немного, в основном в них анализируется эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли а (ФНОа) [5, 6]. Отечественными и зарубежными авторами было показано, что ингибиторы ФНОа значительно уменьшают клинические проявления коксита и воспалительные изменения (остеит), выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), что позволяет надеяться на замедление рентгенологического прогрессиро-вания. Однако современная генно-инженерная биологическая терапия является дорогостоящим и не всегда доступным методом лечения, в связи с чем остается актуальным вопрос об альтернативных вариантах терапии.
При воспалительных ревматических заболеваниях используется большое число препаратов с различной химической структурой, способных подавлять развитие воспаления [7]. Метотрексат (МТ) считается одним из
наиболее мощных и эффективных противовоспалительных препаратов для лечения не только ревматических, но и многих других иммуновоспалительных заболеваний человека [7]. Учитывая результаты исследований, доказывающих противовоспалительный и антидеструктивный эффект низких доз МТ при хронических артритах, мы решили применить его у таких пациентов.
В настоящей работе представлены клинические наблюдения применения МТ у больных ранним спондилоар-тритом с поражением ТБС.
Больная Ч., 36 лет, наблюдается в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом, соответствующим критериям периферического спондилоартрита [8]: спондилоар-трит, НЬЛ-Е27-жгативный, активность высокая (BASDAI - 6,7, ASDAS-СРБ - 4,8), с внеаксиальными проявлениями (артрит, коксит), функциональный класс II. Больна в течение 1,5 года. Дебют с болей и припухания голеностопных суставов. Через несколько месяцев присоединились боли в ТБС с иррадиацией в паховую область, боль воспалительного характера в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Наблюдалась по месту жительства у хирурга с диагнозом: остеоартроз. Получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): нимесулид 100мг/сут с умеренным положительным эффектом, затем мелоксикам 15мг/сут без эффекта, далее эторикоксиб 90 мг/сут по требованию с хорошим эффектом и возобновлением болей в позвоночнике и суставах на фоне отмены. По данным обследования, проведенного в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой: модифицированный тест Шобера - 4 см, экскурсия грудной клетки — 3,5см, боковое сгибание позвоночника - 20 см с двух сторон, расстояние «затылок—стена» -0 см, расстояние «козелок—стена» слева — 9 см, справа - 10 см, ротация в шейном отделе позвоночника: вправо - 50°, влево - 80°. Межлодыжечное расстояние - 98 см. Ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), HLA-B27не обнаружены. Высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) - 48мг/л, СОЭ - 47 мм/ч, BASDAI - 6,7, ASDAS-СРБ - 4,8. Оценка боли в ТБС по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ): справа - 3, слева - 3. По данным обзорной рентгенографии костей таза: подозрение на двусторонний сакроилиит I стадии (по Келлгре-ну), BASRI-hip (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index [9]) - 1-я степень (рис. 1, а). Ультразвуковое исследование (УЗИ) ТБС (рис. 2, а, б): жидкость в шеечно-капсулярном пространстве справа - 9,0 мм, слева -4,7 мм (норма до 7 мм). МРТ правого ТБС: суставная щель нормальной ширины (0,4 см), замыкательные пластинки четкие, ровные. Имеется краевая костная пролиферация головки бедренной кости с зонами жировой дегенерации. Повышенное количество жидкости в полости сустава. Зон отека костного мозга нет (рис. 3, а). В связи
с наличием правостороннего коксита по данным УЗИ и МРТ назначен МТ в дозе 15мг 1 раз в неделю подкожно, продолжала принимать эторикоксиб 90 мг/сут.
Через год, по данным контрольного обследования: меж-лодыжечное расстояние - 120 см, остальные индексы без динамики. СОЭ - 12 мм/ч, СРБ - 4,3 мг/л, BASDAI - 1,8, ASDAS-СРБ - 1,6. Оценка боли в ТБС (ЧРШ): справа - 1, слева - 1. По данным обзорной рентгенографии костей таза: подозрение на двусторонний сакроилиит Iстадии, BASRI-hip -1-я степень (рис. 1, б). УЗИ-признаков коксита выявлено не было: жидкость в шеечно-капсулярном пространстве справа - 5,0 мм, слева - 4,7мм (рис. 2, б). На МРТ: признаки незначительно выраженного синовита правого ТБС (рис. 3, в). Таким образом, после лечения методжектом 15 мг 1 раз в неделю в течение года было отмечено уменьшение воспалительных изменений в правом ТБС по данным УЗИ и МРТ. Значимо снизилась активность заболевания по BASDAI uASDAS.
Больной П., 25 лет, наблюдается в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с диагнозом, соответствующим российской версии модифицированных Нью-Йорских критериев АС [10]: АС, HLЛ-Е27-позитивный, ранняя стадия, активность высокая (BASDAI - 9,2, ASDAS-СРБ - 3,9), с внеаксиальными проявлениями (коксит), функциональный класс I. Болен в течение 2 лет. Дебют с болей воспалительного ритма в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. В начале заболевания эти боли имели слабую интенсивность, были кратковременными, купировались самостоятельно. Постепенно нарастали выраженность болевых ощущений и их длительность. Боли в ТБС
шб] WftpWri
Hg -ig ч J
г» ■ 1
Рис. 1. Больная Ч. Обзорная рентгенография костей таза: а - исходно; б - через год
Рис. 2. Больная Ч. пространство): а -
УЗИ правого ТБС (стрелкой отмечено шеечно-капсулярное исходно; б - через год
Рис. 3. Больная Ч. МРТ ТБС: а, б - исходно; в - динамика изменений через год; стрелкой отмечен синовит правого ТБС
J
Рис. 4. Больной П. МРТ КПС; стрелкой отмечен активный сакроилиит правого КПС
V
к»
V- Жл - .
Шк У #\
t .' »
яР
Рис. 5. МРТ ТБС: а - исходно; б - динамика изменений через 9 мес; киста головки правой бедренной кости
Рис. 6. Больной П. УЗИ правого ТБС. а - исходно, б - через год; стрелкой отмечено ше-ечно-капсулярное пространство
появились через год от начала заболевания. Наблюдался по месту жительства у невролога с диагнозом: остеохондроз позвоночника. Получал нимесулид 100 мг/сут с умеренным положительным эффектом, затем ацеклофенак 100 мг/сут по требованию с умеренным положительным эффектом. По данным обследования, проведенного в ФГБНУНИИР им. В.А. Насоновой: модифицированный тест Шобера — 4 см, экскурсия грудной клетки — 6 см, боковое сгибание позвоночника — 22 см с двух сторон, расстояние «затылок—стена» — 0 см, расстояние «козелок—стена» слева — 11 см, справа — 10 см, ротация в шейном отделе позвоночника — 90° с двух сторон. Межлодьжечноерасстояние— 109см. РФиАЦЦПнеобнаружены, вчСРБ— 5,3мг/л, СОЭ — 6 мм/ч. Выявлен HLA-B27. BASDAI — 9,2. ASDAS-СРБ — 3,9. Оценка боли в ТБС (ЧРШ): справа — 8, слева — 1. По данным обзорной рентгенографии костей таза: двусторонний сакроилиит слева I стадии, справа — II стадии (по Келлгрену), BASRI-hip — 1-я степень. МРТ крестцово-подвздошных суставов (КПС): активный
сакроилиит (отек костного мозга) справа (рис. 4). УЗИ ТБС: жидкость в шеечно-капсулярном пространстве справа — 7,0 мм, слева — 6,6 мм. МРТ правого ТБС: суставная щель — 0,3 см, замыкательные пластинки четкие, ровные. В латеральном отделе определяется киста 10x6 мм, заполненная жидкостным содержимым. В полости сустава — небольшое количество жидкости. Зон отека костного мозга нет (рис. 5, а). Пациенту была увеличена доза ацек-лофенака до 200 мг/сут. Через 3 мес при контрольном обследовании, несмотря на клиническое улучшение (BASDAI — 3,6, ASDAS-СРБ — 2,95, оценка боли в ТБС по ЧРШ справа — 3, слева — 1), была выявлена отрицательная динамика по данным УЗИ ТБС: жидкость в шеечно-кап-сулярном пространстве справа — 8,0 мм, слева — 4,6мм (рис. 6, а). В связи с выявлением правостороннего коксита по данным УЗИ назначен МТ в дозе 15 мг 1 раз в неделю перорально, продолжал принимать ацеклофенак 200мг/сут.
Через 9мес, по данным контрольного обследования: движения в позвоночнике без отрицательной динамики. СОЭ — 2мм/ч, СРБ— 0,5 мг/л. BASDAI— 3,3, ASDAS-СРБ — 1,2. Оценка боли в ТБС (ЧРШ) справа — 0, слева — 0. УЗИ ТБС: жидкость в шеечно-капсу-лярном пространстве справа — 7,4 мм, слева — 4,6мм (рис. 6, б). На МРТ ТБС: суставная щель — 0,3 см. В латераль-
'А 1
' 1, _ • Ф r tv
И | Г; • -J0 к I'JL ЯР* Ч ЯШ • if ■ л *
of ■ -i
ESSE
■
i ~ " "^u
ном отделе определяется киста 9x6 мм, заполненная жидким содержимым. В полости сустава небольшое количество жидкости. Зон отека костного мозга нет (рис. 5, б). Таким образом, после 9 мес лечения МТ 15 мг 1 раз в неделю было отмечено уменьшение воспалительных изменений в правом ТБС по данным УЗИ, отсутствие отрицательной динамики по результатам МРТ.
Необходимо отметить, что во втором клиническом случае эффект был отмечен через 9 мес после назначения МТ, тогда как при использовании инъекционной формы МТ первые положительные результаты были получены к 6 мес терапии.
Выгодное соотношение эффективности и переносимости сделало МТ наиболее часто назначаемым препаратом для лечения широкого круга иммуновоспалительных заболеваний. Во всем мире МТ рекомендуют в качестве препарата первого ряда как при раннем, так и при длительно текущем ревматоидном артрите [11]. Он эффективно подавляет кожные проявления псориаза, в том числе наиболее тяжелые варианты этого дерматоза, а также купирует воспалительные изменения периферических суставов при псориатическом артрите [12]. Вопрос об использовании МТ при АС остается спорным. По данным ряда исследований, в том числе двойных слепых плацебоконтролируе-мых, применение МТ не оказывало существенного влияния на периферический артрит и аксиальные проявления заболевания [13]. В то же время результаты других работ показали, что МТ может хорошо и относительно быстро уменьшать выраженность ночной боли в спине, количество рецидивов артрита и увеита, значительно снижать уро-
вень СРБ и СОЭ, потребность в НПВП [14, 15]. Необходимо отметить, что в исследования, в которых были получены отрицательные результаты, были включены пациенты с большой длительностью болезни, а МТ применялся в низких дозах — 7,5—10 мг/нед, что, вполне возможно, оказало влияние на конечный результат. С другой стороны, работы, продемонстрировавшие положительное влияние МТ при АС, основаны на небольшой выборке пациентов, что также не позволяет делать обоснованные выводы. Полученные нами результаты об эффективности МТ у больных ранним спондилоартритом с поражением ТБС требуют дальнейшего изучения: следует уточнить, какое влияние оказывает МТ на синовит и остеит, зависит ли эффективность от длительности болезни и выраженности рентгенологических изменений ТБС, какова должна быть доза МТ при АС, потенцирует ли МТ эффект ингибиторов ФНОа при коксите. В связи с этим необходимо проведение больших, многоцентровых исследований, чтобы получить ответы на данные вопросы и определить потенциальную роль МТ в лечении АС.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Doran MF, Brophy S, MacKay K, et al. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2003;30:316-20.
2. Подряднова МВ, Балабанова РМ, Урумова ММ, Эрдес ШФ. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования. Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):417-22 [Podryadnova MV, Balabanova RM, Urumova MM, Erdes ShF. Coxitis in ankylosing spondylitis: Comparison of clinical manifestations with ultrasound study data. Nauchno-prakticheskaya revma-tologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(4):417-22 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-417-422
3. Baraliakos X, Braun J. Hip involvement in ankylosing spondylitis. What is the verdict? Rheumatology. 2010;49(1):3-4. doi: 10.1093/rheumatology/kep298
4. Бочкова АГ, Румянцева ОА, Северинова МВ и др. Коксит
у больных анкилозирующим спондилитом: клинико-рентге-нологические сопоставления. Научно-практическая ревматология. 2005;(4):8-12 [Bochkova AG, Rumyantseva OA, Severinova MV. Cox in patients with ankylosing spondylitis: comparison of clinical and radiographic. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2005;(4):8-12 (In Russ.)].
5. Rumiantseva O, Bochkova A, Loginova E, et al. Effcets of inflix-imab on coxitis in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2008;67 Suppl II:516.
6. Perez-Guijo VC, Cravo AR, Castro Mdel C, et al. Increased efficacy of infliximab associated with methotrexate in ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine. 2007;74(3):254-8. doi: 10.1016/j.jbspin.2006.08.005
7. Насонов ЕЛ. 50 лет применения метотрексата в ревматологии. Русский медицинский журнал. 2000;(9):372-6 [Nasonov EL. 50 years of methotrexate in rheumatology. Russkii meditsinskii zhurnal. 2000;(9):372-6 (In Russ.)].
8. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The
Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondy-loarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25—31. doi: 10.1136/ard.2010.133645
9. MacKay K, Brophy S, Mack C, et al. The development and validation of a radiographic grading system for the hip in ankylosing spondylitis: the bath ankylosing spondylitis radiology hip index. J Rheumatol. 2000;27:2866-72.
10. Эрдес ШФ, Бочкова АГ, Дубинина ТВ и др. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2013;51(4):365-7 [Erdes ShF, Bochkova AG, Dubinina TV, et al. Early diagnosis of ankylosing spondylitis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(4):365-7 (In Russ.)].
11. Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of metothrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a board international panel of rheumatologists in the 3 E initiative. Ann Rheum Dis. 2009;68:1086-93. doi: 10.1136/ard.2008.094474
12. Бадокин ВВ. Эффективность и переносимость метотрексата при псориатическом артрите. Фарматека. 2012;19(252):45—51 [Badokin VV. Efficacy and tolerability of methotrexate in psoriatic arthritis. Farmateka. 2012;19(252):45-51(In Russ.)].
13. Roychowdhury B, Bintley-Bagot S, Bulgen DY, et al. Is methotrexate effective in ankylosing spondylitis? Rheumatology. 2002;41(11):1330-2. doi: 10.1093/rheumatology/41.11.1330
14. Sampaio-Barros PD, Costallat LT, Bertolo MB, et al. Methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol. 2000;29(3):160-2. doi: 10.1080/030097400750002021
15. Biasi D, Carletto A, Caramaschi P, et al. Efficacy of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis: a three-year open study. Clin Rheumatol. 2000;19(2):114-7. doi: 10.1007/s100670050027
