CC BY
103
-Ф-
-Ф"
BIOJIJIETEIIb КШШШЮ-ЭНОШЖИЧЕСНОГО AIIAJIIKiA
БЮЛЛЕТЕНЬ ЕЛИНИКОЖОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ ЗАЯВКИ И РАСЧЕТА ПОТРЕБНОСТЕЙ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
C.B. Дьяченко, С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
В статье предложена .методика расчета потребности упреждении здравоохранения в лекарственных средствах и составления заявки на поставку медикаментов в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения. Проанализированы существующие методики составления заявки, определены их достоинства и недостатки. Рассчитаны прогнозируемые объемы потребления лекарственных средств в соответствии со стандартами лечения артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности с использованием методологии ATC/DDD (анатомо-терапевтическая химическая классификация/установленные суточные дозы). Полученные цифры сопоставлены с реальными объемами потребления, выделены возможные причины расхождений. Вывод: ни один из имеющихся методов не может быть использован самостоятельно, необходимо разработать комбинированный подход с элементами разных .методик.
Ключевые слова: дополнительное лекарственное обеспечение, методология ATC/DDD, стандарт лечения, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, подушевой норматив, сводная заявка учреждения здравоохранения, поставка медикаментов.
(1 1 января 2005 г. на территории РФ начала действовать программа дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, основные положения кого|юй шложены в ряде нормативных актов [2—4].
Для контроля на нелевым расходованием (•{К'дегв, выделенных на окалание качественной
медицинской помощи категориям больных, имеющих право на получение набора социальных услуг, и сравнительной оценки деятельности медицинских учреждений необходим унифицированный подход к определению ногребноеги в лека[хтвен-ных (-{К'дствах и ({юрмированшо лаявки учреждения здравоохранения на поставку медикаментов.
-Ф-
-Ф-
Развитие и совершенствование системы дополнительного лекарственного обеспечения должны проводиться с учетом клинико-экономической эффективности, определенной на основе фарма-коэкономических исследований. Фармакоэконо-мический анализ позволит сравнить медикаменты, используемые пациентами декретированной и недекретированной групп, поможет найти оптимальные пути использования материальных ресурсов в условиях ограниченного бюджета системы здравоохранения, а также планировать их дальнейшее распределение.
Региональная политика уравнивания граждан, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, за счет определения суммы денежных средств, расходуемых на одного человека в квартал, учитывает только дену препарата. Терапевтическая ценность лекарства не рассматривается, более того, имеется установка на отпуск наиболее дешевого из имеющихся аналогов. Но даже в этом случае необходимо фактическое присутствие медикамента в аптеке, чтобы своевременно обеспечить граждан лекарствами и свести к минимуму число отсроченных рецептов. Определение потребности каждого учреждения в медикаментах и грамотное составление заявки на их получение приведут к тому, что медицинское учреждение не будет страдать от отсутствия выписанного лекарства, а в аптеке пе создадутся условия для образования запасов препарата, заказанного в избытке.
Обращает на себя внимание, что в нормативно-правовых документах пе указано, как формировать столь необходимую сводную заявку, как рассчитать потребность медицинского учреждения в тех или иных лекарствах и как создать единую методику расчетов для всех учреждений с целью совершенствования льготного обеспечения граждан.
Целью настоящего исследования было проведение анализа методик определения потребности в лекарственных средствах и составления заявки учреждения здравоохранения на поставку медикаментов.
В ходе исследования решались следующие задачи.
1. Проанализировать существующие методики определения потребности и составления заявки учреждения здравоохранения, определить их достоинства и недостатки.
2. Сопоставить рассчитанную на основе стандартов потребность в медикаментах с реальным их потреблением населением, имеющим право на дополнительное лекарственное обеспечение (на примере артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности ), провести анализ несоответствий.
На сегодняшний день существует 4 метода определения потребностей в лекарственных средствах и составления заявки на поставку медикаментов:
1 ) на основании подушевого норматива;
2) эмпирический метод на основе ATC/DDD1-методологии (с использованием стандартов);
3) по данным учреждений здравоохранения о количестве пролеченных больных и выписанных рецептов за предшествующий период (индивидуальный метод) ;
4) формирование заявки аптеками, к которым прикреплены учреждения здравоохранения, с учетом имеющихся остатков лекарственных средств (но потреблению). Методика расчета на основании подушевого
норматива утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития №111 от 01.02.2005 г. [51.
Формула расчета суммы заявки учреждения здравоохранения на квартал крайне проста и равняется произведению подушевого норматива на численность приписного к данному учреждения населения, имеющего право на государственную социальную помощь, и па количество месяцев в квартале. Полученная таким образом цифра отражает расход денежных средств но кварталам и позволяет прогнозировать, на какую сумму можно рассчитывать при составлении заявки на следующий квартал. На первый квартал 2005 г. была определена норма расхода на лекарственное обеспечение одного льготника в размере 197,5 руб./мес. На второй квартал цифра была уменьшена и составляла 187 руб., что свидетельствовало об отсутствии возможностей у государства обеспечить всех федеральных льготников денежными средствами в соответствии с нормативом первого квартала.
'АТС — anatomical therapeutic chemical classification system — анатомо тераиевтическо химичес каи классификация (ATX); DDD — defined daily doses, установленные суточные дозы.
Пренебрежение этой методикой привело к тому, что во втором квартале 2005 г. более 50 % медицинских учреждений г. Хабаровска превысили квартальный лимит расходной части финансов и имели существенный перерасход денежных средств. Недостатком данного метода является то, что во главу угла ставится финансовая сторона. Не оценивается, какие лекарственные препараты заказаны (основные — для лечения определенного заболевания или дополнительные ), какова терапевтическая эффективность заявленных торговых наименований. Можно, например, заказать на все отпущенные деньги наиболее дорогостоящие средства (мил-дронат, актовегин, симвастатин или лозартан). Формально средства будут израсходованы, но сколько больных получат качественную медицинскую помощь, а сколько будут принимать активированный уголь, не поддается расчету. В связи с этим данная методика может быть использована для контроля финансовых ресурсов медицинского учреждения только в комплексе с другими методами.
Вторая возможность расчета — эмпирический метод, основанный на ATC/DDD-методо-логии [1].
В разных странах информация о потреблении лекарственных средств отличается но точности ведения учета, уровням и методам сбора данных, формам анализа и отчетности. Различные медицинские школы используют разные дозировки одного и того же лекарства, фармацевтические компании выпускают одно и то же действующее вещество в различных дозировках и количествах таблеток в упаковке. В то же время существует потребность в единой методологии, которая позволяла бы сопоставить данные из разных стран и разных регионов страны. ATC/DDD-методология принята Всемирной организацией здравоохранения как основа для изучения потребления лекарственных средств.
ODD — это расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого но основному показанию у взрослых. Установленные дозы едины для всего мирового сообщества и публикуются в базе данных Всемирной организации здравоохранения, которая имеется в сети Интернет.
Зная перечень и количество назначаемых лекарств, число нуждающихся в них больных и установленные суточные дозы, можно рассчитать
потребность в лекарствах по торговым или по международным непатентованным наименованиям на любой период времени (год, квартал, месяц), на основании чего и формировать заявку.
В качестве примера можно взять стандарт лечения артериальной гипертонии, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России №254 от 22.11.2004 г. [7]. Данный стандарт предложен для эссенцпальной артериальной гипертонии (шифр 110 но МКБ-10).
Используя рекомендуемую в стандарте частоту назначений лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии, можно рассчитать потребность в медикаментах. Для этого следует число пациентов с артериальной гипертонией последовательно умножить на частоту использования фармакотераневтической I рун -пы, частоту использования АТХ-группы, частоту использования лекарственного средства1, ориентировочную дневную дозу (в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи) и па число суток, в течение которых будет проводиться расчет объемов потребления медикаментов (92 сут, если считать на квартал).
Больных с эссенциальной артериальной ги-пертензией (110) в соответствии с выписанными рецептами в Хабаровском крае было 2498 человек, всех больных с повышенным кровяным давлением (шифры 110-115 но МКБ-10) — 21 047 человек. Проведя расчеты но описанной выше последовательности действий, получаем расчетную потребность на первый квартал и сравниваем с имеющимися реальными данными но потреблению лекарств Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования. По стандарту карведилола должно быть потреблено 910 тыс. мг, реально — 0 мг. Расчетное количество эна.ширила составляет 324 тыс. мг, реально потреблено за квартал — 784 тыс. мг. И так по каждому из препаратов, указанных в стандарте. Расхождения могут быть в 2—3 раза, как в сторону увеличения реального потребления, так и в сторону его уменьшения.
Все выписанные больным с эссенциальной артериальной гипертензией (110) препараты были разделены на три группы: входящие в стандарт, дополнительные (препараты, приме-
1 Все частоты в стандартах представлены в величинах от 0 до 1, где 1 равен 100%.
няемые при сердечно-сосудистых заболеваниях) и прочие (не имеющие отношения к болезням сердца и сосудов). Получили следующие данные. На приобретение лекарственных средств, входящих в стандарт, было израсходовано 417 571 руб. (48,4 %), дополнительных — 285 864 руб. (33,1 %) и прочих — 160 021 руб. (18,5%). В сумме затраты на препараты, назначенные вне стандарта, составили 51,6%.
Но грунне дополнительных лекарств выписано 127 торговых наименований препаратов, пе вошедших в стандарт лечения 110. Если проанализировать группу «прочие средства», то получится, что артериальную гипертонию лечат фае-тум-гелем, аллохолом, докеициклином, фамоти-дином и еще 192 торговыми наименованиями.
Для больных всеми формами артериальной гипертонии но шифрам 110—115 количество выписанных торговых наименований составило 761. Так как нет стандарта лечения вторичных ги-пертензий, то группировку препаратов проводили следующим образом: основные (все препараты, используемые в качестве аитигипертензив-иых средств), дополнительные (применяемые при заболеваниях сердца — антиаритмики, нитраты и др.) и прочие, не имеющие отношения к артериальной гипертонии и сердечным заболеваниям. В эту группу входили антибиотики, нейротропные средства, витамины, средства для лечения бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и другие. Затраты на основные препараты составили 79 % от всех используемых па данных больных средств; на дополнительные пришлось 4 %, остальное ушло на прочие.
Аналогичная ситуация прослеживается и при анализе стандарта лечения хронической сердечной недостаточности, шифр но МКБ-10 150 [6]. Количество больных в соответствии с выписанными рецептами составило 261 человек. Все отпущенные лекарства также были разделены на три группы. Финансовые затраты на приобретение лекарственных средств, указанных в стандарт}, составили 30 643 руб. (60,7%), на дополнительные средства — 10 409,5 руб. (20,6%) и прочие — 9410 руб. (18,7%). Применялось но 46, 38 и 38 наименований лекарственных средств в трех группах соответственно, т. е. 2/3 применяемых препаратов не указаны в стандарте лечения заболевания.
В чем причина столь значительных несоответствий? Персонифицированный учет позво-
ляет учесть каждого льготника, его паспортные данные, номер страхового полиса, фамилию лечащего врача, назначившего терапию. Однако, по данным персонифицированного учета, имеются сведения только об основной нозологии, а сопутствующие заболевания, которые тоже лечатся, остаются неучтенными. В результате на самом деле нет точных данных о количестве нацпентов. страдающих тем или иным заболеванием, поэтому нет возможности самостоятельно использовать данный метод определения потребностей учреждений здравоохранения в медикаментах.
Мешает использованию методологии ATC/DDD также отсутствие в учреждениях здравоохранения Хабаровского края «Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 255 от 22 ноября 2004 г. [2]. Это не позволяет получать точных данных о количестве обслуживаемых пациентов вообще и но конкретным заболеваниям, в частности. Наконец, еще одна причина — стандарты не адаптированы к потребностям отдельных территорий. Требует доработки частота назначения фармакотерапевти-чееких групп и торговых наименований; дозы, указанные в стандартах, отличаются как от принятых ODD, так и от средних терапевтических доз, эффективно используемых в регионе. Отличия в дозировках, в первую очередь, связаны с фармакогенетичеекими отличиями у пациентов и особенно со скоростью метаболизма. Кроме этого, нельзя переносить дозы, установленные для оригинальных препаратов, на их гене-ричеекие конин.
Третий подход к расчету потребностей — это индивидуальный метод, в котором используются данные учреждения здравоохранения о количестве пролеченных больных и выписанных рецептов за предшествующий период. Метод индивидуального учета медикаментов в расчете на каждого пациента широко распространен в развитых странах, однако практически не применяется в России. Связано это не только с высокой трудоемкостью, но и с тем, что подобная система до недавнего времени была практически не востребована.
Этот метод — один из наиболее точных приемов в определении потребности учреждения
здравоохранения в лекарственных средствах, но самый трудоемкий и затратный. Необходимо но каждому конкретному пациенту выбрать все назначаемые торговые наименования с соответствующими дозировками и просчитать количество назначений и затраты но каждому из них. При проведении расчета на квартал получатся большие цифры лекарственных препаратов и денежных средств, для обработки которых требуются современные компьютерные программы. Затруднения, которые имеются на пути внедрения этого метода, так же, как и предыдущего, заключаются в отсутствии паспорта врачебного участка. При составлении паспорта необходимо шифровать льготного больного не только но основному диагнозу, но и но сопутствующей патологии. Только такой подход позволит оптимально определить количество пациентов по данной нозологии на участке и максимально точно рассчитать их потребность в медикаментах.
Существующая на сегодняшний день в учреждениях здравоохранения края программа, по которой проводят персонифицированный учет льготной категории граждан, не совсем устраивает пользователей. Прежде всего, программа выполнена в формате MS-DOS. Кроме того, заявки медицинских учреждений формируются на квартал, а программа способна выдать данные только за месяц или за год. Препараты закодированы но международному непатентованному наименованию, необходима перекодировка на торговые наименования. Для пациента определен только один основной диагноз. Наконец, отсутствует связь между учреждением здравоохранения и аптекой, невозможно отследить, получил ли больной выписанное врачом лекарственное средство. Только за один квартал лечебным учреждением выписываются сотни тысяч рецептов, за год это сложится в огромную сумму, а резервы программы пе безграничны. Низкая скорость работы и небольшое количество информации, которое можно получить, работая с этой программой, создают определенные трудности для учреждений здравоохранения.
Четвертым метод — формирование заявки аптеками, к которым прикреплены учреждения здравоохранения, с учетом имеющихся остатков лекарственных средств (но потреблению). Данная методика довольно четко отражает в заявке
количество выписанных врачами лекарственных средств. Однако количество выписанных рецептов и отпущенных из аптеки лекарств не равнозначно. До сих нор имеет место наличие отсроченных рецептов, большие очереди в аптеках, что пе способствует приверженности больных к посещению врачей и назначенному лечению. Кроме этого, возможно тиражирование неадекватной терапии. То есть некорректно составленная заявка но потребности в лекарственных средствах в первом квартале будет скопирована и во втором квартале, и имеющийся финансовый дефицит автоматически переходит в следующую заявку.
Таким образом, ни один из существующих методов не может быть самостоятельно применен для определения потребностей учреждения здравоохранения в лекарственных средствах и составления заявки на их приобретение. На сегодняшний день отсутствуют качественные данные персонифицированного учета, и нет возможности определить реальное количество больных по каждой из нозологии. В связи с этим необходимо разработать синтетическую методику, которую могли бы использовать лечебные учреждения в период становления дополнительного лекарственного обеспечения.
За основу, вероятно, следует взять расчет по потреблению, но проводиться он должен с учетом имеющихся в аптеке остатков. Препараты, имеющиеся в остатках, не будут включаться в заявку следующего квартала. Условиями правильного составления заявки являются стопроцентная обеспеченность рецептов лекарственными препаратами и своевременность занесения льготных рецептов в компьютерную базу данных. По результатам аптечных продаж за квартал необходимо выполнение ЛВС-анализа для выявления наиболее дорогостоящих лекарственных средств, образующих группу А. Это будет 25—75 торговых наименований препаратов, относящихся к группам онкологических, неврологических, противовирусных и гематологических препаратов. Необходимо определить пациентов, получающих эти средства, и использовать для них методику индивидуального учета. Следует оценить обоснованность применения лекарств в каждом конкретном случае, решить вопрос о возможности проведения этих назначений через клипико-экспертиые комиссии
и коллегиально оценить правомерность врачебных рекомендаций.
Использование АТС/ООО-методологии необходимо для перевода количества реализованных упаковок в миллиграммы лекарственных веществ с целью сопоставления результатов, полученных на разных территориях. Необходимость этой методологии диктуется также стыковкой международных непатентованных названий, но которым выписывает лекарство врач, и торговых наименовании, по которым препарат отпускается в аптеке.
Завершающим моментом при составлении заявки является контроль за расходованием финансовых ресурсов учреждения здравоохранения, который может осуществляться с помощью метода расчета подушевого норматива. Он позволит определить, сколько денежных средств будет истрачено на реализацию заявки данного квартала и какими финансами можно располагать в следующих кварталах, чтобы не превысить установленные квоты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беденков A.B. // Ремедиум. — 2005. — №3. — С. 48—52.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2004 г. ,№769 «О мерах но обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг».
3. Приказ Минздравеоцразвития России Л» 255 от 22.11.2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
4. Приказ Минздравеоцразвития России ЛЬ 328 от
29.12.2004 г. «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».
5. Приказ Минздравеоцразвития России ЛЬ 111 от
01.02.2005 г. «Об утверждении подушевого норматива».
6. Приказ Минздравеоцразвития России ЛЬ 237 от 22.10.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сердечной недостаточностью».
7. Приказ Минздравеоцразвития России Л» 251 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».
8. Юргель П. // Ремедиум. — 2005. — .№4. — С. 6—14.
