CC BY
59
de Laryngologie — Otologie — Rhinologie. — 1996. — 117 (3). — P. 175-178.
63. Pérez Villa, J. Partial lower turbunectomy. Indication and technical description / Pérez Villa J., Viladot J. // Acta Otorrinolaringologica Espanola. — 1995. — 46 (5). — P. 403-404.
64. Quine, S. M. Effect of Submucosal Diathermy to the inferior Turbinates on Unilateral and Total Nasal Airflow in Patients with Rhinits / S. M. Quine, P. M. Aitken, R. Eccles // 11 Acta Otolaryngologica. — 2003. — V. 119 (8). — P. 911-915.
65. Racover, Y. A. Comparison of partial inferior turbinectomy and crysurgery for hypertrophic inferior turbinates / Racover Y., Rosen G. // J. Laryngol. Otol. — 1996. — V. 110 (8). — P. 732-735.
66. Sapci, T. Comparison of the effects of radiofre-quency tissue ablation, CO2 laser ablation, and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions / Sapci T., Sahin B., Karavus A. [et al.] // Laryngo-
scope/ — 2003. — 113. — P. 514-519.
67. Sacko, H. B. The submucous vasotomy in the treatment of hypertrophic rhinitis / Sacko H. B. // E. N. T. online journal. — 2014. — Vol. 4. — № 1.
68. Serrano, E. Value of testing in the diagnosis of allergic Fungal rhinosinusitis: results of a prospective study / E. Serrano, J. Percodani, E. Uro-Coste, E. Jardeni // The journal of laryngology and otology. — 1998. — 115. — P. 184-189.
69. Tovar, S. V. Cauterizacion de cornets inferior e immunoterapia como tratamiento en pacientes con rin-its alergica / S. V. Tovar, V. H. Delgadillo // Rev Alerg Mex. — 1997. — V. 44 (2). — P. 39-41.
70. Wang, S. C. Use of esmolol to prevent hemodynamic changes during intubation in general anaesthesia / S. C.Wang // Acta Anestesiol. Sin. —1994. — Vol. 32, N 3. — P. 141-146.
71. Wolfson, S. C02 laser inferior turbinectomy: a new surgical approach / S. Wolfson, L. R. Wolfson, I. Kaplan // J. Clin. Laser Med Surg. — 1996. — V. 14 (2). -P. 81-83.
ПАТЕНТЫ И ИЗОБРЕТЕНИЯ
УДК 616.13/.14.-089.843:616.61-78
Э. Н. ГРИГОРЬЕВ1, 2, У Г. КАРСАКБАЕВ1, 2, В. С. ТАРАСЕНКО1, В. И. КИМ1
МЕТОД ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Муниципальная городская клиническая больница № 1 г. Оренбурга
3 — Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова E. N. GRIGORIEV1-2, U. G. KARSAKBAEV1-2, V. S. TARASENKO1, V. I. KIM1
A METHOD OF FORMING A PERMANENT VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS PROGRAM
1 — Orenburg State Medical University
2 — Municipal clinical hospital № 1 Orenburg
3 — West Kazakhstan state medical University n. a. Marat Ospanov
РЕЗЮМЕ.
Создан способ формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа (Патент РФ на изобретение 2556787, 2015 г.), который позволяет за достаточно короткое время
Григорьев Эдуард Николаевич — аспирант Оренбургского государственного университета, врач отделения трансплантации почки; тел. 89225521800; e-mail: ednicgrig@mail.ru Карсакбаев Утеш Ганиевич — к. м. н., доцент кафедры хирургии; тел. 87013548989; e-mail: Korsac_u@mail.ru
Тарасенко Валерий Семенович — З. в. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии; тел. 89033671957; e-mail: k_gspsury@orgma.ru
Ким Валерий Иргюнович — д. м. н., доцент, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 89225485752; e-mail: kim@orgma.ru
получить полноценный сосудистый доступ с адекватным кровотоком и минимальным количеством осложнений у пациентов с гемодинамическими нарушениями (гипотония), отсутствием подходящих сосудов, исчерпанием ресурсов сосудов конечностей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП. ГЕМОДИАЛИЗ.
SUMMARY.
A method of forming a permanent vascular access for hemodialysis program (RF Patent for the invention 2556787, 2015) which allows in short time to gain full vascular access with adequate blood flow and minimal complications in patients with hemodynamic disturbances (hypotension), the lack of suitable vessels, the exhaustion of the resources of the vessels of the extremities.
KEY WORDS: VASCULAR ACCESS. HEMODIALYSIS.
Постоянный сосудистый доступ (ПДС) для подключения к экстракорпоральной системе гемодиализа традиционно осуществлялся через создаваемую операционным путем артериовенозную фистулу. За последние 50 лет было предложено более ста модификаций артериовенозных фистул, в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной. Большинство из ранее предложенных методов создания артериовенозных фистул не находят в настоящее время широкого практического применения и представляют интерес с точки зрения развития вопроса. На сегодняшний день стратегическая задача гарантированного обеспечения постоянного сосудистого доступа осталась нерешенной. До 18% пациентов умирают по причине невозможности сформировать надежный сосудистый доступ для проведения гемодиализа. Часто возникает необходимость в формировании нестандартных артериовенозных фистул и проведении реконструктивных операций на сосудах. Для многих больных после неоднократных попыток формирования постоянного сосудистого доступа имплантация синтетического сосудистого протеза (ССП) может являться единственным и последним шансом для обеспечения процедуры гемодиализа.
В 1966 г. американский исследователь M. J. Brescia разработал операцию по формированию артериовенозной фистулы (АВФ) в качестве постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.
В настоящее время постоянный сосудистый доступ (ПСД) для гемодиализа представлен тремя видами:
- нативная (из собственных сосудов) артериове-нозная фистула (АВФ);
- артериовенозный протез (АВП), который может быть аутогенным, аллогенным, ксеногенным и синтетическим;
- постоянный центральный венозный катетер (перманентный, он же манжеточный ЦВК).
АВФ — это непосредственное сообщение между артерией и веной. АВП — сообщение между артерией и веной посредством сосудистого протеза, который может пунктироваться через кожу иглами для забора крови, получения кровотока через гемодиализный аппарат и возврата крови в сосудистую систему пациента. Набор стандартных нативных АВФ с общепринятыми в мире названиями включает: АВФ между лучевой артерией и латеральной подкожной веной руки, АВФ между плечевой артерией и латеральной подкожной веной руки, АВФ между плечевой артерией и медиальной подкожной веной руки. Все АВФ по диаметру используемой артерии разделяются на дис-
тальные (лучевая) и проксимальные (лучевая). Также можно разделить ПСД на первичные (когда используются сосуды в их естественном анатомическом положении), вторичные (с использованием перемещённых вен) и третичные (с использованием инородных материалов — протезов и катетеров).
К артериовенозным доступам предъявляются два основных принципиальных требования:
- достаточно объёмная скорость кровотока в доступе; низкая скорость ограничивает эффективность гемодиализа и повышается риск тромбоза; для АВФ минимальной скоростью является 300 мл/мин., рекомендуемая — 500-1000 мл/мин.; верхняя рекомендуемая граница отсутствует и определяется индивидуально по нарушениям регионарной или системной гемодинамики;
- поверхностное расположение, достаточная протяженность и прямолинейное направление пунк-ционного сегмента фистульной вены (поверхностно расположенный участок вены, легкодоступный для пункции двумя диализными иглами); это условие необходимо для предотвращения рециркуляции крови между двумя близко расположенными диализными иглами (менее 6 см) — это приводит к снижению эффективности диализа; для безопасности, так как при пункции короткого и глубоко расположенного сосуда велика вероятность ошибки, ранения боковой или задней стенки, образования гематомы, тромбоза, инфицирования и потери доступа.
Расположение сосудистого доступа на нижних конечностях не получило широкого распространения из-за большого количества возникающих осложнений. Имплантация ССП на бедре показана при невозможности формирования ПСД на верхних конечностях между бедренной артерией и большой подкожной веной ноги, в случае недостаточного диаметра последней с бедренной веной. При статистически близких показателях сохранности функции частота хирургических осложнений и числе требуемых реконструктивных вмешательств имплантация ССП на бедре связана со значительно большим риском инфицирования сосудистого доступа по сравнению с верхними конечностями, более частым развитием стеноза отводящей вены. Из-за наличия большого количества венозных ветвей, выраженных фасциальных пространств, механического давления, часто возникают значительные затруднения кровотока. Подкожная жировая клетчатка бедра способствует более частому развитию постинъекционных гематом с их инфицированием с последующей потерей ПСД. Указанные осложнения наиболее часто имеют место на медиальной поверхности бедра. Топографо-анатомические отношения сосудов в бедренном треугольнике снижают эффек-
тивность выполненного сосудистого доступа, так как наиболее ранимый анастомоз ССП с веной находится медиальнее по отношению к артериальному.
Представляет интерес способ формирования сосудистого доступа имплантацией ССП на предплечье в виде петли. Способ широко использовался в США, где в большинстве гемодиализных центров до последнего времени считался методом выбора первичного постоянного сосудистого доступа. Сущность метода заключается в создании сосудистого доступа путём анастомозирования ССП с плечевой артерией (иногда лучевой или локтевой артериями) и одной из поверхностных вен локтевой ямки (средняя вена локтя, латеральная подкожная вена руки, медиальная подкожная вена руки), сосудистый протез при этом располагается в виде петли в подкожном тоннеле, сформированном на передней поверхности предплечья. Недостатком метода является пересечение артериальным и венозным участками протеза линии локтевого сгиба, что приводит к сдавлению сосудов и снижению скорости кровотока и предрасполагает к развитию тромбоза. Тонкий слой подкожной жировой клетчатки, особенности строения фасциального каркаса верхней конечности являются недостаточной защитой ССП от внешних воздействий и медицинских манипуляций. С другой стороны, данная методика сохраняет возможность выполнения последующих операций по формированию сосудистого доступа на интакт-ных проксимальных участках глубоких сосудов плеча. При имплантации на плече ССП может располагаться в петлевой или изогнутой конфигурации в рыхлой подкожной жировой клетчатке. В петлевом варианте могут возникнуть определенные трудности с оптимальной укладкой сосудистых анастомозов из-за топографо-анатомических отношений плечевой артерии и плечевой вены и срединного нерва. Последний часто располагается в непосредственной близости от указанных сосудов, и при мобилизации сосудов происходит его травматизация с последующими неврологическими нарушениями. Расположение сосудистых анастомозов не всегда препятствует возникновению ретроградного кровотока и развитию синдрома венозной гипертензии.
Недостатки перечисленных способов, прежде всего, заключаются в том, что топографо-анатоми-ческие отношения сосудов играют значительную роль в наложении сосудистых анастомозов. Это требует более широкого оперативного доступа. Тонкая подкожная жировая клетчатка, слабо выраженные фасциальные структуры недостаточно защищают ССП от внешних механических воздействий, мышечного давления и последствий медицинских ма-
нипуляций, способствуют развитию образования гематом с высоким риском инфицирования. Учитывая то, что скорость кровотока в ССП должна быть не менее 1000 мл/мин., а в большинстве случаев этот показатель превосходит данную величину в несколько раз (до 1,5-3 л/мин.), венозная стенка при одномоментном пуске кровотока и недостаточном диаметре вены испытывает значительные гидродинамические нагрузки, что приводит к гиперплазии интимы, стенозу и в финале к тромбозу ССП при скорости кровотока 600-800 мл/мин. Использовать всю длину ССП в петлеобразной и линейной конфигурации на конечностях не представляется возможным, а укорочение последних приводит к уменьшению времени функционирования протеза и снижению возможностей гемодиализа. В случае тромбоза в зоне анастомоза проведение ревизии связано с большими техническими трудностями хирургического плана.
В последние годы отмечена отчетливая тенденция к ограничению показаний для применения ССП. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с нативными АВФ. У больных с низкими цифрами артериального давления использование синтетических протезов считается нецелесообразным. ССП как инородное тело более подвержен бактериальному инфицированию, что приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений. Осложнения, сопровождающие эксплуатацию протезов, сходны с таковыми у АВФ. Это стеноз отводящей вены, тромбоз, инфекция, венозная гипертензия и артериальное обкрадывание, образование аневризм. К поздним осложнениям относятся тромбоз, стеноз, псевдоаневризма, синдром венозной гипертензии, синдром «обкрадывания», инфицирование, аррозивное кровотечение, околопротезная серома, сердечно-лёгочная недостаточность, эрозия кожных покровов, неврологические нарушения.
Сегодня такие протезы — метод второго выбора, и единогласно рекомендованы для применения только при невозможности формирования доступа из собственных сосудов.
Во многих случаях формирование стандартной дистальной или проксимальной артериовенозной фистулы невозможно по причине многочисленных предшествующих сосудистых операций, индивидуальных особенностей архитектоники сосудов или их патологических изменений. В данных ситуациях выбор способа обеспечения постоянного сосудистого
доступа обычно осуществляется между имплантацией синтетического сосудистого протеза, формированием ретроградной артериовенозной фистулы, транспозицией вены конечности. Все положительные и отрицательные стороны вышеперечисленных способов были учтены нами при анатомохирургиче-ском обосновании создания постоянного сосудистого доступа у пациентов с предшествующими многочисленными сосудистыми операциями, гипотонией, гиперкоагуляцией.
На основе существующих топографо-анатоми-ческих и физиологических данных о строении сосудистой системы оказалась возможной разработка постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа (Патент РФ на изобретение 2556787, 2015 г. «Способ формирования артериовенозной фистулы у больных с использованным сосудистым ресурсом», авторы: Григорьев Э. Н., Карсакбаев У. Г., Тарасенко В. С., Ким В. И.), обеспечивающего высокую эффективность гемодиализа, долговечность и простоту использования, минимальными осложнениями при эксплуатации и возможностью быстрого устранения последних, применением его у пациентов с использованным сосудистым ресурсом на верхних и нижних конечностях, при гипотонии, как обеспечивающий адекватный кровоток по ПСД и работу аппарата «искусственная почка», а также обладающим высоким косметическим эффектом и не ограничивающим двигательную деятельность пациента.
Разработанный способ формирования сосудистого доступа для программного гемодиализа осуществляется путем имплантации синтетического сосудистого протеза в подкожную жировую клетчатку в петлеобразном тоннеле и созданием сосудистых анастомозов «конец в бок» между артерией и протезом, веной и протезом, отличающийся тем, что постоянный сосудистый доступ осуществляется в подвздошно-паховой области соединением внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной вены синтетическим сосудистым протезом большой длины (40-50 см) и большого диаметра (6-7 мм), который размещается в глубоком слое подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки.
Новизна разработанного способа заключается в том, что ПСД выполняется методом артериовенозно-го шунтирования ССП большого диаметра (6-7 мм) и длины (40-50 см) крупных магистральных сосудов, не имеющих клапанного аппарата — внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной вены. При этом ССП размещается в глубоком слое подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Формирование ПСД выполнялось методом артерио-венозного шунтирования ССП большого диаметра
(6-7 мм) и длины (40-50 см) внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной вены с созданием сосудистых анастомозов «конец в бок» между артерией и протезом, веной и протезом, проведением протеза в глубоком слое подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки с формированием петлеобразного тоннеля необходимой длины.
При этом имелось в виду, что подвздошные сосуды имеют больший калибр, высокую скорость кровотока, магистральный тип строения, отсутствие клапанного аппарата. Это минимизировало гемоди-намические нарушения, облегчило формирование сосудистых анастомозов, позволило использование длинных ССП. Увеличивалось расстояние между иглами, осуществляющими забор и возврат крови аппаратом «искусственная почка». За счет этого было достигнуто повышение эффективности гемодиализа. Большая длина СПП уменьшила степень его повреждения при последующих пункциях. Подкожная жировая клетчатка на передней брюшной стенке имеет два слоя. Глубокий слой обладает большей плотностью, в основном за счет фасциального каркаса. Присутствует развитая система кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствовало развитию обширных гематом, снизило риск развития инфекционных осложнений. Положение ССП в глубоком слое жировой клетчатки обеспечило его защиту от внешних и внутренних механических воздействий при сохранении доступности ССП для пункций.
Способ осуществлялся следующим образом. Формирование постоянного сосудистого доступа методом имплантации ССП выполнялось под эпи-дуральной анестезией параректальным разрезом брюшной стенки справа или слева. Внебрюшинно выделяли внутреннюю подвздошную артерию на протяжении 4-5 см и брали ее на турникеты. Далее выделяли и мобилизовали наружную подвздошную вену на протяжении 6-8 см. На артерию накладывали сосудистые зажимы на расстоянии, достаточном для формирования сосудистого анастомоза, производили линейный разрез артериальной стенки длиной 5-7 мм. Между артерией и артериальным концом ССП формировали сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» артерии. Венозный конец ССП выводился в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, где формировался петлеобразный тоннель на передней брюшной стенке необходимой длины для проведения протеза и формирования венозного анастомоза. На вену накладывали сосудистые зажимы, венозную стенку рассекали вдоль на 1,5 см и формировали сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» вены. Сначала снимали зажимы с вены, при недостаточном гемостазе накладывали
единичные узловые швы как на венозный анастомоз, так и на артериальный. Затем снимали зажимы с артерии. Пульсация должна была определяться на всем протяжении ССП. Дополнительно производили гемостаз в ране. Рану послойно ушивали наглухо, при необходимости оставляя резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначались антибиотики и антикоагулянты.
Нами впервые было выполнено 11 операций по формированию ПСД. Пациентами явились 8 женщин и 3 мужчины. Средний возраст пациентов составил 67 лет. В одном случае через сутки после операции наблюдался тромбоз ССП, произошедший по техническим причинам (перегиб протеза), устраненный хирургическим путем. По результатам наших операций долговременная выживаемость ПСД составляла от 3 до 18 месяцев и была пожизненной.
Внедрение данного способа позволило улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у проблемной категории пациентов (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы, использованный сосудистый ресурс на конечностях, гипотония), находящихся на программном гемодиализе.
Таким образом, формирование ПСД по данному способу позволяет за достаточно короткое время получить полноценный сосудистый доступ с адекватным кровотоком и минимальным количеством осложнений у пациентов с гемодинамическими нарушениями (гипотония), отсутствием подходящих сосудов, исчерпывание ресурсов сосудов конечностей. Большой калибр подвздошных сосудов обеспечивает высокую скорость кровотока — до 1,7 л/ мин., позволяет использование ССП большой длины, формирование сосудистых анастомозов под прямым углом, предотвращает тромбообразование, сохраняя возможность ревизии при тромбозах в зоне анастомозов. Обширная лимфатическая и сосудистая сеть уменьшает риск гнойных осложнений. Следует отметить, при клинической апробации способа отсутствие гнойно-септических осложнений и
тромбозов при данной локализации ССП, удобство для пункции, косметический эффект, травмозащи-щенность (возможность использования бандажей).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Боровой, С. Г. История нефрологии / С. Г. Боровой. www.hd13.ru/article/1442
2. Клейза, В. Ю. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу / В. Ю. Клейза, Б. Э. Дайнис. — Вильнюс, 1980.
3. Лашутин, С.В. Мир о в аяистория гемодиализ а/ С. В. Лашутин // Нефрология. — 2004. — Т. 8, № 3. — С. 107.
4. Мойсюк, Я. Г. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа / Я. Г. Мойсюк, А. Ю. Беляев. — Тверь : ООО «Триада», 2004. — 152 с.
5. Мойсюк, Я. Г. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции / Я. Г. Мойсюк, А. Ю. Беляев, А. С. Иноземцев [и др.] // Нефрология и диализ. — М., 2002. — Т. 4. — № 1. — С. 14-24.
6. Мойсюк, Я. Г. Биопротезы и вены пуповины человека в качестве АВФ для гемодиализа / Я. Г. Мойсюк : автореф. дис. ... к. м. н. — М., 1987.
7. Филипцев, П. Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после пересадки почки : автореф. дис. ... д. м. н. / П. Я. Филипцев. — М., 1989.
8. Best practice in vascular access. Edited by Jan Tor-doir. — Turin, 2010.
9. Brescia, M. J. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula / Brescia M. J., Cimino J. E., Appel K., Hurwich B. J. // N Engl J Med. — 1966. — 75. — P. 1089-1092.
10. Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access. — C. Ronco, NWLevin. — Shwitzerland, 2004.
11. Konner, К. History of vascular access for haemodi-alysis / Konner К. // NDT. — 2005. — № 4.
12. Vascular access. A practical guide. Edited by Haimov. — New-York, 1987.
13. Vascular access simplified. Edited by Alun Davies&Christopher Gibbons. — UK.
