CC BY
339
Вестник Смоленской медицинской академии, 2006, №2
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-053.2/.5-056.52-008.9
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (лекция) Л.В. Козлова, В.В. Бекезин
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Введение
Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями:
— метаболический трисиндром (Сатш J., 1966);
— полиметаболический синдром (Avogaro P., 1965);
— синдром «изобилия» (Mehnert A., 1968);
— синдром Х (Reaven G., 1988);
— «смертельный квартет» (Kaplan J., 1989);
— гормональный метаболический синдром (Bjorntorp P., 1991);
— синдром инсулинорезистентности (Haffner S., 1992);
— смертельный сексет (Enzi G., 1994);
— метаболический сосудистый синдром (Hanefeld M., 1997).
Чаще других употребляются термины метаболический синдром и синдром инсулинорезистентности.
В индустриально-развитых странах (США, Великобритания, Франция, Япония) среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-35 %.
Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков хорошо не изучена. Однако, по данным российской и зарубежной литературы, встречаемость избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста составляет 10-17,5 %. По данным многолетних международных эпидемиологических исследований, в период с 1980 по 2000 год количество 6-11-летних детей, страдающих излишком веса, возросло вдвое, а количество страдающих излишком веса подростков - втрое. В каждой точке мира, где проводилось многолетнее наблюдение, было отмечено возрастающее число случаев ожирения. Эпидемия, распространившаяся в международном масштабе, называется "пандемия", и именно так называют то, что происходит сейчас в мире с ожирением и метаболическим синдромом.
Этиопатогенез
Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома - первичная инсулинорезистентность и сопутствующая гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия является, с одной стороны, компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетку, с другой - патологическим фактором, способствующим возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, дислипидемии.
До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении: не все составляющие метаболического синдрома можно связать и объяснить только инсулинорезистентностью. Инсулинорезистентность - это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. Изучение факторов, обусловливающих развитие инсулинорезистентности, выявило выраженную генетическую предрасположенность. Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия и избыточное потребление жира (рис.1).
Рис.1. Механизмы развития метаболического синдрома
Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет накопление избыточной жировой ткани в абдоминальной области, сопутствующие ожирению нейрогормональные нарушения, повышение активности симпатической нервной системы. Применение компьютерной и магниторезонансной томографии позволили изучить топографию накопления жировой ткани в абдоминальной области и разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) форму и подкожную. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани, как правило, сочетается с метаболическими нарушениями, и в первую очередь с инсулинорензистентностью. При этом установлена тесная корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ).
Напомним, что гормональная регуляция триглицеридов зависит от количества глюкозы в крови. При ее снижении мобилизация жирных кислот из жировой ткани ускоряется за счет снижения секреции инсулина. При этом ограничивается и депонирование жира - большая его часть используется для получения энергии. При физической нагрузке и стрессах активация симпатической нервной системы, повышение секреции катехоламинов, кортикотропина и глюкокортикоидов приводит к увеличению активности гормоночувствительной триглицерид-липазы жировых клеток (адипоцитов), в результате в крови повышается концентрация жирных кислот. Тиреоидные гормоны, первично влияя на скорость энергетического обмена, приводят к снижению количества ацетил-коэнзима А и других метаболитов липидного обмена, в результате способствуя быстрой мобилизации жира.
Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность Р-адренорецепторов (особенно р3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую - к антилиполитическому действию инсулина, что объясняет предрасположенность к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение.
Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально-абдоминальному ожирению:
— повышение кортизола;
— повышение тестостерона и андростендиона у девушек;
— снижение прогестерона;
— снижение тестостерона у мальчиков и юношей;
- повышение инсулина;
- повышение норадреналина.
Гормональные нарушения при МС в первую очередь способствуют отложению жира преимущественно в висцеральной области, а также развитию инсулинорезистентности и метаболических нарушений на уровне клеток.
По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно, меньше и сдерживающее влияние этого гормона на процессы липолиза. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие гиперинсулинемии. В свою очередь гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность. В мышечной ткани СЖК препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, что также способствует развитию гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии.
Жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами. Среди них обнаруживают фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и лептин. Многие рассматривают ФНО-а как медиатор инсулинорезистентности при ожирении. Лептин, секретируемый преимущественно адипоцитами, осуществляет свое действие на уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы, а также ряд нейроэндокринных функций. В исследованиях показана не зависящая от ИМТ положительная корреляция между продукцией лептина, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.
Маркеры метаболического синдрома
Практически все составляющие компоненты метаболического синдрома являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сочетание отдельных компонентов может рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при наличии инсулинорезистентности. Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД 2 типа, АГ и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и артериальная гипертензия. Часто не все компоненты метаболического синдрома встречаются одновременно. Каким фенотипом проявится метаболический синдром в дальнейшем, зависит от взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды в онтогенезе. Метаболический синдром объединяет группу метаболических и клинических признаков (маркеров) (Иеауеп в.Ы., 1988):
- абдоминальное ожирение (отложение жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице - «андроидный» тип ожирения);
- инсулинорезистентность (низкая чувствительность клеток к инсулину);
- гиперинсулинемия;
- нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа;
- артериальная гипертония;
- дислипидемия;
- гиперандрогения у девушек;
- нарушение гемостаза (снижение фибринолитической активности крови);
- гиперурикемия;
- микроальбуминурия.
Для скринингового выявления метаболического синдрома в последние годы предлагаются более упрощенные для практического использования критерии. При этом необходимо отметить, что в динамике имеет место тенденция к ужесточению предлагаемых ранее критериев абдоминального ожирения и показателей нарушения углеводного обмена (табл. 1, 2), о чем свидетельствует сравнительный анализ критериев МС, предлагаемых Международной диабетической ассоциацией (2005 г.) и Национальным институтом здоровья США (2001 г.).
Таблица 1. Критерии метаболического синдрома (Национальный институт здоровья США, 2001)
Компоненты Критерии
Артериальная гипертензия >130/85 мм рт. ст.
Абдоминальное ожирение ОТ > 102 см для мужчин и
> 89 см для женщин
Дислипидемия Триглицериды >1,69 ммоль/л; ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л для мужчин и <1,29 ммоль/л для женщин
Нарушения углеводного обмена Глюкоза натощак >6,1 ммоль/л
Таблица 2. Критерии метаболического синдрома (Международная диабетическая ассоциация, 2005)
Компоненты Критерии
Артериальная гипертензия >130/85 мм рт. ст.
Абдоминальное ожирение (для европейцев) ОТ> 94 см для мужчин и
> 80 см для женщин
Дислипидемия Триглицериды >1,7 ммоль/л
Нарушения углеводного обмена Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе
Ранняя манифестация метаболического синдрома, выявление как субклинических, так и клинических форм в детском возрасте свидетельствуют о необходимости разработки методов диагностики, профилактики и лечения уже в этом возрастном периоде. В педиатрической практике часто доклинические и клинические проявления метаболического синдрома скрываются под маской диагноза: «гипоталамический синдром пубертатного периода» (юношеский диспитуитаризм, юношеский базофилизм и др.).
Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГС1III) - нейроэндокринный синдром возрастной перестройки организма с дисфункцией гипоталамуса, гипофиза и других эндокринных желез. Это заболевание может развиться как первично (у лиц с изначально нормальной массой тела), так и вторично (у детей и подростков, уже имеющих первичное, лептиновое ожирение). Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 10 до 18 лет.
Клиническими проявлениями ГСПП являются: ожирение, розовые стрии на коже, ускоренное физическое развитие, высокорослость, нарушения полового созревания, патологический рост волос на лице и теле, нарушения менструальной функции, лабильность АД, различные вегетативные нарушения.
У детей и подростков с ГСПП нередко регистрируются абдоминальное ожирение, повышенное артериальное давление, выраженная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, диабетические нарушения углеводного и атерогенные нарушения липидного обменов, что указывает на формирование юношеского метаболического кардиоваскулярного синдрома.
Новые направления в изучении метаболического синдрома
В последние годы ведутся дискуссии о необходимости включения в качестве критерия МС вместо инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии гиперлептинемии. Однако на
сегодняшний день основным и обязательным критерием МС остается мнсулинорезистентность. Не исключено, что в дальнейшем в качестве критериев МС, характеризующих состояние липидного обмена, будут использоваться апо-А1 и апо-В липопротеины - белки, участвующие в связывании и транспортировании ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. Соотношение этих белков тесно коррелирует со степенью выраженности дислипидемии при МС, тем более что их методика определения менее затратная, чем определение липидных фракций.
Еще один из предлагаемых критериев МС - эндотелиальная дисфункция - на сегодняшний день остается дискутабельным. Что первично, что вторично: эндотелиальная дисфункция или инсулинорезистентность, до сих пор является спорным вопросом. Однако на сегодняшний день мы можем с уверенностью сказать, что усиление инсулинорезистентности сопровождается нарастанием эндотелиальной дисфункции, а это в свою очередь приводит к снижению чувствительности к инсулину, формируя порочный круг.
Более высокая частота регистрации психологических расстройств (депрессия, тревога и др.) у больных с ожирением позволила предложить некоторым исследователям по их использованию в качестве критериев МС. При этом как при депрессии, так и при ожирении имеются единые патогенетические механизмы формирования нарушений на уровне моноаминергической системы ЦНС и лимбико-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Ожирение
Ожирение является ведущим клиническим маркером метаболического синдрома.
К наиболее простым и надежным методам (критериям) диагностики ожирения по признаку распределения жира относятся: > измерение окружности талии (ОТ, (см));
^ расчет отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).
У детей пока не разработаны нормативные данные, поэтому у подростков могут быть использованы критерии взрослых. При абдоминальном типе ожирения: ^ ОТ/ОБ - у юношей больше 0,81; у девушек больше 1,0;
^ ОТ - у юношей больше 94 см; у девушек больше 80 см.
В педиатрической практике ожирение подразделяется по степеням в зависимости от избытка массы тела. Диагностика ожирения основана на измерении массы тела, сопоставлении ее со средним табличным показателем для ребенка данного возраста, пола и роста и расчете (в %) ее избытка. При этом выделяют степени ожирения: I степень - 10-25 %, II степень - 26-49 %, III степень - 50-99 %, IV степень - 100 % и более избыток массы тела. У детей старшего школьного возраста и подростков для определения степени ожирения можно рассчитывать индекс Кетле (индекс массы тела (ИМТ) = масса (кг)/рост (м) 2) (таблица 3).
Например: рост-1,5 м, масса-48 кг; ИМТ=48 кг/(1,5 м) 2= 21,3 кг/м2.
Таблица 3. Классификация ожирения в зависимости от ИМТ (ВОЗ,1997)
Классификация ожирения ИМТ (кг/м2)
Нормальная масса тела - 18,5-24,9
Предожирение Ожирение 1 степени Ожирение 2 степени Ожирение 3 степени 25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
> 40,0
Инсулинорезистентность
Существуют непрямые и прямые методы оценки инсулинорезистентности. К непрямым показателям, характеризующим инсулинорезистентность, относят: ПГТТ, уровень базальной инсулинемии (ИРИ) и малую модель гомеостаза с определением параметра НОМА-И.
НОМА-И вычисляется по формуле: УГН (уровень гликемии натощак, ммоль/л) х УИН (уровень инсулина натощак, мкЕД/мл)
22,5
Показатели НОМА-И равные 3-4, расцениваются как пограничные (НОМА-И в норме - до 2). Инсулинорезистентность определяется при НОМА-И, равном 4 и более.
К прямым методам оценки инсулинорезистентности относят: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клемп-тест.
Артериальная гипертензия
В основе патогенеза АГ при МС лежит инсулинорезистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия, которая является основным механизмом, запускающим целый ряд патологических звеньев - почечных, сердечно-сосудистых, эндокринных. Взаимосвязь ГИ и АГ настолько очевидна, что всегда можно прогнозировать быстрое развитие АГ у лиц с нелеченной ГИ. ГИ приводит к развитию АГ посредством следующих механизмов:
> инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая их сужение и повышение ОПСС;
> инсулин повышает активность симпатической нервной системы, что увеличивает сердечный выброс, вызывает сужение сосудов и повышение ОПСС;
> инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет и повышает ОПСС.
Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыточная секреция ренина почками поддерживает стойкое повышение системного АД и формирует АГ. Кроме того, в последнее время обсуждаются механизмы патогенеза АГ при ожирении, связанные с гиперлептинемией. При длительно сохраняющихся дислипидемиях развиваются атеросклеротические изменения почечных сосудов, что также может приводить к развитию реноваскулярной АГ.
Оценка уровня АД у детей и подростков проводится с помощью центильных таблиц с учетом пола, возраста и роста. Повышенным считается АД (систолическое или диастолическое) более 95 перцентиля для ребенка данного возраста, пола и роста.
У лиц как с АГ, так и без АГ метаболический синдром может привести к структурно-функциональным изменениям со стороны сердца. Для удовлетворения дополнительных метаболических потребностей организма повышается сердечный выброс за счет увеличения ударного объема, что приводит к развитию эксцентричной ГМЛЖ и диастолической дисфункции и в конечном итоге может вызвать развитие кардиомиопатии ожирения и сердечной недостаточности.
Дислипидемия
В условиях инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном ожирении, вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, замедляется распад липопротеидов, богатых триглицеридами. Развивается гипертриглицеридемия, что приводит к обогащению триглицеридами ЛПВП и ЛПНП. При этом происходит увеличение концентрации мелких плотных частиц ЛПНП и снижение уровня ЛПВП - плазмы. Избыточное поступление СЖК в печень способствует усилению синтеза триглицеридов и секреции ЛПОНП и аполипопротеина В.
В целом дислипидемия при абдоминально-висцеральном ожирении характеризуется:
- повышением уровня СЖК;
- гипертриглицеридемией;
- снижением ЛПВП;
- повышением ЛПНП;
- увеличением содержания мелких плотных частиц ЛПНП;
- повышением уровня аполипопротеина В;
- увеличением соотношения ЛПНП/ ЛПВП;
- выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых
триглицеридами.
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ЛПВП и повышение фракции мелких плотных частиц ЛПНП.
Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких плотных частиц ЛПНП, которое выделяют под названием атерогенной метаболической триады.
В последние годы многие исследователи придают большое значение гипертриглицеридемии, особеннно в постпрандиальный период, как фактору, ускоряющему развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Согласно европейским рекомендациям уровень холестерина у взрослых и детей старше 10 лет в плазме 5,2 ммоль/л считается нормальным, 5,2-6,5 ммоль/л - легкой гиперхолестеринемий, 6,57,8 ммоль/л - умеренной, а уровень >7,8 ммоль/л - выраженной гиперхолестеринемией. Уровень триглицеридов (ТГ) выше 2,0 ммоль/л для юношей и 1,5 ммоль/л для девушек требует проведения коррекции. Риск развития атеросклеротических изменений сосудов увеличивается при показателе ЛПНП >4,2 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/л.
Нарушения углеводного обмена
Контролировать гликемию у детей и подростков с метаболическим синдромом необходимо регулярно, выявляя ранние нарушения углеводного обмена.
В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ (табл. 4) диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак:
1) нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (< 110 мг/дл);
2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от >6,1 (>110 мг/ дл) до <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл) определяется как нарушенная гликемия натощак;
3) уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 (> 126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.
Таблица 4. Диагностика сахарного диабета и других категорий гипергликемий (ВОЗ, 1999)
Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл).
Цельная кровь Плазма
Венозная Капиллярная Венозная Капиллярная
Сахарный диабет
Натощак > 6,1 (> 110) > 6,1 (> 110) > 7,0 (> 126) > 7,0 (> 126)
Через 2 часа после нагрузки глюкозой или оба показателя > 10,0 (> 180) > 11,1 (> 200) > 11,1 (> 200) > 12,2 (> 220)
Нарушения толерантности к глюкозе
Натощак (если определяется) < 6,1 (<110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) < 7,0 (< 126)
Через 2 часа после нагрузки глюкозой >6,7 (> 120) и <10,0 (<180) >7,8 (>140) и <11,1 (<200) >7,8 (>140) и <11,1 (<200) >8,9 (>160) и <12,2 (<220)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак >5,6 (>100) и <6,1 (<110) >5,6 (>100) и <6,1 (<110) >6,1 (>110) и <7,0 (<126) >6,1 (>110) и <7,0 (<126)
Через 2 часа (если определяется) < 6,7 (<120) < 7,8 (<140) < 7,8 (<140) < 8,9 (<160)
В случае проведения перорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующие показатели:
1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л (<140 мг/дл);
2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л (>140 мг/дл), но ниже <11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе;
3) содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л (> 200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозе сахарный диабет, который должен быть подтвержден последующими исследованиями.
Сахарный диабет 2 типа
СД 2 типа в настоящее время нередко встречается в молодом возрасте и манифестация заболевания в 10-14 лет уже никого не удивляет. Так по сравнению с 70-80-ми годами XX века, по данным детской клиники ЭНЦ РАМН, с конца 90-х годов количество обратившихся по поводу СД 2 типа, увеличилось с 1-2 пациентов до 10-15 пациентов в год. Остается, к сожалению, констатировать тот факт, что в связи со стертостью клинической картины заболевания, его диагностика осуществляется часто поздно. При этом, по данным детской клиники ЭНЦ РАМН, влияние пола на развитие СД 2 типа в детском и подростковом возрасте не существенно.
Констатируя определяющий вклад генов в развитие СД 2 типа, следует выделять "диабетогенные" гены и неспецифические, или гены-пособники (гены, регулирующие аппетит, энергозатраты, накопление внутриабдоминального жира и др.). Существует также тесная взаимосвязь генетических и внешнесредовых факторов (нерациональная диета, низкая физическая активность и др.) в патогенезе СД 2 типа.
Около 90 % больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение. Ожирение представляет собой самый важный модифицируемый фактор риска СД 2 типа. В этой связи появился даже специальный термин «БЮЬезку», т. е. «диожирение».
В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что у большинства больных с СД 2 типа ведущую роль в патогенезе заболевания играет инсулинорезистентность. В связи с чем, начиная с 90-х годов XX столетия, СД 2 типа относят к группе клинических маркеров метаболического синдрома.
Особенности клиники и диагностики СД 2 типа у детей и подростков
Диагностические критерии сахарного диабета 2 типа, как и сахарного диабета 1 типа были предложены ВОЗ (1999). У больных детей СД 2 типа заболевание, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров в школе или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. Иногда диабет диагностируется лишь тогда, когда больной ребенок впервые обращается к врачу по поводу его осложнений. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени стертых клинических проявлений диабета: умеренную полидипсию и полиурию с преобладанием в ночное время, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и успеваемости в школе, повышение или необъяснимое снижение (у детей с избыточным весом) массы тела при сохраненном аппетите, подверженность разным простудным и кожным заболеваниям и другие. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд и т.д.), напоминающие СД 1 типа, однако ацетон в моче при СД 2 типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она может развиться, если на фоне СД 2 типа развивается какое-то другое тяжелое заболевание, например: пневмония, серьезная травма и др.
Нарушение углеводного обмена при СД 2 типа характеризуется разной степенью компенсации. Можно условно выделить 3 степени тяжести СД 2 типа. К диабету легкой степени (1 степень) относят случаи сахарного диабета, при которых компенсация диабета (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой. Диабет средней тяжести (2 степень) характеризуется возможностью достижения компенсации углеводного обмена применением или только пероральных сахароснижающих средств, или СПП в комбинации с инсулином. Тяжелым течение диабета (3 степень) считается при наличии выраженных сосудистых осложнений: микроангиопатии (пролиферативная ретинопатия, нефропатия 2 и 3 стадий), нейропатии.
Важно отметить, что многими врачами сахарный диабет 2 типа воспринимается как заболевание легкого течения или легкая форма сахарного диабета. Часто это связано с предположением о менее строгих критериях компенсации сахарного диабета 2 типа, что не соответствует действительности.
При сахарном диабете 2 типа нарушение углеводного обмена сочетается с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые относятся к значительным факторам риска развития сосудистых осложнений диабета.
Синдром гиперандрогении
Сравнительно недавно - в конце ХХ века - была предложена и обстоятельно аргументирована концепция о том, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) принимают участие две взаимосвязанные составляющие:
• повышенная активность цитохрома Р-450С17 альфа, определяющего избыточную продукцию андрогенов в яичниках/надпочечниках;
• гиперинсулинемическая инсулинорезистентность, ведущая к множественным дефектам в регуляции углеводного, жирового, пуринового и других видов обмена веществ.
Получено много убедительных сведений о существовании при СПКЯ единой универсальной аномалии, которая определяет избыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина) как в стероидогенных ферментах (nß-гидроксилазе и С17,20-лиазе), так и в субстратах ß-субъединицы инсулинового рецептора (ИРС-1 и ИРС-2). Но при этом конечные эффекты такого патологического феномена различаются: активность ферментов стероидогенеза в среднем удваивается, что влечет за собой гиперандрогению, тогда как чувствительность к инсулину на пострецепторном уровне в периферических тканях почти вдвое снижается, что неблагоприятно отражается на состоянии метаболизма в целом. Более того, реактивный гиперинсулинизм, компенсаторно возникший в ответ на патологическую резистентность клеток-мишеней к инсулину, способствует дополнительно чрезмерной активации андрогенсинтезирующих клеток овариально-адреналового комплекса, что еще больше потенцирует андрогенизацию организма девушки и женщины, начиная с детского возраста.
С точки зрения классической терминологии СПКЯ характеризуется двумя облигатными признаками: а) хронической ановуляторной дисфункцией яичников, определяющей формирование первичного бесплодия; б) симптомокомплексом гиперандрогении, имеющей отчетливые клинические (чаще всего) и/или гормональные проявления.
Гирсутизм - это не только признак СПКЯ, наиболее яркий и "броский", когда речь идет о врачебной диагностике, но и фактор, более всего травмирующий психику девушек. Шкала Ферримэна - Голлвея позволяет быстро оценить в баллах степень тяжести гирсутизма. Эта методика используется на протяжении уже более 40 лет и завоевала в мировой практике всеобщее признание. По шкале легко подсчитывается показатель так называемого гормонального числа (четырехбальная оценка в девяти андрогензависимых зонах). Оно отражает андрогенную насыщенность организма пациентки, как правило, намного точнее, чем показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови, который доступен в отечественной лабораторной практике для измерения только в суммарном количестве - в виде общего тестостерона. Хорошо известно, что последний, даже при выраженной патологии, может оставаться в пределах референтной нормы (за счет снижения уровня биологически неактивной фракции гормона, связанной с транспортным белком ТЭСГ), тогда как результат визуальной скрининг-диагностики по гормональному числу Ферримэна-Голлвея заслуживает большего доверия, поскольку уже неоднократно была показана прямая корреляция величины данного маркера с концентрацией свободных андрогенов. Именно свободная фракция тестостерона и определяет тяжесть процесса, поэтому на практике гормональный балл оценки гирсутизма вполне может рассматриваться в качестве надежного "зеркала" гиперандрогении. В практической работе давно пользуются оригинальной градацией степени тяжести гирсутизма по гормональному числу: I степень - 4-14 баллов, II - 15-25 баллов, III - 26-36 баллов. Опыт показывает, что онкологическая настороженность врача должна быть предельно высокой в любом случае (даже в отсутствие вирильных знаков), а особенно, если девушка обращается к врачу с давним гирсутизмом III степени, а также и при II степени тяжести заболевания, быстро сформировавшейся за счет "галопирующего" течения болезни.
Андрогенная аллопеция - надежный диагностический маркер вирильных вариантов СГА. Как и другие типы эндокринного облысения, она носит диффузный, а не очаговый (гнездный) характер. Но в отличие от облысения при других заболеваниях желез внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.), андрогенной аллопеции присуща определенная динамика. Как правило, она манифестирует выпадением волос в височной области (битемпоральная аллопеция с формированием симптомов "височных залысин" или "залысин тайного советника" и "вдовьего пика"), а затем распространяется на теменную область (париетальная аллопеция, "плешивость").
Диагноз СПКЯ - это диагноз исключения. Для его верификации, кроме наличия двух клинических критериев включения, о которых шла речь выше (ановуляция+гиперандрогения), необходим еще и третий - отсутствие других эндокринных заболеваний (врожденной дисфункции коры надпочечников, вирилизирующих опухолей, болезни Иценко-Кушинга, первичной гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы). В связи с чем диагностику СПКЯ необходимо завершать тремя дополнительными обследованиями. Это чрезвычайно важно не только и не столько для подтверждения диагноза, сколько для дальнейшего использования в качестве критериев при выборе дифференцированной терапии на индивидуальной основе. Речь идет о следующих дополнительных исследованиях:
• на седьмой-десятый день менструального цикла - "гонадотропный индекс" (ЛГ/ФСГ)> 2;
• на седьмой-десятый день менструального цикла - пролактин (ПРЛ) в норме или несущественно повышен (примерно в 20% случаев);
• на седьмой - десятый день менструального цикла на УЗИ выявляются характерные признаки.
Нарушения со стороны свертывающей системы крови
При метаболическом синдроме, как правило, регистрируется повышение уровня фибриногена и содержание ингибиторов фибринолиза - фактора VII и ингибитора активатора плазминогена I. Это на фоне повреждения сосудистой стенки резко увеличивает вероятность образования тромбов. В связи с чем использование антиагрегантов и других препаратов, улучшающих микроциркуляцию, в комплексном лечении метаболического синдрома патогенетически оправдано.
Гиперурикемия
В настоящее время показано, что концентрация мочевой кислоты в крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией. Биохимической основой данной взаимосвязи является то обстоятельство, что синтез пуринового ядра осуществляется из рибозо-5-фосфата - соединения, образующегося в процессе пентозного пути окисления глюкозы, который в свою очередь активизируется усилением синтеза жирных кислот. Для начальных стадий развития метаболического синдрома развитие гиперурикемии менее характерно. Нарушение пуринового обмена развивается параллельно с повышением массы тела и индекса Кетле, а также с ростом уровня ТГ крови, т.е. по мере формирования нарушения жирового обмена. В то же время достоверный рост гликемии и активности РААС имел место на более поздних стадиях заболевания, чем появление урикемии. В дальнейшем повышенный уровень МК в крови может приводить к развитию уратного туболоинтерстициального нефрита, при котором в результате иммуннологического механизма происходит фибробластное перерождение интерстициальных клеток. Гиперурикемия является также фактором, ведущим и к прогрессированию поражения сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме, фактором прогрессирования АГ. Кроме того, наличие повышенного уровня мочевой кислоты предъявляет дополнительные требования к терапии АГ: известно, в частности, что тиазидовые диуретики при длительном приеме способствуют развитию и прогрессированию гиперурикемии, следовательно, их использование при АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом, должно быть ограничено.
Лечение метаболического синдрома
Комплекс лечения метаболического синдрома включает в себя следующие равнозначные позиции: изменение образа жизни, лечение ожирения, лечение нарушений углеводного обмена, артериальной гипертонии, лечение дислипидемии.
Изменение образа жизни
Этот аспект лежит в основе успешного лечения метаболического синдрома. Цель врача в данном случае - сформировать у больного устойчивую психологическую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физической нагрузке, приему лекарственных препаратов. Установка на успех позволяет пациенту легче переносить те лишения, которых требует изменение образа жизни.
Изменение образа жизни ребенка и подростка подразумевает следующее:
1. диету и режим (принципы питания);
2. физическую нагрузку;
3. психотерапию;
4. проблемно-целевое обучение и самоконтроль. Принципы питания детей и подростков при ожирении
В большинстве случаев основная причина ожирения, особенно у детей, это — переедание.
Наследственный механизм нередко запускается также нарушениями режима питания. И необязательно — переедание в форме обжорства, когда ребенка каждый день пичкают сладкой и мучной пищей. Достаточно съедать ежедневно лишних 50 г хлеба, 30 г конфет или мороженого. Это дает 100 ккал сверх нормы, которые отложатся в организме в виде 11 г лишнего жира, через месяц — 330 г и через год — 4 кг. Показатель правильности питания — стабильная, соответствующая возрасту и росту масса тела. И если ребенок слишком быстро прибавляет в весе, надо срочно принимать меры:
1. Питание должно быть индивидуальным. Не следует пренебрегать пищевыми пристрастиями ребенка и не учитывать, что одним продуктам и блюдам он отдает предпочтение перед другими. При использовании любой диеты рекомендуется увеличивать расход калорий за счет физической нагрузки
— дозированной и строго контролируемой.
2. Умеренное ограничение суточной калорийности сначала на 20—25% (примерно на 500—600 ккал в сутки) по сравнению с рассчитанными энерготратами, а затем, по мере продолжения лечения,
— на 30—50% (примерно на 600—1000 ккал в сутки). При этом суточная калорийность потребляемой пищи ниже 1200 ккал не рекомендуется! Питание с меньшей калорийностью может проводиться только под медицинским контролем.
3. Снижение энергоценности диеты, за счет ограничения углеводов и жиров животного происхождения.
Ограничивать необходимо «углеводную» высоту до 150 г в сутки. Как можно меньше рекомендовано употреблять легкорастворимые и быстровсасывающиеся углеводы. Необходимо заменять их полисахаридами. Суточная доза легкорастворимых углеводов не должна превышать 25— 30 г. При составлении диеты нужно обязательно учитывать гликемический индекс продуктов. Чем меньше у продукта «способностей» к повышению уровня глюкозы в крови, тем благоприятнее его действие на инсулярный аппарат и тем ниже риск дополнительной утилизации глюкозы в жировые депо. А продукты с высоким гликемическим индексом этот риск увеличивают. Однако нужно учитывать, что у больных ожирением почти все углеводсодержащие продукты вызывают больший подъем уровня глюкозы, чем у людей с нормальным весом.
Доля жиров — 30—35% от общей энергоценности рациона (при калорийности диеты в 1380 ккал жира должно быть не более 50 г). Необходимо ограничивать жиры животного происхождения (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса и др.), а потребление растительных - увеличивать до 50% от общего их количества.
4. Количество белка в диетах должно быть не менее 0,9—1,0 г на 1 кг нормальной массы тела. Менее 60 г белка в сутки употреблять не рекомендуется. Белковые продукты (мясо, рыба, творог) необходимо включать в свой рацион ежедневно.
5. Сбалансированная диета - это диета с достаточным количеством животных белков (а значит, и незаменимых аминокислот), растительных жиров (а значит, ПНЖК и жирорастворимых витаминов), клетчатки, водорастворимых витаминов и минералов.
Именно сбалансированность отличает научно обоснованные диеты от всех других — «чудодейственных» («диета модниц», «диета манекенщиц», «жокейская диета», «кинодиета», «блицдиеты» и др.). При этом очень важно совместить низкую энергетическую ценность рациона с высокой биологической ценностью.
6. Ограничение поваренной соли (до 5 г в день) и воды (до 1,5 л в день). Организм полного человека плохо выводит соль и воду.
7. «Создание» чувства сытости за счет малокалорийной, но объемной пищи: сырых овощей и фруктов.
8. Многократное питание (до 6 раз в день), устраняющее чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.). При таком режиме ребенок не будет испытывать сильного голода, из-за которого дети чаще всего переедают.
9. Использование разгрузочных дней. Для их проведения лучше использовать выходной день.
Пример 4 вариантов разгрузочных дней для детей школьного возраста:
Кефирный день (450—675 ккал) Кефир — 1—1,5 л (6 х 200 мл или 5 х 250 мл).
Мясо-овощной день (566 ккал) Вареное постное мясо — 240 г, салат из овощей — 240 г.
Мясо-молочно-творожный день (776 ккал) Вареное постное мясо — 100 г, кефир — 300 мл, творог — 100 г, масло — 10 г, капуста — 400 г, яблоки — 100 г.
Молочно-творожно-яблочный день (676 ккал) Кефир нежирный — 600 мл, творог полужирный - 200 г, яблоки — 200 г.
> Общие правила разгрузочных дней:
• Вся еда распределяется на пять приемов в течение дня.
• Более сытные дни (мясные, рыбные, творожные) нужно чередовать с более голодными (фруктовыми, кефирными).
• Необходимо учитывать индивидуальные противопоказания. Например, яблочные дни нельзя проводить больным сахарным диабетом и тем, у кого яблоки увеличивают аппетит.
• Чтобы ребенок не чувствовал себя обделенным, когда все едят, как обычно, а его ограничивают, «разгружаться» нужно всей семьей.
10. Прием витаминизированных, минеральных напитков между основными приемами пищи
11. Не перегружать ребенка калориями на ночь: за 2 часа до сна можно дать ему только что-нибудь легкое, например фрукты: яблоко, грушу. После 18 часов углеводы активно трансформируются в жиры.
Физические нагрузки для коррекции массы тела
Физические нагрузки по своей значимости в профилактике и лечении избыточного веса по праву занимают второе место после питания. Поэтому и рекомендаций по их использованию не меньше, чем диет.
Прежде чем приступать к физическим нагрузкам, нужно иметь полную картину состояния здоровья вашего ребенка и определить исходный уровень тренированности. Для тренировки сердечно-сосудистой системы хорошо подходят ходьба, игровые виды спорта, плавание, езда на велосипеде, лыжи и коньки (в том числе и роликовые).
Двигаться можно и нужно всегда и везде: сидя в ванной, у телевизора, в автобусе, за партой в школе... Надо ходить, бегать, плавать, ездить на велосипеде, делать зарядку, заниматься шейпингом и т. д., и т. п. При этом нужно помнить, что физические нагрузки без диет малоэффективны.
Ниже перечислены наиболее распространенные заблуждения.
Заблуждение первое: чтобы похудеть, нужны очень интенсивные нагрузки, такие как ежедневный бег или плавание в течение 1—1,5 часов, двухчасовые занятия шейпингом и т. п. Как показывают исследования последних лет, интенсивные (чрезмерные) нагрузки как раз и неэффективны для снижения веса. Во время них возникает кислородное голодание, что заставляет организм расходовать легкоокисляемые углеводы, а не жиры. А вот умеренные нагрузки, при которых нехватки кислорода не возникает, как раз и способствуют использованию жира, а значит, и похуданию (ходьба в течение часа, те или иные гимнастические упражнения по 5—10 минут 4—5 раз в день и др.).
Заблуждение второе: через 1—2 недели после начала занятий вес должен уменьшаться. К сожалению, это не так. Часто бывает наоборот — сначала вес немного растет или «стоит на месте». Почему?
Во-первых, для того чтобы мышцы полного ребенка перестроились на утилизацию жира, надо не менее шести недель. А пока они перестраиваются и жировая ткань постепенно замещается мышечной, вес увеличивается, так как мышечная ткань тяжелее жировой. Однако если вы будете измерять в это время объем талии, бедер и т. д., то можно заметить, что он уменьшается: мышцы тяжелее жира, но компактней. Во-вторых, любые физические нагрузки усиливают аппетит. И первые 4—6 недель, пока ребенок еще не готов к более интенсивным нагрузкам, количество «съеденных» калорий может превышать энерготраты. Потом все это выровняется, а работающие мышцы будут использовать жиры все более эффективно.
Заблуждение третье: достаточно разовой интенсивной физической нагрузки за день. Конечно, если хотя бы один раз в день физически нагружать ребенка — это неплохо. Но для снижения веса этого мало, так как в утилизации жира большую роль играет постоянный мышечный тонус, то есть напряжение (сокращение) мышц. Поэтому мышцы должны испытовать нагрузку, пусть и немного, но в течение всего дня. В этом помогут упражнения типа микрогимнастики.
Итак, дозированные, постоянные, постепенно увеличивающиеся физические нагрузки -плюс ограничение питания — это и есть универсальное средство не только против избыточного веса, но и большинства сопутствующих ему заболеваний.
Психотерапевтические методы лечения
Часто ожирение у детей сопровождается различными формами психологических нарушений: депрессией, сниженной самооценкой, отвращением к себе, иногда — озлобленностью на
окружающих, апатией, при которой единственным стремлением становится удовольствие от еды.
Без психологической, а иногда и психотерапевтической поддержки сам процесс лечения ожирения вызывает стресс. Кроме того, без «душевных лекарств» никому еще не удавалось сохранить вновь приобретенную стройность.
«Слово — это универсальный раздражитель», — говорил И. П. Павлов. С помощью лечебного гипноза, то есть внешнего словесного внушения, излечивают многие нервные заболевания, избавляют от курения, пьянства и обжорства. Сегодня существует множество психотерапевтических методик, которые позволяют снизить аппетит, укрепить силу воли, в общем — облегчить тяжкий для многих процесс похудания. Большинство из них требуют консультации или лечения у психотерапевта, что достаточно дорого и не каждому доступно. А вот методики аутогенных тренировок легко освоит каждый ребенок школьного возраста и подросток.
Программное обучение детей и подростков по снижению веса в комплексном подходе к лечению ожирения (проблемно-целевое обучение)
В последние годы программно-целевое обучение детей с различной хронической патологией занимает достойное место в комплексном подходе к лечению этих заболеваний и профилактике их обострений. Для детей, страдающих хронической патологией, и их родителей очень важно не только как можно больше знать о своем заболевании, но и уметь контролировать его течение, обладая определенными практическими навыками, пользуясь средствами самоконтроля. Эпидемиологические исследования отчетливо выявляют семейный характер заболеваемости ожирением (Guillaume M., et al, 1995; Creenlund K. et al., 1996). Так, по данным M. Guillaume и соавторов (1995), степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей. Причем, как отметили авторы, эта связь выражена сильнее, чем связь ожирения у детей с потреблением ими пищи или двигательным режимом. В связи с чем изменение образа жизни в таких случаях необходимо не только ребенку, но и его родителям.
Общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные люди - это больные люди и причина их заболевания, скорее всего, не в безудержном пристрастии к еде, а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к избыточному накоплению жира в жировой ткани. Соответственно, общество еще далеко и от осознания необходимости построения и реализации программ, направленных на профилактику ожирения. Нужно рассматривать как положительное явление то, что во многих работах ведущих специалистов в области профилактики и лечения ожирения высказывается насущная необходимость разработки таких программ (Saris W.H., et al. , 2000). Положительным является и то, что общество начало тратить деньги на создание программ профилактики заболеваний, причинно связанных с ожирением - гипертонической болезни, инсулиннезависимого сахарного диабета и ишемической болезни сердца.
Клинические формы метаболического синдрома (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа) в последние годы все чаще регистрируются и у детей, и у подростков с ожирением (Леонтьева И. В. и др., 2002). Было бы целесообразным уже сейчас создавать программы профилактики ожирения как неотьемлемую часть программ по предупреждению развития этих заболеваний. В ЭНЦ РАМН (г. Москва) организована школа для взрослых больных с ожирением (Дзгоев Ф.Х., Савельева Л.В., 2000). Однако у подавляющего процента взрослых больных избыточный вес регистрируется с детского возраста, что подчеркивает необходимость начала проблемно-целевого обучения со школьного периода - до появления серьезных осложнений этого хронического заболевания. Oжиpeниe шльзя вылeчить бeз ведома больного ребенка. Ожирение нельзя вылечить без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом, пациентом и его родителями. А если так, то для достижения хорошего эффекта просто необходимо, чтобы ребенок правильно понимал врача, логику и обоснованность его рекомендаций. Это возможно только в том случае, если понимание детьми, страдающими от ожирения, и их родителями природы и принципов лечения этого заболевания приближается к таковым, принятым в современной медицине. К сожалению, мы должны констатировать, что, пожалуй, как ни при какой другой болезни, собственные представления пациентов о природе ожирения очень далеки от истины. Они содержат очень много домыслов, иллюзий, идей, не имеющих под собой научного обоснования и не проверенных с позиций доказательной медицины. Вот почему программно-целевое обучение детей и подростков по снижению и поддержанию веса является актуальным.
Цель обучения: достижение оптимальной массы тела, профилактика развития сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни ребенка. Задачи обучения должны включать: создание и поддержание психологической мотивации больных детей на длительное лечение; предоставление
пациентам информации о заболевании, их индивидуальных проблемах и путях решения; выработку адекватного отношения больных к заболеванию и оценке своего состояния, определение индивидуальных целей лечения; разъяснение пациентам необходимости достижения массы тела, соответствующей состоянию оптимального здоровья; разработку индивидуальной программы снижения массы. Первые занятия должны давать информацию о сущности и причинах ожирения, обсуждать последствия ожирения и возможные способы снижения массы тела. Специальное занятие необходимо отводить ключевому моменту в лечении ожирения - принципам рационального питания. Проводить беседу рационально в форме диалога о качественном составе пищи, уделяя внимание расчетам индивидуальной суточной норме калорий и количеству потребляемого жира, распределению калорийности суточного рациона с учетом образа жизни и состояния здоровья ребенка. Отдельные часы занятий должны быть посвящены обсуждению нарушений пищевого поведения и возможным вариантам их коррекции. Обязательным компонентом обучения должен быть подбор индивидуальных вариантов физических упражнений для детей с ожирением после определения толерантности к физическим нагрузкам.
Важное место в обучении должно отводиться отработке практических навыков: оценке антропометрических показателей, обучению измерения АД, решению ситуационных задач по питанию, составлению индивидуального рациона питания. Большую помощь в применении полученных знаний на практике для детей с ожирением должен оказать дневник самоконтроля. Функциональное значение дневника самоконтроля заключается в обеспечении взаимосвязи ребенка и врача, формировании активной позиции в лечении, мониторинге антропометрических данных и показателей метаболизма. Анкетирование детей с ожирением - важный момент в лечении и обучении, так как является одним из средств обратной связи, позволяющим не только контролировать процесс обучения больного, но и глубже понять его личность, психологические и социально-бытовые трудности.
Врачами не до конца осознается, что ведущим методом лечения ожирения является сочетание диеты и физических нагрузок. И диета, и физические нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго индивидуальном дозировании. Но часто, когда врач дает рекомендации ребенку и его родителям, то рекомендации похудеть выглядят не более чем пожеланиями. Не до конца осознается и то, что лечение ожирения, как, кстати, и лечение любого другого хронического заболевания, должно носить непрерывный характер. То есть комплекс мер, направленных на активное уменьшение избыточной массы тела, ни в коем случае не должен заканчиваться возвращением ребенка к обычному для него и его семьи питанию и образу жизни. Он должен плавно переходить в комплекс мер, направленных на поддержание достигнутого результата (Saris W., et. al., 2000). Именно такому подходу должна содействовать программа обучения по снижению и контролю веса у детей и подростков с ожирением.
Медикаментозное лечение ожирения
Препараты, используемые для лечения ожирения
I. Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты (препараты центрального действия)
Аноректики (центральные агонисты катехоламинов) - амфепрамон, дезопимон, мазиндол, тримекс и др. В педиатрии не применяются из-за побочных эффектов.
Диетические регуляторы:
дексфенфлюрамин (изолипан) - центральный агонист серотонина, уменьшает потребление углевода и жира, не влияя на потребление белков, что снижает суточную калорийность питания на 20-40 %. В настоящее время не применяется из-за негативного влияния на клапанный аппарат сердца.
Флуоксетин (прозак) - известен более как антидепресант; не всегда достигается положительный эффект.
Сибутрамин (меридиа) - ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина в стуктурах мозга. Можно применять у подростков.
II. Средства, снижающие инсулинорезистентность и гиперинсулинемию; уменьшающие всасывание нутриентов из желудочно-кишечного тракта (препараты периферического действия):
Метформин (сиофор) - относится к группе бигуанидов, повышает чувствительность тканей к инсулину, подавляет окисление жиров, оказывает гипотензивный эффект. Достаточно широко применяется в настоящее время при метаболическом синдроме, в том числе и без нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). Может применяться при отсутствии противопоказаний у детей школьного возраста (с 10 лет) и подростков.
Акарбоза (глюкобай) - тормозит всасывание моносахаридов из кишечника. Вызывает метеоризм.
Орлистат - ингибитор панкреатической и кишечной липазы. Можно применять у детей и подростков при осложненных формах ожирения. III. Препараты периферического и центрального действия:
- термогенные симпатомиметики;
- гормон роста;
- андрогены;
- препараты заместительной гормональной терапии или гестаген-эстрогенные препараты.
Медикаментозное лечение ожирения назначается врачом по строгим медицинским показаниям после обследования ребенка и уточнения выраженности метаболических и клинических нарушений!!! У детей и подростков препаратом выбора для лечения ожирения является метформин. При сочетании абдоминального ожирения с выраженными депрессивными и тревожными расстройствами у детей и подростков целесообразно использовать в лечении сибутрамин (меридиа).
Лечение артериальной гипертензии
Немедикаментозное лечение АГ:
• изменение образа жизни;
• ведение дневника;
• обучение больных детей и подростков;
• диета, изменение пищевых привычек;
• физические упражнения.
Для улучшения клинического статуса больных с ожирением и АГ необязательно снижение массы тела до идеальных значений, достаточно снижение его на 5-10 % от исходного.
Медикаментозная терапия должна назначаться только врачом (педиатром, кардиологом или эндокринологом) и проводиться под контролем врача.
Этапность в лечении АГ у детей и подростков с ожирением:
1 этап: снижение массы тела на 10-15 % от исходной в течение 3-6 месяцев с соблюдением принципов рационального питания и ограничение поваренной соли;
2 этап: при отсутствии положительного эффекта от немедикаментозных мероприятий в лечении АГ 1-2 степени (без поражения органов-мишеней) в течение 3-6 мес рекомендуется назначение фармакотерапии. При артериальной гипертонии с признаками поражения органов-мишеней или сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится сразу медикаментозное лечение;
3 этап: медикаментозная монотерапия - ингибиторы АПФ (эналаприл (ренитек, берлиприл 5); селективные ß-адреноблокаторы (небиволол (небилет)). При недостаточном гипотензивном эффекте
- увеличение дозы препарата или его замена. При недостаточном гипотензивном эффекте -комбинированная терапия;
4 этап: комбинированная терапия - ингибиторы АПФ и диуретики (индапамид (арифон), верошпирон, кроме тиазидовых); селективные ß-блокаторы и ингибиторы АПФ.
Перспективными в лечении АГ при метаболическом синдроме являются также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (в настоящее время проводятся многоцентровые исследования).
Лечение дислипидемии
Лечение дислипидемий предусматривает при ожирении комплексный подход, главным в котором является снижение массы тела и рациональное питание. Длительность немедикаментозных мероприятий - 12-16 недель.
При отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения целесообразно назначение пациентам фармакотерапии (табл. 5) с учетом механизма действия гиполипидемических препаратов и возраста пациентов.
Классы препаратов Механизм действия Препарат Торговое название
Статины Активность ГМГ-КоА-редуктазы | ЛПНП I ТГ I ЛПВП I Ловостатин Флувастатин Симвастатин Аторвастатин Мевакор Лескол Зокор Липостат Аторвастатин Липобай
Фибраты Катаболизм ТГ и ЛПОНП | Активность липопротеиновой липазы | ЛПВП| Выделение ОХ с желчью | ТГ, ЛПНП, ЛПОНП I ЛП (а) I Фибриноген | Клофибрат Фенофибрат Гемфиброзил Безафибрат Ципрофибрат Миксклерон Липантил Гевилон Безалип Липанор
Смолы-секвестранты желчных кислот Кишечная реабсорбция желчных кислот| Активность рецептора ЛПНП | Катаболизм ЛПНП| Холестерамин Колестипол Хьюаровая смола Холестерамин Квестран Вазозан Гуарем
Пробукол Нерецепторный путь удаления и экскреции ЛПНП| Антиоксидантные свойства! Пробукол Пробукол Фенбутол
Никотиновая кислота Синтез ЛПОНП и ЛПНП | ОХ|, ТГ |, ЛП (а) |, ЛПВП | Никотиновая кислота (пролонгированные формы) Никотиновая кислота Эндурацин Аципимокс
При этом комплекс терапевтических мероприятий для лечения дислипидемий у подростков с метаболическим синдромом может быть представлен в виде таблицы 6.
Таблица 6. Мероприятия для лечения дислипидемий
Цель Немедикаментозные меры Препараты
Снижение ТГ Рациональное питание Снижение массы тела Фибраты Пробукол
Снижение ХС ЛПНП Рациональное питание Снижение массы тела Статины Смолы Фибраты Пробукол
Повышение ХС ЛПВП Физические упражнения Постепенное снижение массы тела Фибраты Статины
Лечение СД 2 типа у детей и подростков По последним международным рекомендациям, ориентирами эффективности в лечении сахарного диабета 2 типа должны быть следующие параметры гликемии (капиллярная кровь): ^ уровень сахара крови натощак и перед приемами пищи не должен превышать 5,5 ммоль/л; ^ после приема пищи - 7,8 ммоль/л.
Принципы лечения: ^ проблемно-целевое обучение;
> самоконтроль; ^ диета и режим;
> физическая нагрузка;
> медикаментозая терапия (по показаниям, этапное назначения лекарственных средств).
Медикаментозная терапия СД 2 типа
При острой манифестации диабета с целью выведения больных из кетоацидотического состояния, ликвидации феномена глюкозотоксичности, а также при неясности диагноза
целесообразно назначение инсулина. Длительность применения экзогенного инсулина при СД 2 типа редко превышает 6 месяцев.
После первичной компенсации поддержание оптимального гликемического контроля возможно при соблюдении диеты и при назначении таблетированных сахароснижающих пероральных препаратов (СПП).
У детей и подростков с СД 2 типа рекомендуется следующий алгоритм лечения, представленный ниже (рис. 2).
У большей части детей и подростков с СД 2 типа на фоне ожирения высоко эффективен метформин. Преимуществами лечения метформином являются:
- низкий риск гипогликемий;
- стабилизация или уменьшение массы тела;
- снижение уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов;
- нормализация репродуктивной функции у девушек с синдромом поликистоза яичников.
Рис. 2. Алгоритм лечения детей и подростков с СД 2 типа.
При низкой эффективности метформина (обычно у пациентов с нормальной массой тела) целесообразно добавление производных сульфонилмочевины (ПСМ). Высокая эффективность ПСМ объясняется тем, что эта группа препаратов способна восстанавливать 1-ю фазу секреции инсулина. В лечении СД 2 типа не исключается использование и других сахароснижающих и антигипергликемических средств. Однако тиазолидинедионы, а также ингибиторы глюкозидазы практически не применяются в лечении СД 2 типа у детей и подростков. СПП не должны использоваться на протяжении всей беременности. Ниже приведены механизмы действия основных сахароснижающих и антигипергликемических средств, используемых в лечении при СД 2 типа (табл. 16).
В случае неудовлетворительной компенсации диабета (НЬЛ1е> 7,5 %), несмотря на скрупулезное соблюдение диеты и проведение пероральной сахароснижающей терапии, решается вопрос о начале инсулинотерапии. При этом с началом инсулинотерапии, в которой нуждаются 10-20 % детей и подростков с СД 2 типа, необходимо: пересмотреть диету; осуществлять самоконтроль гликемии; не отменять терапию метформином или секретогенами. В ходе терапии используются:
инсулин средней продолжительности действия на ночь с пероральными сахороснижающими препаратами - у лиц с хорошим секреторным резервом инсулина;
премикст инсулин дважды в сутки - у большинства больных;
инсулин средней продолжительности действия дважды в сутки - у больных с высокой гликемией перед завтраком и Нв А1 с.
Средняя суточная доза инсулина может достигать при СД 2 типа 0,5-0,7 ЕД/кг. Начинать же инсулинотерапию следует из расчета 0,1-0,2 ЕД/кг под контролем гликемии (самоконтроль).
Лечение гиперандрогении и СПКЯ
Терапию СПКЯ условно можно разделить на две группы: базовую - когда длительно выполняется комплексная реабилитационная программа и происходит планомерная подготовка девушки к беременности, и ситуационную - когда по желанию пациентки неотложно решается вопрос о восстановлении фертильности. Базовая терапия
Базовая терапия предусматривает для всех, имеющих избыточную массу тела, и для худых с инсулинорезистентностью - сенситайзеры инсулина в сочетании с мероприятиями по нормализации веса.
Наиболее ощутимым и значимым следствием открытия роли инсулинорезистентности в формировании СПКЯ стала новая терапевтическая технология с применением лекарственных препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов. Следует сразу оговориться, что метформин показан хотя и абсолютному большинству пациенток, но не всем. Совершенно очевидно, что при отборе лиц, которым показана терапия инсулин-сенсибилизирующими препаратами, явное преимущество имеют девушки, удовлетворяющие критериям периферической рефрактерности к гормону.
Ниже приводятся сводные данные о наиболее очевидных, систематически воспроизводимых эффектов метформина, применяемого при лечении СПКЯ. Клинические эффекты:
• улучшение менструальной функции, индукция спонтанной и стимулированной овуляции, повышение частоты зачатия;
• снижение частоты спонтанных выкидышей, снижение частоты гестационного диабета, улучшение исходов беременности в отсутствие тератогенного эффекта;
• уменьшение гирсутизма, угревых элементов, жирной себореи, других симптомов гиперандрогении;
• снижение аппетита, массы тела, АД. Лабораторные эффекты:
• снижение уровня инсулина, инсулиноподобного фактора роста I типа (ИФР - I);
• снижение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, повышение концентрации ЛПВП;
• снижение уровня андрогенов, ЛГ, ингибитора активатора плазминогена;
• повышение уровня тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина, связывающего белка для ИФР - I.
Режим дозирования метформина: первая неделя = 1 табл. (на ночь). Вторая неделя = + 1 табл. (перед завтраком), третья неделя = + 1 табл. (перед обедом). Средняя суточная доза - 1,5-2,5 г.
Длительность приема: минимум шесть месяцев, максимум 24 месяца, средняя продолжительность - один год.
Перерыв/отмена в приеме препарата должны осуществляться в течение нескольких дней при любом остром заболевании и при проведении рентгеноконтрастных исследований по поводу других состояний (риск лактат-ацидоза).
Заключение
Таким образом, рассматривая метаболический синдром как самостоятельное «генерализованное сердечно-сосудисто-метаболическое заболевание», мы предлагаем акцентировать внимание на разработку единых диагностических критериев данного состояния у детей и подростков. Необходимо включение диагноза «метаболический синдром» в медицинские стандарты, международную классификацию болезней (МКБ). На сегодняшний день в МКБ 10 нет шифра для метаболического синдрома как нозологической формы. Отдельные его клинические маркеры шифруются в различных рубриках: сахарный диабет 2 типа - Е11; абдоминальное ожирение - Е 66.0 и т.д. При этом у подростков наиболее часто метаболический синдром протекает под маской гипоталамического синдрома пубертатного периода и шифруется Е 23.3.
С точки зрения доказательной медицины желательно целенаправленное проведение многоцентровых исследований лекарственных препаратов, применяющихся для лечения метаболического синдрома у детей и подростков.
Литература
1. Балкаров И.М. Распознавание уратного тубулоинтерстициального нефрита с использованием диагностической анкеты// Тер. архив. 1999; 6: 57-60.
2. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи// Русский медицинский журнал. 1997; 5: 571-576.
3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение.- М.:Медпрактика.-2002.- 128 с.
4. Григорян О.Р., Чернова Т.О., Анциферов М.Б. Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе// Проблемы репродукции.-2001.-№4.-С.43-64.
5. Дзгоев Ф.Х., Савельева Л.В.//Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. -М.: Берлин-Хеми, 2000. - С. 35-37.
6. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., Чазова Т.Е. Сахарный диабет:патогенез, классификация, диагностика и лечение (пособие для врачей).- М., 2003.- 170 с.
7. Дедов И.И., Ремизов О.В., Петеркова В.А. Сахарный диабет 2 типа у детей и подростков//Сахарный диабет.- 2001.-№4.- С.26-31.
8. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет 2 типа.- М.,2003.- 108 с.
9. Демидова И., Игнатова Н., Рейдис И. Метформин (сиофор): механизм действия и клиническое применение// Клиническая эндокринология.-1998.- №1.- С.3-11.
10. Диденко В,А., Симонов Д.В. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни// Тер.архив. 1999; 1:26-31.
11. Диденко В. А. Показатели инсулинового обмена у больных артериальной гипертонией. В кн.: Сборник тезисов.- Жуковский: ЦПДС Единение, 1999; 89-90.
12. Донсков А.С., Балкаров И.М., Дадина З.М., и др. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией// Тер. архив. 1999; 6: 53-56.
13. Донсков А.С., Дадина З.М., Голубь Г.В. и др. Нарушения пуринового обмена у больных артериальной гипертонией// Кардиология. 1998; 10: 41-47.
14. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X// Кардиология. 1998; 6: 71-81.
15. Леонтьева И.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В. Метаболические нарушения при синдроме артериальной гипертензии у подростков/ Тезисы докладов 9 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.,2002.- С.261.
16. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Лебедева М.В. Нормирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтестициальном поражении почек// Тер. архив. 1999; 6: 23-27.
17. Старостина Е. Бигуаниды: второе рождение// Новый медицинский журнал.- 1998.-№1.-С.З-11.
18. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Чернова Л.А., Бельгов А.Ю. Ожирение у подростков.- С-Пб: «ЭЛБИ-С-Пб».- 2003.- 216 с.
19. Уайт А., Хендлер Ф., Смит Э. и др. Основы биохимии. М.: Мир 1981; 1878.
20. Хоффманн-Ля Рош Ф. Ожирение или метаболический синдром? //Диабет. Образ жизни.-2001.-№2.-С.35-36.
21. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина// РМЖ.- 2001.- №2.
22. Devereux R.B., Lutas E.M., Casale P.M. et al. Stantartization ofM-mode echocardiography left ventricular anatomic measurement// J. Am. Coil. Cardiol. 1984; 4: 1222-1230.
23. Giugliano D., De Rosa N., Di Maro G., et al. Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduced blood pressure in hypertensive, obese women// Diabetes Care.- 1993,Vol 16, №3, P.1387-1389.
24. Godsland I.F., Sidhu М., Crook D., Stevenson J.C. Coagulation and fibrinolytic factors, insulin resistance and the metabolic syndrome of coronary heart disease risk. XVI IT - 2 - Congress of the European Sosiety of Cardiology. August, 25-29, 1996, Birmingham, UK, CD Conifer Information System: PI 846.
25. KaplanN.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension// Arch. Intern. Med.- 1989; 149: 1514-1520.
26. Pohl J.H., Greer J.A., Hasan K.S. // Endocrine Practice.- 1998.- Vol.4.-№4.-P.413-416.
27. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance// Diabetes. 1979; 28: 1039-1057.
28. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease// Diabetes.- 1988; 37: 1595-1607.
29. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders// Am. J. Hypertens.- 1993; 6: S.123-134.
30. Saris W., Astrup A., Prentice A. et al. Randomized controlled trial of changes in dietary carbohydrate/ fat ratio and simple vs complex carbohydrates on body weight and blood lipids: the CARMEN study. The Carbohydrate Ratio Management in European National diets// J. Obes relat Metab Disord.- 2000.-0ct; 24(10).-1310-1318.
31. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis// Am. J. Hypertens. 1993; 6: S.260-270.
32. Taskinen M.R. Strategies for the diagnosis of metabolic syndrome// Current Opinion in Lipidology. 1993; 4: 434-443.
33. Vanhala M., Kumpusalo E., Takala. J. Metabolic syndrome: a cluster of hypertension, dislipidemia and
hyperinsulinemia the association with obesity. XVII Congress of the European Sosiety of Cardiology. August, 20-24, 1995. Amsterdam. Netherlands. CD Conifer Information System: P.488.
УДК 616.5-009.613.7
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЖНОГО ЗУДА (лекция) Е.П. Цыганкова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Зуд - неприятное субъективное ощущение, возникающее в результате стимуляции кожи или слизистых оболочек каким-либо раздражителем (пруритогеном) и вызывающее рефлекс расчесывания, трения или сбрасывания раздражителя.
Это одна из форм кожного анализатора, близкая к другим видам кожного чувства (прикосновение, боль). Это сигнал об опасности, нежелательном воздействии на организм, выработавшийся в процессе филогенеза как защитная реакция на укусы кровососущих насекомых и различные загрязнения кожи, то есть он является механизмом адаптации к среде. Причины, которые могут вызывать зуд, крайне разнообразны:
1) субъективный симптом многих дерматологических заболеваний (крапивница, красный плоский лишай, чесотка и др.);
2) симптом различных соматических заболеваний, в том числе скрыто протекающих, когда он может приобретать определенную прогностическую и диагностическую значимость (один из первых признаков инфекционного гепатита и др.);
3) зуд может возникать как самостоятельное заболевание (сенильный, высотный зуд). В дерматологии различают:
Зуд физиологический, непродолжительный, возникающий как ответ кожи на адекватные раздражения окружающей среды, например, ползанье и укусы насекомых, слабое трение, незначительные изменения давления и температуры.
Зуд патологический, причиной которого являются патологические изменения в коже или во всем организме.
Четко разграничить патологический и физиологический зуд не всегда возможно. Зуд кожи появляется при действии экзогенных, эндогенных раздражителей; при изменении функций центрального и/или проводящего отделов нервной системы.
Степень выраженности зуда (как и боли) зависит от интенсивности раздражителя, сохранности проводящих нервных путей и состояния коркового конца анализатора. Интенсивность зуда коррелирует с последствиями наносимой травмы на кожу во время расчесывания и может быть поверхностным - не биопсирующим и глубоким, грубым - биопсирующим. Не биопсирующий зуд проявляется в виде: а) зуда-парестезии и б) мигрирующего зуда.
Зуд-парестезия носит чаще ограниченный характер, но может быть и диффузным. Больные определяют его как чувство покалывания, слабого жжения, ползанья мурашек и т.д. Развивается эта форма зуда у пациентов с повышенной болевой чувствительностью кожи и уменьшается при поглаживании или легком давлении на очаг зуда, а также при наложении индифферентных наружных средств.
По степени распространенности зуд бывает локализованным или ограниченным; диффузным (генерализованным, универсальным), а также мигрирующим, т.е. возникая на ограниченных участках кожи, склонен перемещаться с одного места на другое. При этом интенсивность зуда может быть различной.
Зудом неясного генеза может считаться непрерывный или ежедневно возникающий зуд, существующий не менее 2 недель, причина которого остается неясной, а объективные признаки зуда (экскориации) могут отсутствовать.
Ощущение зуда, как и чувство боли, возникает в результате активации под действием различных раздражителей сети нервных окончаний, расположенных в области соединения эпидермиса и дермы, непосредственно под базальной мембраной. Ощущение зуда присуще не только коже, но и некоторым слизистым оболочкам (полость рта, область ануса, уретра, влагалище). При длительно существующем зуде в коре головного мозга формируется доминанта, очаг патологического возбуждения, происходит стереотипизация нервных процессов и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию кожи на различные внешние и внутренние раздражители.
