CC BY
144
ции сердечно-сосудистой системы. При заболеваниях сердца и сосудов физические упражнения совершенствуют адаптационные процессы в сердечно-сосудистой системе, заключающиеся в усилении работы энергетических и регенеративных механизмов, восстанавливающих нарушенные функции и структуры [5]. Систематические занятия физическими упражнениями оказывают заметное влияние на артериальное давление (АД) через многие звенья регулирующих систем длительного воздействия. Плавание - неотъемлемая часть физического воспитания учащейся молодежи. Оно призвано обеспечить необходимые физические кондиции студентов, приобретение ими профессионально важных двигательных умений и навыков [4]. Ежегодное увеличение студентов с отклонениями в здоровье, пагубное влияние на подростков гиподинамического фактора в связи с урбанизацией требует поиска новых форм и подходов к эффективному решению задач, стоящих перед лечебной физической культурой (ЛФК). Физические упражнения в воде, выполняемые по назначению, с целью профилактики и лечения различных заболеваний, являются одной из форм ЛФК [1].
Особенно благотворное влияние занятия плаванием оказывают на развитие сердечно-сосудистой и дыхательной систем человека. У регулярно плавающих людей возрастает сила сердечных мышц, происходит повышение его функциональных возможностей [3]. Увеличивается объем крови, выталкиваемый сердцем за один цикл его деятельности. Число сердечных сокращений в минуту уменьшается [2]. Занятия плаванием укрепляют аппарат внешнего дыхания, вырабатывают правильный ритм дыхания, увеличивают жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Величина ЖЕЛ у пловцов-спортсменов - в пределах 7000см3 [2].
В странах с широко развитой инфраструктурой спортивных сооружений плавание занимает первое место среди других видов спорта и физических упражнений, используемых для оздоровления [4]. Отделением оздоровительно-лечебного плавания (факультет спорта и туризма ТулГУ) было проведено исследование студентов 1-го и 2-го курсов, занимающихся плаванием. В эксперименте приняли участие 237 человек. Поставленные задачи решались поэтапно. Первый этап -поисковый, в ходе которого были проанализированы литературные источники научно - методического характера, позволившие оценить современное состояние вопроса. Второй этап - экспериментальный, предполагал проведение педагогического наблюдения, направленное на констатацию фактического материала организационно-методического характера. Третий этап - завершающий, который характеризовался обработкой экспериментальных данных методом математической статистики. В ходе проведения исследования были использованы достаточно информативные функциональные пробы, которые позволяют в рамках учебного процесса оценить состояние кардиореспираторной системы студентов, занимающихся плаванием. Для определении коэффициента выносливости, нами были зафиксированы показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также были проведены проба Штанге, проба Генча и спирометрия. Тест, характеризующий силовой показатель кисти, был использован как дополнительный. У студентов 2 курса, после годового обучения на данном отделении наблюдаются значительные улучшения по большинству из показателей (рис.).
Рис. Функциональные показатели студентов первого и второго курса
Отмечаются объективные улучшения в показателях выносливости у девушек 1-го и 2-го курсов. Снижение этого показателя указывает на усиление деятельности сердечно-сосудистой системы. Данные по пробе Штанге (задержка дыхания на вдохе) имеют разноплановые значения. У девушек 1-го курса этот показа-
тель немного превосходит аналогичный у второкурсниц. Эти изменения связаны со спецификой набора в группы. Лучший показатель наблюдается у студенток, которые имели двигательные навыки в плавании. По остальным показателям: пробе Генча (задержка дыхания на выдохе), спирометрии и динамометрии выявлена положительная динамика, что свидетельствует об улучшении их функционального состояния. Адекватность физических нагрузок подтверждена положительным влиянием на состояние кардиореспираторной системы студентов.
Литература
1. Булгакова Н.Ж. и др. Оздоровительное, лечебное и адаптивное плавание: Уч. пос.- М.: Академия, 2005.- 432 с.
2. Булгакова Н.Ж. Плавание: Уч-к для ИФК.- М., 2003.
3. Булгакова Н.Ж. Познакомьтесь - плавание.- М., 2002.
4. Викулов А.Д. Плавание: учеб. пособие для студ. высш.учеб.заведений.- М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004.- 367 с.
5. Попов С.Н. Физическая реабилитация: Учебник.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2004.- 608 с.
УДК [618.3-06:614.14-007.64] 618.1
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Х.М. ОМАРОВА*
К атипичным локализациям варикозного расширения вен (ВРВ) относят область промежности, наружные и внутренние половые органы. Эти формы встречаются чаще, чем это принято считать [11,12]. ВРВ вульвы наблюдается у 2% беременных и в 20% случаев сохраняется после родов или прогрессирует при последующих беременностях [5,6]. ВРВ малого таза была впервые описана в 1949 г. H.Taylor отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических тазовых болей. Именно H.Taylor ввел для данной патологии понятие «congestion» (застой, полнокровие). Первое детальное описание варикозной болезни [ВБ] органов малого таза в 1975 г. представили G.Craig и J.Hobbs, давшие этому заболеванию широко принятое в англоязычной литературе название «pelvic congestion syndrome», то есть «синдром тазового венозного полнокровия». В отечественной литературе для обозначения данной патологии авторы обычно используют понятие «варикозная болезнь малого таза» или « варикозное расширение вен малого таза» [1,2,12].
Клиническими проявлениями этого заболевания являются атипические формы ВБ и синдром переполнения кровью тазовых органов. Часто считают основной причиной синдрома клапанную недостаточность яичниковых вен с рефлюксом крови, которая вызывает нарушение функции матки и ее придатков [9,10,14,15]. Однако проявления синдрома столь разнообразны, что его приходится дифференцировать с рядом заболеваний: гинекологических (аднексит, эндометриоз), урологических (цистит, мочекаменная болезнь), хирургических (язвенный колит, геморрой, болезнь Крона), ортопедических (остеохондроз, коксоартроз), инфекционных (энтерит, энтероколит) [9,10,11].
Такое многообразие дифференциального ряда свидетельствует о том, что в варикозный процесс вовлекаются многие органы малого таза, следовательно, существуют различные механизмы развития заболевания. Поэтому врачи как общей практики (терапевты), так и узкие специалисты (хирурги, гинекологи, флебологии, проктологи, рентгенологи) недостаточно осведомлены об этом заболевании, а назначение больным симптоматическое лечение чаще всего бывает малоэффективным. По данным A.Lechter [15], в США выполняется ежегодно 70000 ненужных гистероэктомий вследствие недиагностированного ВРВ таза, которое обусловило хроническую пелвалгию. Патогенез тазового венозного полнокровия до конца не раскрыт. Циркуляция крови по тазовым венам у женщин имеет ряд особенностей. Отток венозной крови от образований промежности обеспечивается двумя путями: преимущественно по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные вены и дополнительно по овариальным
* Дагестанский научный центр РАМН
венам, впадающим справа непосредственно в нижнюю полую вену, а слева - в почечную вену. Венозная кровь от стенок и органов таза собирается в два крупных венозных ствола: внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) и наружную подвздошную вену (v. iliaca externa), которые, соединяясь, образуют общую подвздошную вену (v. iliaca communis) [8,13].
Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) представляет собой продолжение бедренной вены (v. femoralis), в своем начальном отделе она имеет один, иногда два клапана. Располагается вена на протяжении от паховой связки до крестцовоподвздошного сочленения, повторяя ход одноименной артерии, залегая кнутри от последней. Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) или подчревная вена (v. hypogastric a)- крупный сосуд, располагается позади одноименной артерии и образуется на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из вен, собирающих кровь от стенок и органов таза. Длина этой вены составляет 1,5 - 5 см, ширина просвета - 0,7-1 см [8, 9,13].
Вена образующая внутреннюю подвздошную вену, делятся на две группы: пристеночные (vv. parietalis) и внутренностные (vv. vicserales). Висцеральная (внутренностная) система вен таза состоит из венозных сплетений вокруг тазовых органов: венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis) или мочепузырное сплетение - самое мощное из венозных сплетений таза. Оно залегает в нижних отделах мочевого пузыря и распространяется на начальный отдел мочеиспускательного канала, соединяясь здесь с венами влагалища, в результате чего образуется пузырно-влагалищное сплетение (plexus vesicovaginalis); сплетение прямой кишки (plexus rectalis) делится на внутреннее и наружное сплетения прямой кишки.
Маточное и влагалищное сплетение (plexus - uterinus et -uterovaginalis), довольно мощное, располагается в области задней и боковых стенок влагалища и боковой периферии шейки матки, а также в клетчатке и связано с венами наружных половых органов, прямокишечным и пузырно-влагалищным сплетением, а также с plexus pampiniformis. Это сплетение собирает кровь из влагалища, матки, маточной трубы и широкой связки. Кровь от матки оттекает по маточным венам (vv. uterinae): от дна и верхнего отдела тела матки вместе с венами круглой и широкой связок матки в гроздьевидное сплетение яичника (plexus pampiniformis ovarii), от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки в v. iliaca interna (v. hypogastrica); от нижней части шейки матки и влагалища, соединяясь с предыдущими, также в систему v. iliaca interna (через v. pudenda interna). Все перечисленные венозные сплетения малого таза тесно анастомозируют между собой [2,11,12]. Отличительной особенностью вен малого таза является образование массивных сплетений вокруг органов малого таза, которые являются мощными коллекторами, широко ана-стомозируют между собой и противостоят значительному (при вертикальном положении тела) гидростатическому давлению.
Вены таза имеют обширные анастомозы не только между собой, но и связаны с системами верхней и нижней полой вены, воротной вены (портокавальные, кавальные анастомозы) [11,12]. Еще одной особенностью венозной системы является наличие клапанного аппарата. Венозные клапаны являются основным препятствием распространению гидростатического давления в дистальном направлении. Клапаны в венах распределены неравномерно. Наружная подвздошная вена в 35% случаев имеет клапаны, в общей подвздошной вене клапаны отсутствуют, а в правой они имеются [1,2,14,15]. Таким образом, гемодинамические условия в венах таковы, что даже в физиологических условиях создаются предпосылки для развития не только застоя, но и частично обратного тока крови. Клинические проявления ВРВ малого таза при беременности достаточно многообразны [5,6].
Беременные с ВРВ половых органов ощущают распирающие боли в промежности, в малом тазу (пелвалгия). В литературе эти боли описывают как тянущие, ноющие, тупые с иррадиацией в нижние конечности, возникающие после длительных статических и динамических нагрузок. У 45% женщин отмечается боль во время полового акта (диспареуния), приводящая к вагинизму и боязни полового сношения, что серьезно ухудшает психосоматическое состояние больных и часто служит причиной семейных конфликтов. Помимо боли часто присутствует постоянное чувство дискомфорта, ощущения тяжести в нижних отделах живота, обусловленные венозной гипертензией. В начале беременности большинство признаков хронической венозной недостаточности выражены незначительно. Дальнейшее прогрессирование бере-
менности сопровождается нарастанием тяжести симптоматики венозной недостаточности. В III триместре 21 % беременных отмечают выраженные отеки, 18% и 22% отмечают выраженные боли по ходу сосудов и чувство тяжести в нижних отделах живота [5,7]. Помимо увеличения размеров варикозного узла во влагалище, к третьему триместру определяется его уплотнение. В послеродовом периоде к концу первой недели варикозный узел уменьшается почти на 1,0- 1,5 см. При этом наблюдается размягчение узлов и уменьшение периваскулярной отечности [5,7].
При УЗИ сосудов малого таза у беременных с ВРВ половых органов определяется увеличение диаметров всех основных венозных стволов при беременности. В послеродовом периоде происходит уменьшение диаметра вен. Но полного возвращения диаметра вен к исходным значениям нет ни у одной женщины.
При проведении вагинального обследования у женщин с ВРВ влагалища пальпируется болезненный тугоэластичный конгломерат тканей. Пальпируемое образование ошибочно расценивается сначала как «киста влагалища». При допплерометри-ческом обследовании с применением вагинального датчика визуализируются длинные, трубчатые, ретортообразные различного диаметра и многокамерные структуры, в которых допплеромет-рически детектируется венозный кровоток. Варикозные вены видны в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. После подключения опции цветового кодирования или энергетического допплера ВРВ представляются в виде лакун [5,7]. При ультразвуковой допплерографии сосудов матки и ее придатков ВРВ лоцируются в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым кровотоком. Форсирование дыхания или при выполнении пробы Вальсальвы усиливается кровоток, который изменяет свой цвет, что, свидетельствует о появлении реф-люксных и ретроградных потоков крови. Выявленный при пробе Вальсальвы ретроградный кровоток по гонадным венам свидетельствует об их клапанной недостаточности, являющейся одной из причин развития синдрома тазового венозного полнокровия [1,2,11,12]. В норме диаметр яичниковых вен не превышает 5 мм, при варикозной трансформации он достигает 10-15 мм.
С увеличением срока беременности при ВРВ малого таза происходит увеличение диаметра вен не только матки, но и яичников. После беременности у них наблюдается уменьшение диаметра венозных стволов, но не достигает исходных значений. Возможно, это происходит вследствие нарушения эластичности вен. Ультразвуковая допплерографическая визуализация органов малого таза, проведенная у беременных с ВРВ половых органов, позволила выделить рассыпной вариант дилатации вен. Рассыпной тип венозной дилатации диагностируется при варикозном расширении параметральных вен (plexus uterovaginalis) у 37% и при эктазии яичникового сплетения (plexus pampiniformis ovarii) у 63% беременных. Эктазия вен plexus pampiniformis ovarii чаще всего имеет правостороннюю локализацию. Подобную латерали-зацию данного типа ВРВ можно объяснить особенностью анато-мо-топографического взаимоотношения сосудов таза и мочеточников. Вена правого яичника проходит спереди от правого мочеточника на уровне S1 почти перпендикулярно ему в едином соединительнотканном влагалище, испытывая периодическую компрессию: имеет более короткий, чем слева, ствол, впадающий в каудальную часть нижней полой вены. Правый яичник является функционально доминирующим [4,11,12], следовательно, более активно, чем левый яичник, снабжается кровью, что «облегчает» условия для развития ВРВ справа. Наиболее редко встречается изолированное ВРВ самой матки - 7,5%. Этиологические и патогенетические механизмы этого состояния сходны с таковыми при ВРВ нижних конечностей. Вместе с тем флебогипертензию и прогрессирующую варикозную трансформацию вен промежности и внутренних половых органов усугубляет компрессия беременной маткой магистральных вен забрющинного пространства.
Литература
1.ВолковА.Е. // Эхография.- 2000.-Т.1, №1.- С.55-59.
2.Гаврилов С.Г. и др. Варикозная болезнь вен малого таза: современное состояние // Анналы Хирургии.- 2003.-№1.- С. 7-12.
3. Медведев М.В. и др. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии.- М.: Видар.- 1997.- С. 170.
4. Орлов В.И. и др. // Современные проблемы диагностики и лечения нарушения репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч.
тр. II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону.- 1998.- С.31-32.
5.ОмароваХ.М. // Проблемы беременности.- 2005.- № 10.-С. 41-43.
6.Омарова Х.М. // Мат-лы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тез. докл.- М., 2003.- С.410.
7.ОмароваХ.М. //Ангиол. и сосуд. хир.- 2007.- № 3.- С.68.
8. Привес М.Г. и др. Анатомия человека.- М.: Медицина,
1986.
9. Суковатых Б.С. и др. //Ангиол. и сосуд. хир.- 2000.-Т.6, № 4.- С.58-63.
10.Суковатых Б.С. и др. //Ангиол. и сосуд. хир..-2004.-Т.10, №1.- С.101-104.
11.Савельев В.С. Настоящее и будущее флебологии в России. Флеболимфология.- 1998.- № 9.- С 4-6.
12.Савельев В.С. Флебология.- М.: Медицина, 2001.
13. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.- Изд. 4-е.-М.: Медицина, 1973.- Т.1-2
14. Hobbs J. // Brit. J. Hosp. Med.- 1990.- № 43.- P. 200-207.
15. Lechter A. Pelvic and vulvar varices pelvic congestion syndrome in book Varicose veins telangiectasias. Diagnosis and treatment ( second edition) / ed M. Goldman, R. Weiss, J. Bergan. Quality Medical Publishing, Ing.- St. Louis, Missouri. 1999; 425-448.
УДК 616-007.43
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
И.М. ОМАРОВ, Э.К. МИНКАИЛОВ, М.Ш. ГАДЖИЕВ, О.И. ОМАРОВ*
Подавляющее число работ в области герниологии посвящено надежности того или иного способа, т. е. уменьшению количества рецидивов. Частота рецидивирования паховых грыж в отдаленном периоде после грыжесечения является фактически единственным критерием его эффективности [1-4]. Данные о частоте возникновения атрофии яичка после пахового грыжесечения в литературе весьма различны - от 1 до 50%. Выделяют следующие причины атрофии половой железы после операции: нарушение кровоснабжения, тромбоз яичковой артерии, нарушение иннервации, орхиэпидидимиты, интраоперационная травма яичка, возможные последствия анестезии. Ущемление паховой грыжи увеличивает опасность развития этого осложнения. Атрофия яичка чаще наблюдается после операции по поводу рецидивной грыжи. Исследованиями отечественных и зарубежных ученых в эксперименте и клинике доказан факт исключительно высокой чувствительности половой железы, особенно герминативного эпителия, к расстройствам кровообращения и циркуляторной гипоксии. Послеоперационные нарушения артериального кровоснабжения, хотя и имеют место, но значительно реже и может быть связано с перевязкой или тромбозом яичковой артерии, а также с интраоперационным перекрутом семенного канатика. Но далеко не в каждом из перечисленных случаев прекращения магистрального кровотока развивается некроз половой железы. Значение в кровоснабжении яичка имеют варианты кремастерно-вазальных, кремастерно-тестикулярных и кремастерно-вазотестикулярных анастомозов. Затруднения крово- и лимфоот-тока от яичка встречаются значительно чаще. Последние ведут к гипоксии половой железы и влекут за собой стойкие расстройства сперматогенной функции с атрофией и фиброзом яичка. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений есть прямая связь и зависимость.
На основании данных литературы можно выделить этапы грыжесечения, чреватые наибольшим риском расстройства кро-во- и лимфообращения половой железы: сужение глубокого пахового кольца, мобилизация и перемещение семенного канатика, сужение наружного отверстия пахового кольца, выделение и удаление грыжевого мешка. Многие из них, являясь основополагающими, применяются хирургами без учета конкретных анатомических изменений в паховом канале.
Вопрос о влиянии пахового грыжесечения на половую функцию мужчин противоречиво освещен в хирургической печати. По ряду данных, паховое грыжесечение в любом возрасте, ведет к угнетению половой функции, по иным - повышение по-
* Каф. факультетской хирургии №2 Дагестанской ГМА
тенции. Мы полагаем, что одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является и сама паховая грыжа, особенно пахово-машоночная и тестикулярные ее формы. Передающееся при этом повышение внутрибрюшного давления, нарушение гемо- и лим-фоциркуляции небезразличны для яичка. Неоспорим и тот факт, что после грыжесечения расстройства кровообращения яичка приводят к снижению как секреторной, так и инкреторной функции половой железы. Существует прямая связь между травма-тичностью операции и нарушением гемо- и лимфоциркуляции.
Мы исследовали гемодинамику в яичковых сосудах у 40 здоровых лиц (контрол) и у 68 больных с паховой грыжей с помощью УЗИ с доплерографией. Исследование гемодинамических показателей в сосудах органов мошонки как справа, так и слева у контрольной группы не выявили достоверных различий. Результаты доплеровского исследования сосудов мошонки показали, что скорость кровотока в артериях паренхимы яичка на пораженной стороне у больных с пахово-мошоночной грыжей достоверно ниже, чем на здоровой стороне и у лиц контрольной группы. Среднее значение максимальной линейной скорости кровотока в артерии семявыносящего протока составило: контроль -
0,136±0,012 м/с; на стороне поражения - 0,142±0,018 м/с; в яичковой артерии: контроль - 0,189±0,017 м/с; на стороне поражения
- 0,161±0,027 м/с; в паренхиматозной артерии: 0,124±0,019 м/с и 0,108±0,018 м/с соответственно. Среднее значение минимальной линейной скорости кровотока в артерии семявыносящего протока составило: контроль - 0,072±0,004 м/с; на стороне поражения -0,089±0,001 м/с; в яичковой артерии: контроль - 0,076±0,015 м/с; на стороне поражения - 0,066±0,017 м/с; в паренхиматозной артерии: 0,062±0,01 м/с и 0,047±0,01 м/с соответственно. Среднее значение линейной скорости кровотока в артерии семявыносяще-го протока составило: контрольная группа - 0,092±0,024 м/с; на стороне поражения - 0,105±0,031 м/с; в яичковой артерии: контрольная группа - 0,122±0,029 м/с; на стороне поражения -0,106±0,027 м/с; в паренхиматозной артерии: 0,082±0,012 м/с и 0,067±0,021 м/с соответственно.
Качественные показатели гемодинамики разные и имеют различные индексы расчета. Мы определяли индекс резистентности Пурселота по формуле: RI = (A - B)/A, где А - максимальный сдвиг допплеоровских частот в систолу; В - максимальный сдвиг в диастолу. В норме верхняя граница индекса резистентности доходит до 0,7. Индекс пульсационности рассчитывали по формуле: Р1= (A - B)/mean, где А - максимальный сдвиг допплеровских частот в систолу; В - максимальный сдвиг в диастолу, mean
- средняя величина на конкретно измеренном спектре. Среднее значение индекса пульсационности в артерии семявыносящего протока составило: контрольная группа - 0,56±0,014 м/с; на стороне поражения - 0,62±0,014 м/с; в яичковой артерии: контрольная группа - 0,60±0,019 м/с; на стороне поражения - 0,70±0,016 м/с; в паренхиматозной артерии: 0,70±0,02 м/с и 0,50±0,025 м/с соответственно. Среднее значение индекса резистентности в артерии семявыносящего протока составило: контрольная группа
- 0,61±0,014 м/с; на стороне поражения - 0,71±0,018 м/с; в яичковой артерии: контрольная группа - 0,62±0,022 м/с; на стороне поражения - 0,72±0,026 м/с; в паренхиматозной артерии: 0,68±0,012 м/с и 0,56±0,024 м/с соответственно.
Результаты доплеровского исследования сосудов мошонки показали, что скорость кровотока в артериях паренхимы яичка на пораженной стороне у больных с паховой грыжей достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05), т.е. имеется прямая связь между наличием паховой грыжи и скоростью кровотока. Ультразвуковое сканирование с использованием цветовой доплерографии мошоночной части семенной вены имеет большое практическое значение. Почти в 100% случаев удается визуализировать гроздевидное сплетение и измерить его диаметр. При ультразвуковом сканировании в реальном ма^табе определяли размеры яичка и его эхогенность. Средний объем яичек у обследуемых нами групп составил: у здоровых справа - 16,1±0,38 см3 , слева - 17,0±0,4 см3. У больных с пахово-мошоночной грыжей на стороне поражения - 14,3±0,7 см3 (р<0,05).
При обычном скротальном сканировании расширенные вены гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхонегативных структур овальной или округлой формы различного диаметра, которые имеют разную степень выраженности и протяженность. Диаметр мошоночной части семенной вены на стороне поражения составил 4,5±0,06 мм (р<0,05). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при УЗИ <2 мм. Нами изучена
