CC BY
166
удк 618.4-089.5
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОГО МАТЕРИНСТВА
© 2008 г. А. Н. Баранов, *М. А. Мардаровский,
**Э. Э. Антипин
Северный государственный медицинский университет,
*Областная клиническая больница,
**Родильный дом им. К. Н. Самойловой, г. Архангельск
Совершенствование отечественной системы охраны материнства и детства относится к наиболее актуальным задачам современной медицины и здравоохранения [1, 5, 9, 10]. Основой современной практики родовспоможения должна стать сформированная ВОЗ в 1980-е годы концепция безопасного материнства. Она представляет собой комплекс социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на здоровье женщин, сохраняющих их жизнь, предупреждающих инвалидность, а также обеспечивает воспитание рожденных детей в условиях гармоничного сочетания материнства, семейных, домашних и трудовых обязанностей [8].
Актуальность поднятых проблем явилась основанием для принятия комплекса государственных мер неотложного и перспективного характера, утверждения их как федеральной целевой программы «Безопасное материнство» с 1995 года. Программа «Безопасное материнство» призвана создавать необходимые условия для обеспечения улучшения состояния здоровья женщин-матерей, снижения у них послеродовой заболеваемости, инвалидности и материнской смертности, повышения качества здоровья новорожденных, преодоления кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации.
Основными задачами программы являются:
— разработка дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства и детства путем внесения дополнений и изменений в систему государственных льгот, гарантий, пособий, существующих законодательных актов, стимулирующих здоровый образ жизни, безопасные условия труда, способствующих детородной функции женщин в условиях, снижающих риск по отношению к здоровью и жизни беременных женщин;
— улучшение системы подготовки медицинских кадров, работающих в области охраны материнства, повышения квалификации, порядка оценки их знаний и допуска к работе;
— совершенствование организации и качества акушерско-гинекологической помощи женщинам за счет внедрения современных перинатальных технологий, укрепление материально-технической базы родовспомогательных учреждений;
— проведение специальных научных исследований в области акушерства и перинатологии;
— разработка и внедрение системы мер информационного обеспечения населения по вопросам безопасного материнства, ответственного родительства, здорового образа жизни.
Переход от традиционного родовспоможения к новой системе, основанной на охране материнства в семье, прежде всего требует изменения подходов к планированию, расстановке и обучению медицинского
В статье отражены принципы федеральной целевой программы «Безопасное материнство» и основные перинатальные тенденции по Архангельской области за 20052007 годы. Обоснована эффективность различных видов регионарного обезболивания как компонента высоких перинатальных технологий, направленных на повышение качества родовспоможения.
Ключевые слова: программа «Безопасное материнство», современные перинатальные технологии, эпиду-ральное обезболивание, индуцированные роды, болевой синдром, паравертебральная анестезия.
персонала. Обязательным условием является использование в практике родовспоможения современных перинатальных технологий, основанных на принципах доказательной медицины [3, 6].
На основании анализа количества родов, младенческой и перинатальной смертности предлагаются пути совершенствования организации акушерской и неонатологической помощи на основе реализаций федеральных программ и современных перинатальных технологий [5, 6, 7].
В последние годы система мер в области охраны репродуктивного здоровья женщин занимает ведущее место в решении демографических проблем современной России [4]. В связи с этим возрос приоритет региональных акушерско-гинекологических служб [9].
За период с 2005 по 2007 год количество родов в Архангельской области неуклонно увеличивается, при этом удельный вес нормальных родов также имеет тенденцию к увеличению. За последние годы количество преждевременных родов стабилизировалось и происходит у 572—601 женщины (рисунок).
13 Всего родов П Нормальные роды □ Преждевременные роды
2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Динамика количества родов в Архангельской области с 2005 по 2007 год, абс. числа
Перинатальная смертность характеризует состояние здоровья матери и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и ребенку — до родов, в родах и после рождения. За последние три года показатель перинатальной смертности в Архангельской области снизился с 11,1 (2005) до 10,8 (2007) на 1 000 родившихся живыми и мертвыми. Мертворождаемость в 2007 году стабилизировалась на уровне 6,6 %0, ранняя неонатальная смертность составила 4,2 %. Соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (1:1,2) свидетельствует о положительной динамике уровня перинатальных потерь и повышении качества ведения беременности и родов, а также выхаживания новорожденных.
наряду с этим следует отметить, что показатель оперативного родоразрешения путем кесарева сечения как в целом по России, так и в Архангельской области быстрыми темпами увеличивается. Если в 2005 году в Архангельской области в абсолютных цифрах было выполнено 1 989 кесаревых сечения, то в 2007 году — 2 542 операции. Это требует большего привлечения медицинских ресурсов при родораз-решении, внедрении более безопасных методов и технологий анестезии.
Важными компонентами оказания медицинской помощи матери и ребенку является единый подход и взаимодействие различных специалистов (акушеров-гинекологов, неонатологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, медицинских генетиков, психологов), постоянное повышение их квалификации, стандартизация лечебно-диагностического процесса [5, 6, 8].
Среди методов, позволяющих улучшить результаты перинатального периода, важное место занимает эпи-дуральное обезболивание родовой деятельности, особенно когда речь идет о так называемых «проблемных родах», при родоразрешении на фоне преэклампсии, артериальной гипертензии, дискоординации родовой деятельности, недостаточной динамике со стороны шейки матки. Особое место занимает эпидуральное обезболивание индуцированных родов. Искусственное вызывание родовой деятельности проводится, как правило, при невозможности или нецелесообразности дальнейшего вынашивания беременности. Среди причин важное место занимает грозное осложнение беременности — преэклампсия. Поскольку реакция гемодинамики на родовой процесс выражается в повышении артериального давления, а преэклампсия ведет к ряду серьезных осложнений на фоне гипертензии, эпидуральное обезболивание является компонентом терапии данного состояния.
Материалы и методы
нами проведено проспективное исследование 150 рожениц в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст (24,11 ± 2,7) года), родоразрешеных с эпидураль-ным обезболиванием в плановом и срочном порядке в акушерском отделении Архангельской областной клинической больницы в 2003—2006 годах.
Критериями отбора для исследования были: первая беременность, первые роды, отсутствие в анамнезе вмешательств на шейке матки, преэклампсия средней или тяжелой степеней. Во всех случаях родовая деятельность была индуцирована в сроке 37— 41 недель проведением амниотомии или интрацерви-кальным (интравагинальным) введением препаратов простагландина Е2 при неблагоприятном течении преэклампсии, устойчивой к медикаментозной коррекции, и развившемся на этом фоне внутриутробном страдании плода.
В зависимости от метода анальгезии все исследуемые были разделены на пять групп: 1) с фракционным введением ропивакаина; 2) инфузионным введением ропивакаина; 3) фракционным введением лидокаина; 4) инфузионным введением лидокаина; 5) не получавшая эпидурального обезболивания.
Эффективность использованных нами методов обезболивания оценивалась следующим образом.
Оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) проводили до начала обезболивания и далее с интервалом в 30 минут на высоте схваток. В ходе II периода родов оценку проводили на высоте потуг и регистрировали максимальное значение.
Неинвазивное измерение систолического, среднего и диастолического АД проводили перед постановкой эпидурального катетера и далее с интервалом в один час до окончания II периода родов. Замеры АД в I периоде родов проводили на высоте схваток, во II — на высоте потуг и регистрировали максимальное АД.
Среднюю скорость (для активной фазы и фазы замедления) раскрытия маточного зева определяли как разницу между его состоянием при раскрытии 4 см и полным раскрытием 10 см. Оценку новорожденного по шкале Апгар проводили на первой, пятой и десятой минуте после рождения. Продолжительность родов в минутах определяли для I и II периодов. Частота побочных эффектов эпидуральной анальгезии и неудач индукции родов при эпидуральном обезболивании регистрировалась в процентах.
Статистическую обработку полученных данных проводили методом построения электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), программы SPSS 13.0 for Windows с использованием критериев Уилкоксона и Манна — Уитни. Обработка вариационных рядов включала расчет медианы и интерквартильного размаха. Интерквартильный размах указывали в виде 25 % и 75 % процентилей, т. е. верхней границы 1 -го и нижней границы 3-го квартилей. Для сравнения качественных признаков (количество побочных эффектов в группах) использовали критерий хи-квадрат. Достоверными признавали различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 %.
Результаты
В ходе исследования в группах с эпидуральным обезболиванием ропивакаином по сравнению с группами с использованием фракционного введения лидокаина и группой, не получавшей регионарного обезболивания, установлен достаточный гипотензивный эффект до 25—30 % от исходного повышенного АД и его стабилизация на рабочих цифрах в течение всего процесса родов, достаточный обезболивающий эффект (менее 30 мм по ВАШ в течение практически всего I периода родов) при увеличенной скорости открытия маточного зева (0,8 (0,5; 1,1) см/ч — при отказе от эпидурального обезболивания; 2,2 (2; 2,2) см/ч — при фракционном введении ропивакаина). зарегистрирована достоверно меньшая продолжительность первого периода родов (300 (290; 352,5) мин — при фракционном введении ропивакаина; (455 (580; 400) мин — при отказе от эпидурального обезболивания). После рождения во всех группах исследуемых оценка новорожденного по шкале Ап-гар соответствовала нормальным значениям (более 7 баллов). Причем отмечена достоверно более высокая оценка состояния новорожденных при адекватном обезболивании, особенно на пятой минуте (8 (7; 9) баллов при использовании ропивакаина и 7 (6,5; 7,8) баллов в группе без эпидурального обезболивания) и десятой (9 (9; 10) баллов и 8 (7,8; 8,7) баллов соответственно) минутах, что свидетельствует о более легкой адаптации этих новорожденных по сравнению
с группой без эпидурального обезболивания. В нашем исследовании мы не отметили побочных эффектов со стороны гемодинамики на фоне применения эпидуральной анальгезии местными анестетиками. Неэффективность родовозбуждения на фоне эпидуральной анальгезии в ходе исследования зарегистрирована в 3,3 % случаев при использовании регионарного обезболивания и в 11 % — без обезболивания.
Подводя итоги сравнительного статистического исследования показателей течения и результатов индуцированных родов, можно сказать, что применение эпидуральной анальгезии местными анестетиками (лидокаином и ропивакаином) позволяет достоверно оптимизировать родовой процесс, обеспечить определенный комфорт роженице и высокую оценку состояния новорожденных, она является не только сугубо медицинским воздействием на организм, но и компонентом современных перинатальных технологий, достоверно улучшающим состояние новорожденных.
Для большинства женщин роды — очень болезненный физиологический акт. Известно, что боль приводит к психоэмоциональному напряжению, утомлению, а в результате — нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать эту патологическую цепочку, возможен неблагоприятный исход для матери и плода [2].
У эпидуральной анальгезии существуют противопоказания. Например, мы бы не стали устанавливать эпидуральный катетер при низком (менее 80 х 109/л) уровне тромбоцитов, нарушениях свертывающей системы крови анамнезе, приеме антикоагулянтов, посттравматическом эпилептическом синдроме, аномалиях позвоночника, и это не полный перечень, так как в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальный.
Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно редко используемый метод обезболивания родов
— паравертебральная блокада. Оказалось, что она обеспечивает хорошее обезболивание I этапа родов, минимальную двигательную слабость и «быстрое раскрытие шейки матки», уменьшая длительность I периода родов [11, 12, 13].
Методика проведения паравертебральной блокады технически более проста и требует меньшего количества расходных материалов, нежели эпидуральная анальгезия. Мы провели сравнительную оценку эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады для обезболивания I периода родов. Идея проведения сравнительной оценки возникла потому, что метод стал широко внедряться в практику роддома им. К. Н. Самойловой города Архангельска и стал удовлетворять потребностям пациенток, акушеров и анестезиологов.
В зависимости от используемого метода обезболивания пациентки были рандомизированы на группы по
2G человек с эпидуральным обезболиванием и пара-вертебральной анестезией. Для того чтобы избежать тенденциозности в оценке результатов исследования, была также выделена контрольная группа (2G) пациенток, которым обезболивание не проводилось с их предварительного согласия. Если в процессе родов возникала необходимость в обезболивании в третьей группе по различным показаниям, то эти пациентки исключались из исследования.
Дизайн исследования был построен таким образом, что пациентки не были идентичны по возрасту и сопутствующей патологии, мы также не могли знать заранее, какие осложнения могут развиться в процессе родов. Таким образом, в контрольную группу попали женщины с нормально протекающими родами, без выраженного болевого синдрома, с незначительно отягощенным акушерским анамнезом (аборты) и без экстрагенитальной патологии. Патология у пациенток первой группы: внутриутробная гипоксия плода (3 случая), родостимуляция окси-тоцином (2), преэклампсия (І), преждевременные роды (2). Во второй группе: тяжелый гестоз (3 случая), внутриутробная гипоксия плода (3), родостимуляция окситоцином (3).
Оценивались эффективность обезболивания по шкале ВАШ, продолжительность I и II периодов родов, кардиотопография плода до и после обезболивания, кислотно-основное состояние и газы крови из пуповины на первой минуте после рождения, оценка по шкале Апгар.
Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития задержки мочи, появления тошноты и рвоты.
Статистическая обработка полученных данных проводилась посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием программы «Биостатистика» и заключалась в расчете критерия Стьюдента, M ± m, p. Достоверными признавались результаты с p < 0,0Б.
При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В группах рожениц с эпидуральным и паравер-тебральным обезболиванием снижение боли на высоте схваток было достоверным и через один час составило в первой группе 94,Б % от исходного, во второй - 78,7 % от исходного. В дальнейшем в I периоде родов в группах с эпидуральной анельге-зией и паравертебральной блокадой интенсивность боли нарастала незначительно. Промежностное давление плода и боль II этапа родов не были заблокированы при использовании параверте-бральной блокады, требующей дополнительной анестезии половых нервов в некоторых случаях. Боль, связанная с раскрытием маточного зева, была полностью облегчена, пациентки были способны справиться с остаточным тазовым давлением. Они были удовлетворены исполнением блока и согласны
подвергнуться паравертебральной блокаде снова, если возникнет необходимость. Все это позволяет считать данные показатели удовлетворительными, а обезболивание адекватным.
Боль в контрольной группе не превышала 40—50 мм по ВАШ во II периоде родов.
Не отмечалось значительных различий в кардио-токограммах во всех трех группах как до, так и после обезболивания. Несмотря на наличие патологии беременности и родов в первых двух группах, продолжительность I и II периодов родов не превышала допустимых пределов, как и в контрольной группе.
Показатели газового состава крови из пуповины составили в среднем:
первая группа: Ph — 7,34, P CO2 — 32,4 mmHg, P O2 — 19,7 mmHg, BE — 3,4 mmol/l; вторая группа: Ph - 7,29, P CO2 - 34,4 mmHg, P O2 - 17,7 mmHg, BE — 4,1 mmol/l; третья группа: Ph -7,31, P CO2 - 36,1 mmHg, P O2 - 20,2 mmHg, BE -3,7 mmol/l, что соответствует норме на первой минуте после рождения.
Ни в одной из групп не было отмечено случаев задержки мочи, тошноты и рвоты.
Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами. На первой и пятой минутах она составила в первой группе 7,9—8,1 балла, во второй 8,0-8,2 балла, в третьей - 8,0-8,5 балла.
По нашим данным, стоимость эпидуральной анальгезии на 809 рублей превышает стоимость паравер-тебральной блокады. Потребность в обезболивании родов крайне высока, и снижение себестоимости процедуры при применении паравертебральной блокады делает ее более доступной для большего числа женщин.
Резюмируя данные исследования, можно утверждать, что поясничная паравертебральная блокада является достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания родов. В целом это делает методику достойной альтернативой, особенно при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии в родах. Внедрение новых методик расширяет наши возможности, а поиск новых решений способствует разумному подходу к такой сложной проблеме, как родовая боль.
Таким образом, в условиях экономической нестабильности, падения рождаемости, высокого уровня смертности и сокращения сроков продолжительности жизни проблема концептуальных подходов к организации акушерско-гинекологической помощи и родовспоможения приобретает особую медицинскую значимость. Стремление к созданию оптимальных условий для оказания медицинской помощи женщинам во время родов способствует повышению ее качества.
Список литературы
1. Баранов А. Н. Проблемы акушерства и гинекологии на Европейском Севере России / А. Н. Баранов // Экология человека. - 2002. - № 4. - С. 18-20.
2. Буренков Г. М. Роды, ориентированные на участие семьи: психопрофилактические аспекты проблемы / Г. М. Буренков // Экология человека. — 2006. — № 3. — С. 36—43.
3. Буренков Г. М. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья в Вологодской области / Г М. Буренков, Н. И. Вишняков // Экология человека. — 2005. — № 11. — С. 7—11.
4. Междисциплинарный анализ репродуктивного и соматического здоровья женской популяции / под ред. А. Л. Санникова, А. Н. Баранова. — Архангельск : Изд-во ГУП «Соломбальская типография» («Солти»), 2007.
- 567 с.
5. Мурашко А. А. Регионарные аспекты акушерской помощи / А. А. Мурашко, Е. Г. Котова // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 81-85.
6. Основы перинатологии / под ред. Н. П. Шабалова и Ю. В. Цвелева. — 2-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2002. — 576 с.
7. Пенжоян Г. А. Служба родовспоможения в крупном городе / Г. А. Пенжоян // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 3. — С. 37—39.
8. Руководство по безопасному материнству / под ред. Кулакова В. И. — М. : Триада-Х, 1998. — 531 с.
9. Фролова О. Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О. Г. Фролова // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 76—80.
10. Фролова О. Г., Токова 3. 3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О. Г. Фролова, 3. 3. Токова // Там же. — 2005. — № 1. — С. 3—6.
11. Jarvis S. M. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor /S. M. Jarvis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1944. — Vol. 47. — P. 335—342.
12. Reich A. M. Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia / A. M. Reich // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1951. — Vol. 61. -P. 1263-1276.
13. Shumacker H. B. Sympathetic anesthesia in labor / H. B. Shumacker, C. P. Manahan, L. M. Hellman // Ibid.
- 1943. - Vol. 45. - P. 129.
MEDICAL ASPECTS OF SECURE MATERNITY CONCEPTION
А. N. Baranov, *М. А. Mardarovsky, **E. E. Antipin
Northern State Medical University,
*Arkhangelsk Regional Clinical Hospital,
**Maternity Hospital named after K. N. Samoilova, Arkhangelsk
In the article, the principles of the Federal Purposeful Program «Secure Maternity» and the main perinatal tendencies in the Arkhangelsk region for 2005-2007 have been reflected. Effectiveness of different kinds of regional anaesthesia as a component of high perinatal technologies directed at improved quality of obstetric care has been grounded.
Key words: Program «Secure Maternity», modern perinatal technologies, epidural pain relief, induced labor, pain syndrome, paravertebral anaesthesia.
Контактная информация:
Мардаровский Максим Алексеевич - врач отделения анестезиологии и реанимации Архангельской областной клинической больницы
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Ломоносова, д. 292 Тел. (8182) 64-91-81 E-mail: [email protected]
Статья поступила 19.05.2008 г.
