CC BY
51
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
С.Р. Конова
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Медико-социальные проблемы смертности воспитанников домов ребёнка
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ВОПРОСАМ УРОВНЯ И СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЁНКА. ДЕТАЛЬНО ПРОАНАЛИЗИРОВАНЫ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ДАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ОЦЕНЕНЫ УРОВЕНЬ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В ДОМАХ РЕБЁНКА. ПРЕДСТАВЛЕНЫ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОБЛЕМ ОКАЗАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ МЕ-ДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДАННОЙ КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ИНВАЛИДНОСТЬ, ДЕТИ, ДОМ РЕБЁНКА.
Проблемы профилактики социального сиротства, защиты прав детей, оставшихся без попечения родителей, охраны их здоровья, организации медицинской помощи, по-прежнему требуют решения на государственном уровне.
Когда сиротство именуется социальным, это означает, что ребёнок остаётся одиноким при наличии родителей. Ведущей причиной роста сиротства является асоциальное поведение родителей, алкоголизм, наркомания, а отсюда жестокое отношение к детям, пренебрежение их потребностями, интересами и правами.
По состоянию на 01.01.2005 г. в Российской Федерации функционировали 255 домов ребёнка на 21505 мест, в которых воспитывалось 19962 ребёнка. Их укомплектованность врачами и педагогами составила 93-94%.
При изучении контингента детей, поступающих в дома ребёнка от родителей, установлено, что 35-40% детей были из семей алкоголиков, у 20% родителями являлись студенты, у 3% — не имели определённого рода занятий, у 1,5% — были гражданами, находящимися в местах лишения свободы. Около 10% имеют несовершеннолетних родителей (матерей) и 21% детей являлись нежеланными. Зачастую у детей, воспитывающихся в домах ребёнка, родители страдали туберкулёзом, сифилисом, психическими болезнями (51% матерей и 20% отцов).
За десять лет в 2 раза уменьшился удельный вес детей, поступающих в дома ребёнка из семей, и в 1,5 раза возросла доля детей-сирот, детей от родителей, лишённых родительских прав, детей, родители которых неизвестны, то есть «социальных сирот». Число истинных сирот по данным регионов многие годы держится на одном уровне и составляет не более 10%.
Основное число детей, поступивших в дома ребёнка в 2004 г., составили дети-сироты, оставшиеся без попечения родителей — 77,87%.
Изменился возрастной состав поступающих детей. Доля детей первого года жизни за десять лет выросла в 1,4 раза и в настоящее время составляет 31,9%. Последствия социального сиротства очень тяжелы для детей. Это глубокое и нередко необратимое воздействие на состояние здоровья и психику, приобретённые ещё до официальной констатации потери семьи; частое наличие аномального внутриутробного развития в процессе нежеланной беременности; отрицательный социальный опыт в период раннего детства.
Социальное сиротство оказывает значительное влияние на формирование здоровья детей, поступающих и воспитывающихся в домах ребёнка.
Поданным профилактических медицинских осмотров у детей, поступающих в дома ребёнка, болезни органов дыхания, нарушения обмена и расстройства питания, снижение иммунитета регистрируются в 1,5-2 раза чаще, чем среди их сверстников, воспитывающихся в семьях. Удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, составляет 50%, в психическом развитии — более 80%.
В последние годы отмечается рост заболеваемости детей в домах ребёнка, в том числе среди детей первого года жизни, причём практически по всем классам болезней.
Контактная информация:
Конова Светлана Романовна, кандидат медицинских наук, начальник отдела Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Адрес: 127994, Москва, Рахмановский переулок, д. 3, тел. (495) 692-46-86 Статья поступила 22.11.2006 г., принята к печати 11.01.2007 г.
S.R. Konova
Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
Medical and social issues of mortality among orphans
THE ARTICLE IS DEDICATED TO THE ISSUES OFTHE LEVEL AND STRUCTURE OF MORBIDITY, INVALIDITY OF THE ORPHANS. THE AUTHOR HAS ANALYZED THE REASONS FOR THE ORPHANS’ DEATHS IN DETAIL SHE ESTIMATED THE LEVEL AND QUALITY IFTHE MEDICAL CARE FOR THE ORPHANS. THERE ARE SOME ORGANIZATION APPROACHES TO SOLVE THE EXISTING ISSUES OF COMPLEX MEDICAL AND SOCIAL CARE FOR THE CHILDREN OFTHIS CATEGORY.
KEY WORDS: CHILDREN, ORPHANAGE, MORBIDITY, INVALIDITY, MORTALITY.
В структуре заболеваемости детей первое место занимают болезни органов дыхания, второе — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Следующие ранговые места занимают болезни нервной и эндокринной систем, расстройства питания, врождённые аномалии (пороки развития), хромосомные нарушения. Это свидетельствует о том, что более половины детей имеют выраженную неврологическую патологию, врождённые и наследственные болезни. О тяжести патологии среди детей-воспитанников свидетельствует тот факт, что 27% из них являются инвалидами. Анализ качественных характеристик деятельности домов ребёнка показывает, что на протяжении последних десяти лет по-прежнему уделяется недостаточное внимание профилактике алиментарно-зависимых заболеваний. На стабильно высоком уровне держится число детей с расстройствами питания. В 2004 г. у 23,5% всех воспитанников диагностированы расстройства питания, а среди детей первого года жизни — у 37,6%. Больше половины детей первого года жизни (50,8%) страдали рахитом 11-111 степени. До настоящего времени среди детей всех возрастов высока частота заболевания анемией. Полученные данные наглядно демонстрируют необходимость активизации, проводимых в домах ребёнка лечебных и профилактических мероприятий.
За последние десять лет смертность воспитанников домов ребёнка снизилась в 2 раза, но при этом остаётся ещё на очень высоком уровне. Показатель смертности в домах ребёнка Российской Федерации в 1992 г. составил 54,1 на 1000 детей среднесписочного состава, в 2004 г. 25,6%о. Следует отметить, что смертность детей в возрасте 0-4 года, воспитывающихся в семьях, также имеет устойчивую тенденцию к снижению. За последние 5 лет показатель среди детей в возрасте 0-4 года снизился в 1,4 раза и составил 15,5 на 1000 новорождённых соответствующего года рождения.
В целом по Российской Федерации в структуре причин смерти детей в возрасте 0-4 года ведущее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде и врождённые аномалии (60% от всех причин), на втором месте — болезни органов дыхания и инфекционные болезни (16%), третье место занимают внешние причины смерти (около 13%) — травмы, отравления, несчастные случаи.
В структуре причин смерти детей до 4-х лет, воспитывающихся в домах ребёнка, лидирующие места занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, заболевания центральной нервной системы, врождённые пороки развития. Причём, 90% умерших детей воспитывались в специализированных учреждениях для детей с нарушениями психики и поражениями центральной нервной системы.
В домах ребёнка 33 субъектов Российской Федерации показатель смертности в 2004 г. превысил российский уровень. Наиболее высокая смертность была зарегистрирована в Пензенской области — 100,0 на 1000 детей, Самарской — 66,2, Костромской — 55,9, Рязанской — 55,0 в домах ребёнка. В 30 регионах смертность детей в домах ребёнка была ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Самая низкая смертность зарегистрирована в домах ребёнка Иркутской области — 4,8, Липецкой — 5,15, Тюменской — 7,3, в Республике Марий-Эл — 9,2, Пермской области и Республике Карелия — 10,6, Республике Коми — 11,5 на 1000 детей. Смертность детей первого года жизни в домах ребёнка составляет 48,2%о. Если сравнивать с российскими показате-
лями младенческой смертности (11,5%о), то он более чем в 4 раза выше, популяционных значений (табл.).
Смертность детей до 1 года в домах ребёнка в 2004 г. составила 48,2 на 1000 детей данного возраста. В 33 регионах показатель превышает его уровень по Российской Федерации. Самая высокая смертность среди детей до 1 года зарегистрирована в Республике Адыгея — 222,2, в Костромской области — 177,7, в Республике Северная Осетия-Алания — 176,5, Республике Алтай — 142,8, в Рязанской области — 133,3, в Республике Мордовия — 130,4. В 28 регионах смертность детей до 1 года в домах ребёнка ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Самая низкая смертность детей до 1 года в домах ребёнка зарегистрирована в Архангельской области — 9,0, Иркутской — 12,6, в Хабаровском крае — 16,1, в Пермской области — 20,5, Ростовской — 22,0, Липецкой и Ярославской областях — 25,6 на 1000 детей данного возраста в домах ребёнка.
В Республиках Калмыкия, Коми, Бурятия, Хакассия, Еврейской автономной области, Псковской, Ульяновской, Амурской, Саратовской, Читинской, Магаданской областях случаи смерти детей первого года жизни в домах ребёнка не зарегистрированы. Сравнительный анализ данных специальных исследований свидетельствует о том, что распространённость социальных и медико-биологических факторов риска нарушений здоровья и развития среди воспитанников домов ребёнка достоверно выше, чем среди детей, воспитывающихся в семьях. Это во многом определяет высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности среди детей-сирот.
При этом, выборочные данные анализа проведённой в 2002 г. диспансеризации, а также данные проверок соблюдения прав детей, проведённых Генеральной прокуратурой Российской Федерации, свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую работу, органы и учреждения здравоохранения не обеспечивают в должном объёме медицинскую помощь и правовую защиту интересов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в домах ребёнка.
До настоящего времени отмечается недостаточный уровень профилактической работы. Так, уровень охвата осмотрами детей врачами-специалистами составляет: стоматологом —
0,2%, хирургом — 22%, офтальмологом — 13,7%, отоларингологом — 8,5%. Недостаточно используются инструментальные методы обследования: от 2 до 19% от числа нуждающихся. Во многих случаях не диагностируется или не проводится лечение таких заболеваний, как рахит, гипотрофия, анемия. Не устанавливается диагноз патологии, сопутствующей основному заболеванию (эндокринной, сердечно-сосудистой системы, органа зрения, хирургической и др.). Выявлены случаи неправильной диагностики и несвоевременной коррекции врождённых аномалий и пороков развития.
До 30% детей поступают в дома ребёнка из лечебно-профи-лактических учреждений недостаточно обследованными, с неустановленным диагнозом (например: ДЦГ1, гипотиреоз, дисплазия тазобедренных суставов, грыжи и т.д.). Практикуется длительная задержка детей в стационарах по социальным показаниям.
Поданным единовременной диспансеризации дети имели хирургические (в основном грыжи различной локализации), ортопедические (дисплазия суставов, кривошея, сколиоз и др.) и офтальмологические заболевания, которые не были своевременно диагностированы. Имели место случаи отсутствия
Таблица. Смертность детей в домах ребёнка
Показатели 1992 г. 1995 г. 2000 г 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Всего в возрасте 0-4 года (п) 957 857 642 484 481 511 513
На 1000 детей среднесписочного состава 54,1 47,13 33,23 25,0 24,8 26,7 25,6
В возрасте 0-12 мес (п) 473 450 350 270 261 287 307
На 1000 детей соответствующего возраста 138,7 119,9 3,6 51,94 54,3 52,9 48,2
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
своевременного лечения и коррекции заболеваний (пороки развития верхней челюсти, гидроцефалия, спинномозговая грыжа), а также несоответствия диагноза заболевания возрасту ребёнка. Это объясняется не только тяжестью состояния здоровья по основному заболеванию, но и недостатками в организации и качестве оказания медицинской помощи.
На основании анализа медицинских документов умерших воспитанников домов ребёнка (документы более 250 детей) установлено, что в 44,7% случаев смерть наступила непосредственно в доме ребёнка, так как, несмотря на наличие медицинских показаний, вопрос о госпитализации не рассматривался, в том числе из-за недооценки тяжести состояния детей — 28,5%. Около 5% детей, нуждавшихся в лечении в условиях стационара, были госпитализированы несвоевременно. Дети получали лечение в доме ребёнка неадекватное диагнозу и тяжести заболевания — 11,4%.
В ряде случаев как в домах ребёнка, так и в стационарах, причиной смерти считалось основное заболевание, а не острое состояние, явившееся непосредственной причиной летального исхода. В 80% смерть наступала от заболеваний и состояний, присоединившихся к основному заболеванию и утяжеливших его течение. Нередко смертность расценена предотвратимой, в то время как по заключению специалистов на местах летальный исход был неизбежен.
При оформлении в дом ребёнка в половине случаев дети не были обследованы в достаточном объёме. Для дополнительного обследования не привлекались специалисты областных (краевых) медицинских учреждений, НИИ, медицинских вузов. Представленные медицинские документы свидетельст-вуютоб отсутствии динамического наблюдения за детьми, как врачами-педиатрами, так и врачами-специалистами, неудовлетворительное качество наблюдения — 43%.
В стационаре также имели место дефекты в оказании медицинской помощи детям. У 15% детей отмечалась недооценка тяжести состояния, в 6,5% проводилась неадекватная терапия, в 35,8% был неправильно установлен диагноз. Расхождения клинического и патологоанатомического диагноза отмечалось в 20,2%, а в 14% вскрытие не проводилось. В 15% случаев при патологоанатомическом вскрытии были выявлены заболевания, не диагностированные при жизни.
Анамнез был отягощён практически у всех умерших детей. Отягощённая наследственность и неблагоприятные социальные факторы отмечались у 45% умерших, у 53% матерей умерших детей имелись тяжёлые соматические и инфекционные заболевания. Осложнённое течение беременности отмечено у 62% женщин. У многих детей в медицинских документах отсутствовали данные анамнеза.
Ещё одной медико-социальной проблемой, требующей решения является рост распространённости ВИЧ-инфекции среди детей, в том числе рождённых от ВИЧ-инфицирован-ных женщин.
Одновременно наблюдается увеличение числа отказов от этих детей. В среднем ежегодно примерно 10% детей, рождённых ВИЧ-положительными матерями, направляются в дома ребёнка.
Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, чаще болеют различными тяжелыми инфекциями с летальным исходом.
С момента введения регистрации ВИЧ-инфекции в России родилось более 20 тысяч детей от ВИЧ-инфицированных женщин, из которых у 1035 детей установлен диагноз ВИЧ-инфек-ции. В настоящее время 14916 детей находятся на диспансерном наблюдении до установления диагноза (по достижении 18-месячного возраста), у остальных детей диагноз ВИЧ-ин-фекции не подтвердился. По данным, полученным из регионов, за период с 1996 по 2004 г. умерло 20 ВИЧ-инфициро-ванных детей. Доля «отказных» детей, родившихся от ВИЧ-ин-фицированных матерей, составила 8% (1553 ребёнка). Наибольшее число отказных детей в г. Санкт-Петербурге (230), г. Москве (186), Самарской (140), Иркутской (121) областях.
Оказание медицинской помощи детям, рождённым ВИЧ-ин-фицированными матерями, осуществление ухода за ними, диспансерного наблюдения остаётся проблемой требующей решения. В ряде территорий вопросы организации деятельности домов ребёнка решаются ещё неудовлетворительно. Слабой, в ряде случаев, остаётся лечебная и реабилитационная база, неудовлетворительна материально-техническая база ряда домов ребёнка. Непосредственно в домах ребёнка имеется ряд упущений в организации профилактической работы, питания, физического воспитания. Отмечается смещение внимания врачей педиатров на диагностику и лечение, прежде всего психоневрологических нарушений и заболеваний, что зачастую влечёт за собой снижение качества оздоровительной и реабилитационной работы с детьми, страдающими соматическими заболеваниями и имеющими другие отклонения в состоянии здоровья. Тестирование врачей, педагогов, воспитателей выявило недостаточность знаний по профилактической педиатрии, по предупреждению алиментарно-зависимых заболеваний, физическому воспитанию, закаливанию и др. Врачи-педиатры недостаточно ориентированы в вопросах определения критериев здоровья и комплексной его оценки, что существенно тормозит выявление начальных форм отклонений в состоянии здоровья и, следовательно, своевременную коррекцию его нарушений.
Имеют место случаи неправильной постановки диагноза, гипо- или гипердиагностики различных заболеваний. Вместе с тем, охрана здоровья воспитанников домов ребёнка, своевременная правильная диагностика и коррекция нарушений здоровья, комплексная реабилитация детей, их адаптация и социализация с последующим устройством в семью, являются компетенцией специалистов домов ребёнка, территориальных лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранением.
Дети, оставшиеся без попечения родителей, воспитывающиеся в домах ребёнка, требуют особой заботы и внимания государства, органов исполнительной власти на всех уровнях, органов здравоохранения, общественных организаций и др. Изложенное выше ещё раз свидетельствует о необходимости совершенствования деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, непосредственно домов ребёнка по улучшению качества оказания медицинской помощи детям, снижения заболеваемости и смертности воспитанников.
ВЫВОДЫ
1. Необходимо усиление контроля со стороны руководителей службы охраны материнства и детства органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации за охраной здоровья детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей.
2. Требуется повышение роли учреждений первичного звена здравоохранения по вопросам медико-социальной помощи семьям, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, формированию здорового образа жизни, профилактики вредных привычек и асоциальных форм поведения у подростков, профилактики беспризорности и безнадзорности, социального сиротства.
3. Целесообразно усиление работы по повышению квалификации всех специалистов домов ребёнка, уделяя внимание не только клиническим вопросам, но и вопросам социальной педиатрии, защиты прав ребёнка-сироты, вопросам этики и деонтологии при решении проблем сиротства.
4. Необходимо совершенствование нормативной правовой базы деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе домов ребёнка, и повышение качества оказания медицинской помощи детям непосредственно в домах ребёнка, внедрение в их деятельность современных диагностических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных технологий.
