Медико-организационные аспекты госпитальной летальности при инсульте Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

13. Чичерин, Л.П. Медико-психологическая помощь детям и подросткам на амбулаторном этапе: трудности становления и перспективы / Л.П. Чичерин // Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 1. - С. 32-36.

14. Резолюция XVI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 27 февраля 2012 г., Москва [Электронный ресурс] // Союз педиатров России [Офиц. сайт]. URL: http://www.pediatr-russia.ru/pediatr/conf/congress (дата обращения: 03.03.2012).

УДК 616.831-005.1:314.14 (1-21) © А.М. Мухаметзянов, 2013

А.М. Мухаметзянов МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В статье представлен анализ летальности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по данным статистической отчетности Первичного сосудистого отделения №3 (ПСО№3), развернутого на базе МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы с 2009 по 2012 годы. Углубленная оценка медико-организационных аспектов госпитальной летальности получена по данным выкопировки сведений из первичной медицинской документации 588 пациентов, умерших в ПСО№ 3 за данный период.

Реализация мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, включая оснащение ПСО лечебно-диагностическим оборудованием в соответствии с табелями оснащения, использование современных высокоэффективных методов диагностики и лечения, позволила снизить летальность среди пациентов за четырехлетний период на 5,8%, досуточную летальность - на 76,2%, увеличить средний возраст умерших от инсульта мужчин с 58,5±12,67 до 65,9±12,92 (р=0,044), женщин - с 69,9±10,25 до 72,1±11,60, сократить средние сроки доставки больных в ПСО с 10,2±1,01 до 6,1±0,69 часа, увеличить долю больных, поступивших в первые 3 часа с момента наступления ОНМК, на 19,9% (с 34,6 до 54,5%).

Ключевые слова: инсульт, летальность, пол, возраст, первичное сосудистое отделение, городское население, организация медицинской помощи.

A.M. Mukhametzyanov MEDICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF HOSPITAL MORTALITY FOLLOWING STROKE

The paper presents the analysis of mortality following acute disorder of cerebral circulation (ADCC) according to the statistical reporting of the Primary Vascular Department №3 (City Hospital №18, Ufa) from 2009 to 2012. The in-depth evaluation of the medical-organizational aspects of hospital mortality was obtained from primary medical documents of 588 patients died in the Primary Vascular Department № 3 during this period.

Measures aimed at improvement of medical aid for patients with brain vessel diseases including the equipment of the Primary Vascular Department with medical diagnostic facilities in accordance with the equipment calendar, the use of modern highperformance methods of diagnosis and treatment reduced mortality in patients by 5.8% for the period of 4 years, mortality during the first days of the illness by 76.2%, increased the average age of dead male from 58.5±12.67 to 65.9±12.92 (р=0,044), the average age of dead women - from 69.9±10.25 to 72.1±11.60, reduced the average time of admittance from 10.2±1.01 to 6.1±0.69 hours, increased the number of patients admitted to the hospital within the first 3 hours of acute disorders of cerebral circulation by 19.9% (from 34.6% до 54.5%).

Key words: stroke, mortality, sex, age, the primary vascular department, urban population, health care settings.

В соответствии с оценками Всемирной организации здравоохранения (2006) в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них - с летальным исходом. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [7,8]. По данным Алфимовой Г.Ю. (2010), показатель госпитальной летальности при сопоставимой тяжести больных при поступлении, в условиях отделения, неспециализированного для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), оказался достоверно выше (22,3%), чем в условиях нейрососу-дистого отделения (16,0%) [1]. В США больничная летальность от ишемического инсульта (ИИ) составляет 7%, от геморрагического инсульта (ГИ) - 33,1%, в Германии эти пока-

затели ниже - 3,4% и 18,2% соответственно [6]. В Республике Башкортостан динамика заболеваемости инсультом за последние 10 лет характеризуется тенденцией к повышению с 1,6 до 2,3 на 1000 человек [4].

Организационными принципами мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с ОНМК, являются создание зон прикрепления к первичному сосудистому отделению (ПСО), госпитализация в ПСО всех больных инсультом с прикрепленной территории в максимально короткие сроки от начала заболевания, преемственность в оказании помощи между ПСО и Региональным сосудистым центром [5,6].

Материал и методы

Исследование направлено на изучение влияния медико-организационных аспектов

на уровень летальности от ОНМК пациентов, госпитализированных в первичное сосудистое отделение №3 (ПСО№3), функционирующее на базе МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы с 2009 года. Анализ летальности проведен по данным статистической отчетности за 2009- 2012 годы. Углубленный анализ летальности от ОНМК проведен на репрезентативной выборке, включающей 588 пациентов, умерших в ПСО№3 за эти годы, что составило 87,0% от численности генеральной совокупности. Первичным материалом послужили данные выко-пировки сведений из «Медицинской карты стационарного больного» и «Медицинского свидетельства о смерти». Карта разработки данных включала 77 вопросов. В исследование включали все случаи смерти от ОНМК в

первые 28 дней от начала заболевания (по данным протоколов патолого-анатомического вскрытия и врачебного свидетельства о смерти).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы <^ТАТКТ1СА» -7. Статистическую значимость различий показателей количественных признаков проверяли по критерию Стьюдента, качественных признаков по критерию Хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

Данные статистической отчетности ПСО №3 свидетельствуют о росте числа пролеченных больных с ОНМК с 1269 в 2009 году до 1434 человека в 2012 году (+13,0%) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика летальности при ОНМК в ПСО№3 за 2009-2012 годы

Показатели 2009 2010 2011 2012 Темп прироста/убыли, %

Число госпитализированных больных с ОНМК 1269 1376 1344 1434 +13,0

Летальность общая, % 12,1 14,0 11,3 11,4 -5,8

Летальность от ИИ, % 10,5 14,1 10,2 10,9 +3,8

Летальность от ГИ, % 34,6 37,1 35,1 36,6 +5,8

Досуточная летальность, % 2,1 2,8 2,7 0,5 -76,2

В структуре поступивших больных доля пациентов с ИИ практически не менялась, составив 67,3% в 2009 году и 66,3% в 2012 году, несколько снизилась доля больных с геморрагическим инсультом - с 14,6 до 11,4% и возросла доля больных с транзиторной ишемиче-ской атакой (ТИА) с 18,1 до 22,3%. Госпитальная летальность от ОНМК снизилась на 5,8% - с 12,1% в 2009 году до 11,4% в 2012 году. Особого внимания заслуживает снижение показателя досуточной летальности на 76,2% - с 2,1 до 0,5%, что обусловлено медико-организационными факторами, для изучения которых проведен углубленный анализ данных.

Нами проведена интегративная оценка организации помощи больным с инсультом, которая включала анализ средних сроков от развития инсульта до поступления в стационар, возможности применения нейровизуали-зационных диагностических методов в первые часы развития инсульта, использования современных высокоэффективных методов лечения в острейшей фазе инсульта.

Из 1434 больных, госпитализированных с ОНМК в 2012 году в ПСО № 3, в первые 24 часа поступило 52,4%. Все больные поступили в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой, в течение первых 40 минут с момента госпитализации всем была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, проведено дуплексное сканирование экстракраниальных артерий (91,5%) и

транскраниальное дуплексное сканирование (9,4%).

Оптимальной считается госпитализация больного с ОНМК в первые 3 часа с момента развития заболевания, когда сохраняется реальная возможность уменьшения размеров очагового поражения мозга и снижения тяжести неврологического дефицита. Получены положительные результаты лечения больных, поступивших в специализированное отделение в первые 4,5-6 часов от начала заболевания [6,8].

По данным статистической отчетности ПСО№3 в 2012 году системная тромболити-ческая терапия (ТЛТ) проводилась у 19 больных, что составило 5,2% от общего количества поступивших больных с ИИ и 20,9% от общего количества больных ИИ, поступивших в первые 3 часа от начала заболевания. После проведения ТЛТ умерло 3 из 19 пациентов.

Проведенный углубленный анализ 588 карт летальности выборочной совокупности позволил оценить эффективность оптимизации оказания специализированной медицинской помощи больным с ОНМК в условиях ПСО. Среди данных пациентов 63,7% перенесли ИИ, 36,3% - ГИ. В 85,7% случаев ОНМК наступило дома, в 4,0% - на садовом участке, в 3,7% - на улице, в 2,9% - на работе, в 3,7% случаях сведения собрать не удалось.

Среднее время от развития инсульта до поступления в стационар за эти годы стати-

стически значимо снизилось с 10,2±1,01 до 6,1±0,69 часа (р=0,011), что улучшило динамику госпитальной летальности (рис.1).

Box & Whisker Plot

Mean I I Mean±SE

Mean±1,96*SE

2009 2010 2011 2012

Рис. 1. Динамика средних сроков поступления в ПСО № 3 с момента наступления инсульта у больных, впоследствии умерших от инсульта в 2009-2012 годы.

Точное определение времени развития инсультов связано с большими трудностями. По данным Котовой Е.Ю. (2009), в 15% случаев инсульт происходит в ночное время, во время сна больного [2]. По нашим данным, в период с 22 до 6 часов утра ОНМК наступило в 20,2% случаев. Чаще ОНМК происходило в 12 часов (8,0%) и в 17 часов (7,7%) дня, реже -в 23 и в 24 часа ночи (0,2% и 0,3% соответственно).

За годы работы ПСО №3 доля пациентов, поступивших в первые 3 часа с момента наступления ОНМК, возросла с 34,6 до 54,5% (р=0,002), а в первые 6 часов - с 53,6 до 63,4% (р=0,156) (табл.2).

Таблица 2

Распределение умерших по срокам поступления в ПСО №3 с момента наступления инсульта за 2009-2012 годы

Показатели 2009 2010 2011 2012 Р

Средние сроки, ч, M±m 10,2±1,01 10,0±1,47 6,9±0,66 6,1±0,69 р=0,011

мин, Min 50,0 45,0 45,0 40,0 -

ч, Max 96,0 96,0 50,0 48,0 -

Поступившие в первые 3 часа, % 34,6 43,4 52,6 54,5 А 19,9%; р=0,002

Поступившие в первые 6 часов, % 53,6 56,5 53,8 63,4 А 9,8%; р=0,156

Почти все пациенты (98,7%) были доставлены в ПСО бригадой скорой помощи, 0,9% - самостоятельно, по 0,2% в равной степени попутным транспортом и силами санитарной авиации. Подавляющее большинство (91,7%) были госпитализированы по поводу ОНМК впервые.

Средние сроки пребывания больного в ПСО с момента поступления до смерти при различных формах инсульта мало отличались - 5,41±0,23 койко-дня при ИИ и 5,15±0,21 -при ГИ (р>0,05).

Возраст умерших в обследованной совокупности колебался от 18 лет до 91 года, возраст мужчин колебался от 18 до 91 года, женщин - от 35 до 91 года. Женщин оказалось несколько больше, чем мужчин, - 52,2% (306 человек) против 47,8% (282 человека). Средний возраст мужчин по усредненным за анализируемый период данным оказался достоверно ниже, чем возраст женщин (64,0±12,23 против 70,9±11,09; р=0,001). Анализ динамики среднего возраста умерших от ОНМК по годам и по полу позволил установить, что у мужчин увеличение показателя оказалось статистически значимо с 58,5±12,67 до 65,9±12,92 (р=0,044), у женщин - с 69,9±10,25 до 72,1±11,60 (р=0,234) (рис. 2), что можно расценить как эффективность реализации мероприятий по снижению смертности от ОНМК.

Проведенное исследование показало, что сократилась разница в показателях среднего возраста смерти от ОНМК между мужчинами и женщинами с 11,4 года (95% ДИ

[9,32; 13,03]) в 2009 году до 6,2 года (95% ДИ [4,12; 8,27]) в 2012 году (р=0,001).

--женщины g

-L- Mean КMean±SE X Mean±1,96*SE

Рис. 2. Динамика среднего возраста умерших от ОНМК по полу в ПСО№3 за 2009-2012 годы, лет

Выводы

Первичное сосудистое отделение является эффективной организационной мерой оказания специализированной помощи больным с ОНМК, где использование новых технологий в диагностике и лечении, четкая маршрутизация пациента, реализация мульти-дисциплинарного подхода к проблеме ОНМК позволили сократить средние сроки доставки в ПСО с 10,2±1,01 до 6,1±0,69 часа (р=0,011), увеличить долю больных, поступивших в первые 3 часа с момента наступления ОНМК, на 19,9% (с 34,6 до 54,5%), что в конечном итоге способствовало снижению летальности среди пациентов на 5,8%, досуточной летальности - на 76,2%, повышению среднего возраста умерших от ОНМК мужчин с 58,5±12,67 до 65,9±12,92 (р=0,044), женщин -с 69,9±10,25 до 72,1±11,60 года (р=0,234).

2009

2012

Сведения об авторе статьи:

Мухаметзянов Азат Мунирович - главный врач МБУЗ «Городская клиническая больница № 18». Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Блюхера, 3. Тел. (347) 272-42-21. E-mail: Nazira-h@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алфимова, Г.Ю. Анализ основных клинико-эпидемиологических показателей и факторов риска мозгового инсульта в Смоленском регионе (по данным регистра инсульта): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 25 с.

2. Котова, Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в Ульяновске (по данным Регистра инсульта): автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2009. - 23 с.

3. Морозова, Е.Г. Оптимизация медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях неврологического стационара: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Казань, 2009. - 22 с.

4. Новикова, Л.Б. Организация специализированной медицинской помощи больным с инсультом в Республике Башкортостан /Л.Б. Новикова //Журнал неврологии и психиатрии. - 2012. - .№12. - Вып. 2. - С.72-76.

5. Рожкова, Т.И. Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ульяновск, 2011. - 24 с.

6. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации / В.И. Скворцова, [и др.]// Материалы всероссийской научно-практической конференции: «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации». - Ярославль, 2011. - 13-32.

7. Суслина, З.А. Клинико-эпидемиологические исследования -перспективное направление изучения цереброваскулярной патологии / З.А. Суслина, Ю.Я. Варякин //Клиническая неврология. - 2009. - Т.3, № 3. - С. 4-10.

8. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke / W. Hacke [et al.]// N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359, №13. -Р. 1317-1329.

УДК 616-053.9-081.211:614.253.52 © Г.Ф. Имельгузина, В.Л. Назифуллин, 2013

Г.Ф. Имельгузина, В.Л. Назифуллин СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОТИВАЦИЯ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Целью исследования явились оценка социально-гигиенической характеристики и определение мотивации трудовой деятельности сестринского персонала гериатрического стационара. Социально-гигиеническая характеристика составлена по результатам анкетирования 102 медицинских сестер. Свои жилищно-бытовые условия оценили как хорошие 52,0% медицинских сестер, а материальное положение считают неудовлетворительным 39,2% респондентов. Даны оценки условий труда сестринского персонала и определены основные мотивационные факторы трудовой деятельности. 43,2% медицинских сестёр не удовлетворены бытовыми условиями труда: отсутствуют комнаты психологической разгрузки, нет помещений для принятия душа. Для большинства специалистов сестринского дела важнейшими мотивирующими факторами являются: возможность помогать людям - 38,2%, выполнять ответственную и сложную работу, направленную на сохранение здоровья людей - 31,4%, В полезности своего труда для общества уверены 40,2% специалистов.

Основой повышения качества сестринской помощи должны стать: эффективное использование мотивации профессиональной деятельности, совершенствование структуры, материально-технической базы подразделений и повышение оплаты труда среднего медицинского персонала.

Ключееые слова: медицинская сестра, гериатрический стационар, лица старшего возраста, социально-гигиеническая характеристика, мотивация трудовой деятельности, оценка условий труда.

G.F. Imelguzina, V.L. Nazifullin SOCIO-HYGIENIC CHARACTERISTICS AND MOTIVATING FACTORS FOR LABOUR ACTIVITIES OF THE NURSING PERSONNEL OF GERIATRIC IN-PATIENT DEPARTMENT

The aim of the research was to study socio-hygienic characteristics and to detect the motivation factors for working activities of the nursing staff engaged at the geriatric in-patient department. Socio-hygienic characteristics are based on the questionnaires of 102 nurses. 52.0% nurses have assessed their material and household conditions as «good» and 39.2% of the respondents have found their material conditions «unsatisfactory». The assessment of the working condition of the nursing staff has been given and the main motivating factors of their labour condition improvement have been determined. 43.2% of the nurses are not content with their labour conditions: they have no rooms for psychological relaxation and shower-rooms. For most of the nursing staff members the main motivating factors in their everyday work are carrying out supreme duties: opportunity to help people (38.2%), to carry out responsible and complex work for the sake of health and lives of elderly people. The basis for the improvement of labour quality of the nursing staff members and ancillary personnel must be effective use of motivating factors in their professional activities, effective structural organization of the department units, and increase of labour payment of the nursing and ancillary personnel.

Key words: nurse, geriatric in-patient department, elderly people, socio-hygienic characteristics, motivation for labour activities, assessment of labour conditions.

В современных условиях эволюция функций и роли сестринского персонала в оказании медицинской помощи лицам стар-

шего возраста вызывает необходимость изучения его деятельности с целью эффективного использования значительного потенциала