CC BY
147
Хроническая обструктивная болезнь легких
Медикаментозная терапия хронической обструктивной болезни легких в реальной клинической практике
В.Ю. Мишланов, К.Н. Беккер
В связи с большой распространенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), высокими показателями заболеваемости и смертности изучение проблемы рационального лечения этого заболевания крайне актуально. Целью исследования являлся анализ практики лекарственной терапии ХОБЛ в зависимости от характера течения заболевания и выраженности его симптомов. Изучали данные реальной клинической практики лечения больных ХОБЛ в различных медицинских организациях Пермского края. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, лечение, бронхолитики, фенотип.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, вызывает огромные социальные и экономические потери, приводит к сокращению продолжительности жизни, ограничению и утрате трудоспособности, сопровождается высокой смертностью [1]. По данным, представленным на российском пульмонологическом конгрессе 2014 г., распространенность ХОБЛ в Российской Федерации может составлять до 15,3%.
В связи с изложенным особую значимость приобретают проблемы рационального лечения ХОБЛ. Стратегия базисной терапии ХОБЛ направлена на снижение частоты обострений, которые играют важную роль в прогрессировании заболевания и увеличивают риск неблагоприятного исхода, а также на уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни пациентов [2].
С учетом всех этих фактов представляют интерес анализ качества медикаментозной терапии ХОБЛ в реальной клинической практике и сопоставление полученных данных с официальными клиническими рекомендациями.
Целью исследования являлось проведение анализа практики лекарственной терапии ХОБЛ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО "Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера" МЗ РФ. Виталий Юрьевич Мишланов - докт. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой. Ксения Николаевна Беккер - ординатор кафедры. Контактная информация: Беккер Ксения Николаевна, ksenya51@mail.ru
в зависимости от характера течения заболевания и выраженности его симптомов.
Материал и методы исследования
Для оценки влияния лекарственной терапии на клинико-эпидемиологические характеристики ХОБЛ были проанализированы данные официальной статистики за 2016 и 2017 годы, представленные территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю.
Анализ клинического материала проведен по данным регистра больных ХОБЛ за 2016 и 2017 годы, полученным из 27 медицинских организаций Пермского края. Информация, представленная медицинскими учреждениями, включала сведения о количестве больных с ранее установленным диагнозом ХОБЛ, паспортную часть, данные антропометрии, клинические данные, такие как балльная оценка одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council - модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского совета), количество обострений в год, степень тяжести заболевания и дыхательной недостаточности, данные спирометрии (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), ОФВ/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха), группы лекарственных препаратов, применяемые больными, наличие сопутствующих заболеваний.
Всего было проанализировано 2580 клинических случаев. На основании оценки показателей
45
40
SS 35
а 30
я л
Ч
О)
Я1 S
ч о И
25
20 15
10
функции внешнего дыхания было выделено две группы больных: 1-я группа - с подтвержденным диагнозом ХОБЛ (675 пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 после ингаляции бронхолитика при проведении бронходилатационного теста), 2-я группа - с неподтвержденным диагнозом (643 пациента с ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7 соответственно). Остальные 1262 пациента нуждались в дообследовании и были исключены из анализа.
Затем пациенты обеих групп в зависимости от количества обострений за год и количества баллов по шкале mMRC были разделены на фенотипы согласно рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) 2018 г., был выделен наиболее часто встречающийся в клинической практике фенотип течения заболевания и проведен сравнительный анализ эффективности различных программ медикаментозного лечения.
Обработка результатов исследования и статистический анализ выполнены с помощью программного обеспечения Statistica 13.0. Использованы методы анализа распределения клинических признаков. Результаты представлены преимущественно в относительных величинах (в %). Для определения достоверности различий применяли двусторонний тест. Величину доверительной вероятности (p) определяли с учетом рассчитанного значения t с применением статистического модуля компьютерной программы.
Результаты исследования
По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю, заболеваемость ХОБЛ в 2016 г. составила 19 408 человек, а в 2017 г. - 13 101 человек, что, вероятнее всего, обусловлено уточнением диагноза с учетом спирометрических тестов. Смертность от этого заболевания за 2016 и 2017 годы также имела тенденцию к снижению и составила 24,6 и 22,3 на 100 тыс. человек соответственно на фоне коррекции программы лечения у части больных пульмонологом с использованием традиционных и телемедицинских консультаций (всего 193).
В выделенных группах среди пациентов с подтвержденным (1-я группа) и неподтвержденным (2-я группа) диагнозом ХОБЛ преобладали мужчины - 71 и 63% соответственно. Средний возраст больных составил в 1-й группе 67 ± 9,98 года, во 2-й - 65 ± 12,54 года.
На основании клинической классификации с учетом выраженности одышки по шкале mMRC и количеству обострений за год пациенты были распределены на фенотипы А, В, С и D (рис. 1).
Фенотип А Фенотип В Фенотип С Фенотип Б
1-я группа ■ 2-я группа
Рис. 1. Распределение больных по фенотипам в группах. * р = 0,0002.
Пациенты, у которых отсутствовали необходимые данные для определения фенотипа (235 человек (34%) в 1-й группе и 305 человек (47%) во 2-й группе), были исключены из анализа. Большое количество пациентов без указания фенотипа ХОБЛ свидетельствует о том, что врачи при выборе тактики ведения пациента с ХОБЛ не осуществляют должным образом контроль симптомов заболевания и не учитывают частоту предшествующих обострений.
Среди больных, данные о заболевании которых содержали указание на частоту обострений и выраженность симптомов (440 человек в
1-й группе и 338 человек во 2-й группе), преобладали лица с выраженными симптомами и частыми обострениями - фенотип D (40 и 21% в 1-й и
2-й группах соответственно). Частота выявления пациентов с фенотипом D в двух группах достоверно различалась (р = 0,0002).
В терапии ХОБЛ использовалось 5 групп препаратов: ингаляционные глюкокортикостерои-ды (ИГКС), длительнодействующие Р2-агонисты (ДДБА), длительнодействующие антихолинерги-ческие препараты (ДДАХП), короткодействующие Р2-агонисты (КДБА), короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХП).
Мы выделили 7 схем лечения пациентов (таблица), которые включали в себя либо применение только одной группы препаратов (монотерапия ИГКС, ДДАХП), либо использование комбинированного лечения в виде двойной или тройной комбинации препаратов (ИГКС/ДДАХП, ИГКС/ДДБА, ДДБА/ДДАХП, ИГКС/ДДБА/ДДАХП), либо только короткодействующие бронхолитики (КДБА, или КДАХП, или КДБА/КДАХП), так-
27%
16%
30%
игкс
ДДАХП
ИГКС/ДДАХП
ИГКС/ДДБА
:
Д ДВА/ДДАХП ИГКС/ДДБА/ДДАХП КДБА, или КДАХП, или КДБА/КДАХП Без лечения
Рис. 2. Схемы лечения пациентов с фенотипом D в 1-й группе.
же были выделены пациенты, не получавшие медикаментозной терапии.
В результате анализа приведенных в таблице данных можно отметить, что большое количество пациентов в 1-й и 2-й группах получали лечение только в виде короткодействующих бронхолити-ков (23 и 26% соответственно), которые, согласно клиническим рекомендациям, не относятся к базисной терапии и должны использоваться только у пациентов без выраженных симптомов с редкими обострениями (фенотип А) по потребности. У пациентов же с выраженными симптомами (фенотипы В и D), которые, по нашим данным, преобладают в клинической практике и составили суммарно в 1-й группе 51% и во 2-й - 30%, рекомендуется применение двойной бронхолитиче-ской терапии (ДДБА/ДДАХП) с возможным переходом при повторных обострениях на тройную схему лечения (ДДБА/ДДАХП/ИГКС).
Монотерапию ИГКС получали 13 и 16% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно, в
Схемы лечения пациентов с ХОБЛ в исследовании
Схема лечения Количество больных, %
1-я группа 2-я группа
ИГКС 13 16
ДДАХП 4 6
ИГКС/ДДАХП 3 2
ИГКС/ДДБА 19 20
ДДБА/ДДАХП 4 2
ИГКС/ДДБА/ДДАХП 23 17
КДБА, или КДАХП, или КДБА/КДАХП 23 26
Без лечения 11 11
то время как ни один из ИГКС не рекомендован для монотерапии ХОБЛ. Результаты большинства рандомизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в последние 10 лет, свидетельствуют о снижении выраженности симптомов и уменьшении числа обострений заболевания при длительном применении только комбинации ИГКС и ДДБА [3].
В 1-й группе с подтвержденным диагнозом ХОБЛ 11% пациентов не получали никакого лечения, что некорректно, учитывая прогрессирующее течение и частые обострения заболевания, которые ухудшают состояние и прогноз пациентов [4].
Во 2-й группе больше половины пациентов (55%) получали ИГКС в моно- или комбинированной терапии. У 92 пациентов (14%) из этой группы имелся сопутствующий диагноз бронхиальной астмы. Эти данные могут свидетельствовать об ошибках в дифференциальной диагностике двух заболеваний - бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также о тенденции к избыточной диагностике ХОБЛ у больных бронхиальной астмой, без спирометрического подтверждения.
Отдельно была проанализирована лекарственная терапия у пациентов, имеющих фенотип D (с выраженными симптомами и частыми обострениями), в 1-й группе с подтвержденным диагнозом ХОБЛ (рис. 2).
У пациентов с выраженными симптомами и частыми обострениями (фенотип D) в терапии следует использовать препараты группы ДДБА, которые доказали свою эффективность в отношении уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни пациентов, и/или ДДАХП, имеющие преимущество по влиянию на частоту обострений заболевания. Из данных, представленных на рис. 2, обращает на себя внимание то, что монотерапия ДДБА у этих пациентов не использовалась, а комбинированная терапия (ДДБА/ДДАХП, ИГКС/ДДБА, ИГКС/ДДБА/ДДАХП) была назначена только в 51% случаев. Недостаточное применение указанной группы препаратов базисной терапии приводит к неэффективности лечения и повышению потребности в купировании симптомов короткодействующими бронхолитиками (27%).
Только 40% больных получали лечение препаратами группы ДДАХП в виде монотерапии или в комбинации с ДДБА и 30% - в комбинации с ИГКС/ДДБА, что указывает на неадекватное применение длительнодействующих бронхолитиков в лечении больных ХОБЛ с частыми обострениями и выраженными симптомами.
Лечение пациентов с фенотипом D отличалось от лечения других пациентов из 1-й группы тем, что очень мало пациентов (всего 2% в сравнении с 11% среди всех больных 1-й группы) не получали лечения. Но вместе с тем отмечено недостаточное назначение современных длительнодействующих бронхолитиков и избыточное применение в клинической практике ИГКС (63% пациентов получали ИГКС в моно-или комбинированной терапии).
В итоге частота ошибок диагностики в результате отказа от спирометрического подтверждения ХОБЛ или игнорирования полученных результатов составила 73,8%, и нарушения рекомендаций по оптимизации лекарственной брон-холитической терапии выявлены дополнительно в 60% случаев. Мы предполагаем, что улучшение работы с регистром больных, коррекция выявленных дефектов диагностики и лечения могут способствовать значительному снижению смертности. Это мнение подтверждается наметившейся тенденцией к снижению смертности в Пермском крае в результате проведения регулярных плановых телемедицинских консультаций и улучшения диспансерного наблюдения.
Выводы
1. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости и смертности от ХОБЛ, согласно официальной статистике Пермского края за 2016-2017 годы, эти показатели остаются высокими. Заболеваемость составила в 2016 г. 19 408 случаев, в 2017 г. - 13 101 случай. Смертность снизилась с 24,6 на 100 тыс. населения в 2016 г. до 22,3 на 100 тыс. населения в 2017 г.
2. В клинической практике среди пациентов с подтвержденным диагнозом ХОБЛ пре-
обладают (40%) больные с фенотипом D, т.е. c выраженными симптомами и частыми обострениями.
3. При анализе лекарственной терапии в группе пациентов с подтвержденным диагнозом ХОБЛ с выраженными симптомами и частыми обострениями было отмечено недостаточное применение в клинической практике современных длительнодействующих бронхолити-ческих препаратов, большое количество (27%) случаев отказа от базисной бронхолитической терапии в пользу короткодействующих бронхо-литиков.
4. Данные о снижении смертности от ХОБЛ в 2016 и 2017 годах в Пермском крае, вероятно, обусловлены увеличением частоты применения современных длительнодействующих бронхоли-тиков и их фиксированных комбинаций, сокращением числа назначений ИГКС, реализацией принципов точной спирометрической диагностики, анализа выраженности симптомов и частоты обострений заболевания с использованием плановых телемедицинских консультаций.
Список литературы
1. Респираторная медицина. Руководство. В 3-х т. Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра; 2017.
2. Зырянов С.К., Фролов М.Ю., Белевский А.С. Клинико-эко-номическая эффективность применения фиксированной комбинации индакатерол/гликопиррония бромид при лечении хронической обструктивной болезни легких. Практическая пульмонология 2016;4:76-84.
3. Российское респираторное общество. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.; 2016. 68 с.
4. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А., Хрипаева В.Ю. Современные возможности терапии ХОБЛ в России: от клинических рекомендаций к реальной практике. Эффективная фармакотерапия 2017;14:24-32.
Pharmacotherapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Clinical Practice
V.Yu. Mishlanov and K.N. Bekker
The problem of adequate treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is very important due to its high prevalence, morbidity and mortality. The study was aimed to analyze COPD pharmacotherapy depending on disease course and symptom severity. The treatment of patients with COPD was studied in various medical institutions of the Perm region.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, treatment, bronchodilators, phenotype.
