CC BY
515
И.Ф. Копылова, Г.Е. Петерс
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра фтизиатрии
МАТЕРИНСТВО И ТУБЕРКУЛЕЗ
В лекции изложены взаимоотношения туберкулеза с беременностью и родами. Представлены особенности клинических проявлений туберкулеза на фоне беременности и в послеродовом периоде. Даны основы диагностики туберкулеза. Указаны показания к прерыванию беременности и ее сохранению при туберкулезе. Даны основы лечения туберкулеза при беременности. Рассмотрены мероприятия по предупреждению заражения и заболевания туберкулезом новорожденных. Знания по сочетанию туберкулеза и беременности необходимы акушерам-гинекологам, педиатрам, фтизиатрам.
Ключевые слова: туберкулез, беременность, роды.
Туберкулез, еще недавно считавшийся исчезающим заболеванием, объявлен ВОЗ угрозой всему миру. В России, на фоне снижения уровня жизни населения, в 1990-2000 гг. распространенность туберкулеза среди населения увеличилась в два раза. Из территорий России наиболее неблагополучна ситуация с туберкулезом в Сибири, где он достиг масштабов эпидемии. Среди заболевающих существенно увеличился удельный вес женщин, болеющих преимущественно в наиболее репродуктивном возрасте, от 20 до 30 лет. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем в этом же возрасте вне беременности. Нередко в этом сочетании туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом. Туберкулез матери представляет большую опасность для ребенка. Следовательно, сочетание туберкулеза и беременности весьма актуально и требует пристального внимания врачей-фтизиатров, акушеров-гинекологов, педиатров, а также других специалистов.
Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на развитие и течение туберкулезного процесса; влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и матери; диагностика туберкулеза в период беременности; лечение туберкулеза у беременных; предупреждение заболевания новорожденного; предупреждение распространения туберкулезной инфекции в родильном доме.
ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Во время беременности происходят большие сдвиги в организме: резко меняются деятельность эндокринных желез и обмен веществ, значительно изменяются функции нервной системы, увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему,
почки, которые берут на себя дополнительные функции выделения продуктов жизнедеятельности плода. При слабых компенсаторных способностях организма может наступить снижение защитных сил, срыв иммунитета, развитие туберкулеза и его прогрессирование. Способствовать этому могут также роды с быстрой перестройкой всех функций организма, кормление грудью, большое нервно-психическое напряжение и заботы, связанные с материнством.
Влияние беременности на туберкулезный процесс в организме не однозначно. Чаще она способствует прогрессированию нелеченного активного туберкулеза; в других случаях, наоборот, наблюдается заживление процесса в легких. Своевременное лечение вмешивается в эти сложные взаимоотношения туберкулеза и беременности и способствует их благоприятному исходу.
Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности, социально-бытовыми и семейными обстоятельствами. Имеет значение и возраст беременной.
Характер туберкулезного процесса. Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется. Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченный или недолеченный, на фоне беременности чаще прогрессирует. Наиболее опасен туберкулез, развившийся во время беременности. Он имеет наклонность к выраженному прогрессированию. Первичный туберкулез, развивающийся у ранее не инфицированных беременных юного возраста и имеющий наклонность к генерализации , более опасен, чем вторичный, возникающий на фоне ин-фицированности. Распространенные и деструктивные формы представляют большую угрозу, чем ограниченные. Наиболее опасны остро текущие формы туберкулеза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ).
Из внеторакальных локализаций особого внимания требует туберкулез половых органов с выраженным казеозно-некротическим компонентом, а также туберкулез почек. Следует отметить, что туберкулез половых органов исключительно редко сопровождается беременностью, для него характерно бесплодие. При латентно протекающем активном генитальном туберкулезе беременность может наступить.
Сочетание туберкулеза почек с беременностью неблагоприятно, так как сама беременность увеличивает нагрузку на почки. Имеют значение форма, фаза процесса, функциональная способность почек.
Период беременности. Наибольшую опасность для развития и прогрессирования туберкулезного процесса представляют первые 3 месяца беременности и первое полугодие после родов. В первые 3 месяца беременности большая перестройка в организме ведет к снижению его защитных сил. Во второй половине беременности организм женщины уже приспосабливается к новым условиям, в этот период иногда даже наступает обратное развитие туберкулезного процесса. Но чаще он сохраняется, приобретая скрытое течение на фоне мнимого благополучия.
Главная угроза возникает после родов, так как роды снова вносят коренной перелом в деятельность организма. Происходит быстрая демобилизация чрезмерной деятельности эндокринных желез. Снижается давление в брюшной полости — происходит абдоминальная декомпрессия, опускается уровень диафрагмы. Все эти факторы способствуют прогрессированию туберкулеза, возникшего во время беременности. Туберкулез в этот период часто протекает злокачественно, с наклонностью к генерализации. Первый год после родов представляет опасность и для развития заболевания.
Социально-бытовые и семейные обстоятельства. Неблагоприятные социально-бытовые условия, а также семейное неблагополучие увеличивают опасность развития туберкулеза у беременных и в послеродовом периоде. Во время беременности и после родов резко повышается опасность семейного контакта с бактериовыдели-телем.
Возраст беременной. В данный период чаще заболевают женщины до 20 лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
Наиболее часто во время беременности и после родов развиваются распространенные формы, часто деструктивные, нередко остро текущие. К ним относятся: инфильтративный туберкулез в фазе распада, милиарный (обычно генерализованный) или крупноочаговый диссеминированный туберкулез с острым течением, осложненный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, экссудативный плеврит. Возможно развитие малых форм туберкуле-
за: неосложненного бронхоаденита, очагового и ограниченного инфильтративного процесса.
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Клинические проявления туберкулеза зависят от характера туберкулезного процесса и периода беременности. Они более выражены при распространенных формах и стерты при ограниченных.
В первые 3 месяца беременности клиника туберкулезной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности. Такие признаки, как ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет могут быть признаками и того и другого состояния. В пользу туберкулеза могут свидетельствовать длительное покашливание, особенно с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, ночная потливость, снижение веса.
В 4-9 месяцев беременности самочувствие обычно улучшается, проходит слабость, нарастает масса тела, нормализуется температура. На фоне мнимого благополучия может прогрессировать туберкулезный процесс. Это — своеобразная «холодная вспышка туберкулеза второй половины беременности» (Ю.В. Кулачковский). Наблюдается парадоксальная диспропорция между хорошим общим состоянием беременной с малыми внешними проявлениями болезни и большими экссудативно-пневмоническими изменениями в легких с распадом и обсеменением.
После родов возникает наибольшая опасность прогрессирования заболевания. Обычно развиваются яркие клинические проявления туберкулеза, начавшегося еще во время беременности и протекавшего стерто. Уже на 2-3-й день после родов повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляется или нарастает кашель с мокротой, иногда кровохарканье. Нередко процесс приобретает острое течение.
Клинические проявления заболевания могут развиться и в более поздние сроки после родов. Злокачественное течение туберкулеза после родов иногда приводит к летальному исходу, исключительно редко наблюдающемуся во время беременности.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности. Клинические проявления нередко стертые. Чувствительность к туберкулину подавлена. СОЭ повышена уже за счет беременности. Рентгенологическое обследование считается противопоказанным.
Необходим тщательный сбор анамнеза с выявлением даже стертых клинических проявлений в виде длительного покашливания, отставания в весе, лихорадки, ночной потливости, снижения аппетита, слабости, сохраняющихся в течение 2-х
недель и более. Скудные локализованные влажные хрипы в верхне-задних отделах легких могут быть признаком полости распада (каверны).
В обязательном обследовании на активный специфический процесс нуждаются беременные, имеющие факторы риска по туберкулезу: ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций; находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовы-делителями; с установленными в течение двух предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на туберкулиновую пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину; имеющие такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ВИЧ-инфицированные; длительно получавшие иммунодепрессанты; социально дезадаптированные.
Очень важным методом диагностики является обследование на микобактерии туберкулеза (МБТ). Необходима тщательная многократная ежедневная бактериоскопия мокроты, а при ее скудности или отсутствии — промывных вод бронхов или бактериального секрета, спровоцированного ингаляциями раздражающих аэрозолей. Материалы из дыхательных путей исследуются также методом посева, при затруднениях в диагностике — полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
При подозрении на туберкулез мочевой системы проводятся неоднократные исследования мочи на МБТ теми же методами.
В диагностике туберкулеза может помочь проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более), гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой) являются основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи.
Большое значение в диагностике туберкулеза легких имеет рентгенологическое исследование. Его следует провести при подозрении на туберкулез в любом периоде беременности, хотя желательно после 3-го месяца. Боязнь рентгенологического облучения преувеличена. Обзорный снимок грудной клетки сопряжен с гонадной дозой 0,040,05 мр, тогда как естественное облучение окружающей среды за 9 месяцев беременности приносит женщине около 75 мр, т.е. в 2000 раз больше. Рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери, а обязательная защита живота и таза беременной просвинцован-ным резиновым фартуком делает его еще меньше. Следует избегать флюорографий и рентгеноско-пий, проводить только рентгенограмму, хорошо диафрагмируя пучок лучей лишь на грудную клетку. Оптимально низкодозное цифровое рентгеноб-следование.
Рентгенологически определяются инфильтра-тивные изменения, часто с деструкцией, очаги, нередко диссеминации, гидроторакс, при первичном туберкулезе возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов, синдром ателектаза.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ СОХРАНЕНИЮ
Вопрос о сохранении или прерывании беременности решают совместно фтизиатр и акушер-гинеколог, индивидуально в каждом конкретном случае. При этом необходимо учитывать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности, социально-бытовые условия, семейные обстоятельства, желание женщины.
Абсолютные показания к прерыванию беременности:
- фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких (в любые сроки беременности);
- диссеминированный туберкулез с хроническим течением (в любые сроки беременности);
- легочно-сердечная недостаточность у больных туберкулезом;
- сочетание туберкулеза и сахарного диабета;
- сочетание туберкулеза легких с другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины;
- впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
- туберкулез мочевыделительной системы, осложненный хронической почечной недостаточностью 1-111 степени;
- любые формы туберкулеза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.
При остром милиарном туберкулезе легких, подостром диссеминированном туберкулезе, туберкулезном менингите и других остро прогрессирующих процессах прерывать беременность нецелесообразно. Эти формы заболевания приобретают особенно бурное течение после аборта. Таким больным показана интенсивная терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее абсолютно противопоказано, так как оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды). При своевременной и правильной терапии удается спасти и мать, и ребенка.
При наличии показаний прерывание беременности лучше проводить в сроки до 12 недель. В более поздние сроки прерывать беременность крайне нежелательно, поскольку при этом могут возникнуть осложнения. Показания к прерыванию беременности в поздние сроки должны быть тщательно обоснованы и оформлены документально. В связи с тем, что прерывание беременности, особенно в поздние сроки, угрожает прогрессированием ту-
беркулеза, его необходимо проводить на фоне интенсивного противотуберкулезного лечения и тщательного обследования в динамике.
Беременность можно сохранить при ограниченных неосложненных формах активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе легких, ограниченном инфиль-тративном, экссудативном плеврите. Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.
Женщинам, закончившим курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющим неактивный и клинически излеченный туберкулез, рекомендуется сохранение беременности.
ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
Туберкулез, преимущественно его распространенные и нелеченные формы, неблагоприятно влияют на течение беременности и родов. Отрицательное действие обусловлено туберкулезной интоксикацией, иногда — кислородной недостаточностью. По данным мировой литературы, осложнения в родах возможны у 36-60 % беременных, больных туберкулезом. К ним относятся преждевременное из-литие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гипотоническое кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах и ряд других. Симптомы угрозы прерывания беременности наблюдаются у 36,5 % женщин, больных туберкулезом.
Прерывание беременности при активном туберкулезе регистрируется в 10,6 % случаев. Величина кровопотери в родах у больных выше, чем у здоровых, что объясняется наличием у большинства рожениц железодефицитной анемии. Новорожденные рождаются с малой массой тела, ослабленными, медленно восстанавливают массу, чаще болеют интеркуррентными заболеваниями, чем дети здоровых матерей.
Необходимо также учитывать, что при активном туберкулезе возможно трансплацетарное инфицирование плода от больной туберкулезом матери. Результатом туберкулезной интоксикации может стать антенатальная смерть плода.
В послеродовом периоде возможно инфицирование новорожденного микобактериями туберкулеза через грудное молоко. Чаще заражение ребенка происходит воздушно-капельным путем при контакте с больной матерью, что представляет для него большую опасность.
Специфическая химиотерапия предотвращает неблагоприятное влияние туберкулеза на беременность и роды.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) в большинстве случаев позволяет сохра-
нить здоровье матери и новорожденного. Назначение полноценного лечения затрудняет возможный эмбриотоксический эффект ряда препаратов. В связи с этим, в период беременности противопоказаны стрептомицин и другие аминогликози-ды, этамбутол, этионамид (протионамид), ПАСК. Эмбриотоксическое действие препаратов наиболее выражено при их введении в период органогенеза (с 6-го по 16-й день беременности). В оптимальном варианте лечение целесообразно начинать после 12-й недели беременности. При необходимости проведения лечения в более ранние сроки может быть использована комбинация из 2-х ПТП: изониазида и пиразинамида (с витамином В6). После 12-й недели беременности в схему лечения включается рифампицин в сочетании с ге-патопротекторами.
При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов достигается положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса: прекращение бактериовыделения, закрытие полости распада, рассасывание инфильтрации и очагов обсеменения. У больных, отказывающихся от лечения туберкулеза в период беременности, отмечается его прогрессирование. Не леченный туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Роды больной активным туберкулезом женщины должны проводиться в специализированном отделении роддома, в изоляции от остальных рожениц.
При затихшем, клинически излеченном туберкулезе и ограниченном активном туберкулезе роды ведут консервативно. При фиброзно-каверноз-ном, кавернозном и диссеминированном процессе в фазе инфильтрации и при наличии легочно-сер-дечной недостаточности роды нередко наступают раньше срока. Если явления легочно-сердечной недостаточности наступают и нарастают в первом периоде родов, то родоразрешение осуществляют с помощью кесарева сечения, во втором периоде — путем наложения акушерских щипцов. При костном туберкулезе и значительном сужении малого таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны, проводят кесарево сечение.
В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ НОВОРОЖДЕННЫХ
Внутриутробное заражение плода туберкулезом и инфицирование во время родов происходят крайне редко. Ребенок может быть инфицирован при контакте с больной матерью в послеродовом
периоде. Новорожденных от матерей, больных активным туберкулезом любой локализации с бакте-риовыделением, следует изолировать сразу после первичной обработки (через 10-15 минут после рождения), грудное вскармливание не допускается. Таких родильниц переводят в туберкулезные стационары, где осуществляют полноценное противотуберкулезное лечение.
Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Антибактериальную терапию во время лактации им не проводят.
Вопрос о возможности вскармливания новорожденного родильницами с активным туберкулезом без бактериовыделения решается индивидуально, при обсуждении на консилиуме с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. При этом принимается во внимание распространенность туберкулезного процесса, аккуратность родильницы в строгом выполнении санитарно-гигиенических правил. Если таким родильницам разрешают кормить новорожденного грудью, то в течение всего периода кормления проводят антибактериальную терапию двумя препаратами. Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, изолированному от нее сразу после рождения, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в роддоме. Необходимо полностью изолировать ребенка от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное учреждение (по показаниям) или выписывают домой к родственникам.
Если ребенок был в тесном контакте с матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение вне медицинского учреждения или диагностика туберкулеза после родов), вакцинацию против туберкулеза не проводят. Ребенку назначают химиопрофилак-тику на 3 месяца, и только после этого, при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививают вакциной БЦЖ-М. При положительной реакции на туберкулиновую пробу продолжают химиопрофилактику до 6 месяцев.
Если туберкулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ и не был известен туберкулезному диспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ. Такие дети находятся под тщательным наблюдением противотуберкулезного диспансера, как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулезом.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ
Противотуберкулезный диспансер устанавливает особое наблюдение за больными туберкуле-
зом женщинами во время беременности и после родов, прикрепив к ним патронажную сестру. Следует учитывать, что, имея маленького ребенка, женщина не может регулярно и своевременно посещать диспансер в течение года.
Обо всех беременных, больных туберкулезом, противотуберкулезные диспансеры должны сообщать в районные женские консультации. В свою очередь, районные женские консультации ежеквартально должны представлять в противотуберкулезный диспансер сведения обо всех беременных, страдающих туберкулезом.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ЗАРАЖЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В СЕМЬЕ
Женщинам, больным туберкулезом, рекомендуется беременеть не ранее 3-х лет после окончания курса лечения. При лечении по поводу туберкулеза следует учитывать, что рифампицин снижает действие гормональных противозачаточных средств, усиливая их распад в печени. В связи с этим рекомендуется повышать дозу этих средств или заменять их другими.
С целью предупреждения заражения новорожденных от «неизвестных» больных в семье, необходимо флюорографическое обследование всех членов семьи с 15-летнего возраста за 6 месяцев до родов и перед выпиской родильницы с новорожденным из родильного дома.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, беременность повышает риск заболевания туберкулезом женщин в 2-2,5 раза. Туберкулез, развившийся во время беременности, часто выявляется поздно, нередко только после родов. С целью своевременной его диагностики необходим тщательный сбор анамнеза, внимательное объективное обследование. Особого внимания требуют женщины из групп риска: длительно кашляющие, с длительной лихорадкой, из контакта с больными туберкулезом, переболевшие туберкулезом ранее. Важнейший метод диагностики туберкулеза — тщательное обследование на МБТ с многократной бактериоскопией мазков мокроты, посевом мокроты. По показаниям проводится рентгенологическое обследование в любом периоде беременности, с соблюдением мер предосторожности.
Прерывание беременности показано при распространенных подострых и хронически текущих формах туберкулеза. При острых формах болезни прерывание беременности более опасно, чем роды. При ограниченных формах туберкулеза беременность может быть сохранена, следует проводить лечение туберкулеза. У большинства больных туберкулезом женщин, при полноценном лечении, имеется возможность довести беремен-
ность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и ребенка.
Ребенок, рожденный от матери, больной туберкулезом с бактериовыделением, подлежит изоляции сразу же после родов. При наличии у матери ограниченной формы болезни без бактериовыделе-ния вопрос о возможности грудного вскармливания решается в индивидуальном порядке, коллегиально.
Изолированных новорожденных вакцинируют БЦЖ и исключают контакт с матерью, больной туберкулезом, до формирования иммунитета — до 2-х месяцев. Если диагноз туберкулеза установлен после родов, то ребенку проводится химиопрофи-лактика.
Необходимы преемственность и тесный контакт в работе противотуберкулезного диспансера, женской консультации и родильного дома.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Туберкулез /Под ред. М.И. Перельмана. - М.,1999. - 208 с.
2. Каюкова, С.И. Беременность и туберкулез - современное состояние проблемы /Каюкова С.И., Стаханов В.А., Макаров О.В. //Пробл. туб. - 2003. - № 9. - С. 31-35.
3. Колачевская, Е.Н. Туберкулез и беременность /Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И. //Пробл. туб. - 1994. - № 5. -С. 48-51.
4. Колачевская, Е.Н. Туберкулез женских половых органов /Колачевская Е.Н. - М., 1996.
5. Крофтон, Дж. Клиника туберкулеза /Крофтон Дж., Норман Х., Миллер Ф. - Бишкек, 2001. - 186 с.
6. Кулачевский, Ю.В. Туберкулез и беременность /Кулачевский Ю.В. //Туберкулез органов дыхания: Руков. для врачей. /Под ред. А.Г. Хоменко. - 1998. - С. 333-344.
7. Лечение туберкулеза: Реком. для национ. прогр. /Второе издание. - ВОЗ, 1998. - 76 с.
IX КОНГРЕСС ПЕДИАТРОВ РОССИИ "АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ" -Москва, 10-12 февраля 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 30 декабря 2004 г.
ПИРОГОВСКАЯ СТУДЕНЧЕСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ -Москва, 18 марта 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 31 декабря 2003 г.
МИНЗДРАВ РФ, РГМУ И МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ готовят к изданию сборник научных трудов "РЕАБИЛИТОЛОГИЯ"
Прием материалов до 15 января 2004 г.
ЕЖЕГОДНЫЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНКУРС БИЗНЕС ИДЕЙ "СТАНЬ БОГАЧЕ"
Москва, 2004 г.
Сроки проведения конкурса: 5 октября 2003 г. - 25 февраля 2004 г.
V ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ГЕНОДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ" -Москва, 26-28 октября 2004 г.
Прием заявок и тезисов - до 1 октября 2004 г.
