CC BY
23
УДК 614.2
МАРШРУТИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН
ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
О.В. Тюмина1, В.А. Мельников2, О.Б. Чертухина2
'ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» г. Самара, Россия, 443095
2ГБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Самара, Россия, 443099
Аннотация. В статье представлено исследование оценки эффективности разработанной маршрутизации женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием при оказании медицинской помощи в Самарской области. В выборочное проспективное нерандомизированное исследование вошли 650 женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием, направленных на лечение методом экстракорпорального оплодотворения. Была проведена оценка их репродуктивного здоровья, проведен клинического эксперимент, результаты которого показали эффективность предложенного персонифицированного подхода к лечению на основе разработанной маршрутизации при оказании медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с учетом оценочной группы здоровья, внедрения новых медицинских технологий.
Ключевые слова: женщины позднего репродуктивного возраста, бесплодие, маршрутизация при оказании медицинской помощи.
В настоящее время широко освещены проблемы, связанные с состоянием здоровья женщин позднего репродуктивного возраста (ПРВ) с бесплодием, однако до сих пор недостаточно изучены вопросы, посвященные комплексной оценки эффективности организации медицинской помощи, не разработана эффективная система мероприятий для улучшения их репродуктивного здоровья [1; 2]. Эффективность лечения бесплодия у женщин ПРВ методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в данной возрастной группе низкая, а первородящие женщины данной группы относят к группе высокого риска по репродуктивным потерям, что диктует необходимость организационных мероприятий, направленных на улучшение их здоровья [3].
Цель исследования: оценить эффективность разработанной маршрутизации женщин ПРВ с бес-
плодием при оказании специализированной медицинской помощи.
Материалы и методы. Разработка маршрутизации женщин ПРВ с бесплодием при оказании специализированной медицинской помощи (МП) была проведена на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (далее ГБУЗ «СОЦП»). Оценивалась эффективность предложенной маршрутизации по субъективным и объективным критериям в ходе выборочного проспективного нерандомизированного исследования. Обязательным условием включения в исследования было наличие добровольного информированного согласия женщины. Методы исследования: непосредственное наблюдение, социологический, аналитический. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработ-
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Тюмина О.В., Мельников В.А., Чертухина О.Б. Маршрутизация женщин позднего репродуктивного.
----
ке методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программ Statis-tica for Windows версии 6.0 и MS Office Excel 2007.
Объект исследования — женщины ПРВ (35— 44 лет) с бесплодием, желающие родить здорового ребенка, направленные на лечение в ГБУЗ «СОЦП». К ПРВ относят также женщин в возрасте от 45 до 49 лет, однако вероятность деторождения в данной возрастной группе в популяции низкая, поэтому женщины данного возраста не вошли в исследование. Для изучения состояния здоровья, социально-гигиенической характеристики и образа жизни женщин ПРВ с бесплодием, результатов лечения метом ЭКО была отобрана репрезентативная группа (650) женщин 35—44 лет (средний возраст — 37,01 ± 2,02 лет), проживающих в Самарской области и наблюдающихся в женских консультациях многопрофильных городских поликлиник, направленных на лечение по бесплодию в ГБУЗ «СОЦП», явившихся базами исследования.
Результаты и их обсуждение. Разработанный протокол маршрутизации женщин ПРВ с бесплодием при оказании медицинской помощи состоит из 5 этапов.
1 этап (женская консультация). Выполнение стандарта обследования для своевременной диагностики и лечения причин бесплодия у половых партнеров.
2 этап (женская консультация). Направление женщин ПРВ в «Центр здоровья» поликлиник для разработки индивидуальной программы социально-психологической реабилитации, направленной на устранение социально-гигиенических факторов риска, повышение уровня медицинской активности, обучение здоровому образу жизни: отказ от курения, повышение уровня двигательной активности, рациональное питание, устранение профессиональных факторов риска.
3 этап (женская консультация). Оценка репродуктивного здоровья женщины на основе предложенных оценочных групп здоровья.
4 этап (женская консультация). Направление на лечение — базовую программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) женщин ПРВ 1 и 2 оценочной группы здоровья в течение 6—9 месяцев с момента установления диагноза при неэффективности консервативного (или хирургического) лечения; внедрение ограничений к применению метода ЭКО для женщин ПРВ с 3-ей оценочной группой здоровья.
5 этап (центр Вспомогательных репродуктивных технологий). Расширение стандарта обследования при подготовке к ЭКО для своевременной диагностики и лечения латентных заболеваний крови, эндокринной системы, влияющих на вынашивание беременности, привлечение врачей-специалистов (гематолога). Применение персонифицированного подхода к лечению методом ЭКО: лечение с использованием базовой программы ЭКО женщин ПРВ 1 и 2 оценочной группы здоровья; лечение женщин с третьей оценочной группой здоровья с применением новых медицинских технологий при положительном заключении врачебного консилиума с участием медицинского генетика (преимплантационный генетический скрининг эмбрионов, накопительные программы яйцеклеток и эмбрионов при сниженном резерве, регистр доноров, криобанк гамет и эмбрионов для женщин с низким овариальным резервом.
Все женщины ПРВ с бесплодием, включенные в эксперимент (650), направленные в ГБУЗ «СОЦП» для лечения, состояли на диспансерном наблюдении в 3 группе по бесплодию в женских консультациях по месту жительства. Однако внутри этой группы женщины отличались по сочетан-ности экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, степени выраженности патологического процесса, кратности обострений хронической патологии, длительности нетрудоспособности, также различия наблюдались по уровню функционального состояния репродуктивной системы (ова-риальный резерв) [3; 4] и психоэмоциональному состоянию (шкала тревожности Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина). Используя перечисленные выше критерии оценки здоровья обследованного контингента женщин (650), были сформированы три оценочных группы.
В первую оценочную группу здоровья были включены 33 (5,1%) женщины, которые не имели хронических заболеваний или женщины с одним хроническим заболеванием, с кратностью обращения к врачу в связи с заболеванием до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более десяти дней, с нормальным овариаль-ным резервом (9 и более антральных фолликулов в яичниках, нормальный уровень антимюллерова гормона), низким уровнем тревожности.
Вторую оценочную группу здоровья составили 134 (20,6%) женщины, имеющие 2—3 хронических заболевания, с кратностью обращения к врачу
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 7
----—
в связи с заболеванием до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более десяти дней, с нормальным овариальным резервом, умеренным уровнем тревожности.
Третью оценочную группу здоровья составили 482 (74,3%) женщины, имеющие 4 и более хронических заболевания, которые относились к группе часто болеющих (четыре и более случаев заболевания в год) и (или) длительно болеющих (общая длительность нетрудоспособности в году 40 и более дней) с нормальным овариальным резервом, а также женщины со сниженным и низким овариальным резервом (8 и менее антральных фолликулов в яичниках, уровень антимюллерова гормона ниже нормы), высоким уровнем ситуативной и (или) личностной тревожности.
Полученные результаты показали, что среди 650 обследованных женщин ПРВ с бесплодием в выборку для дальнейшего проспективного наблюдения вошли 445 женщин из 3-ей группы здоровья, из которых лишь 189 (42,5%) взятых под наблюдение женщин выполнили все назначения врача в полном объеме (группа наблюдения), 256 (57,5%) — не выполнили все назначенные врачом виды лечения или выполнили не в полном объеме (группа сравнения). Внедрение персонифицированной программы подготовки женщин на амбу-латорно-поликлиническом этапе, а также дифференцированного подхода к применению методов ВРТ у женщин ПРВ привело к увеличению количества женщин, улучшивших показатели своего
здоровья и перешедших из третьей оценочной группы в первую или вторую.
Выполнение программы социально-психологической реабилитации в полном объеме привело к увеличению уровня медицинской активности женщин ПРВ: своевременное обращение к врачу, выполнение всех назначений и рекомендаций врача (до — 32,5%, после — 91,3%, р < 0,05); увеличению женщин, внедривших элементы рационального питания и нормализовавших вес (до — 74,3%, после — 96,9%, р < 0,05); повысивших двигательную активность (до — 15,5% после — 71,2%, р < 0,05); использующих методы психологической саморегуляции и нормализовавших уровень тревожности (до — 34,5% после — 81,3%, р < 0,05); отказавшихся от курения (не курили до — 81,7%, после — 99,9%, р < 0,05); и поменявших работу, связанную с профессиональными вредностями (до — 1,1%, после — 32,3%, р < 0,05), в группе сравнения достоверных изменений нет. По данным объективной оценки сократились кратность и среднее количество дней нетрудоспособности в году в связи с обострением хронических заболеваний в 2 раза (соответственно с 3,3 до 1,6 в году и с 21,2 до 9,9 дней в году). Выявлено, что 67 из 100 женщин, выполнивших все мероприятия, перешли из 3-й оценочной группы здоровья во 2-ю, каждая третья женщина (29,1% — выполнившие медицинские рекомендации), родила ребенка (5,8% — не выполнившие, р < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение исходов ВРТ в зависимости от группы наблюдения
Исходы лечения методом вспомогательных репродуктивных технологий Доля случаев, % (абсолютное число/всего) группа наблюдения Доля случаев, % (абсолютное число/всего) группа сравнения
роды отрицательный исход роды Отрицательный исход
Итого 29,1* (55/189) 70,9 (134/189) 5,8 (15/256) 94,2 (241/256)
Примечание: *достоверное различие между группой наблюдения и сравнения (р < 0,05).
Выводы. Разработанный протокол маршрутизации эффективен и может быть использован для улучшения репродуктивного здоровья женщин ПРВ с бесплодием в амбулаторных условиях при оказании специализированной МП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье // Народонаселение. 2004. № 3. С. 19—24.
2. Полунина Н.В., Соломатин Д.В. Состояние здоровья женщин и пути его улучшения // Материалы
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 102 ~
Тюмина О.В., Мельников В.А., Чертухина О.Б. Маршрутизация женщин позднего репродуктивного..,
XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2005. С. 212—213.
3. Тюмина О. В. Особенности структуры общей заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2; URL: http://www. science-education.ru/ru/article/view? id=24429 (дата обращения: 28.04.2016).
4. Muttukrishna S. et. al. Serum anti-Müllerian hormone and inhibin B in disorders of spermatogenesis // Fertil Steril. 2007. V. 88 (2). P. 516—518.
5. Teixeira J., Maheswaran S., Donahoe P.K. Mulle-rian Inhibiting Substance: An Instructive Developmental Hormone with Diagnostic and Possible Therapeutic Applications Endocrine // Reviews. 2001. V 22(5). P. 657—674.
ROUTING LATE REPRODUCTIVE AGE WOMEN WITH INFERTILITY IN HEALTH CARE
O.V. Tyumina1, V.A. Melnikov2, O.B. Chertuhina2
1 ¡State Budget health care institution
"Samara Regional Center for Family Planning and Reproduction" Samara, Russia, 443095
2State Budget Institution of Higher Professional Education
"Samara State Medical University " of the Ministry ofHealth of the Russian Federation Samara, Russia, 443099
Annotation. This article presents a study evaluating the effectiveness of the developed routing women of late reproductive age with infertility in health care in the Samara region. In a prospective, non-randomized study sample included 650 women of late reproductive age with infertility treatment method aimed at in vitro fertilization. Assessment of their reproductive health has been carried out, conducted a clinical trial, the results of which showed the effectiveness of the proposed personalized approach based on the developed routing treatment in the provision of health care for women of reproductive age late in view of the evaluation team's health, the introduction of new medical technologies.
Key words: women of late reproductive age, infertility, routing in health care.
REFERENCES
1. Kulakov V.I., Frolova O.G. Reproductive health. Population, 2004, no. 3, pp. 19—24.
2. Polunina N.V., Solomatin D.V. The health status of women and the ways of its improvement. Proceedings of the XII Russian National Congress "Man and Medicine". Moscow, 2005. P. 212—213.
3. Tyumina O.V. Features of the structure of general morbidity of women of late reproductive age with infertility. Modern problems of science and education, 2016, no. 2;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view? id=24429 (date of the application: 28.04.2016).
4. Muttukrishna S. et. al. Serum anti-Müllerian hormone and inhibin B in disorders of spermatogenesis. Fertil Steril, 2007, vol. 88 (2), pp. 516—518.
5. Teixeira J., Maheswaran S., Donahoe P.K. Mulle-rian Inhibiting Substance: An Instructive Developmental Hormone with Diagnostic and Possible Therapeutic Applications Endocrine. Reviews, 2001, vol. 22(5), pp. 657—674.
