CC BY
40
УДК 616.1; 616.127-005.8; 616.12-008.3-073.96
В. Э. Олейников, Е. В. Душина, Ю. А. Томашевская, А. В. Кулюцин
МАРКЕРЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СО STEMI, ПЕРЕНЕСШИХ ФАРМАКОИНВАЗИВНУЮ РЕПЕРФУЗИЮ
Аннотация.
Актуальность и цели. Цель работы: оценить показатели электрической нестабильности миокарда при телеметрической регистрации ЭКГ по 12 отведениям у пациентов со STEMI на 1-2 сут после фармакоинвазивной реперфузии, а также влияние на эти параметры локализации инфаркта миокарда и времени проведения реваскуляризации инфаркт-связанной коронарной артерии.
Материалы и методы. В исследование включено 90 пациентов со STEMI обоего пола в возрасте 56,3 ± 10,2 года, которым в течение первых 6 ч от момента начала заболевания проводилась тромболитическая терапия. Всем пациентам в первые 24 ч от начала болевого синдрома проводилась коронароан-гиография с оценкой проходимости коронарных артерий и выполнением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с баллонной ангиопластикой и установкой стентов. На протяжении первых 24-48 ч после ЧКВ проводилась телеметрическая регистрация ЭКГ по 12 отведениям с использованием комплекса «Астрокард® - Телеметрия» с последующим анализом вариабельности и дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, турбулентности сердечного ритма.
Результаты. Установлены достоверные отличия между показателями турбулентности, вариабельности и дисперсии интервала QT в группах пациентов в зависимости от локализации инфаркта миокарда и времени проведения ЧКВ. Получены менее благоприятные показатели в группах пациентов с инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка, а также при позднем выполнении ЧКВ.
Выводы. На 1-2 сут острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST имеются отличия значений показателей электрической нестабильности миокарда в группах пациентов с различными локализациями зон некроза и сроками проведения фармако-инвазивной реперфузии. Более благоприятные показатели, полученные в группе пациентов с инфарктом миокарда задней стенки, а также у пациентов с более ранним проведением ЧКВ, свидетельствуют о меньшей зоне электрической негомогенности миокарда, связанной с менее обширной областью ишемического повреждения.
Ключевые слова: STEMI, телеметрическая регистрация ЭКГ, поздние потенциалы желудочков, турбулентность сердечного ритма, дисперсия и вариабельность интервала QT.
V. E. Oleynikov, E. V. Dushina, Yu. A. Tomashevskaya, A. V. Kulyutsin
MARKERS OF MYOCARDIAL ELECTRICAL INSTABILITY IN PATIENTS WITH STEMI WHO UNDERWENT PHARMACO-INVASIVE REPERFUSION
Abstract.
Background. The aim of the work is to evaluate the indicators of myocardial electric instability based on the telemetric 12-lead ECG registration of patients with STEMI within 1-2 days after pharmaco-invasive reperfusion and the influence of
localization of the myocardial infarction and the time of revascularization of the in-farct-related coronary artery.
Materials and methods. The study included 90 patients with STEMI of both sexes, aged 56,3 ± 10,2 years old, who were subject to thrombolytic therapy (TLT) in the first 6 hours from the onset of the disease. Coronary angiography (CAG), percutaneous coronary interventions (PCI) with balloon angioplasty and stent placement were applied to all patients in the first 24 hours from the onset of pain. During the first 24-48 hours after PCI, the 12-lead ECG telemetric registration using "Astro-card® - Telemetry" with a subsequent analysis of variability and dispersion of QT interval, late ventricular potentials (LVP), heart rhythm turbulence (HRT) was performed.
Results. Statistically significant differences between characteristics of turbulence, variability and dispersion of QT interval in groups of patients depending on localization of the myocardial infarction and the time of the PCI have been revealed. In groups of patients with myocardial infarction of the anterior wall of the left ventricle, as well as at late PCI execution, less favourable outcomes were received.
Conclusions. Within 1-2 days of acute myocardial infarction with ST-segment elevation, there were differences of values of indicators of myocardial electric instability in groups of patients with different localizations of zones of necrosis and the timing of the pharmaco-invasive reperfusion. More favorable parameters, obtained in the group of patients with myocardial infarction of the posterior wall, as well as in patients who had early PCI, indicate a lower area of electrical inhomogeneity of the myocardium, associated with a less broad area of ischemic injury.
Key words: acute coronary syndrome with ST segment elevation, telemetric registration of ECG, late potentials of ventricles, heart rhythm turbulence, dispersion and variability of the QT interval.
Введение
В настоящее время основой лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST - ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) является реперфузия миокарда, которая может достигаться двумя путями: тромболитической терапией (ТЛТ) и чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) - баллонная ангиопластика и имплантация стента в инфаркт-связанную артерию [1]. Комбинированная фармако-инвазивная ре-перфузия совмещает преимущества своевременно выполненной ТЛТ с высокой эффективностью восстановления коронарного кровотока при ЧКВ. Сочетание этих методов способствует успешному взаимодействию службы скорой медицинской помощи с ангиографическими лабораториями, работающими в режиме 7/24, для высокоспециализированной помощи пациентам со STEMI [2, 3].
Существуют различные методы неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда, которые возможно использовать в рамках суточной регистрации ЭКГ: турбулентность сердечного ритма (ТСР), поздние потенциалы желудочков (ППЖ), вариабельность и дисперсия интервала QT. Прогностическая ценность данных параметров изучается не одно десятилетие, однако остается открытым вопрос об их прогностической значимости у больных в острый период инфаркта миокарда (ИМ).
Целью исследования являлась оценка показателей электрической нестабильности миокарда при телеметрической регистрации ЭКГ по 12 отведениям у пациентов со STEMI на 1-2 сут после фармако-инвазивной реперфузии, а также влияние на данные параметры сроков «боль-баллон» и локализации ИМ.
1. Материалы и методы
В исследование включено 90 пациентов, госпитализированных в первые сутки от момента развития STEMI в отделение кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Пензенского государственного университета.
Критерии включения: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; время от начала заболевания - до 24 ч; любая проведенная фармако-инвазивная реперфузия (ТЛТ и ЧКВ). Критериями исключения являлись: не синусовый ритм, блокада ножек пучка Гиса, синоатриальная и атриовентри-кулярная блокады 2 и 3 ст., имплантированный искусственный водитель ритма, наличие хронических заболеваний в терминальной стадии, острое нарушение мозгового кровообращения. Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение в полном соответствии с рекомендациями по лечению STEMI [1].
В течение первых 24 ч после проведения ЧКВ всем больным в условиях палаты интенсивной терапии выполняли суточную телеметрическую регистрацию ЭКГ с использованием комплекса «Астрокард® - Телеметрия». Записи анализировали в полуавтоматическом режиме с ручной обработкой результатов классификации комплексов QRS и артефактов.
Не принимали к рассмотрению записи, в которых число артефактов составляло более 10 % от общего числа комплексов или продолжительностью менее 18 ч. Критерии «пауз» устанавливали при значении запаздывания импульсов более 80 % по отношению к предыдущему RR. Настройку критериев преждевременности для суправентрикулярных эктопических сокращений производили вручную. Окончательные результаты детально редактировали с коррекцией на уровне одиночного комплекса QRS. Это позволяло использовать для измерений только интервалы RR, образованные нормальными комплексами синусового происхождения.
Оценка ТСР была возможна только при наличии желудочковых экстрасистол (ЖЭ) у пациента. ТСР оценивалась по двум независимым параметрам: начало турбулентности - ТО (turbulence onset) и наклон турбулентности — TS (turbulence slope). TO (%) - показатель, характеризующий отношение разницы суммы значений первых двух синусовых RR-интервалов, следующих за ЖЭ, и последних двух синусовых RR-интервалов перед ЖЭ к сумме двух синусовых RR-интервалов до ЖЭ. TS (мс/RR) - наклон линейной регрессии, измеренный для каждых пяти RR-интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой. Патологическими значениями считались ТО более 0 % и ТS менее 2,5 мс/ RR.
Анализ ППЖ проводился в стандартном режиме усреднения после входа в режим «анализ ППЖ». По окончании автоматического анализа оценивались: длительность фильтрованного интервала QRS (totQRS), длительность низкоамплитудных (<40 мВ) сигналов в конце комплекса (HFLA - high frequency low amplitude signal), среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40 - root means quare voltage). Нормальными значениями являются QRSf < 114 мс, HFLA < 38 мс, RMS > 20 мкВ. При патологическом значении хотя бы двух из этих параметров можно говорить о наличии у пациента ППЖ [4, 5].
Оценка вариабельности, дисперсии и длительности QT проводилась по следующим параметрам: длительность интервала QT до окончания волны Т
и до ее пика ^Те, QTa), дисперсия длительности интервала QT до окончания волны Т и до ее пика Qta &8р), стандартное отклонение дисперсии
длительности интервала QT до окончания волны Т и до ее пика ^ Qte, sd QTa) за сутки, в дневные и ночные часы. Оценка вариабельности и дисперсии интервала QT проводилась автоматически.
При обработке полученных результатов исследования использовали программу Statistica 6.0 ^а18ой1пс (США)). Нормально распределенные количественные данные представлены в виде среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (5). Для несвязанных групп с параметрическим распределением признака сравнение проводили с использованием критерия ^ Стьюдента. Показатели с асимметричным распределением представлены медианой (Ме) и интерквартильным интервалом (<2 25%; Q 75%). При сравнении несвязанных групп с непараметрическим распределением признака использовали критерий Вилкоксона. Пороговым уровнем статистической значимости считали значение р < 0,05.
2. Результаты исследования
Среднее время от возникновения болевого синдрома до проведения ТЛТ составило 129 (90; 240) мин. После фармакологической реперфузии всем пациентам выполнялась коронарография (КАГ) для оценки коронарного кровотока и проведения ЧКВ - баллонной ангиопластики и имплантации стента в инфаркт-связанную артерию. Время «боль-баллон» составило 6,15 (3,9; 12,3) ч. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов со STEMI (n = 90)
Параметр Значение
Средний возраст, лет 56,3 ± 10,2
Пол мужской, n (%) 78 (86,7 %)
женский, n (%) 12 (13,3 %)
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, п (%) 54 (60 %)
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, п (%) 36 (40 %)
Повторный инфаркт миокарда, п (%) 9 (10 %)
Трансмуральный инфаркт миокарда*, п (%) 58 (64,4 %)
Нетрансмуральный инфаркт миокарда*, п (%) 23 (25,6 %)
ТЛТ алтеплазой, п (%) 40 (44,4 %)
ТЛТ тенектеплазой, п (%) 12 (13,3 %)
ТЛТ проурокиназой, п (%) 48 (53,3 %)
Интервал «боль-ТЛТ», мин 129 (90; 240)
Интервал «боль-баллон», ч 6,15 (3,9; 12,3)
Повышение уровня тропонина I или Т, п (%) 90 (100 %)
Класс сердечной недостаточности по КПИр 1 класс, п (%) 76 (84,4 %)
2 класс, п (%) 5 (5,6 %)
3 класс, п (%) 4 (4,4 %)
4 класс, п (%) 5 (5,6 %)
Примечание. * - классификация ИМ в соответствии с МКБ-10 [6].
Патологические значения ТСР регистрировались у 17 (18,9 %) больных со STEMI: отклонение ТО встречалось у 13 (14,4 %) человек, TS - в 1 (1,1 %) случае, обоих показателей - у 2 (2,2 %) пациентов. При этом средние значение ТО на 1-2 сут STEMI составили -1,85 (-3,44; -0,36) %, для показателя TS 14,13 (8,8; 20,7) мс/RR.
ППЖ обнаружены у 21 (23,3 %) обследованного при средних значениях параметров ППЖ: QRSf 109 (101; 122) мс, HFLA 34 (26; 41) мс, RMS 25,1 (18; 39,1) мкВ.
У пациентов со STEMI регистрировалось удлинение интервала QTe за все периоды мониторирования. Данные по анализу вариабельности и дисперсии интервала QT у исследуемых представлены в табл. 2.
Таблица 2
Вариабельность и дисперсия интервала QT у пациентов со STEMI (n = 90)
Параметр Сутки День Ночь
Qte disp, мс 48 (30; 70) 45 (26; 73) 49 (28; 68)
Qta disp, мс 55 ± 29 55 (29; 74) 55 (27; 74)
sdQte, мс 17 (10; 24) 16 (9; 25) 15 (10; 24)
sdQta, мс 20 (10; 26) 20 (10; 28) 19 (10; 27)
Qte, мс 391 ± 32 385 ± 34 398 ± 33
Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на группы 1 и 2 в зависимости от локализации ИМ, а также на группы А (п = 47, ЧКВ менее 6 ч) и В (п = 43, ЧКВ более 6 ч) по времени проведения эндоваскулярного вмешательства.
В группу 1 вошли 53 человека (58,9 %) с вариантами локализации, объединенными понятием «ИМ передней стенки левого желудочка» [7]. Группу 2 составили 37 (41,1 %) пациентов с ИМ задней стенки. Оценке подвергалось влияние локализации ИМ на ТСР, вариабельность и дисперсию QT.
Патологические значения одного или обоих показателей турбулентности встречались у 32,6 % больных в группе 1 и у 10 % пациентов в группе 2. Значение начала турбулентности в группе 2 составило -2,37(-3,81; -1,49) %, что является прогностически более благоприятным по сравнению с параметром ТО в группе 1, где данный показатель был достоверно выше = 0,02) (табл. 3).
В группе 1 выявлены более высокие значения дисперсии длительности, а также стандартного отклонения дисперсии длительности QTe и Qta за сутки, в дневные и ночные часы (табл. 3).
Достоверных отличий между показателями ППЖ при сопоставлении указанных групп выявлено не было.
Полученные данные мы связываем с более обширной зоной некроза в группе 1 пациентов, так как у 56,6 % из них ИМ был распространенным, тогда как в группе 2 лишь в 13,5 % инфарктов задней стенки в процесс вовлекалась значительная площадь левого желудочка.
Результаты сравнения маркеров электрической негомогенности миокарда в группах пациентов А и В, разделенных ретроспективно в зависимости от сроков проведения ЧКВ, представлены в табл. 4. В группе А отмечены более высокие значения наклона турбулентности (TS), чем в группе В. Откло-
нение от нормы ТО, TS или обоих показателей встречались реже - у 20 % больных при более раннем проведении ЧКВ, по сравнению с группой В, где патологические значения регистрировались в 30 % случаев.
Таблица 3
Сравнительная характеристика пациентов группы 1 и 2
Параметр Группа 1 (N = 53) Группа 2 (N = 37) Р
ТО, % -1,47 (-2,72; 0,33) -2,37 (-3,81; -1,49) 0,02
QTe disp, мс Сутки 56 (40; 78) 32 (22; 59) 0,004
День 56 (36; 82) 28 (21; 56) 0,003
Ночь 58 (37; 69) 34 (23; 61) 0,01
QTa disp, мс Сутки 62 ± 30 45 ± 26 0,007
День 64 ± 35 37 (19; 55) 0,005
Ночь 62 (46; 78) 33 (19; 65) 0,008
sdQTe, мс Сутки 19 (15; 25) 12 (9; 21) 0,0005
День 20 (13; 28) 11 (7; 19) 0,0009
Ночь 20 ± 10 11 (8; 20) 0,001
sdQTa, мс Сутки 22 (17; 31) 16 ± 9 0,003
День 23 (14; 29) 14 (8; 24) 0,004
Ночь 23 (14; 29) 12 (7; 24) 0,007
Примечание. р - различия между группами 1 и 2.
Проведение ЧКВ в поздние сроки от начала заболевания отрицательно сказывалось на вегетативной регуляции сердечной деятельности, о чем свидетельствуют более низкие значения начала турбулентности в группе В.
В группе В регистрировались большие значения sdQTe в ночные часы 19 ± 7 мс, чем в сравнимой группе 12 (9; 21) мс, что указывает на нарушение циркадного ритма дисперсии интервала QT в период сна. Получены более высокие показатели НБЬЛ и продолжительности интервала QTe во всех анализируемых интервалах времени в группе с ранним проведением инвазивной реперфузии, характеризующие гетерогенность миокарда у данных пациентов (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная характеристика пациентов группы А и В
Параметр Группа А (n = 47) Группа В (n = 43) Р
TS, мс/RR 14,5 (12,4; 19,8) 10,2 (7,3; 18,9) 0,04
HFLA, мс 37 ± 10 31(21;37) 0,02
sdQTe ночь, мс 12 (9; 21) 19 ± 7 0,04
QTe, мс Сутки 400 ± 30 379 ± 29 0,003
День 396 ± 33 374 ± 28 0,004
ночь 406 ± 32 385 ± 30 0,006
Примечание. р - различия между группами А и В.
Заключение
По результатам проведенного исследования выявлены достоверные отличия между показателями ТО, Qte disp, Qta disp, sd Qte, sd QTa в группах
пациентов в зависимости от локализации инфаркта миокарда. Получены более высокие значения вышеуказанных параметров электрической негомогенности миокарда у пациентов с инфарктом миокарда передней стенки, что, по-видимому, связано с более обширной зоной некроза.
Установлены достоверные различия между показателями, характеризующими электрическую нестабильность миокарда при STEMI в зависимости от времени ЧКВ. Проведение ЧКВ в более поздние сроки ассоциируется с прогностически неблагоприятными значениями TS, что характеризует нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности. Кроме этого, в группе с отсроченным ЧКВ отмечалось нарушение циркадного ритма дисперсии QT, которое выражалось в увеличении показателя sdQTe в ночные часы. Процесс замедления восстановления электрического поля миокарда в случае раннего проведения инвазивной реперфузии ведет к возрастанию длительности низкоамплитудных (<40 мВ) сигналов в конце комплекса QRS и продолжительности интервала QTe во всех анализируемых интервалах времени.
Список литературы
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. - М., 2013. - С. 150.
2. Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента SТ / Т. Т. Садыков, А. Н. Самко, П. П. Староверов, Е. В. Меркулов, В. М. Миронов // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. - № 4. - С. 78-84.
3. Садыков, Т. Т. Госпитальные результаты фармакоинвазивного подхода у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Т. Т. Садыков, А. Н. Самко, П. П. Староверов // Атеросклероз и дислипидемии. - 2014. - № 2. -С. 23-32.
4. Mozos, I. Late ventricular potentials in cardiac and extracardiac diseases / I. Mozos, C. Serban and R. Mihaescu // Cardiac Arrythmias-New Considerations / F. R. Breijo-Marquez (ей). - Tech, 2012.
5. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровско-го мониторирования в клинической практике / Л. М. Макаров, В. Н. Комолятова, О. О. Куприянова, Е. В. Первова, Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев, В. Тихоненко, А. Н. Туров, Ю. В. Шубик // Российский кардиологический журнал. - 2014. -№ 2 (106). - Р. 6-71.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. - М. : Медицина, 2003. - Т. 3. - 2440 с.
7. Байес де Луна, А. ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом ST : практическое руководство для врачей / А. Байес де Луна, М. Фиол-Сала, Э. М. Антман. - М. : Медицинская литература, 2009. - С. 109.
References
1. Diagnostika i lechenie bol'nykh ostrym infarktom miokarda s pod"emom segmenta ST elektrokardiogrammy. Rossiyskie rekomendatsii [Diagnostics and treatment of myocar-dial infarctions with ECG ST-segment elevation. Russian recommendations]. Moscow, 2013, p. 150.
2. Sadykov T. T., Samko A. N., Staroverov P. P., Merkulov E. V., Mironov V. M. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemias]. 2012, no. 4, pp. 78-84.
3. Sadykov T. T., Samko A. N., Staroverov P. P. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemias]. 2014, no. 2, pp. 23-32.
4. Mozos I., Serban C. and Mihaescu R. Cardiac Arrythmias-New Considerations. Tech, 2012.
5. Makarov L. M., Komolyatova V. N., Kupriyanova O. O., Pervova E. V., Ryabykina G. V., Sobolev A. V., Tikhonenko V., Turov A. N., Shubik Yu. V. Rossiyskiy kardiolog-icheskiy zhurnal [Russian cardiological journal]. 2014, no. 2 (106), pp. 6-71.
6. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em (MKB-10). Desyatyy peresmotr [International statistical classification of diseases and health-related problems. 10th review]. Moscow: Meditsina, 2003, vol. 3, 2440 p.
7. Bayes de Luna A., Fiol-Sala M., Antman E. M. EKGpri infarkte miokarda spod"emom ST: prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey [ECG at myocardial infarctions with ST elevation: practical guide for physicians]. Moscow: Meditsinskaya literatura, 2009, p. 109.
Олейников Валентин Эливич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: v.oleynikof@gmail.com
Oleynikov Valentin Elivich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of therapy, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Душина Елена Владимировна
аспирант, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: dushina-elena@bk.ru
Dushina Elena Vladimirovna Postgraduate student, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Томашевская Юлия Анатольевна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: t.julia74@mail.ru
Tomashevskaya Yuliya Anatol'evna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of therapy, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Кулюцин Алексей Валерьевич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: avk1971106@ya.ru
Kulyutsin Aleksey Valer'evich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of therapy, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616.1; 616.127-005.8; 616.12-008.3-073.96 Олейников, В. Э.
Маркеры электрической нестабильности миокарда у пациентов со STEMI, перенесших фармакоинвазивную реперфузию / В. Э. Олейников, Е. В. Душина, Ю. А. Томашевская, А. В. Кулюцин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 1 (37). -С. 74-82.
