CC BY
169
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 612.82-007:616.853
МАЛЬФОРМАЦИИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ВТОРИЧНЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ
ЭПИЛЕПСИИ
В. А. КалининМ. А. Громаковская1
1ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Самара)
2ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина» (г. Самара)
В работе изучается частота аномалий развития коры головного мозга в структуре симптоматических парциальных эпилепсий, их течение на фоне терапии антиконвульсантами. В проблеме диагностики и лечения эпилепсии велика роль понимания патогенеза и патофизиологических механизмов развития заболевания. Не всегда миграционные нарушения головного мозга успешно диагностируются. Выявление пациентов проводилось в ходе амбулаторного приема и анализа архивных данных Самарского областного противоэпилептического центра, изучения методики МРТ головного мозга. В настоящее время исследовано 1500 больных.
Ключевые слова: эпилепсия, фармакорезистентность, аномалии развития коры, миграционные нарушения головного мозга, криптогенные эпилепсии, антиконвульсанты, гетеротопия, МРТ-диагностика, патогенез, патофизиология.
Калинин Владимир Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самарский областной противоэпилептический центр ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина», рабочий телефон: 8 (846) 956-16-84, е-mail: vkalinin7@rambler.ru
Громаковская Мария Александровна — студент 6-го курса ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», е-mail: mgromakovskaya@gmail.com
Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, повторяющееся непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных или психических функций, возникающими из-за чрезмерных нейронных разрядов [3].
Эпилепсия — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний в мире. Одной из самых важных задач лечения эпилепсии является достижение стабильной ремиссии. В сфере интересов неврологии и психиатрии не так много болезней, при которых у 70 % больных можно достичь этого эффекта, остальные относят к фармакорезистентным.
Резистентными называются эпилептические заболевания, при которых противосудорожные препараты в дозах, не вызывающих побочных эффектов и осложнений, не дают результата в отношении прекращения или удовлетворительного уменьшения количества и тяжести припадков и психокогнитивных и (или) коммуникативных нарушений, непосредственно обусловленных эпилепсией. Причинами фармакорезистентности также являются ятрогенные и носорогенные факторы [2]. В 30 % случаев противосудорожное лечение оказывается неэффективным, поэтому в настоящее время для больных, включенных в группу фармакорезистентной эпилепсии, единственным способом улучшить их состояние является применение хирургического лечения [5].
Одной из самых распространенных причин фармакорезистентности являются мальформации коры головного мозга, которые представляют собой широкий спектр аномалий, возникающих в результате различных нарушений процесса развития коры и, как правило, ассоциированы с эпилепсией. В настоящее время установлено, что большинство из них генетически детерминированы, однако роль внешних факторов, таких как внутриутробная инфекция и ишемия также рассматриваются как причина заболевания.
Нарушения развития коры головного мозга могут происходить на разных этапах кортикогенеза. Формирование коркового слоя начинается на 3-4-м месяце гестации (начиная с 7-й недели), когда в субэпендимальных слоях стенок боковых желудочков дебютируют процессы пролиферации незрелых нейронов. Область этой первичной пролиферации называется «герминативный матрикс», здесь стволовые клетки подвергаются усиленному митозу и образуют нейроны и глию [1]. Известно, что при своём развитии кора мозга как бы выворачивается наизнанку: новообразующиеся нейроны движутся сквозь все слои своих предшественников к поверхности. Если вмешаться в их миграцию, нарушить её, то следствием будут разнообразные дефекты в функционировании нервной системы.
Начиная с 8-й недели гестации, одни клеточные элементы остаются в герминативной зоне для дальнейшей дифференцировки, другие начинают свою центробежную миграцию по направлению к зонам своей окончательной локализации. Глиальные волокна являются проводниками миграции, по которые нейроны движутся к своей проекционной точке. Помимо этого они обеспечивают метаболический баланс мигрирующих клеток.
С 5-го месяца гестации идет организация — распределение нейронов по слоям и формирование синаптических связей (ламинация, гиритация, сулькация).
Целью исследования являлось раннее выявление аномалий развития коры головного мозга в структуре симптоматических парциальных эпилепсий. Реализация цели осуществлялась в ходе:
• амбулаторного приема;
• анализа архивных данных Самарского областного противоэпилептического центра;
• изучения методики МРТ-исследования головного мозга;
• изучения течения симптоматических парциальных эпилепсий на фоне терапии антиконвульсантами в ходе работы с амбулаторными выписками.
Выявление пациентов проводилось в ходе амбулаторного приема (тщательный сбор анамнеза, подробное исследование неврологического статуса, исследование когнитивных функций при помощи MoCa-теста, батареи лобной дисфункции) и анализа архивных данных Самарского областного противоэпилептического центра, изучения методики МРТ
головного мозга (с использованием высокого разрешения от 1,5 Tl). В настоящее время исследовано 1500 больных. Обработка данных проводилась при помощи статистического пакета SSPS.
Актуальность проблемы в том, что диагностика мальформаций коры головного мозга на данный момент недостаточна. Чем быстрее будет выявлена патология, тем раньше будет подобрана противоэпилептическая терапия или назначено хирургическое лечение в случае резистентности.
Результаты и обсуждения. Частота аномалий развития коры головного мозга и сосудистых мальформаций как причин симптоматической эпилепсии составила около 3 %. Из них 2 % — это аномалии развития коры головного мозга и 1 % — симптоматические эпилепсии при артериовенозных мальформациях. По данным Самарского противоэпилептического центра, наиболее часто встречаются различные варианты гетеротопий коры головного мозга. Выявлены единичные случаи пахигирии (2 наблюдения), шизэнцефалии (2), порэнцефалии (1), фокальной кортикальной дисплазии (1).
Наибольшее количество наблюдений — гетеротопии коры головного мозга, поэтому мы проанализировали именно этот вариант аномалий.
Гетеротпия — скопление нейронов, остановившихся в различных аномальных местах на пути следования к коре головного мозга. Такая остановка происходит не позже 5-го месяца внутриутробного развития. Изолированный участок узловатой массы называется «гетеротопион».
В результате нарушения нейрональной миграции возникает такая патология как гетеротопия. В настоящее время выделяют несколько ее видов:
• субкортикальная;
• субэпендимальная;
• синдром двойной коры;
• смешанная с другими аномалиями.
Субэпендимальная нодулярная (узелковая) гетеротопия, связанная с мутацией гена filamin1, который участвует в формировании филоподий, необходимых для нейрональной миграции. Может быть одиночной и множественной. Локализуется чаще в области вентрикулярного треугольника и височных и затылочных рогах желудочков головного мозга. Следует обратить внимание на тот факт, что нередко визуализируемые очаги субэпендимальной гетеротопии расценивают как очаговые ишемические поражения мозга или как кальцинаты, что затрудняет диагностику заболевания. Для больных с изолированной субэпендимальной гетеротопией характерно позднее начало эпилепсии. Наиболее часто у больных встречаются одиночные гетеротопионы (рис. 1).
Рис. 1. МРТ головного мозга, выполненная в режиме Т2 (1,5
На томограмме головного мозга нашей пациентки виден (рис. 1) единичный субэпендимальный гетеротопион в области бокового желудочка (обозначен красным кругом).
Для ленточной (слоистой, ламинарной) гетеротопии характерно скопление гетеротопионов параллельно предполагаемой коре головного мозга.
Изолированная характеризуется очаговым, локализованным скоплением гетеротопионов.
«Синдром двойной коры» характеризуется образованием второго слоя клеток коры в недрах головного мозга [4].
Распространенность и тип эпилепсии при этих нарушениях варьируют, припадки могут дебютировать в любом возрасте, однако в большинстве случаев манифестация происходит в возрастной группе 10-20 лет, на втором месте — группа 20-30 лет, затем 30-40 и по 1-му случаю на возрастную группу до 10-ти и после 40 лет (рис. 2).
ТА ТА
Рис. 2. Манифестация эпилепсии при гетеротопиях в зависимости от возраста
Самым частым видом гетеротопий (5 пациентов) является субэпендимальная, следующая по встречаемости — смешанная, затем субкортикальная и 2 случая — гетеротопия в сочетании с шизэнцефалией (расщепление коры головного мозга линейной формы, которое распространяется от желудочков к субарахноидальному пространству) (рис. 3).
Рис. 3. Встречаемость видов гетеротопий
Эпиприпадки при данных аномалиях развития в подавляющем большинстве случаев парциальные со вторичной генерализацией (рис. 4). Незначительное количество (2 пациента) страдают генерализованными приступами, вероятно, с очень быстрой вторичной генерализацией, когда невозможно выделить парциальное начало приступа как самому пациенту, так и свидетелям. Фокальность в данном случае определяется по данным ЭЭГ.
Рис. 4. Виды эпилептических припадков при гетеротопиях
Течение эпилепсии при гетеротопиях в половине всех случаев фармакорезистентное. У 4-х пациентов отмечались редкие приступы, у 2-х — частые и только у 1-го одного человека удалось достигнуть ремиссии (рис. 5).
Рис. 5. Течение эпилепсии при гетеротопиях
При лечении в основном применялась политерапия, особенно хороших результатов удалось достичь комбинацией Вальпроевой кислоты и Ламотриджина (у 5-ти пациентов), у двоих — Вальпроаты и Топираматы. У одного человека лечение основывалось на комбинации этих трех препаратов и еще у одного — Вальпроаты и Карбамазепин.
Клинический пример. Больной Х-й, 32 года. Жалобы на приступы, начинающиеся с ощущения дурноты, появления дефекта в правых полях зрения, затем нарушение сознания, двигательные автоматизмы (ходит, не отвечает на вопросы, может раздеться)
продолжительностью до 5-10 мин. В настоящее время описанные приступы с частотой 2-4 раза в месяц.
Анамнез. Приступы регистрируются с 2001 года, редкие, в подавляющем большинстве провоцируемые алкоголем, чаще вторично-генерализованные, во время сна. К врачу не обращался, не лечился. С 2006 года непровоцируемые приступы по типу сложных парциальных (описаны выше) около 2-х раз в месяц. На КТ головного мозга: асимметричная гидроцефалия. Назначена терапия Депакином хроно в дозе 1200 мг в сутки при весе 75 кг. Ремиссия приступов до февраля 2009 года. В 2009 году после провокации алкоголем срыв ремиссии с учащением сложных парциальных приступов до 5-ти раз в месяц и вторично-генерализованных приступов около 1-го раза в 2 месяца. На МРТ головного мозга: шизэнцефалия, гетеротопия в левой затылочной доле. На фоне приема Тегретола CR 800 мг/сут. и Депакино Хроно 1800 мг/сут. (в крови концентрация Депакина 91 мкг/мл) — ремиссия приступов до настоящего времени.
Неврологический статус. Общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) нет. Менингеальных знаков не выявлено. Черепно-мозговые нервы без нарушений. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана) нет. Походка не изменена. Активные и пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Тонус мышц не изменен. Статическая проба: в позе Ромберга устойчив. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствуют. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, D = S. Патологических рефлексов нет. Сознание ясное. Ориентировка во времени и месте, возможность контакта с окружающими сохранены. Нарушения гнозиса, праксиса отсутствуют. Речь сохранена. Способность к концентрации внимания снижена. Лабильность психики.
В виду достигнутой ремиссии рекомендуется продолжать прием антиконвульсантов в прежней дозе (рис. 6) с контролем концентрации в крови.
□ Валыц)оаты + Ламотриджин
В ВальпроатыН-Толлрамать]
□ Вальпрааты + Кэр&эмэзегмн
□ Вальпроаты + Ламотрндкин + Топнрамать:
Рис. 6. Лекарственная коррекция при симптоматической эпилепсии с гетеротопией Выводы
1. Эпилептические припадки при гетеротопиях коры головного мозга манифестируют преимущественно в юношеском возрасте.
2. Симптоматические эпилепсии, обусловленные наличием мальформаций головного мозга, часто резистентны к терапии антиконвульсантами.
3. Поздняя манифестация эпилептических припадков и своевременно назначенная адекватная терапия противосудорожными препаратами являются факторами быстрого
достижения ремиссии симптоматической эпилепсии.
4. Использование МРТ головного мозга высокого разрешения (от 1,5 Tl ) позволило диагностировать гетеротопии коры головного мозга у пациентов длительно страдающих криптогенными эпилепсиями.
5. Выявление мальформаций коры головного мозга является показанием к хирургическому лечению.
Список литературы
1. Алиханов А. А. Нейрорадиологическая модель различных вариантов нарушения нейронной миграции / А. А. Алиханов // Журн. неврологии и психиатрии им.
С. С. Корсакова. - 2004. - № 7. - С. 11-16.
2. Зенков Л. Р. Лечение фармакорезистентных эпилепсий / Л. Р. Зенков // Рус. мед. журн.
- 2001. - № 7-8. - С. 21-26.
3. Мухин К. Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики : атлас для специалистов / К. Ю. Мухин, А. С. Петрухин, Л. Ю. Глухова. - М. : Альварес Паблишинг, 2004. - 440 с.
4. Шестова Е. П. Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей : клинико-радиологические проявления / Е. П. Шестова, С. К. Евтушенко // Междунар. неврол. журн. - 2005. - № 4. - С. 19-25.
5. Хирургическое лечение генерализованной эпилепсии / И. Е. Повереннова [и др.].
- СПб., 2008. - С. 99-100.
MALFORMATION OF CEREBRAL CORTEX. SECONDARY PARTIAL EPILEPSIES
V. A. Kalinin12, M. A. Gromakovskaya1
1SBEIHPE «Samara State Medical University» of Ministry of Health (Samara c.) 2SBHE «Samara regional hospital n. a. M. I. Kalinin» (Samara c.)
The frequency of anomalies of cerebral cortex in structure of symptomatic partial epilepsies, the progress against therapy by anticonvulsants is studied. Role of pathogenesis and pathophysiological mechanisms of disease development is great in the problem of diagnostics and treatment of epilepsy. Migratory disturbances of brain are not always successfully diagnosed. Identification of patients was carried out during outpatient appointment and the analysis of contemporary records of Samara regional antiepileptic center, studying of MRI methodic on brain. Now 1500 patients are investigated.
Keywords: epilepsy, drug resistance, anomalies of development of cortex, migratory disturbances of brain, cryptogenic epilepsies, anticonvulsants, heterotopia, MRI-diagnostics, pathogenesis, pathophysiology.
About authors:
Kalinin Vladimir Anatolyevich — candidate of medical science, assistant professor, assistant of neurology and neurosurgery chair at SBEI HPE «Samara State Medical University» of Ministry of Health, Samara regional antiepileptic center of SBHE «Samara regional hospital n. a. M. I. Kalinin», office phone: 8 (846) 956-16-84, e-mail: vkalinin7@rambler.ru
Gromakovskaya Maria Aleksandrovna — student of the 6th course at SBEI HPE «Samara State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: mgromakovskaya@gmail.com
List of the Literature:
1. Alikhanov A. A. Neuroradiological model of various options of disturbance of neuronic migration / A. A. Alikhanov // Journal of neurology and psychiatry of S. S. Korsakov. — 2004.
— № 7. — P. 11-16.
2. Zenkov L. R. Treatment of drug resistance of epilepsies / L. R. Zenkov // Russian medical journal. — 2001. — № 7-8. — P. 21-26.
3. Mukhin K. Y. Epilepsies. The atlas of electro — clinical diagnostics: the atlas for experts / K. Y. Mukhin, A. S. Petrukhin, L. Y. Glukhova. — M.: Alvares Publishing, 2004. — 440 P.
4. Shestova E. P. Anomalies of brain (migratory disturbances) at children: clinico-radiological implications / E. P. Shestova, S. K. Yevtushenko // International neurol. journal. — 2005.
— № 4. — P. 19-25.
5. Surgical treatment of generalized epilepsy / I. E. Poverennova [etc.]. — SPb., 2008. — P. 99-100.
