CC BY
28
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 617.559:617.547-089.9:616-073.763.5 DOI: 10.22141/1608-1706.5.17.2016.83875
РАДЧЕНКО В.О.1, КУЦЕНКО В.О.1, ПОПОВ А.1.1, ПЕРФЛЬСВ О.В.1, КУЛАКОВ О.В.2
1ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб'в iM. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра/ни», м. Харюв, Украна
2Центр променевоi д'югностики, м. Харюв, Укра/на
МАГНПНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФ1Я В nAAHYBAHHi ЕНДОСКОП1ЧНОГО ДОСТYПY ДЛЯ ДЕНЕРВАЦП ПОПЕРЕКОВИХ ДYГОBiДРОСТКОBИX СYГЛОБiB
Резюме. Метою дослдження е визначення координат вимiрiв на пдставi магнтно-резонансноi томографа
з метою удосконалення ендоскопчного доступу для денерваци поперекових дуговдросткових суглоб'в. Матер'юл iметоди. Проанал'зовано магнгтно-резонансн томограми (потужнсть магнтного поля в 1,5 та 3,0 тесли) у 13 пацентв (5 чоловкв та 8 жнок вком вд 29 до 78 рокiв, середнй вк — 57,8 року) з остеохондрозом та клнчно значущим синдромом спондилоартралги поперекового в'1ддлу хребта. Дослдження проводилось у режимах Т1, Т2, T2fs (жиропригнчення). Вимiри для планування доступу здйснювали за допомогою програми RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16. Результати дослдження. У м'жфасцальних просторах для вико-нання малонвазивного доступу в режимах Т1, Т2 та T2fs кут нахилу тубусу ендоскопа в акаальнй проекци становив вд 69,4 до 84,3°, а в сагтальнй — вд 9,2до 15,7°. В дступ вд верхнього краю остистого вдростка в поперечному напрямку становив вд 36 до 57 мм. У 3 пацентв (23 %) в акс'юльних та коронарних проекцях на рвн сегментв L4-L5 та L5-S1 медальн глочки в'зуал'зувались у мсц ¡х вдходження вд спинномозкових нервiв, а в 10 пацентв (77 %) в'зуалзаця чтко не визначалася. Висновки. Визначення координат за даними магнтно-резонансно! томографи за допомогою програми RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 на ксткових орi-ентирах суттево зменшуе час на видлення нерв'в та запобгае додатковому травмуванню пдлеглих м'яких тканин, а як метод нейров'зуал'заци на певних зр'зах в акс'юльнй Т2 та коронарнй T2fs проекцях допомогае в'зуал'зувати медальн плочю заднх глок спинномозковихнерв'в у 23 % випадкв.
Ключовi слова: попереков'1 дуговдростков'1 суглоби, синдром спондилоартралги, магнтно-резонансна то-мографiя, планування малонвазивного доступу, нейров'зуалзаця, анатом'чнавар'ацянерв'в.
Травма
Вступ
Денерващя дуговщросткових cyrao6iB (ДС) у по-перековому вщдш хребта (ПВХ) широко застосову-еться в усьому свт для лшування фасет-синдрому у виглядi невротоми медiальних глочок задшх гшок спинномозкових нервiв (МГ ЗГ СМН). У лiтературi ретроспективш спостереження вказують на те, що ендоскошчний контроль шд час денерваци ДС зна-чно шдвищуе вщсоток позитивних результапв ль кування у зв'язку з вiзуалiзацiею цшьових нервiв [1, 2]. У той же час ефективнють ендоскошчно! хiрурril хребта суттево залежить вщ правильного планування оперативного доступу через псне розташуван-ня м'яких тканин переднього та заднього опорного комплексу, шдивщуальш анатомiчнi особливост розташування нервiв та судин, а також вщ само! ендоскошчно! системи.
Магштно-резонансна томографiя (МРТ) дае мож-ливють визначити стутнь дегенеративних змш сугло-бових вщростюв ДС [3, 4] та розташування ысткових орiентирiв, пщлеглих м'яких тканин заднього опорно-
го комплексу, а саме, що важливо для планування ма-лошвазивного хiрургiчного доступу, паравертебраль-них м'язiв та мiжфасцiальних просторiв на МР-сканах у 3 проекщях.
Для планування оперативних достутв спочатку використовувались радюлопчш координати ПВХ, у проекци яких анатомiчно знаходились задш нервовi п-лочки СМН [5], а потам за допомогою комп'ютерно! та МР-томографи провели дослщження паравертебраль-них м'язiв та мiжфасцiальних просторiв [6, 7], що дозволило удосконалити оперативш доступи до рiзних вiддiлiв ПВХ хребта, у тому чи^ i до ДС.
Адреса для листування з авторами: Перфiльев Олександр В'ячеславович E-mail: perfiliev.doc@mail.ru
© Радченко В.О., Куценко В.О., Попов А.1., Перфшьев О.В.,
Кулаков О.В., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вщомо, що МРТ також використовуеться як метод нейровiзуалiзацif, але щодо визначення МГ ЗГ СМН залишаеться дискутабельною у зв'язку з малим дiaме-тром цих нервiв [8, 9]. Результати топогрaфо-aнaтомiч-ного дослiдження на 8 трупах людини показали варiацif розташування МГ ЗГ СМН у ПВХ: на рiвнi сегментiв L4—L5 — у 15,6 %, а в L5—S1 — у 25 %, що вказуе на необхщшсть визначення щльових нервiв у мющ fx роз-галуження вiд СМН для повного перетинання цiльовиx нервiв [8].
За допомогою МРТ у зв'язку з прюритетом до пе-реднix гiлок СМН та спинномозкових ганглifв [10, 11] зображення ЗГ СМН не визначаеться, а можли-вють fx вiзуалiзацif виникала вкрай рщко та лише iз залученням спещальних приладiв [12]. В атлас секцiйноf анатомif [13] на пiдставi МРТ у акааль-нiй та саптальнш проекцiяx схематично зображено розгалуження ЗГ СМН, що дае привщ для пошуку режимiв сканування МРТ та можливост вiзуaлiзa-цif щльових нервових гiлочок з рiзною потужшстю магнiтного поля перед проведенням денерващ'1 ДС. Адже вiдомо, що МРТ як метод нейровiзуалiзацif з потужшстю джерела магштного поля в 3 тесли пе-ревищуе цiннiсть 1,5 тесли стосовно дiагностики головного мозку, а щодо хребта мае неоднозначне ршення та залежить вщ деяких конструктивних особливостей МР-томографiв [14].
У даному дослщженш подано наш досвщ викорис-тання вимiрiв за допомогою МРТ з метою удоскона-лення ендоскотчного доступу для денерващ'1 ДС у пащенпв, хворих на поперековий спондилоартроз, та режимiв сканування МРТ для можливост вiзуaлiзaщf МГ ЗГ СМН.
Мета: визначити координати вимiрiв на пiдставi магштно-резонансно'1 томографif з метою удоскона-лення ендоскотчного доступу для денерващ'1 попере-кових дуговiдростковиx суглобiв.
Матер1ал та методи
Дослiджувaнa група становила 13 пащенпв (5 чо-ловiкiв та 8 жшок вiком вiд 29 до 78 роыв, середнiй вш — 57,8 року) з остеохондрозом та кшшчно зна-чущим синдромом спондилоартралп! поперекового вiддiлу хребта, як перебували на лiкувaннi в клшщ патолоп! хребта ДУ «1ПХС iм. проф. М.1. Ситенка НАМНУ». 10 пащентам була виконана МРТ ПВХ iз потужнiстю джерела мaгнiтного поля в 1,5 тесли (Siemens Symphony 1,5T) та 3 пащентам — у 3,0 тесли (Phillips Achieva 3,0Т). Вимiри для плану-вання доступу до ДС у ПВХ у передоперацшному перiодi проводились за допомогою програми для перегляду медичних зображень стандарту DICOM (RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16), де на одному рiвнi вщповщних хребетно-рухових сегменпв одночасно в акшальнш та саптальнш проекцiяx за допомогою лшшки та кутомiрa визначалися необxiднi даш (рис. 1). МРТ-дослiдження проводилось у режимах Т1, Т2, Т218 (жиропригшчення) в акаальнш, сап-тaльнiй та фронтальнш проекцiяx. Пiсля отриман-
ня даних на пiдстaвi вимiрiв МРТ малошвазивним зaднiм доступом виконувалася денерващя ДС пiд ендоскопiчним контролем на рiвнi сегментiв L3— L4, L4—L5, L5—S1 зпдно з клiнiчними проявами (рис. 2).
Результати
Дослщження ПВХ у режимах Т1, Т2 та Т218 дозволило виявити певш дегенерaтивнi змши в ДС та покращити планування заднього доступу для про-ведення денерващ'1 ДС пiд ендоскопiчним контролем на пiдстaвi визначення координат у акаальнш та сaгiтaльнiй площинах саме в мiжфaсцiaльниx просторах мiж m. multifidus та m. longisimus на кiстковиx орiентирax хребетно-рухових сегменпв у ПВХ. Для встановлення операцшного тубусу ен-доскопа вiдступ в!д верхнього краю остистого в!д-ростка в поперечному напрямку становив в!д 36 до 57 мм. Кут нахилу ендоскопа в акаальнш проекщ!
Рисунок 1. Вим1ри для планування доступу для денервацн дуговдросткових суглоб'в за допомогою програми RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 на одному рiвнi сегмента L4-L5, що позначено пунктирною лiнieю: а) в акс'альшй; б) саптальнй проекцн
Примаки: МФП — м1крофасц1альний проспр; ОВ — остистий вдросток; ПВ — поперечний вдросток; ВСВ — верхшй суглобовий вщросток; БМ — багатороздльнi м'язи; НМ — найдовш! м'язи.
Рисунок 2.1нтраоперац!йне положення тубусу ендоскопа та в'зуал'зац'я МГ ЗГ СМН пд ендоскотчним контролем Прим!тки: СМН — спинномозковий нерв; МГ — мед!альна глочка; ВСВ — верхшй суглобовий вдросток; ПВ — поперечний вдросток.
Рисунок 3. Схематичне зображення вим1р1в для планування доступу для денерваци дуговщросткових суглоб'в на одному р!вн! сегмента L4-L5, що позначено пунктирною лiнieю: а) в акс!альн!й; б) саг!тальн!й проекцИ
Прим1тки: МФП — м!крофасц1альний прост!р; ОВ — остистий вщросток; ПВ — поперечний вщросток; ВСВ — верхшй суглобовий вщросток; БМ — багатороздльнi м'язи; НМ — найдовш! м'язи; ОТЕ — операцйний тубус ендоскопа.
становив в!д 69,4 до 84,3°, а в саптальнш — в!д 9,2 до 15,7° (рис. 3). Вiзуалiзацiя МГ ЗГ СМН визнача-лась у вс!х 13 пащенпв (100 %) шд ендоскошчним контролем шсля установки оперативного тубусу в мiжфасцiальних просторах, що дало можливють провести повнощнну невротомш МГ ЗГ СМН на вщповщних хребетно-рухових сегментах. За до-помогою ендоскошчно'1 вiзуалiзацii вiдмiчено, що варiацiя розгалуження МГ ЗГ СМН визначалась мiжфасцiально мiж m. multifidus та m. longisimus на рiвнi вiд 1/3 до 2/3 довжини верхшх суглобових вiдросткiв, поперечних вщростшв та крил кри-жових шсток. Щодо нейровiзуалiзацii цiльових нервових гшочок, лише в 3 пащенпв (23 %) була можлива вiзуалiзацiя МГ ЗГ СМН за даними МРТ у акиальних та коронарних проекщях на рiвнi сег-менпв L4—L5 та L5—S1 — у мющ ix вiдходження вiд СМН, мiжфасцiально — в мiжпоперечниx просторах ПВХ в акиальнш Т2 (рис. 4) та коронарнiй T2fs (рис. 5) проекцiяx. У 10 пащенпв (77 %) неза-лежно в!д потужностi джерела магнiтного поля (1,5 чи 3,0 тесли) вiзуалiзацiя нервових гшочок чико не визначалася.
Обговорення
За результатами дослiдження стало зрозумшим те, що для планування ендоскошчного доступу до-статньо використовувати координати вимiрiв за до-помогою програми RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16, що в 100 % випадшв дозволяе установити опера-тивний тубус для подальшоi вiзуалiзацii цiльовиx нервових гiлочок. Щодо можливост вiзуалiзацii МГ ЗГ СМН за допомогою МРТ, на нашу думку, потрiбно робити розмiтку площини сканування як стандартно, так i в цшьових зонах, а саме — у про-
екщях мiжфасцiальниx просторiв мiж m. multifidus та m. longisimus у вiдповiдниx хребтово-рухових сегментах ПВХ.
Висновки
Визначення координат за даними МРТ за до-помогою програми RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 покращуе встановлення операцшного тубусу ендоскопа та подальшу вiзуалiзацiю МГ ЗГ СМН на шсткових орiентираx хребетно-рухових сегменпв мiжфасцiально на рiвнi вiд 1/3 до 2/3 довжини верхшх суглобових вшростшв, поперечних вшростшв та крил крижових шсток, що суттево доповнюе перед-
Рисунок 4. В!зуал!зац!я МГ ЗГ СМН на МРТ в акс!альн!й проекцИ
Прим!тки: СМН — спинномозковий нерв; ЗГ — задня глочка; МГ — мед!альна глочка.
* 1"2FS coronal
(В 1,5 Т
; - V-®
Рисунок 5. В!зуал!зац!я МГ ЗГ СМН на МРТ в коронаршй проекцИ
Прим!тки: СМН — спинномозковий нерв; ЗГ — задня глочка; МГ — мед!альна глочка.
операцiйну пiдготовку, зменшуе час на видшення нервiв та запобiгае додатковому травмуванню шд-леглих м'яких тканин. Як метод нейровiзуалiзацil МГ ЗГ СМН магштно-резонансна томографiя в стандартних режимах дослщження здебiльшого не дае чп-ко! вiзуалiзацil та не залежить вщ потужностi джерела магнiтного поля (1,5 чи 3,0 тесли), що по-требуе подальшого вивчення та корекцп цiльових розмiток площин сканування.
Конфлжт iHTepeciB. Автори декларують вiдсутнiсть конфлшту iнтересiв.
Список л1тератури
1. Yeung A. Endoscopically guided foraminal and dorsal rhizoto-
my for chronic axial back pain based on cadaver and endoscopically visualized anatomic study/ A. Yeung, S. Gore // Int. J. Spine Surg. - 2014. - Vol. 8. - P. 1-16. - doi: 10.14444/1023.
2. The effectiveness of endoscopic radiofrequency denervation
of medial branch for treatment of chronic low back pain / S.Y. Jeong, J.S. Kim, W.S. Choi et al. // J. Korean. Neu-rosurg. Soc. - 2014. - Vol. 56(4). - P. 338-343. - doi: 10.3340/jkns.2014.56.4.338.
3. Osteoarthritis of the facet joints: accuracy of oblique radio-
graphic assessment / M. Pathria, D.J. Sartoris, D. Res-nick // J. Radiology. - 1987. - Vol. 164(1). - P. 227230. - doi: 10.1148/radiology.164.1.3588910.
4. MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet
joints/ D. Weishaupt, M. Zanetti, N. Boos et al. // J. Skeletal Radiol. - 1999. - Vol. 28(4). - P. 215-219.
5. Fox J. Identification of radiologic coordinates for the posterior
articular nerve of Luschka in the lumbar spine / J. Fox, H. Rizzoli//Surg. Neurol. - 1973. - Vol. 1(6). - P. 343346.
6. Multilevel magnetic resonance imaging analysis of multifidus-
longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to Wiltse's paraspinal approach / D.K. Palmer, J.L. Allen, P.A. Williams et al. // Spine. —
2011. - Vol. 36(16). - P. 1263-1267. - doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181f520e8.
7. CT and MRI Determination of Intermuscular Space within
Lumbar Paraspinal Muscles at Different Intervertebral Disc Levels / X. Deng, Y. Zhu, S Wang et al. // PLoS One. - 2015. - Vol. 10(10). - P. 1-14. - doi: 10.1371/ journal.pone.0140315. eCollection 2015.
8. Радченко В.О. Особливостiрозташування медiальних
гыочок задшх гыок спинномозкових Hepeie (топо-графо-анатомiчне до^дження) / В. О. Радченко, О.В. Перфыьев, В.Б. Ларгчев // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2016. — № 1. — С. 78-83.
9. Zhou L. The anatomy of dorsal ramus nerves and its im-
plications in lower back pain / L. Zhou, C.D. Schneck, Z. Shao // Neuroscience Medicine. - 2012. - Vol. 3. -P. 192-201.
10. Hamanishi C. Dorsal root ganglia in the lumbosacral region observed from the axial views of MRI / C. Hamanishi, S. Tanaka // Spine. - 1993. - Vol. 18(13). - P. 17531756.
11. Morphologic analysis of normal human lumbar dorsal root ganglion by 3D MR imaging / J. Shen, H.Y. Wang, J.Y. Chen et al. // Am. J. Neuroradiol. — 2006. — Vol. 27(10). - P. 2098-2103.
12. Analysis of the posterior ramus of the lumbar spinal nerve the structure of the posterior ramus of the spinal nerve / T. Saito, H. Steinke, T. Miyaki et al. // Anesthesio-logy. - 2013. - Vol. 118(1). - P. 88-94. - doi: 10.1097/ ALN.0b013e318272f40a.
13. Меллер Т.Б. Атлас секционной анатомии человека на при-
мере КТ- и МРТ-срезов [Текст]: В 3 т. Т. 3. Позвоночник, конечности, суставы / Т.Б. Меллер, Э. Райф; пер. с англ. Ю.Е. Дронина; под общ. ред. Т.Е. Труфанова. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2013. — 344 с.
14. Shapiro M. Imaging of the spine at 3 tesla / M. Shapiro // Neuroimaging Clin. N. Am. — 2012. — Vol. 22(2). — P. 325-341. - doi: 10.1016/j.nic.2012.03.001.
Отримано 29.09.16 ■
Радченко В.А.1, Куценко В.А.1, Попов А.И.1, Перфильев А.В.1, Кулаков А.В.2
1ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
2Центр лучевой диагностики, г. Харьков, Украина
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ПЛАНИРОВАНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ДЕНЕРВАЦИИ ПОЯСНИЧНЫХ ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ
Резюме. Целью исследования является определение координат измерений на основании магнитно-резонансной томографии с целью усовершенствования эндоскопического доступа для денервации поясничных дугоотростчатых суставов. Материал и методы. Проанализированы магнитно-резонансные томограммы (мощность магнитного поля в 1,5 и 3,0 тесла) у 13 пациентов (5 мужчин и 8 женщин в возрасте от 29 до 78 лет, средний возраст — 57,8 года) с остеохондрозом и клинически значимым синдромом спон-дилоартралгии поясничного отдела позвоночника. Исследование проводилось в режимах Т1, Т2, Т2Г$ (жироподав-ления). Замеры для планирования доступа осуществлялись
с помощью программы RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16. Результаты исследования. В межфасциальных пространствах для выполнения малоинвазивного доступа в режимах Т1, Т2 и T2fs угол наклона тубуса эндоскопа в аксиальной проекции составлял от 69,4 до 84,3°, а в сагиттальной — от 9,2 до 15,7°. Отступ от верхнего края остистого отростка в поперечном направлении составлял от 36 до 57 мм. У 3 пациентов (23 %) в аксиальных и коронарных проекциях на уровне сегментов L4—L5 и L5—S1 медиальные веточки визуализировались в месте их отхождения от спинномозговых нервов, а у 10 пациентов (77 %) визуализация четко не определялась. Выводы. Определение координат по дан-
ным магнитно-резонансной томографии с помощью программы RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 на костных ориентирах существенно уменьшает время на выделение нервов и предотвращает дополнительное травмирование подлежащих мягких тканей, а как метод нейровизуализации на определенных срезах в аксиальной Т2 и коронарной T2fs
проекциях помогает визуализировать медиальную веточку задних ветвей спинномозговых нервов в 23 % случаев.
Ключевые слова: поясничные дугоотростчатые суставы, синдром спондилоартралгии, магнитно-резонансная томография, планирование малоинвазивного доступа, нейрови-зуализация, анатомическая вариация нервов.
Radchenko V.A.1, Kutsenko V.A.1, Popov A.I.1, Perfiliev O.V.1, Kulakov A.V.2
1State Institution «Institute of Spine and Joint Pathology named after professor M.I. Sytenko of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
2Center of Radiology, Kharkiv, Ukraine
MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PLANNING THE ENDOSCOPIC ACCESS FOR DENERVATION OF LUMBAR FACET JOINTS
Summary. The aim of this study is the definition of coordinates of measurements on the basis of magnetic resonance imaging to improve endoscopic access for denervation of the lumbar facet joints. Material and methods. We have analyzed magnetic resonance scans (magnetic field power source 1.5 and 3.0 Tesla) in 13 patients (5 men and 8 women aged from 29 to 78 years, average age — 57.8 years) with osteochondrosis and clinically meaningful facet syndrome of the lumbar spine. The research was conducted in T1, T2, T2fs (fat suppression) modes. Measurements for scheduling access were performed using RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 program. Results of the study. In interfascial zones to perform minimally invasive access in modes T1, T2 and T2fs, the angle of endoscopic tubes in axial projection ranged from 69.4 to 84.3°, and in the sagittal — from 9.2 to 15.7°. Indentation from the top of spinous processes in the transverse direction was
from 36 to 57 mm. In 3 patients (23 %) in the axial and coronal projections at the level of segments L4-L5 and L5-S1, medial branches were visualized in the place of their discharge from the spinal nerves, and in 10 patients (77 %) imaging is not clearly defined. Conclusions. Definition of coordinates according to the magnetic resonance imaging using the program RadiAnt DICOM Viewer 1.9.16 on bone markers significantly reduces the time for release of the nerves and prevents additional injury to subjacent soft tissues, and as a method of neuroimaging in certain sections in the axial T2 and coronary T2fs projections, it helps to visualize the medial posterior branches of spinal nerves in the lumbar spine in 23 % of cases.
Key words: lumbar facet joints, spondylarthritis syndrome, magnetic resonance imaging, minimally invasive access planning, neurovisualization, anatomic variation of nerves.
