CC BY
74
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Лихорадка Западного Нила в Астраханской области
Г. К. Курятникова1,
Х. М. Галимзянов1, Т.Е. Аршба2,
А. В. Красков2_
1ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
2ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань
Ключевые слова:
Проведен анализ заболеваемости и клинических проявлений лихорадкой Западного Нила (ЛЗН) по данным Областной инфекционной клинической больницы им. А.М. Ничоги г. Астрахани за 2011-2013 гг. В публикации рассмотрены следующие варианты течения ЛЗН: с поражением ЦНС, гриппоподобный и клинический сыпью).
Западного Нила,
лихорадка,
экзантема,
дифференциальная
диагностика
West Nile fever in Astrakhan Region
G. K. Kuryatnikova1, Kh. M. Galimzyanov1, T. E. Arshba2, A.V. Kraskov2
'Astrakhan State Medical Academy
2Regional Infectious Diseases Hospital named A.M. Nichogi, Astrakhan
According to the date of the Regional infectious clinical hospital of Astrakhan during 2011-2013 years there was Keywords: made the analysis of morbidity of the West Nile fever. The variants of disease course with fever having damages of fever of Western central nervous system, grippe-like and rash-like types were studied. Nile FWN fever
exanthema, differential diagnostics
Проблема борьбы с арбовирусными инфекциями остается весьма актуальной как в нашей стране, так и за рубежом в связи с постоянно расширяющимся ареалом их распространения, появлением новых штаммов либо вирусов, ранее не встречавшихся на данной территории [1, 3, 4].
Актуальность этой проблемы определяется тем, что этиологическая расшифровка вспышек арбовирусных инфекций затрудняется огромным антигенным разнообразием возбудителей и возможностью эпидемических вспышек с охватом в короткий срок значительных групп населения, отсутствием специфических средств лечения, а нередко и профилактики.
В течение последнего десятилетия лихорадка Западного Нила (ЛЗН) стала одной из актуальных природно-очаговых инфекций для ряда территорий Российской Федерации, в первую очередь относящихся к Южному федеральному округу [6].
С момента выделения возбудителя ЛЗН в 1937 г. в мире накапливались знания по эпидемиологии этой
инфекционной патологии. Природные очаги ЛЗН зарегистрированы практически повсеместно в Африке, а также в странах европейского Средиземноморья, Ближнего Востока, Средней Азии, на Кавказе, в Индонезии, Малайзии, Таиланде и других государствах с тропическим климатом. С 1996 г. циркуляция возбудителя была отмечена в европейском и американском регионах [2, 5].
ЛЗН регистрируется на территории Астраханской области с 1967 г., когда в пробах, взятых от 12 пациентов инфекционной больницы, был выделен вирус ЛЗН. Из них у 6 человек заболевание протекало в форме серозного менингита и менингоэнцефалита. С 1999 г. активизировались природные очаги в Астраханской, Ростовской и Волгоградской областях, а также в Ставропольском крае. Анализ нуклеотидной последовательности изолятов ЛЗН, выделенных во время вспышки 1999 г., показал максимальную схожесть российских изолятов со штаммами ЛЗН, выделенными в Румынии в 1996 г. Штаммы ЛЗН, выделенные в 1999 г. в США, были очень схожи с вариантами ЛЗН,
циркулирующими в Израиле в 1998 г. и в Астраханской области в 1999 г. [6].
Цель исследования - изучить основные варианты клинического течения ЛЗН на современном этапе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 100 пациентов с ЛЗН, находившихся на лечение в ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги» (ОИКБ) г. Астрахани в 2011-2013 гг. Диагноз подтвержден выявлением антител класса IgM к антигенам вируса ЛЗН методом иммуно-ферментного анализа (ИФА).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным ОИКБ, за 2011-2013 гг. был проведен гендерно-возрастной анализ заболевших, а также анализ клинических проявлений ЛЗН. За данный период получили лечение 100 взрослых больных с верифицированным диагнозом ЛЗН, из них у 25 человек наблюдалось поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде менингита или менингоэнцефалита. Диагноз ЛЗН ставили в 100% случаях при получении положительного результата исследования крови на наличие антител IgM к антигенам вируса ЛЗН методом ИФА (способом парных сывороток). До получения результата серологического исследования ставили предварительный диагноз «вирусный менингит». Среди 25 пациентов с ЛЗН представлены все возрастные группы населения. Заболевших старше 30 лет - 15 (60%) пациентов. Преобладали мужчины - 15 (60%), женщин было 10 (40%). Большая часть относилась к городскому населению - 17 (68%) заболевших, сельских жителей -8 (32%). Пик заболеваемости ЛЗН в 2011-2013 гг. ежегодно приходился на сентябрь - 62,5%.
Из заболевших 9 (36%) были доставлены в ОИКБ бригадами скорой помощи, 12 (48%) направлены из других стационаров города, 4 (16%) - из поликлиник.
Заболевшие были направлены в стационар со следующими клиническими диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция - 9, лихорадка неясной этиологии -4, аденовирусная инфекция - 2, острый гастроэнтерит - 1, вирусная инфекция неуточненная - 5, вирусный менингит - 3, менингит - 1.
Менингеальная форма лихорадки Западного Нила. В 72% случаев заболевание протекало в форме серозного менингита, а в 28% - в форме менингоэнцефалита. Во всех случаях заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С. Все пациенты жаловались на мучительную головную боль диффузного характера с максимальной ее интенсивностью на 4-6-е сутки, тошноту, рвоту, артралгии, миалгии с локализацией в конечностях и во всем теле, отсутствие аппетита. У всех отмечена выраженная слабость, которая сохранялась и после нормализации температуры. Длительность лихорадки в среднем составила 8,14 дня. У большинства больных серозными менингитами менингеальные симптомы появлялись на 2-3-й день госпитализации
и имели тенденцию к нарастанию (поэтому некоторые больные поступали сначала в отделения дифференциальной диагностики лихорадящих состояний, а затем их переводили в отделение нейроинфекций). При этом отмечалось несоответствие выраженности ригидности мышц затылка и слабовыраженных симптомов Керни-га и Брудзинского, которые в среднем регрессировали к 5-му дню болезни.
Помимо менингеального синдрома выявлялась общемозговая симптоматика: мышечный тремор, анизорефлек-сия, нистагм, сонливость. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) при люмбальной пункции вытекала под повышенным давлением, была прозрачной или опалесцирующей. Необходимо отметить, что люмбальная пункция не всегда приносила больному облегчение, как это обычно бывает при серозных менингитах. Клеточный состав зависел от сроков исследования. В первые 5 сут болезни плеоци-тоз был лимфоцитарный, у части больных - смешанный или с преобладанием нейтрофилов. Плеоцитоз при микроскопии наблюдался в широких пределах: 5-600 клеток в 1 мкл. Количество белка повышалось до 0,42-1,68 г/л. Содержание глюкозы находилось в верхних границах нормы. Течение болезни у пациентов с серозным менингитом было относительно тяжелым, но доброкачественным. Летальных исходов не наблюдалось.
Менингоэнцефалитическая форма лихорадки Западного Нила. Данная форма заболевания характеризовалась более тяжелым течением. Начало болезни протекало бурно, интоксикация и гипертермия были выражены с первых дней заболевания. С 3-4-го дня болезни на фоне умеренно выраженного менингеального синдрома начинали превалировать энцефалити-ческие симптомы: спутанность сознания, возбуждение, в отдельных случаях - кома; часто отмечались судороги, мышечный тремор, на глазном дне - отеки (застойные соски) зрительных нервов, иногда кровоизлияния. По сравнению с менингеальной формой ЛЗН при ме-нингоэнцефалитической форме наблюдалась меньшая выраженность менингеального синдрома, плеоцитоз ЦСЖ был в пределах 50-150 клеток в 1 мкл, содержание белка повышалось до 2 г/л. У данной группы пациентов длительно сохранялись общая слабость, потливость, тремор кончиков пальцев, подавленное состояние психики, ослабление памяти, бессонница. У основной массы больных в периферической крови наблюдался лейкоцитоз, в отдельных случаях - лейкопения.
Таким образом, проведенный анализ клинических проявлений ЛЗН с поражением ЦНС показал, что заболевание имело среднетяжелое и тяжелое течение. Менингеальные симптомы появлялись в более поздние сроки, причем ригидность затылочных мышц превалировала над симптомом Кернига. Особенно тяжело протекало заболевание у лиц пожилого возраста с развитием менингоэнцефалита и нарушениями мозгового кровообращения.
Гриппоподобный вариант лихорадки Западного Нила без поражения ЦНС. За 2011-2013 гг. были госпитализированы 67 больных, из них 36 мужского пола. Возраст больных варьировал от 20 до 70 лет.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Большинство заболевших проживали в городе (п=42), остальные - в районах области (п=25). В очагах инфекции было зарегистрировано по 1 больному. Анализ эпидемиологических данных показал, что 23 заболевших выезжали на дачные участки, 7 - за город, купались в Волге, 26 - проживали в сельской местности. Практически все больные отмечали комариные укусы или наличие комаров в месте отдыха/проживания. Пик заболеваемости ежегодно приходился на вторую половину августа - начало сентября. Больные были направлены в инфекционный стационар со следующими диагнозами: лихорадка неясной этиологии - 31 пациент, вирусная инфекция неуточненная - 12, острая респираторная вирусная инфекция - 18, энтероколит - 1, лихорадка Ку - 3, менингит - 2. В стационаре были поставлены следующие предварительные клинические диагнозы: вирусная инфекция неуточненная - 49 пациентам, острая респираторная вирусная инфекция - 9, лихорадка Ку - 5, инфекционный мононуклеоз - 4. В последующем все клинические диагнозы ретроспективно были изменены на диагноз «ЛЗН без поражения ЦНС» (при получении результатов ИФА в диагностических титрах). У всех больных заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С. В половине случаев отмечена постоянная температурная кривая, в отдельных случаях - ремитирующая лихорадка. Лихорадка сопровождалась выраженными симптомами интоксикации; в среднем ее длительность составляла 7-12 дней. Интоксикационный синдром был выражен даже в случаях, протекающих с кратковременной лихорадкой, причем после нормализации температуры тела у пациентов длительно сохранялся астенический синдром. Все заболевшие испытывали общее недомогание, слабость, разбитость. Большинство жаловались на мучительную головную боль с преимущественной локализацией в лобной области, появляющуюся с первых часов заболевания тошноту, одно- или двукратную рвоту (39 больных), артралгии, миалгии. Кроме того, у всех больных были выявлены гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого нёба, у 6 человек - явления склеро-конъюнктивита.
Нередко (около 40% случаев) у пациентов наблюдался катаральный синдром (кашель, насморк, боль в горле). Гепатомегалия встречалась у 9 больных, редко - у 3 пациентов - отмечалось увеличение селезенки. В половине случаев была зарегистрирована артериальная гипертония, у многих отмечалась тахикардия.
Анализ крови не показал патологических изменений, в основном регистрировали нормоцитоз, умеренный лейкоцитоз, в единичных случаях - лейкопению. Течение заболевания было среднетяжелым у 65 больных и тяжелым у 2. Длительность лихорадочного периода в среднем составила 7,12 дня. Продолжительность интоксикационного синдрома - в среднем 7,64 дня. Во всех случаях исход заболевания был благоприятным.
Проведенный анализ показал, что за последние годы ЛЗН заболевает в основном городское население. Кроме того, была выявлена отчетливая сезонность заболевания
(с июля по октябрь) с максимальным подъемом в августе-сентябре. Несмотря на ретроспективное подтверждение диагноза, при установлении диагноза вирусной инфекции неуточненной этиологии у большинства больных клинически не исключалась арбовирусная инфекция, ЛЗН.
Лихорадка Западного Нила с кожной сыпью. Было выявлено 8 больных из 100 (8%), у которых ЛЗН протекала с высыпаниями. Возрастной состав пациентов: 2030 лет - 3 заболевших, 40 лет - 3, 45-60 лет - 2. Из 8 заболевших ЛЗН с сыпью - 5 мужчин и 3 женщины. Все заболевшие - городские жители.
Больные были направлены в стационар со следующими предварительными клиническими диагнозами: астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ) - 6 человек, крымская геморрагическая лихорадка - 1, вирусная инфекция неуточненная - 1.
Все предварительные диагнозы в дальнейшем были изменены на диагноз «ЛЗН без поражения ЦНС» (ретроспективно, при получении результатов ИФА в диагностических титрах).
Анализ эпидемиологических данных показал, что 4 заболевших выезжали на дачные участки, 2 купались в Волге. Практически все заболевшие рассказывали о комариных укусах в местах проживания/отдыха. Кроме того, была выявлена отчетливая сезонность заболевания (август-сентябрь). В основном все больные были госпитализированы на 3-й день от начала болезни. В клинической картине наблюдалось острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39-40 °С, с ознобом, болями в мышцах, суставах, ретробульбарной головной болью, тошнотой, слабостью. При этом в большинстве случаев выраженная слабость предшествовала повышению температуры тела. Длительность интоксикационного синдрома в среднем составила 9 дней. При осмотре кожных покровов у больных данной группы отмечена экзантема. Сыпь появлялась на 4-5-е сутки от начала заболевания. Чаще всего это были розеолезные, пятнисто-папулезные, реже розеолезно-папулезные элементы. Сыпь была необильной, локализовалась на туловище, верхних и нижних конечностях, сохранялась в течение 5-6 дней и угасала бесследно. У 6 больных выявлены явления склероконъюнктивита, гиперемии и зернистости слизистых оболочек и твердого нёба. У 3 пациентов наблюдалось увеличение подчелюстных, заднешейных лимфатических узлов до 1,0-1,5 см в диаметре, не спаянных между собой, безболезненных при пальпации. Заболевание во всех случаях имело среднетяжелое течение. Осложнений не было.
В периферической крови у больных ЛЗН с кожной сыпью наблюдалась умеренная лейкопения (в редких случаях лейкоцитоз).
Определенные трудности обычно возникают при проведении дифференциального диагноза ЛЗН с АРЛ.
Важным дифференциально-диагностическим признаком для этих заболеваний служит экзантема. При АРЛ высыпания наблюдаются у всех больных. Сыпь имеет симметричный распространенный характер с локализацией на коже туловища, верхних и нижних конечностей,
включая ладони и подошвы. Экзантема представлена розеолами, папулами, геморрагиями. Исчезает с образованием пигментации. У исследуемых больных ЛЗН сыпь была необильной, розеолезной или розеолезно-папулезной, локализовалась на туловище, верхних и нижних конечностей, сохранялась в течение 5-6 дней. Исчезала бесследно. Геморрагических элементов сыпи у больных ЛЗН не было.
ВЫВОДЫ
Таким образом, ЛЗН у пациентов в Астраханском регионе отличается полиморфизмом клинических проявлений, протекает в виде острого лихорадочного заболевания с симптомами общей интоксикации, головными и мышечными болями, частым развитием серозного менингита и менингоэнцефалита и, реже, с кожными проявлениями в виде макулопапулезной сыпи.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Курятникова Галия Каюмовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Галимзянов Халил Мингалиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ректор ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: agma@astranet.ru
Аршба Татьяна Ефимовна - заместитель главного врача ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань
Красков Александр Владимирович - заведующий отделением ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Астрахань
ЛИТЕРАТУРА_
1. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М. Изменения микрососудистого русла при инфекционных лихорадках // Астрахан. мед. журн. - 2012. - Т. 7, № 2. -С. 93-95.
2. Рылова О.С., Галимзянов Х.М., Дегтярев О.В. Состояние проблемы диагностики эндемичных для Астраханской области инфекций // Астрахан. мед. журн. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 38-42.
3. Садретдинов С.А., Галимзянов Х.М. Гемодинамиче-ские типы микроциркуляции у больных инфекционными лихорадками // Фундаментальные исследования. -2010. - № 7. - С. 63-66.
4. Платонов А.Е., Карань Л. С., Венгеров Ю.Я., Галимзянов Х.М. Перспективы лечения «комариных» флавивирус-ных энцефалитов // Тер. арх. - 2009. - Т. 81, № 11. - С. 68-73.
5. Дифференциальная диагностика крымской геморрагической лихорадки: Монография / В.В. Чалов, Х.М. Галимзянов; М-во здравоохранения Астраханской обл., Астраханская гос. мед. акад. - 2007. - 117 с.
6. Львов Д.К., Бутенко А.М., Вышемирский О.И. и др. Выделение вируса лихорадки Западного Нила от больных людей в период эпидемической вспышки в Волгоградской и Астраханской областях // Вопр. вирусологии. - 2000. -Т. 45, № 3. - С. 9-12.
