CC BY
92
М.Д. ДИБИРОВ, д.м.н., профессор, МГМСУ
Лечение венозных трофических язв при варикозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста
Хроническая варикозная недостаточность (ХВН) — заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что повсеместно, лишь с небольшими колебаниями, ХВН страдает 20—25% женщин и 10—15% мужчин [1, 2].
Ключевые слова: хроническая варикозная недостаточность, методы лечения, варикозная экзема, Актовегин
Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных с ХВН. У 25—30% из них встречаются циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Больных с циркулярными язвами подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины возникновения язвы [3]. Вследствие этого всегда наступает ранний или поздний рецидив язвы.
Лица пожилого и старческого возраста с трофическими язвами годами занимаются самолечением или в лучшем случае получают лечение в поликлинических условиях, т. к. госпитализация этих больных затруднена.
В стационаре для заживления язвы требуется в среднем 3—4 месяца. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50—60% оперативное лечение невозможно. Повышение из-за патологического рефлюкса проницаемости капилляров приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Из-за увеличения проницаемости капилляров происходит миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с ос-
вобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейко-триенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины в конечном итоге приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов. Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеется стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматического хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. При
наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи и фармакологи. Хирургический метод является наиболее радикальным методом лечения венозной язвы. Основными принципами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами являются:
1. Ликвидация вено-венозного рефлюкса и снижение венозной ги-пертензии.
2. Минимальная инвазивность (травматичность) оперативного вмешательства.
Наиболее распространенным и надежным способом устранения вено-венозного сброса является приустьевая резекция большой подкожной вены, которая получила название кроссэктомия (операция по Троянову-Тренделенбургу). Операция Бэбкокка — удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда — остается классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. При ХВН на почве посттромбофлебитического синдрома наиболее эффективна локальная субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Однако выполнение классических операций ликвидаций ХВН и вено-ве-
нозного рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста неоправданны и нередко не выполнимы из-за тяжести состояния больного и сопутствующей патологии. Внедрение эффективных склерозирую-щих препаратов и видеосимпатэк-томической техники привели к широкому внедрению мини-малоин-вазивных хирургических методик в лечении этой тяжелой категории больных с ХВН и трофическими язвами.
К ним относятся:
1. Склерохирургия
2. Видеоэндохирургия
3. Комбинация различных малотравматических методов (хирургических, склерозирующих, эндоскопических и компрессионных). Склерохирургия подразумевает комбинированное лечение ХВН, включающее в себя патогенетически оправданные малотравматические хирургические вмешательства с рациональным использованием различных методов флебоскле-розирующего лечения. При стволовой форме варикоза в настоящее время наиболее целесообразным является так называемая ка-тетерная флебэктомия. Эта методика значительно повышает кос-метичность и снижает травматич-ность операций, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском оперативных вмешательств. Оперативное лечение у больных с высоким оперативным риском проводят под эпидуральной анестезией.
О Эндохирургия варикозной болезни
Развитие эндоскопической техники привело к интенсивному внедрению в клиническую практику принципиально новой малотравматической методики — флебоэн-дохирургии. Особенно хорошо эта методика показала себя при хирургическом лечении трофических
язв и индуративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматической операции по Лин-тону через небольшой разрез вдали от патологически измененных тканей.
Универсальным методом, позволяющим осуществлять ревизию всего субфасциального пространства, является медиальный доступ из в/з голени. Длина разреза 2—4 см (при классической операции по Линтону и разрезе по Фельдеру — 25—30 см).
Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7—10 раз снизить травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лим-форея, коллоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Кроме того, резко улучшилась косметическая сторона проблемы и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности.
Является одним из основных и необходимых методов лечения венозной недостаточности во всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное, физиологическое распределение давления и оптимального режима позволяют нормализовать флебогемоди-намические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от степени конкретной клинической ситуации и в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Таким образом, лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей является сложной и, несмотря на длительную историю и множество методов лечения, далеко не решенной проблемой.
Консервативное лечение: Лечение этой патологии должно быть комплексным. Основным
принципом при этом является сочетание хирургических и консервативных методов лечения. При выборе лекарственных препаратов необходимо воздействие на различные звенья патологического процесса:
1. Повышение тонуса вен.
2. Улучшение венозного и лимфатического оттока.
3. Воздействие на микроциркуляцию.
4. Коррекция гемореологии.
5. Купирование воспалительных и других кожных проявлений (изъязвление, язва, экзема, истечение лимфы, мацерация).
Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: Анавенол (внутрь по 20 капель 3—4 раза в сутки в течение месяца), Венорутон (по 1 таблетке 2 раза в сутки), Эскузан (1—2 драже 3 раза в сутки), а также препараты нового поколения: Детралекс (по 2 таблетки в день), Гинкор Форт (по 2 капсулы в день), Цикло 3 Форт (по 2—3 капсулы в день), Эндотелон (по 150 мг 2 раза в день).
С целью устранения микроциркуляционных расстройств и нормализации гемореологии используют Трентал (по 1 драже 3 раза в день), Тиклид (по 1 таблетке 2 раза в день), Плавикс (по одной таблетке 1 раз в сутки), Тромбо АСС (по 1 таблетке в сутки). Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства: Диклофе-нак (по 1 таблетке 3 раза в сутки), Индометацин (до 4 капсул в сутки) и аналогичные мази: индометаци-новая, индовазин, мазь с диклофе-наком.
При лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления язвы. При этом используется: 1. Адекватная компрессионная терапия с помощью эластических
ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ О
бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышечно-венозной помпы).
2. Возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока.
3. Создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса.
4. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (маг-нитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия)
5. При воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутия широко применяются примочки (риванола, спирт-фурацилин 1:2, диоксидин, 5%-ный марганцовокислый калий, йодопирон и др).
После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с противовоспалительными мазями (5%-ная диок-сидиновая левомеколь, левосин, йодопироновая) или аэрозолями (олазоль, диокиколь, пантенол и др.), а также желе солкосериловое или актовегиновое. После стихания воспалительного процесса и очищении язвы от гнойно-некротических тканей с помощью протеолитических ферментов в стадии грануляции наиболее эффективны мази (солкосе-риловая, актовегиновая, метилура-циловая), масла (облепиховое, ши-повниковое, рапсовое). Среди лекарственных препаратов, применяемых для улучшения микроциркуляции при хронической венозной недостаточности, самым распространенным является препарат эскузан — венотонизирую-щее средство, содержащее экстракт из плодов конского каштана и витамин В1. Препарат избирательно действует на все компоненты, играющие важную роль в патогенезе развития отека и трофических язв конечностей при хронической венозной недостаточности. Изменения, возникающие при ва-
рикозной болезни на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях определяют необходимость разработки программы рационального медикаментозного лечения. Абсолютными показаниями к фармакотерапии являются осложненные формы заболевания (трофические нарушения, вторичный лимфостаз), выраженные симптомы венозной недостаточности (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром).
Влияние «гинкор форте» на функцию мышечно-венозной «помпы» голени у пациентов с декомпрессированными стадиями варикозной болезни доказано на основании динамической радионуклиид-ной флебографии. Было установлено, что в результате приема препарата по оригинальной схеме (первые 15 дней — по 2 капсулы 2 раза в день, в последующие 30 дней — по 1 капсуле 2 раза в день), пропульсивная способность мышечно-венозной «помпы» голени достаточно возрастает. В последнее время наибольшее распространение получил микро-низированный флавоноид — Дет-ралекс, который назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение двух месяцев. Наиболее значимые результаты применения детралекса отмечены у пациентов с сопутствующей лимфатической недостаточностью, проявляющейся как преходящими, так и стойкими отеками. Необходимо отметить, что монотерапия варикозной болезни с использованием современныхфле-ботонических препаратов, оказывающих поливалентное действие, позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта и избежать таких недостатков обычно используемого лечения, как большое количество гастроиритивных и аллергических реакций, а также полипрагмазии.
Лечение варикозной экземы является трудной задачей и осуществ-
ляется совместно дерматологами и хирургами.
Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений.
В последние годы на смену традиционным средствам наружной терапии пришли препараты, обладающие плейотропными свойствами с высоким терапевтическим эффектом. К этим препаратам относится Актовегин.
О Фармакология и механизм действия Актовегина
Актовегин представляет собой вы-сокоочищенный депротеинизиро-ванный гемодериват, не содержащий эндотоксинов и антигенов; состоит из более чем 200 биологически активных субстанций с молекулярной массой менее 5 000 дальтон, получаемый методами ультрафильтрации и диализа из крови телят. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты: аминокислоты, олигопепти-ды, нуклеотиды, промежуточные продукты метаболизма жирных кислот и углеводов, низкомолекулярные компоненты клеточных мембран, а также неорганические электролиты и важные микроэлементы. Актовегин состоит из молекул, которые содержатся в организме в физиологических условиях. Данные, полученные в результате экспериментов, подтверждают, что препарат имеет множество активных составляющих, которые участвуют во многих внутриклеточных процессах и влияет на специфические пути метаболизма клеток, уменьшая негативные эффекты ишемии. Препарат обладает анти-оксидантными, нейропротективны-ми, антигипоксическими, инсули-ноподобными свойствами. Одним из основных эффектов актовегина
2015 | 3-4 (59-60) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 15
является улучшение транспорта глюкозы и поглощение кислорода тканями, приводящее к активации аэробного окисления, увеличению энергетического потенциала клетки и синтеза АТФ [4, 5]. Актовегин также обладает выраженным анти-оксидатным эффектом: препятствует образованию свободных радикалов и блокирует процессы апоптоза. Тем самым Актовегин защищает клетки, в особенности нейроны, от гибели в условиях гипоксии и ишемии [6,7]. Помимо этого, показано, что Актовегин улучшает микроциркуляцию в тканях, позитивно воздействуя на эндотелий сосудов [8]. Клинические эффекты препарата отчетливо продемонстрированы у пациентов с хронической патологией периферических вен. Актовегин уменьшал симптомы заболевания, такие как отечность и ощущение тяжести, а также ускорял заживление язвен-
ных дефектов [9]. При лечении ишемических поражений нижних конечностей в нашей клинике широко применяется следующая схема и дозировка Актовегина: При хронических нетяжелых ситуациях:
1. В/м 200—400 мг 1—2 р/с в течение 14—21 суток
2. Поддерживающая терапия по
1 (200мг) драже 3 раза в течение 30—60 дней.
При тяжелой ишемии, остром периоде и синдроме «диабетическая стопа» проводится последовательная терапия по следующей схеме:
1. 1000—2000 мг (250—500 мл 10%) в/в 1 р/с в течение 20—25 дней.
2. 200—400 мг в/м в течение 3—4 недель.
3. Далее по 1—2 драже 3 раза в течение 2—3 месяцев.
Так, из обследованных нами 200 больных пожилого и старческого
возраста было оперировано 136 (68%) и 30 (15%) произведена склеротерапия. После оперативного лечения и консервативной терапии актовегином трофические язвы полностью эпителизирова-лись или зарубцевались у 118 (59%); 54 (27%) пациентам произведена пересадка расщепленного кожного лоскута с полным приживлением у 50 из 54. Остальные 58 (14%) выписались с улучшением с чистыми гранулирующими гигантскими > 10 см язвами. Таким образом, патогенетически направленные мини-инвазивные хирургические вмешательства и включение в комплексную терапию трофических язв позволяют у 86% достичь заживления и тем самым улучшить качество жизни ге-ронтологических больных с венозными трофическими язвами.
ИСТОЧНИКИ
1. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. В.С. Савельев, В.А. Гологорский, A. И. Кириенко и др.: Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001, 660.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT Флебология 2010, 4(3): 9-12.
3. Покровский А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - современные проблемы диагностики, классификации, лечения. А.В. Покровский, С.В. Сапелкин. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, 9(1): 53-58.
4. Buchmayer F, PLeiner J, ELminger MW et aL. Actovegin": a biological drug for more than 5 decades.Wien Med Wochenschr. 2011, 161(3-4): 80-88.
5. Machicao F, Muresanu DF, Hundsberger H, PMger M, Guekht A. PLeiotropic neuroprotective and metabolic effects of Actovegin's mode of action. J Neurol Sci, 2012, 322(1): 222-227.
6. ELmLinger MW, KriebeL M, ZiegLer D. Neuroprotective and Anti-Oxidative Effects of the HemodiaLysate Actovegin on Primary Rat Neurons in Vitro. Neuromolecular Med., 2011, 13(4): 266-274.
7. Асташкин Е.И., Глейзер М.Г. и др. Актовегин снижает уровень радикалов кислорода в образцах цельной крови пациентов с сердечной недостаточностью и подавляет развитие некроза перевиваемых нейронов человека линии SK-N-SH. Доклады Академии Наук. 2013, 448(2): 232-235.
8. Fedorovich AA. Non-invasive evaLuation of vasomotor and metaboLic functions of microvascuLar endotheLium in human skin. Microvasc Res, 2012, 84: 86-93.
9. Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. Актовегин как компонент комплексной терапии осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. РМЖ, 2007, 15(12): 981-5.
