CC BY
74
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
И.Ю.ХОДЖАНОВ, Г.ДЖ.БАИИМБЕТОВ
Treatment of acute damages of elbow joint at children
I.YU.HODJANOV, G.DJ.BAYIMBETOV
Научно-исслеловательский институт травматологии и отопелии МЗ РУз
Повреждение локтевого сустава у детей - один из актуальных вопросов в травматологии, так как половина травм, встречающихся у детей, приходится на этот сустав. Локтевой сустав выделяется своей многофункциональностью. У большинства детей посттравматические осложнения приводят к инвалидности. Тяжесть инвалидности зависит от характера посттравматических осложнений локтевого сустава. В основу благополучного лечения тяжёлых травм локтевого сустава входит: в какое время привезли больного, использовали ли новые методы исследования, были ли применены новые лечебно-профилактические мероприятия. Основой улучшения хороших результатов в постоперационном, реабилитационном периоде являются применение новых аппаратов наружной фиксации, создание стабильно-функционального остеосинтеза.
Injury of a elbow joint at children is one of the actual problems in traumatology. Because half of traumas coming across at children occurs on this joint. Elbow joint is isolated by it's multifunctionality. At majority of children posttraumatic complications results in physical inability. The heaviness of physical inability depends on the heaviness of posttraumatic complications of elbow joint. To the base of favourable treatment of acute traumas of elbow joints enters: at what time a patient has been arrived, whether new methods of investigations have been used, whether new treatment prophylactic arrangements have been applied. Causes of increasing of results in postoperation rehabilitation period are application of new devices, external fixation, creation of stable functional osteosynthesis.
Множественные, сочетанные и открытые повреждения костной составляющей сустава относятся к тяжелым повреждениям локтевого сустава. Однако в доступной литературе тяжелые повреждения локтевого сустава, особенно у детей, освещены явно недостаточно. Более того, некоторые авторы считают, что у детей тяжелые повреждения не встречаются [1-3,7]. Исследования последних лет показывают, что все тяжелые осложнения связаны с недиагностированностью множественной травмы костно-суставных элементов локтевого сустава. О тенденции к росту множественных и сочетанных повреждений в области локтевого сустава наблюдают и иностранные авторы [10-13]. Сегодня, благодаря новым методам диагностики, появилась возможность выполнения сложных оперативных вмешательств. Применение современных методов диагностики -мультиспиральной компьютерной томографии, ядерно-магнитного исследования, электромиографического, ультразвукового и допплерографического исследований локтевого сустава и околосуставных структур существенно улучшают послеоперационный прогноз повреждений локтевого сустава [8,9]. В своей работе травматологи ежедневно встречаются с неправильными сращениями (9%), деформациями (1 5%), контрактурами (14%) и анкилозами суставов (2%), костными дефектами (0,8%), нейрососудистыми расстройствами конечностей (2%), остеомиелитом (2%), ложными суставами (1,1%) костей, образующих локтевой сустав [4,5,6].
Материал и методы
Изучив 246 историй болезней, мы установили, что причиной возникших осложнений в 45% было позднее обращение по поводу свежих травм 79% детей были осмотрены детским травматологом, но им не проводились рентгенологические исследования либо проводились в одной проекции (21%); 13% первичная
помощь была оказана табибами, у 6% пострадавших не установлен диагноз, т.к. все внимание врачей было обращено на лечение доминирующей патологии.
Огромное значение имели сроки поступления больных в специализированную клинику. В течение часа после травмы поступили 63 ребенка, через два часа - 47, через 6 часов - 44, через 12 часов - 36, через сутки - 27, через двое суток - 19, через трое суток - 10. Из общего числа пострадавщих для дальнейшего исследования мы отобрали истории болезни 82 (33,3%) детей, у которых имелись множественные и сочетанные повреждения локтевого сустава. У 12 из них наблюдались переломы дистального конца плечевой кости с переломами проксимального конца локтевой кости, у 7 - переломы дистального конца плечевой кости и переломы проксимального конца лучевой кости, у 2 - переломы дистального конца плечевой кости с переломами проксимального конца обеих костей предплечья, у 15 -переломовывихи Монтеджи костей предплечья, у 10 -переломы плечевой кости с изолированными вывихами головки лучевой кости, у 5 - переломы дистального конца плечевой кости и вывихи костей предплечья, у 6 - открытые повреждения локтевого сустава с переломами элементов дистального конца плечевой кости, у 5 - открытые повреждения локтевого сустава с переломами костей предплечья, у 15 - повреждения локтевого сустава с переломами костей конечностей, у 5 - повреждения локтевого сустава с повреждениями внутренних органов. 57 детей были оперированы в других лечебных учреждениях республики. Больным произведено 102 различных операции.
Результаты и обсуждение
Пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу был включен 21 ребенок с множественными переломами костей, составляющих локтевой сустав. У 5 детей
40
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
отмечались остеоэпифизеолизы головки мышелка плечевой кости в сочетании с остеоэпифизеолизом локтевого отростка локтевой кости, у 2 -остеоэпифизеолиз блока плечевой кости с переломом локтевого отростка, у 3 - апофизеолиз внутреннего надмышелка плечевой кости также с остеоэпифизеолизом локтевого отростка, у 2 - перелом блока плечевой кости с остеоэпифизеолизом венечнего отростка локтевой кости. Были и другие сочетания переломов, но они встречались в единичных случаях. Степень смешения отломков при этих переломах зависела от механизма травмы и возраста больных. Отрывные переломы смешались больше, чем внутрисуставные. Производилось открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами Киршнера с наложением аппарата Илизарова в разных компоновках, при этом переломы без смешения фиксировались спицами Киршнера закрытым путем без аппарата Илизарова. Многие спицы проводились через сустав с целью создания стабильно-функционального остеосинтеза (СФО). Репозиция отломков при остеоэпифизеолизах головки мышелка плечевой кости не представляет больших трудностей, но ее сочетание с открытой репозицией локтевого отростка требует внимательного отношения к доступу, фиксации отломков и наложению аппарата Илизарова. Иногда приходится накладывать аппарат, состояший из отдельной компоновки для плеча, и предплечья. Только так можно сохранить функцию локтевого сустава.
Сочетанные переломы блока плечевой кости и локтевого отростка имеют свои особенности. При смешениях обоих отломков репозиция не представляет особых трудностей. При изолированных переломах репозиция блока плечевой кости и венечного отростка локтевой кости является весьма сложной задачей. Нередко требуется открытое вправление отломков. Приходится пользоваться разрезом, идушим по внутренне-боковой поверхности локтевого сустава с мобилизацией локтевого нерва.
При переломах дистального конца плечевой кости в сочетании с переломами головки и шейки лучевой кости необходимы неординарные решения. Некоторые специалисты полагают, что при сочетанных повреждениях головки и шейки лучевой кости требуется удаление головки лучевой кости. Переломы головки мышелка плечевой кости часто сочетаются с переломами головки и шейки лучевой кости. У 2 больных после спадения отека переломы репонировались консервативно. Открытая репозиция головки мышелка плечевой кости и наложение аппарата Илизарова, этим же доступом открытая репозиция головки лучевой кости с фиксацией спицами Киршнера проведены у 2 детей, только спицевые фиксации обоих переломов осушествлены также у 2. Одному больному с апофизеолизом внутреннего надмышелка плечевой кости и переломом головки лучевой кости была проведена открытая репозиция внутреннего надмышелка плечевой кости с наложением аппарата Илизарова по методу клиники и спицевая трансартикулярная фиксация головки лучевой кости.
Особые трудности возникают при лечении детей с сочетанными переломами плечевой кости и костей
предплечья. У одного больного наблюдали остеоэпифизеолиз головки мышелка плечевой кости и сочетанные переломы головки лучевой кости с метафизарным переломом локтевого отростка локтевой кости. Первичная репозиция в таких случаях не эффективна, так как наступает вторичное смешение костных отломков. У этого пациента произведена открытая репозиция переломов головки мышелка плечевой кости, головки лучевой кости и локтевой кости доступом Фарабефа с наложением аппарата Илизарова на плечо и предплечье с созданием стабильно-функционального остеосинтеза. У другого больного с закрытым остеоэпифизеолизом дистального конца плечевой кости и остеоэпифизеолизом локтевого отростка локтевой кости с переломом шейки лучевой кости применена почти аналогичная методика компоновки аппарата. В обоих случаях удалось добиться хорошей адаптации отломков плечевой кости и костей предплечья.
Во 2-ю группу вошли 30 детей с переломо-вывихами костей предплечья, составляюших локтевой сустав. Сочетание переломов и вывихов в области локтевого сустава всегда чревато различными осложнениями на разных этапах оказания помоши этим больным. Переломо-вывихи сопровождаются значительными отеками конечностей, резкими деформациями и выраженным болевым симптомом. Травматический шок встречался у 6 больных. Вывихи в области локтевого сустава представляют собой тяжелое повреждение, сопровождаюшееся обширной травмой связочно-капсулярного аппарата в результате смешения костей предплечья. Особенности клинической картины различных вывихов костей предплечья освешены недостаточно. У нас в клинике разработан соответствуюший план лечения таких больных. По нашим данным, контрактуры после переломо-вывихов в области локтевого сустава встречаются в 38%, разные деформации локтевого сустава - в 22%, нейро-трофические осложнения - в 6,2%. 7 больным этой группы ранее были произведены оперативные вмешательства. У остальных пациентов выполнена открытая репозиция локтевой кости, интрамедуллярный остеосинтез спицами и открытая репозиция головки лучевой кости с раздельным кожным доступом с наложением аппарата Илизарова из 1,5 колец по методике клиники. Функция локтевого сустава во время срашения костей всегда сохранялась. Мы думаем, что только адаптация головки луча при работаюшем суставе препятствуют ее релюксации.
У 2 больных мы наблюдали перелом головки мышелка плечевой кости и вывих головки лучевой кости. Тактика лечения при таком сочетании состоит из раздельной фиксации костных отломков и вправления головки луча с наложением аппарата Илизарова в соответствуюшей компоновке для плеча и предплечья. У 3 больных переломы дистального конца плечевой кости фиксировали спицами Киршнера, вывих головки лучевой кости - аппаратом Илизарова. Главным моментом лечения этих внутрисуставных множественных переломов является сохранение функции локтевого сустава. Только одному больному при раздробленном переломе головки лучевой кости пришлось ее удалить.
Лечение тяжелых повреждений локтевого сустава у детей
В 3-ю группу вошел 31 ребенок с открытыми повреждениями сустава и открытыми и закрытыми повреждениями сустава с сопредельными повреждениями. Открытые повреждения локтевого сустава с переломами элементов дистального конца плечевой кости встречались у 6 детей: переломы внутреннего надмышелка были у 4 детей, перелом головки мышелка плечевой кости - у 1, остео-эпифизеолиз дистального конца плечевой кости - у 1. У 2 больных были первичные открытые, у остальных -вторичные открытые переломы. У больного с открытым дистальным остеоэпифизеолизом с повреждением срединного нерва с выраженной клинической картиной вправление и фиксация костных отломков произведены вместе с нейрохирургом. Больным с открытыми внутрисуставными переломами первичная хирургическая обработка ран осушествлялась в травмпункте НИИТО. После тшательной ревизии ран сустав активно промывали антисептиками, удаляли инородные тела, сопоставляли отломки, фиксировали их и обязательно дренировали сустав. Несмотря на хирургическое лечение, состояние этих больных оставалось тяжелым с неясным прогнозом. Срашение отломков также занимало довольно длительное время. Поверхностное нагноение отмечалось у 4 детей, у которых после роспуска швов раны быстро очистились, и через 3-5 дней были наложены вторичные швы. У одного больного после долгого очишения раны наступило рассасывание хряшевой поверхности дистального конца плечевой кости и головки лучевой кости. В дальнейшем у него наступил плечо-лучевой анкилоз локтевого сустава, по поводу которого произведена артропластическая операция. При открытых внутрисуставных переломах к срокам и методике фиксации отломков подходили индивидуально. Наложение аппарата Илизарова сохраняет функцию в суставе, но это может удлинить сроки заживления ран. Это особенно важно при втором и третьем типах открытых повреждений локтевого сустава, где костные отломки выступают над раневой поверхностью.
Повреждения локтевого сустава с переломами костей конечностей, т.е. в составе множественной травмы, мы наблюдали у 1 5 детей. Здесь было очень много вариантов сочетаний. Мы разделили их на две группы: 1-я - 6 детей с повреждением локтевого сустава в сочетании с переломами костей верхней конечности, 2-я - 9 детей с повреждениями нижних конечностей. При лечении этих повреждений вступали в силу принципы оказания помоши при множественных переломах, где важно определение доминируюшего повреждения, определение очередности оказания помоши и исключение возможности отягошения тяжести повреждений. Все эти
вышеупомянутые мероприятия производились после выведения больных детей из шока. Смешения внутрисуставных переломов репонировались в соответствии с принципами оказания помоши при множественной травме и в зависимости от клинического состояния ребенка. При повреждениях внутренних органов также действовал принцип доминирования повреждения. Доминировали повреждения внутренних органов (повреждения печени у 3 детей, сосудистые повреждения у одного ребенка, повреждения селезенки также у одного). Поэтому вывих головки лучевой кости не диагностирован у одного ребенка, неправильное срашение костных отломков наступило у 3-х детей, которым в дальнейшем произведены отсроченные оперативные вмешательства.
Результаты лечения оценивали по специальной шкале как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл.).
В группе больных, которые получали консервативное лечение, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 75%. 4 из них в последуюшем были оперированы по поводу контрактуры локтевого сустава, одному больному произведен интрамедуллярный остеосинтез по поводу неправильно сросшегося диафизарного перелома бедренной кости в плановом порядке. У 4 больных остаточные допустимые смешения отломков корригировали в течение 4 лет, они неоднократно подвергались физиофункциональному лечению.
В группе больных, которые лечились оперативным путем, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 81,7%. Неудовлетворительный результат был у одного больного со спицевым остеомиелитом головки мышелка плечевой кости. В последуюшем он оперирован повторно в плановом порядке. Еше у одного больного наблюдался асептический некроз головки мышелка плечевой кости, в плановом порядке ему выполнена корригируюшая остеотомия дистального конца плечевой кости. Функция локтевого сустава у обоих больных восстановилась через 3 года. Восстановление функции локтевого сустава у экстренных больных начиналось в сроки 32 - 45 дней.
Заключение
Множественные, сочетанные и открытые повреждения локтевого сустава всегда приводят к тяжелым осложнениям. Эти повреждения встречаются редко, но по тяжести осложнений они занимают в детской травматологии ведушее место. От правильной и своевременной диагностики этих повреждений зависит их прогноз. При множественных внутрисуставных переломах костей, составляюших локтевой сустав, часты диагностические ошибки. Проведение многоплоскостных
Таблица. Результаты лечения тяжелых поврежлений локтевого сустава
Группа больных
Результат лечения
Всего
1-я
2-я
3-я
Всего, абс. (%)
хороший
консерв. 2 2 1
5 (6)
оператив. 12 20 21
удовлетворительный
консерв.
2 2
53 (64,7) 5 (6)
оператив. 4 4 6
14 (17,2)
неудовлетворительный консерв. оператив. 1-
3 (3,6)
2 (2,5)
21
30
31 82
42
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2009
рентгеновских исследований, ультразвуковой визуализации и тшательное клиническое наблюдение за детьми является залогом хорошего результата. Научный подход к определению тактики лечения с созданием стабильно-функционального остеосинтеза с помошью аппаратов внешней фиксации обеспечивает удовлетворительный клинический результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко И.В. Вопросы лечения переломов костей, образуюших локтевой сустав, и профилактика возникаюших осложнений. Ортопед травматол и протезирование 2000; 2: 56-59.
2. Горяинова М.Т. Консервативное лечение внутрисуставных переломов локтевого сустава. Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. Ярославль 1985; 20-22.
3. Гончаренко В.В., Солол Н.В. Предупреждение послеоперационных артрогенных контрактур. Воронеж 1990; 68.
4. Иванов В.И. Оперативное лечение закрытых переломов костей локтевого сустава: Автореф.... канд. мед. наук М 1991.
5. Карамин А.Н., Аменов В.А. Патогенетические принципы лечения повреждений локтевого сустава. Казанский мед журн 1984; 6: 446-447.
6. Пьянов Н.И. Восстановление функции локтевого сустава после открытой мобилизации и применения шарнирно-дистракционных аппаратов. Ортопед травматол и протезирование 1999; 8: 73-75.
7. Соллатов Ю.П., Макушин В.А. Внесуставная
мобилизация локтевого сустава. Анналы травматол и ортопед 1997; 2: 51-57.
8. Чепай В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. М Медицина 1990; 230.
9. Янсон Х.А. Ультразвуковое исследование суставов.
Рига 1990; 221.
10. Bhandari M., Guyatt G.H., Khera V.et.al. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries. Clin orthop Relat Res. 2003; 407: 187-98.
11. Cooper C., Militello P. The multi injuried patient: the Mazyland shock trauma incidence of múltiple injuries
in children. Rozhi Chiz 1989; 68 (8-9): 578-584.
12. Loder R.T., Gullahorn L.J., Yian E.H. et. al. Factors predictive of immobilizations in pediatric polytrauma. J Orthop Trauma 2001; 15 (5): 338-41.
13. Rixen D., Grass G., Sauerland S. et. al. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of elbow shaft fractures in multiple trauma patients: "evidence-based medicine" versus "reality" in the trauma registry of the German Trauma Society. J Trauma 2005; 59 (6): 1375-1394.
Болалар тирсак бутими огир жаро^атларини даволаш
И.Ю.Ходжанов, Г.Дж.Байимбетов Травматология ва ортопедия илмий текшириш института
Тирсак бугими жарох,атлари болалар травматологиясининг энг мух,им кирраларидан биридир. Чунки болаларда учрайдиган жарох,атларнинг тенг ярми шу бугим жарох,атларига киради. Тирсак бугими узининг куп функционаллиги билан ажралиб туради. Жарох,атлардан кейинги асоратлар болаларнинг купчилик холатларда ногирон булиб колишларига сабаб булмокда. Тирсак бугимининг огир жарохатлари, яъни куп сонли жарох,атлар, аралаш жарохатлар ва тирсак бугимининг очик жарокатлари энг огир жарохатлар каторига кириб, улар уз асоратлари билан ногиронлик даражасини бирмунча оширади. Тирсак бугимининг огир жарох,атларини даволашда, беморларнинг болалар травматологиясига кайси вактда ва качон келганлиги, беморларга янги текшириш усулларининг канчалик кулланилганлиги, янги даволаш тадбирларининг канчалик ишлатилганлиги даволаш натижаларининг асосини ташкил килади. Янги ташки фиксация аппаратлари, уларнинг кулланилиш пайти, стабил-функционал остеосинтезни яратиш, операциялардан кейинги реабилитацион даврни тугри ташкил килиш натижаларнинг кутарилишига сабаб булади. Маколади ушбу масалаларга асосланиб ёндашилган х,олда даволанган беморларнинг натижалари келтирилган, бу натижалар бошка усулларда даволанган беморларга караганда анча юкоридир.
