CC BY
242
Г, ----
Лечение острых приступов а
с ТЛ ТТГ
и превентивная терапия мигрени
Н.В. Стуров, В.И. Кузнецов, Т.И. Мансур Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва
<>
Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигрень является вторым по частоте видом первичной головной боли (после головной боли напряжения) [1]. Мигренозные приступы, которые существенно сказываются на качестве жизни, испытывают 17 % женщин, 6 % мужчин и 4 % детей [2]. В США экономические потери, обусловленные временной потерей трудоспособности из-за мигрени, по некоторым оценкам, достигают 18 млрд долл. в год [3].
Патогенез мигрени
Мигрень считается генетически обусловленным заболеванием, в основе которого лежит наследственная дисфункция лимбической системы и ствола мозга [1, 4]. Односторонний характер приступов мигрени объясняется вовлечением в процесс тройничного нерва, из окончаний которого в мелкие сосуды выделяются медиаторы боли. Развивается резкое локальное расширение сосудов и местное воспаление со скоплением простагландинов, брадикинина, гистамина. Большое значение имеет увеличение количества серотонина в фазе ауры, которое связывают с распадом тромбоцитов. Сужение сосудов и уменьшение кровотока в отдельных участках мозга ведёт к развитию очаговой неврологической симптоматики. Далее, в фазе головной боли, наблюдается увеличение экскреции серотонина и его метаболитов с мочой. Это приводит к снижению тонуса церебральных сосудов, их перерастяжению, повышению проницаемости и периваскулярному отёку.
Клиническая картина и диагностика мигрени
Для диагностики мигрени используются критерии Международного общества по изучению головной боли ISHD-П [5].
Мигрень без ауры
A. Как минимум, 5 приступов, отвечающих требованиям Б-Д.
Б. Длительность приступа 4-72 часа (без лечения или неуспешного лечения).
B. Головная боль сопровождается, как минимум, двумя из следующих четырёх симптомов:
1) односторонней локализацией,
2) пульсирующим характером,
3) средней или высокой интенсивностью,
4) усилением боли при обычной физической активности (например, при прогулке или подъёме по лестнице).
Г. Во время головной боли имеется хотя бы один из двух следующих симптомов:
1) тошнота и/или рвота,
2) светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (фонофобия).
Д. Головная боль не связана с другим заболеванием (т. е. является первичной).
Мигрень с аурой
A. Как минимум, 2 приступа, отвечающих критериям Б-Г.
Б. Аура представлена, как минимум, одним из перечисленных ниже симптомов (параличи никогда не отмечаются):
1) полностью обратимыми зрительными нарушениями, включая позитивные феномены (например, мерцающие огни, пятна или линии) и/или негативные симптомы (например, утрата зрения),
2) полностью обратимыми чувствительными нарушениями, включая позитивные (например, покалывание) и/или негативные (например, онемение) сенсорные расстройства,
3) полностью обратимыми дисфазическими нарушениями речи.
B. Имеются, по меньшей мере, два из перечисленных ниже признаков:
1) гомонимные зрительные нарушения (дефекты либо правых, либо левых половин полей зрения) и/или односторонние чувствительные расстройства,
2) как минимум, один из симптомов ауры развивается постепенно в течение более чем 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более чем 5 минут,
3) каждый из симптомов длится более 5 минут, но менее 60 минут.
Г. Головная боль удовлетворяет критериям Б-Г для мигрени без ауры, начинается одновременно с аурой или в течение не более 60 минут вслед за аурой.
ЛЕКиИЯ ЛАЯ ВРАЧЕЙ ОБШЕЙ ПРАКТИКИ
Д. Головная боль не связана с другим заболеванием (т. е. является первичной).
Как видно из приведённых критериев, мигрень, несмотря на относительную простоту диагностики, остаётся диагнозом исключения (пункт Д), т. е. следует исключить другие причины развития болевых приступов (в том числе новообразования, аневризмы сосудов, паразитарные инвазии).
Мигрень без ауры (или простая мигрень) встречается наиболее часто - в 80 % случаев. Мигрень с аурой характеризуется возникновением перед приступом или на его высоте характерных неврологических симптомов. Наиболее часто отмечается офтальмическая аура, сопровождающаяся зрительными нарушениями в виде искр, молниеподобных вспышек, зигзагов в правом или левом поле зрения. В случае развития во время приступа гемипареза говорят о гемиплегической, при появлении глазодвигательных нарушений -об офтальмоплегической, при развитии слепоты на один глаз - о ретинальной форме мигрени.
Особенность мигренозной ауры заключается в том, что все составляющие её симптомы являются кратковременными (от нескольких минут до часа) и полностью обратимыми. В межприступном периоде у больных отсутствуют признаки поражения центральной нервной системы [1, 4].
Приступ мигрени может быть спровоцирован целым рядом пищевых (алкоголь, кофеин, шоколад, тирамин- и нитратсодержащие продукты, пропуски в приёме пищи), физиологических (недостаток или избыток сна, утомление, стресс, менструации, повышенная психическая активность) и экзогенных (сильный шум, изменения погоды, запах духов, дыма, яркий и/или мерцающий свет, положение на большой высоте) триггеров [2].
Маски и осложнения мигрени
Мигрень может протекать атипично, под видом следующих масок:
• «обзеглавленная» мигрень - аура без последующего приступа мигрени;
• абдоменальные маски - приступообразные пульсирующие боли в животе, иногда сопровождающиеся диареей и чередующиеся с типичными миг-ренозными болями;
• приступы головокружения - внезапно наступающее ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела с нарушением координации движений; (характерны для детей 4-6 лет);
• «синдром Алисы» - возникновение зрительных иллюзий: люди и предметы кажутся либо увеличенными, либо уменьшенными в размерах, имеют необычную окраску.
В некоторых случаях имеется риск развития тяжёлых осложнений мигрени, требующих госпитализа-
ции. К их числу относится мигренозный статус - серия тяжёлых, следующих друг за другом приступов либо один необычайно тяжёлый и продолжительный приступ (более 72 часов). У больных наблюдается выраженная рвота и вызванное ею обезвоживание, затем развивается общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, судороги. При отсутствии неотложной помощи может развиться отёк головного мозга и его оболочек.
Другим опасным осложнением мигрени является мигренозный инсульт, при котором наблюдается развитие тяжёлого приступа мигрени с аурой и очаговыми неврологическими симптомами, имеющими так называемый «мерцающий» характер (возникают, регрессируют и затем появляются вновь).
Лечение острых приступов мигрени
Эффективность и низкая стоимость делают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) препаратами первой линии для лечения всех приступов мигрени, в том числе тяжёлых, но отвечавших на НПВС в прошлом. Наиболее эффективными при мигрени НПВС считаются ацетилсалициловая кислота [6], ибупрофен [7], напроксен [8], комбинация парацетамол + ацетилсалициловая кислота + кофеин (цитрамон) [9]. Для купирования мигрени могут также быть использованы анальгетики-антипиретики метамизол (анальгин) и парацетамол. Конкретный препарат подбирается пациенту эмпирически.
В качестве средств первой линии, а также в случае неэффективности НПВС используют агонисты серотониновых 1В/Ш-рецепторов, или триптаны (су-матриптан, золмитриптан, наратриптан и др.), которые обладают наиболее высокой эффективностью [10]. Препараты этой группы воздействуют на сосуды твёрдой мозговой оболочки, препятствуя их избыточному расширению во время приступа мигрени. Показано, что в терапевтических дозах трипта-ны вызывают избирательное сужение именно мозговых артерий. Тем не менее наличие ишемической болезни сердца (ИБС) или тяжёлой артериальной гипертензии (АГ) является противопоказанием к их назначению. Триптаны также нельзя использовать для лечения тяжёлых форм мигрени (гемиплегической, базилярной, офтальмоплегической, ретинальной).
Из алкалоидов спорыньи наиболее эффективен ди-гидроэрготамин в лекарственной форме для интра-назального введения [11, 12]. Сведения об эффективности эрготамина и комбинации эрготамина с кофеином являются противоречивыми, использование этих средств сопряжено с частыми побочными реакциями.
Наиболее эффективным опиоидным анальгетиком для купирования мигренозного приступа считается буторфанол в виде назального спрея [13]. Ввиду риска злоупотребления и развития зависимости препарат целесообразно использовать только в случае неэффективности других средств для купирования приступов.
—----------------------—
журнал «Земский Врач» № 4-2010 7
счс«с^
Сводные сведения о препаратах, которые используют при острых приступах мигрени, приведены в табл. 1.
Превентивная терапия приступов мигрени
Превентивное лечение мигрени требуется в следующих случаях:
• при тяжёлых формах мигрени (гемиплегическая, офтальмоплегическая, ретинальная мигрень, мигрень с удлинённой аурой и др.); мигренозном статусе, мигренозном инсульте в анамнезе;
• неэффективности или противопоказаниях к использованию средств для купирования острого приступа (триптанов и пр.);
• необходимости приёма средств для купирования острого приступа два и более раз в неделю.
Эффективность превентивной терапии мигрени может достигать 50 % и более [15], однако даже в развитых странах ею пользуются всего 3-5 % пациентов [16].
Перечень препаратов, которые используются для профилактики приступов мигрени, довольно широк и делится на средства первого, второго и третьего ряда, в зависимости от эффективности и переносимости (см. табл. 2).
Из р-адреноблокаторов лучше всего изучена профилактическая активность пропранолола [18]. Из побочных эффектов пациенты обычно отмечают сни-
жение физической активности, тошноту, бессонницу и депрессию. К противопоказаниям относится бронхиальная астма, брадикардия, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. Бета-адреноблокаторы удобно использовать у пациентов с сопутствующей ИБС и АГ.
Высокой профилактической активностью при мигрени обладает блокатор кальциевых каналов флуна-ризин. В исследованиях была продемонстрирована сравнимая с пропранололом и метопрололом способность препарата препятствовать развитию приступов мигрени [19, 20].
Из антидепрессантов наиболее хорошо изучена профилактическая активность амитриптилина [21], которому можно отдать предпочтение при сопутствующей бессоннице. Для препарата характерны атропиноподобные побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, запоры, повышение внутриглазного давления), что, наряду со способностью угнетать когнитивные функции, существенно ограничивает его использование. Эффективность в превентивной терапии мигрени других антидепрессантов, в том числе трицикли-ческих соединений и ингибиторов обратного захвата серотонина, требует уточнения.
В сравнительных исследованиях показана профилактическая эффективность солей вальпроевой кислоты [22]. Использование препарата при мигрени огра-
Таблица 1. Средства для купирования острых приступов мигрени [14, с изм.]
Препарат Доза Побочные эффекты и замечания
НПВС, анальгетики-антипиретики
Ацетилсалициловая кислота 1000 мг внутрь или в/в Гастропатия, геморрагии, повышение тонуса бронхов
Ибупрофен 200-800 мг внутрь То же
Напроксен 500-1000 мг внутрь То же
Диклофенак 50-100 мг внутрь То же
Метамизол (анальгин) 1000 мг внутрь или в/в Гранулоцитопения, тромбоцитопения, геморрагии, гипотония, интерстициальный нефрит
Парацетамол 1000 мг внутрь или в супп. Использовать с осторожностью при печёночной и почечной недостаточности
Ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кофеин (цитрамон) 250/200-250/50 мг соответственно внутрь См. ацетилсалициловую кислоту и парацетамол
Триптаны
Суматриптан 25, 50, 100 мг внутрь, 10-20 мг и/н, 6 мг подкожно Не следует использовать при тяжёлых формах мигрени (офтальмоплегической, гемиплегической и пр.), а также при тяжёлых и/или нелечёных ИБС и АГ
Золмитриптан 2,5-5 мг внутрь или и/н
Наратриптан 2,5 мг внутрь
Фроватриптан 2,5 мг внутрь
Алкалоиды спорыньи
Дигидроэрготамин 0,5 мг и/н Заложенность носа, приливы крови к коже лица, парестезии, тахикардия
Эрготамин 2 мг под язык или внутрь Повышение АД, побледнение лица
Средства для купирования тошноты и рвоты при мигрени
Метоклопрамид 10-20 мг внутрь, 10 мг в/м или в/в Паркинсонизм, бессонница
Домперидон 20-30 мг внутрь Побочные эффекты выражены меньше, чем у метоклопрамида
Примечание: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно, и/н - интраназально, супп. - ректальные суппозитории.
ЛЕКиИЯ ЛАЯ ВРАЧЕЙ ОБШЕЙ ПРАКТИКИ
ничивается частыми побочными реакциями (повышение массы тела, тошнота, тремор и пр.). Во избежание токсических осложнений целесообразен мониторинг содержания препарата в плазме крови. Препарат противопоказан при беременности и тяжёлых заболеваниях печени.
Топирамат считается высокоэффективным средством для профилактики мигрени [23]. Доза топи-рамата 100 мг/сут, разделённая на два приёма, должна считаться целевой у большинства больных с мигренью. С целью минимизации побочных эффектов дозу титруют с 30-50 мг/сут на 25-50 мг/сут каждую неделю до достижения оптимального эффекта [24]. Топирамат следует использовать с осторожностью при мочекаменной болезни.
В литературе имеются данные о профилактической эффективности габапентина [25], лизинопри-ла [26] и кандесартана [27], однако вопрос о возможности использования этих средств при мигрени требует дальнейшего уточнения.
Эффективным средством в профилактике мигрени является экстракт белокопытника, действующие вещества которого - петазин и изопетазин, способные расслаблять гладкомышечные клетки сосудистой стенки преимущественно мозговых сосудов [28]. Петазин также обладает выраженной противовоспалительной активностью, в частности угнетает синтез лейкотриенов [29].
Предполагается, что в основе профилактического действия экстракта пиретрума девичьего лежит способность блокировать рецепторы серотонина. Несмотря на широкую известность противомигреноз-ных свойств пиретрума девичьего, результаты контролируемых исследований не показали его достоверной профилактической эффективности [30].
Мигрень, спровоцированная передозировкой обезболивающих средств
При потреблении чрезмерного количества любых препаратов для купирования приступов мигрени (см.
Таблица 2. Основные препараты, рекомендуемые для превентивной терапии мигрени [14, 17]
Препарат Суточная доза Побочные эффекты и замечания
Препараты I ряда - наиболее эффективные средства с хорошей переносимостью, должны использоваться у большинства пациентов
/3-адреноблокаторы
Пропранолол 40-240 мг в 3-4 приёма Неселективный |3-адреноблокатор, повышен риск развития бронхоспазма и редукции мышечного кровотока
Тимолол 10-15 мг в 2 приёма То же
Метопролол 50-200 мг в 2 приёма Кардиоселективный |Згадреноблокатор, внесердечные осложнения встречаются реже
Блокаторы кальциевых каналов
Флунаризин 5-10 мг в 1 р/сут Сонливость, увеличение массы тела, экстрапирамидные расстройства
Противоэпилептические препараты
Топирамат (Топсавер) 50-100 мг в 2 приёма (титровать дозу с 15-25 мг за приём) Тошнота, парестезия, утомляемость
Вальпроевая кислота 500-1800 мг в 2 приёма Гепатотоксичность, седация, тошнота, увеличение массы тела, тремор, лекарственная токсичность
Препараты II ряда - менее эффективные средства и/или средства, обладающие плохой переносимостью при длительном приёме; назначаются при невозможности использования препаратов I ряда
Амитриптилин 50-150 мг Увеличение массы тела, сухость во рту, седация, снотворное действие
Напроксен 500-1000 мг в 2 приёма Гастропатия, геморрагии, повышение тонуса бронхов
Экстракт белокопытника (петазин, изопетазин, неопетазин) 150 мг в 2 приёма Диспепсия, сонливость, кожный зуд, нарушение окраски кожи и глаз, запор, повышение уровня печёночных ферментов
Бисопролол 5-10 мг См. метопролол
Препараты III ряда - имеются отдельные сообщения об эффективности этих средств у небольшого числа пациентов, эффективность у большинства пациентов сомнительна
Ацетилсалициловая кислота 300 мг См.напроксен
Габапентин 1200-1600 мг Головокружение, сонливость
Лизиноприл 20 мг Снижение АД, сухой кашель
Кандесартан 16 мг Снижение АД
Метисергид 4-12 мг Диспепсия, фиброз внутренних органов, тахикардия, ишемия миокарда
Экстракт пиретрума девичьего (Tanacetum parthenium) 6,25 мг в 2-3 приёма Изъязвления в полости рта, кровоточивость дёсен, потеря вкуса, фотосенсибилизация
Рибофлавин 400 мг Аллергические реакции
Тримагния дицитрат (магний) 600 мг/сут (24 ммоль) Диарея, брадикардия, артериальная гипотония
Коэнзим 010 300 мг Артериальная гипотония, повышение уровня печёночных ферментов
журнал «Земский Врач» № 4-2010 9
табл. 1) довольно часто наблюдается обратный эффект - учащение и утяжеление приступов головной боли и заметная потеря эффекта от обезболивающих средств [31]. Пациенты испытывают головную боль практически каждый день или через день, приступы начинают развиваться по утрам, боль теряет типичную локализацию, может отдавать в шею. Сон становится беспокойным, не приносит расслабления, больной не чувствует себя отдохнувшим. Со временем присоединяются выраженные вазомоторные симптомы, а также появляются признаки психического истощения.
При выявлении мигренозной головной боли, вызванной передозировкой обезболивающих, следует названные препараты отменить (постепенно при применении пациентом высоких доз) и назначить средства для профилактики приступов (см. табл. 2).
При подборе противомигренозной терапии больным следует объяснять, что средства для купирования приступов не следует использовать очень часто. При увеличении частоты и выраженности приступов мигрени необходимо обратиться к врачу для рассмотрения вопроса о переходе на превентивную терапию.
Литература
1. Неврология для врачей общей практики / под ред. акад. РАМН А.М. Вей-на. 2-е изд., доп. М.: «Эйдос Медиа», 2002. - 432 с.
2. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. Oxford, England: Martin Dunitz; 2002.
3. Lipton R.B., Stewart W.F, Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II // Headache. 2001; 41: 646-657.
4. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень: патогенез, клиника, диагностика. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. - 200 с.
5. ISH Classification ISHD-II, available on http://ihs-classification.org/en/02_klas-sifikation/02_teil1/01.01.00_migraine.html
6. Tfelt-Hansen P, Olesen J. Effervescent metoclopramide and aspirin (Migravess) versus effervescent aspirin or placebo for migraine attacks: a double-blind study // Cephalalgia. 1984; 4: 107-111.
7. Kloster R., Nestvold K., Vilming S.T A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks // Cephalalgia. 1992; 12: 169-171.
8. Johnson E.S., Ratcliffe D.M., Wilkinson M. Naproxen sodium in the treatment of migraine. Cephalalgia // 1985;5:5-10.
9. Lipton R.B., Stewart W.F, Ryan R.E. Jr. et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three doubleblind, randomized, placebo-controlled trials // Arch Neurol. 1998; 55: 210-217.
10. Bigal M.E., Krymchantowski A.V., Hargreaves R. The triptans // Expert Rev Neurother. 2009 May; 9 (5): 649-659.
11. Efficacy, safety, and tolerability of dihydroergotamine nasal spray as monotherapy in the treatment of acute migraine. Dihydroergotamine Nasal Spray Multicenter Investigators // Headache. 1995; 35: 177-184.
12. Gallagher R.M. Acute treatment of migraine with dihydroergotamine nasal spray. Dihydroergotamine Working Group // Arch Neurol. 1996; 53: 1285-1291.
13. Goldstein J., Gawel M.J., Winner P. et al. Comparison of butorphanol nasal spray and fiorinal with codeine in the treatment of migraine // Headache. 1998;
38: 516-522.
14. Members of the task force, Evers S., Afra J. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force // Eur J Neurol. 2006 Jun;13 (6): 560-572.
15. Ramadan N.M., Silberstein S.D., Freitag FG. et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. Accessed online November 8, 2005, at: http://www.aan.com/professionals/practice/guideline.
16. Stewart W.F, Shechter A., Rasmussen R.K. Migraine prevalence. A review of populationbased studies // Neurology. 1994; 44 (6 suppl 4): S17-S23.
17. Modi S., Lowder D.M. Medications for Migraine Prophylaxis // American Family Physician 2006;1:72-78.
18. Evers S. Treatment of migraine with prophylactic drugs // Expert Opin Phar-macother. 2008 Oct; 9 (15): 2565-2573.
19. Holroyd K.A., Penzien D.B., Rockicki L.A. et al. Flunarizine versus Propranolol. A meta-analysis of clinical trials // Headache. 1992; 32: 256-261.
20. Ludin H.P The place of calcium antagonists in the prophylactic treatment of migraine // J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18 Suppl 8: S17-19.
21. Snow V, Weiss K., Wall E.M. et al. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache // Ann Intern Med 2002; 137: 840-849.
22. Silberstein S.D., Freitag FG. Preventive treatment of migraine // Neurology 2003; 60: S38-44.
23. Silberstein S.D. Preventive migraine treatment // Neurol Clin. 2009 May; 27 (2): 429-443.
24. Tidwell A., Swims M. Review of the newer antiepileptic drugs // Am J Manag Care. 2003 Mar; 9 (3): 253-276; quiz 277-9.
25. Matthew N.T., Rapoport A., Saper J. et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis // Headache 2001; 41: 119-128.
26. Schrader H., Stovner L.J., Helde G. et al. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study // BMJ 2001; 322: 19-22.
27. Tronvik E., Stovner L.J., Helde G. et al. Prophylactic treatment of migraine with an angiotension II receptor blocker: a randomized controlled trial // JAMA 2003; 289: 65-69.
28. Grossmann M., Schmidramsl H. An extract of Petasites hybridus is effective in the prophylaxis of migraine // Int J Clin Pharmacol Ther 2000 Sep; 38 (9): 430-435.
29. Thomet O.A., Wiesmann U.N. et al. Role of petasin in the potential anti-inflammatory activity of a plant extract of petasites hybridus // Biochem Pharmacol
2001 Apr 15; 61 (8): 1041-1047.
30. Pfaffenrath V., Diener H.C., Fischer M. et al. The efficacy and safety of Tanace-tum parthenium (feverfew) in migraine prophylaxis--a double-blind, multicentre, randomized placebo-controlled dose-response study // Cephalalgia.
2002 Sep; 22 (7): 523-32.
31. Tepper S.J., Tepper D.E. Breaking the cycle of medication overuse headache // Cleve Clin J Med. 2010 Apr; 77 (4): 236-242.
Treatment of acute attacks and preventive therapy of migraine
N.V. Sturov, V.I. Kuznetsov, T.I. Mansur
Department of general practice, PFUR, Moscow
The article discusses the problems of pathogenesis and diagnosis of migraine, including the severe forms of the disease and its' different masks. The paper contains the data on the current approach to curing acute attacks and preventive treatment of migraine in general practice.
-Q-
-Q-
