CC BY
353
Лечение олигоспермии у мужчин с бесплодием
Р.В. РОЖИВАНОВ, Н.С. ПАРФЕНОВА, Д.Г. КУРБАТОВ
Treatment of oligospermia in male infertility
R.V. ROZHIVANOV, N.S. PARFENOVA, D.G. KURBATOV ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
С целью оценки эффективности гормональной стимуляционной терапии у бесплодных мужчин с олигозооспермией были обследованы 22 пациента, получающих терапию кломифена цитратом или хорионическим гонадотропином в течение 3 мес. У всех пациентов лечение привело к статистически значимому увеличению секреции тестостерона. В группе кломифена цитрата выявлено статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята и процента их морфологически нормальных форм. Отмечалось статистически незначимое увеличение подвижности А+В. У половых партнерш 2 пациентов наступила беременность. В группе гонадотропина были выявлены статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, а также статистически незначимое увеличение процента их морфологически нормальных форм. Увеличения подвижности А+В выявлено не было. У партнерши одного пациента наступила беременность. В обеих группах у пациентов с азооспермией сперматозоиды в эякуляте не появились. Таким образом, оба вида терапии являются эффективными в плане увеличения количества сперматозоидов. Терапия кломифе-на цитратом увеличивает число их морфологически нормальных форм. Оба вида терапии при азооспермии неэффективны. Нормализация уровня обшего тестостерона является дополнительным преимуществом терапии.
Ключевые слова: мужское бесплодие, олигоспермия, кломифен цитрат, хорионический гонадотропин.
We examined 22 infertile patients with oligospermia to evaluate efficiency of hormonal therapy. All the patients were treated with clomiphene citrate or chorionic gonadotropin for 3 months and showed significant elevation of testosterone levels. Clo-miphene therapy caused a statistically significant rise in the number of spermatozoa per 1 ml ejaculate and percentage of their morphologically intact forms coupled to insignificant improvement of sperm motility (A + B). Sexual partners of two patients reported being pregnant. Treatment with chorionic gonadotropin resulted in a significant rise in the number of spermatozoa per 1 ml ejaculate and insignificant increase in percentage of their morphologically normal forms. No improvement of (A + B) spermatozoon motility was documented. The partner of one patient developed pregnancy. Patients of either group with azoospermia failed to exhibit spermatozoa in the ejaculate after the treatment. It is concluded that the two therapeutic modalities are efficacious in terms of increasing the total number of spermatozoa. Their additional advantage is normalization of the total testosterone level. Moreover, therapy with clomiphene citrate brought about a rise in the number of morphologically adequate cells. However, neither modality produced beneficial effect in patients with azoospermia.
Key words: male infertility, oligospermia, clomiphene citrate, chorionic gonadotropin.
По многочисленным данным литературы, концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, в течение последних 50 лет постоянно снижалась. Это привело к тому, что нижняя граница нормы содержания сперматозоидов по рекомендациям ВОЗ была уменьшена с 40 до 20 млн/мл [1]. При этом распространенность мужского бесплодия в настоящее время в различных регионах мира прогрессивно увеличивается. В Российской Федерации на долю мужского фактора отводится от 15 до 30% случаев бесплодных браков [2]. При этом в большинстве случаев мужское бесплодие связано со снижением количества и качества сперматозоидов.
В связи с перечисленным часто возникает вопрос о необходимости применения методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе гормональной стимулирующей терапии. Однако данные об ее эффективности противоречивы [3—6], поэтому
нами было предпринято исследование, целью которого являлась оценка эффективности применения у мужчин с олигозооспермией и бесплодием двух препаратов, используемых для стимуляции сперматогенеза: антиэстрогена — кломифена цитрата, и хорионического гонадотропина.
Материал и методы
В проспективное пилотное несравнительное исследование были включены 22 бесплодных мужчин с олиго-/азооспермией (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл) в сочетании с нормальными или пониженными уровнями лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Критериями исключения пациентов из исследования являлись сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперкортицизм, гиперпролактинемия, опухоли, острые или хронические заболевания печени, об-турационные формы бесплодия, генетически об-
© Коллектив авторов, 2010 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 1, 2010
e-mail: rrozhivanov@mail.ru
условленное бесплодие, наличие урологических и/ или инфекционно-воспалительных заболеваний в стадии обострения, варикоцеле, прием других гормональных препаратов, заболевания почек с почечной недостаточностью, тромбозы в анамнезе и/или повышенная свертываемость крови, а также воздействие профессиональных и/или бытовых токсичных факторов.
В группе кломифена (12 пациентов в возрасте 34 (30; 39) лет) был назначен кломифена цитрат ежедневно перорально в дозе 50 мг на период 3 мес. У 5 пациентов этой группы до терапии был выявлен гипогонадизм (уровень общего тестостерона менее 11,0 нмоль/л).
В группе гонадотропина (10 мужчин в возрасте 32 (30; 34) лет) был назначен хорионический гона-дотропин внутримышечно 1 раз в 3 дня на период 3 мес. Доза препарата считалась адекватной при повышении уровня общего тестостерона до нормы и/или на 50% от исходных значений после 3—5 инъекций препарата и составляла от 1000 до 2000 ЕД на одну инъекцию. У 6 пациентов этой группы также на момент начала исследования был выявлен гипогонадизм. Следует отметить, что у 2 из них олиго-спермия и гипогонадизм были обусловлены хирургическим лечением соматотропиномы и гормонально неактивной аденомы гипофиза, причем давность развития гипогонадизма не превышала 1 года.
В процессе исследования в динамике проводили определение концентрации общего тестостерона. Уровни тестостерона (норма 11,0—33,0 нмоль/л) определяли на автоматическом хемилюминесцент-ном анализаторе Vitras ECi (Johnson and Johnson, Великобритания) методом усиленной хемилюми-несценции. Сперматологическую диагностику осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) [1].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Сравнение зависимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов, включенных в исследование, лечение привело к статистически значимому увеличению уровня тестостерона (см. таблицу).
У 4 гипогонадных пациентов группы кломифена и у всех гипогонадных пациентов группы гонадо-
Таблииа. Динамика обшего тестостерона (нмоль/л) на фоне 3-месячной терапии
Показатель До терапии На фоне терапии Р
Группа кломифена («=12) 13,2 (8,8; 17,8) 22,0 (17,4; 31,1) 0,004
Группа гонадотропина («=10) 10,3 (8,8; 14,7) 20,6 (17,1; 33,8) 0,005
Рис. 1. Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, млн (3 мес терапии).
Рис. 2. Количество морфологически нормальных форм, % (3 мес терапии).
тропина лечение привело к полной коррекции гипогонадизма.
В группе кломифена у 10 пациентов с олигозоо-спермией отмечалось улучшение основных параметров сперматогенеза. Было выявлено статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята с 13,8 (2,7; 17,0) до 34,7 (20,0; 67,5) млн, р=0,005 (рис. 1) и числа их морфологически нормальных форм от 1,5% (0,0; 10,0) до 5,2% (3,0; 14,0); р=0,012 (рис. 2). Кроме того, отмечалось увеличение подвижности А+В от 9,5% (2,0;18,4) до лечения до 15,0% (7,5;19,0) на фоне терапии, однако данное увеличение не было статистически значимым, р=0,052 (рис. 3).
У 2 пациентов с азооспермией, несмотря на улучшение гормонального профиля, сперматозоиды в эякуляте не появились.
У 8 из 12 пациентов на фоне терапии кломифена цитратом олигозооспермия была устранена. У партнерш 2 пациентов наступила беременность.
Рис. 3. Количество подвижных сперматозоидов А+В, % (3 мес Рис. 5. Количество морфологически нормальных форм, % терапии). (3 мес терапии).
Рис. 4. Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, млн (3 мес терапии).
Рис. 6. Количество подвижных сперматозоидов А+В, % (3 мес терапии).
В группе гонадотропина у 8 пациентов также отмечалось улучшение некоторых параметров сперматогенеза. Так, было выявлено статистически значимое увеличение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята от 1,8 (0;20,0) до 7,3 (0,15;33,0) млн; р=0,049 (рис. 4), а также отмечалось небольшое увеличение числа их морфологически нормальных форм от 0 (0,0;1,0) до 1,5% (0;8,0), но это увеличение не являлось статистически значимым, р=0,09 (рис. 5). Однако увеличения подвижности А+В на фоне терапии выявлено не было (рис. 6).
У одного пациента с олигоспермией, несмотря на устранение гипогонадизма, произошло ухудшение показателей спермограммы. Так, показатели количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, их морфологически нормальных форм и подвижности А+В у этого пациента составили до терапии 14,3, 2 и 3,5% соответственно, а на фоне терапии — 1,5%, 0 и 0. Еще у одного пациента с тяжелой олигоспермией показатели спермограммы не изменились.
У 4 из 10 пациентов на фоне терапии хориони-ческим гонадотропином олигозооспермия была устранена. У партнерши одного пациента наступила беременность.
В процессе исследования не было отмечено значимых побочных эффектов препаратов, никто из пациентов из исследования не выбыл.
Выводы
1. Терапия как кломифена цитратом, так и хо-рионическим гонадотропином является эффективной в плане увеличения количества сперматозоидов у ряда пациентов с олигоспермией при нормальной или сниженной продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Оба вида терапии при азооспермии неэффективны в связи с исходной выраженностью нарушения сперматогенеза.
2. Терапия кломифена цитратом увеличивает число морфологически нормальных форм сперматозоидов.
3. Отсутствие выраженного влияния стимуля-ционной терапии на подвижность и морфологию сперматозоидов может объясняться многофакторностью патогенеза астенотератозооспермии, что обусловливает необходимость тщательного дополнительного обследования пациентов и дальнейшего пристального наблюдения за ними.
4. Ввиду небольшого объема выборки достоверно судить об эффективности стимуляционной терапии в плане увеличения способности к зачатию не представляется возможным, поэтому необходимы дальнейшие исследования.
5. Нормализация уровня общего тестостерона у пациентов с гипогонадизмом является дополнительным преимуществом стимуляционной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. М 2001; 144.
2. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака. Болезни органов репродуктивной системы. 2004; 3 (Web-репринт).
3. Cao Y.X., Zhang Z.G. A successful pregnancy outcome using testicular sperm from an infertile male pretreated with HCG. Arch Androl 2007; 53: 1: 1—3.
4. Depenbusch M., von Eckardstein S., SimoniM., NieschlagE. Maintenance of spermatogenesis in hypogonadotropic hypogonadal
men with human chorionic gonadotropin alone. Eur J Endocrinol 2002; 147: 5: 617—624.
5. Hussein A., Ozgok Y., Ross L., Niederberger C. Clomiphene Administration for Cases of Nonobstructive Azoospermia: A Multicenter Study. J Androl 2005; 26: 6: 787—791.
6. PatankarS.S., KaoreS.B., SawaneM.V. etal. Effect ofclomiphene citrate on sperm density in male partners of infertile couples. Andrologia 2000; 32: 3: 155—161.
