CC BY
258
Обзор литературы
ЛЕЧЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
В.Э. Ванушко1, А.Ю. Цуркан2
1ФГУ“Эндокритлогический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ ”, Москва 2ГОУВПО “Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава”
В.Э. Ванушко — главный научный сотрудник ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, доктор медицинских наук;
А.Ю. Цуркан — доцент кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, кандидат медицинских наук
Treatment of differentiated thyroid cancer: cureunt statement of the problem
V. Vanushko1, A. Tsurkan2
1 Federal Research Centre of Endocrinology, Moscow
2 Medical Academy of Voronesh
Введение
Дифференцированный рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 90—95% тиреоидного рака и около 1% от всех злокачественных опухолей человека [54]. Среди узловых образований ЩЖ рак выявляется в 4,7—5,0% наблюдений [85], а по данным С.В. Яйцева и В.А. Привалова [24], у 20% пациентов, при этом в детском и подростковом возрасте — в 52,1%. Заболеваемость варьирует от 0,5 до 10,0 новых случаев на 100 000 населения в год [74].
K. Kasagi [56] указывает, что РЩЖ на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) обнаруживается у 0,5—1,3% пациентов, а при гистологической экспертизе на аутопсии — у 3,7—28,4% [56]. Заболеваемость РЩЖ в России достигает 8 тыс. новых случаев в год [20]. M.A. Rosenbaum и
C.R. McHenry [81] отмечают рост выявляемости РЩЖ в США ежегодно на 4%. РЩЖ стал восьмой по частоте заболеваемости злокачественной опухолью диагностированной у женщин [81]. В Японии, согласно недавним результатам, о которых сообщило в 2004 г. Японское общество хирургов ЩЖ, папиллярный РЩЖ составил 93% всего РЩЖ. Фолликулярным РЩЖ больны 10,9—20,5% пациентов в США и 17,2% —в Японии [54].
РЩЖ характеризуется хорошим прогнозом. По результатам исследований F.P. Ruggiero и F.G. Fedok [82], у 20% больных РЩЖ развиваются рецидивы, что в 8% наблюдений приводит к неблагоприятному прогнозу. L. Duntas и соавт. [38] указывают на 30% рецидивов после 30 лет наблюдении за больными РЩЖ. Кумулятивный показатель частоты рециди-
вов в исследованиях Я.Д. Хэя [21] через 5, 10, 20 лет после тиреоидэктомии у 2370 пациентов с интрати-реоидным папиллярным РЩЖ равен 8, 10 и 13% соответственно. Частота послеоперационных лимфогенных метастазов через 5, 10 и 20 лет составила 6, 7 и 9% соответственно, в то время как через 25, 30 и 40 лет этот показатель не менялся и составлял 10%. Частота местных рецидивов опухоли в ложе ЩЖ через 5, 10 и 20 лет составила 2, 3 и 5%, через 25, 30 и 40 лет кумулятивная частота была несколько выше — 5,5, 5,7 и 6,3% соответственно. Частота отдаленных гематогенных метастазов через 5, 10 и 20 лет составила 1,5, 2,6 и 1,4%, через 25, 30 и 40 лет — 4,6, 5,0 и 5,4% соответственно. Автор [21] на основании проведенного анализа приходит к выводу, что если после адекватной операции возникают рецидивы, то большинство из них обнаруживаются на шее, обычно в регионарных лимфатических узлах (ЛУ), однако это не влияет на показатели летальности в группе больных низкого риска. В целом по результатам исследования J. Albores-Saavedra и соавт. [26] 10-летняя выживаемость больных дифференцированным РЩЖ составляет более 90% [26].
Смертность 70% больных обусловлена высокодифференцированным папиллярным и фолликулярным РЩЖ [35]. По данным И.В. Комиссаренко и соавт. [22], летальность у пациентов до 40 лет, связанная с РЩЖ, составляет 3,4%, от 41 до 60 лет — 6,9%, у больных старше 65 лет этот показатель увеличивается до 24,4%. J.D. Lin и соавт. [64] отмечают, что смертность у больных папиллярным РЩЖ TjN0M0 составляет 19%.
Для корреспонденции: Ванушко Владимир Эдуардович — 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, 11, ФГУ “Эндокинологический научный центр Минздравасоцразвития”
В настоящее время изучен целый ряд прогнос- проблеме хирургического лечения больных диффе-тических факторов дифференцированного РЩЖ: ренцированным РЩЖ достаточно противоречивы. возраст и пол пациента, морфологическое строение Г.А. Мельниченко и соавт. [19] считают, что это свя-и размер опухоли, местное распространение и отда- зано с тем, что до настоящего времени не проведены ленные метастазы (табл.), стадия опухолевого про- соответствующие проспективные рандомизирован-цесса, объем и методика операции, послеоперацион- ные контролируемые исследования, оценивающие ная радиойодтерапия и супрессивная терапия препа- эффективность различных видов лечения диффе-ратами левотироксина (Ь-Т4) [10, 16, 28, 29, 30, 40, ренцированного РЩЖ. Невозможность проведения 63, 65, 71]. таких исследований не позволяет окончательно оп-Однако степень влияния этих факторов на прог- ределить оптимальный объем операции, особенно ноз у больных РЩЖ имеет кардинальные отличия в группе низкого риска. Мнения специалистов раз-в разных исследованиях. Наиболее дискуссионными делились между радикальными вмешательствами и являются определение объема оперативного вмеша- органосохраняющим операциями. тельства и тактика послеоперационного ведения Ряд авторов [18, 23, 33, 52, 67, 95] в своей практи-больного. ческой деятельности придерживаются позиции вы-Оперативное лечение. На сегодняшний день дан- полнения органосохраняющих операций. В.И. Пись-ные зарубежных и отечественных исследователей по менный и соавт. [8], П.С. Ветшев и соавт. [14], Таблица. Влияние различных факторов на прогноз у больных РЩЖ
Авторы Результаты исследований
Возраст
Marrazzo A. и соавт., 2008 [67] Романчишен А.Ф. и соавт., 2008 [16] Banks N.D. и соавт., 2008 [29] Комисаренко И.В., 2003 [22] Наибольшая частота РЩЖ у больных в возрасте до 30 лет (52%) и после 70 лет (46%) У больных старше 75 лет в 63% случаев диагностирован РЩЖ IV стадии Для пациентов до 50 лет риск РЩЖ увеличивается на 3% при уменьшении возраста на один год (р = 0,001); после 50 лет при увеличении возраста на год риск возрастает на 3,4% (р = 0,016) 5-летняя выживаемость среди больных до 20 лет составила 98,2%, 21-40 лет - 96,4%, 41-60 лет - 91,0%, 61-84 лет - 66,7%
Пол
Méndez W. и соавт., 2008 [71] Gulcelik N.E. и соавт., 2008 [45] РЩЖ чаще выявляется у женщин, чем у мужчин Мужской пол не оказывает влияния на прогноз
Морфологическая характеристика
Ghossein R.A. и соавт., 2008 [44] Fukushima M. и соавт., 2009 [43] Basu S. и соавт. 2006, [30] Lang B.H. и соавт., 2006 [61] Luster M. и соавт., 2008 [65] Verburg F. и соавт., 2009 [50] Zhand Y.W. и соавт., 2008 [96] Ahmed M. и соавт., 2008 [25] 10-летняя летальность при tall-cell варианте ПРЩЖ около 25% Склерозирующий (sclerosing) вариант ПРЩЖ - 0,7% ПРЩЖ, часто у молодых, Mts в ЛУ шеи и в легкие Узловая fasciitis-like строма - редко встречающийся вариант ПРЩЖ; средний возраст -44,5 года, в 25% случаев выявлены Mts в ЛУ шеи, в 12,5% - Mts окружающие ткани 10- и 15-летнее выживание не отличается между фолликулярным и классическим вариантами ПРЩЖ и составляет 96,2 против 90,7% и 96,2 против 89,1 Между ПРЩЖ и ФРЩЖ отсутствуют различия в частоте выявления многофокального роста опухоли (р = 0,12) и отдаленных Mts (p = 0,49) 20-летнее выживание при ПРЩЖ - 90,6%, а при ФРЩЖ - 73,7% (р < 0,001); морфологическая форма не влияет на прогноз дифференцированного РЩЖ РЩЖ из клеток Гюртле-Ашкенази диагностируется в возрасте 60 лет, имеет большой размер, капсульную и сосудистую инвазию, многофокальный рост (29%), Mts в ЛУ шеи (33%), в легкие (25-35%), 5- и 10-летнюю выживаемость 85,1 и 71,1% соответственно, рецидив у 35% больных У 36% больных РЩЖ из клеток Гюртле-Ашкенази опухолевая ткань не способна накапливать 131I
Таблица (окончание). Влияние различных факторов на прогноз у больных РЩЖ
Размер опухоли
Stang M.T, Carty S.E., 2009 [89] Banks N.D. и соавт., 2008 [29] Erbil Y. и соавт., 2008 [40] Попов С.В., 2008 [10] Hay I.D. и соавт., 2008 [48] При узлах более 4 см наблюдается высокий риск РЩЖ - таким больным показана тиреоидэктомия Для узлов менее 2,5 см риск РЩЖ снижается на 53% за каждый сантиметр (р < 0,001), для узлов более 2,5 см вероятность РЩЖ увеличивается на 39% за каждый сантиметр (р < 0,001) Вероятность выявления РЩЖ возрастает при объеме ЩЖ менее 38 мл и размере опухоли более 0,7 см Микрокарцинома по сравнению с макрокарциномой при одинаковом гистологическом строении в 2 раза реже поражает обе доли ЩЖ, в 2,4 раза - выходит за пределы капсулы ЩЖ и в 3 раза -дает регионарные Mts; 5- и 10-летняя выживаемость 99,5 и 99,5% соответственно Из 900 больных папиллярной микрокарциномой рецидив через 20 лет у 6% больных, через 40 лет - у 8%
Местное распространение
Price D.L. и соавт., 2008 [79] Arora N. и соавт., 2008 [28] РЩЖ - интратиреоидная опухоль, но в 6-13% имеет экстратиреоидный рост, который оказывает существенное негативное воздействие на выживание У больных с макроскопическим экстратиреоидным ростом был достоверный 6,4-кратный повышенный относительный риск рецидива по сравнению с пациентами с микроскопическим экстратиреоидным ростом
Метастатическое поражение шейных ЛУ
Li Z. и соавт., 2009 [63] Ito Y. с соавт., 2008 [53] Молодой возраст, большой размер опухоли, билатеральное поражение ЩЖ, экстратиреоидный рост, выраженность онкогена ВКЛБ обусловливают более частое поражение регионарных л/у Поражение регионарных ЛУ определяет риск рецидива РЩЖ и выживание, наиболее характерно (20-60%) для ПРЩЖ, а при ФРЩЖ значительно реже (14%)
Отдаленные Mts: 51—71% — при ПРЩЖ и 29—49% — при ФРЩЖ
Mihailovic J. и соавт., 2007 [72] Benbassat C.A. и соавт., 2006 [31] Sampson E. и соавт., 2007 [83] 5-, 10- и 15-летняя выживаемость при РЩЖ с отдаленными Mts составила 60,7, 51,2 и 38,4% соответственно 5- и 10-летняя выживаемость после диагноза “отдаленные Mts” составили 88 и 77% соответственно Прогноз связан с возрастом пациента, локализацией метастаза, морфологической структурой опухли, а также способностью метастаза накапливать 131I
Примечание: ФРЩЖ - фолликулярный РЩЖ, ПРЩЖ - папиллярный РЩЖ, ЛУ - лимфатические узлы, Mts - метастазы.
В.И. Семиков [17] у пациентов, особенно молодого возраста, при одностороннем поражении и солитар-ном образовании до 4 см (T2 по TNM, VICC 2002) проводят экстрафасциальную гемитиреоидэктомию и центральную лимфаденэктомию. Witt R.L. [94] считает приемлемым выполнять и тиреоидэктомию, и гемитиреоидэктомию больным группы низкого риска.
Среди эндокринологов, эндокринных хирургов и радиологов продолжается обсуждение тактики лечения пациентов со случайно выявленной папиллярной микрокарциномой — РЩЖ менее 1 см, для которой характерен хороший прогноз. Гемитирео-идэктомия с истмусэктомией и вмешательство на ЛУ центральной зоны, по мнению Ito Y. и соавт. [54], являются адекватной операцией, когда опухоль расположена только в одной доле. Поэтому если была выполнена гемитиреоидэктомия авторы не считают необходимым сразу после установления диагноза даль-
нейшее расширение объема хирургического вмешательства до тотальной тиреоидэктомии. К такому же выводу приходят Слесаренко С.С. и соавт., Димов А. и соавт., Chen F.J. и соавт. [18, 23, 33]. A. Shaha [87] объем операции и вспомогательной терапии предлагает определять на основании анализа группы риска.
В работе I.D. Hay и соавт. [48] представлено исследование за 60-летний период наблюдения 900 случаев папиллярной микрокарциномы, которая стала случайной послеоперационной находкой. Всем больным было проведено оперативное лечение на ЩЖ в различном объеме (тиреоидэктомия, пре-дельно-субтотальная резекция, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия), из них 50% больным — хирургическое вмешательство на ЛУ шеи, 17% — удаление тиреоидного остатка с применением ради-ойодтерапии. На основании оценки частоты возникновения рецидивов в разные сроки наблюдения
I.D. Hay и соавт. установили, что ни увеличение объ-
ема операции, ни радиойодтерапия не снижали частоты возникновения рецидива по сравнению с результатами после первоначально проведенной геми-тиреоидэктомии. Однако для лечения больных даже с низким риском папиллярного РЩЖ, диагностированного на дооперационном этапе, оптимальной стратегией авторы считают тиреоидэктомию или предельно-субтотальную резекцию с удалением ЛУ центральной зоны [47].
S.M. Wang [93] предлагает при выборе объема операции руководствоваться стадией злокачественного процесса. Субтотальная резекция рациональна и доступна для Тг и Т2-дифференцированного РЩЖ без метастазов. Такой объем операции позволит эффективно удалить опухоль и избежать послеоперационных осложнений. Тиреоидэктомия должна быть выполнена при стадии Т3- и Т4-дифферен-цированного РЩЖ.
Chew M.H. и соавт. [34] представили результаты лечения 352 больных РЩЖ. Из них 72% пациентов выполнена тиреоидэктомия. 5-летняя выживаемость составила 100% у пациентов низкого риска, 92% — промежуточного риска и 64% — высокого риска. Авторы рекомендуют тиреоидэктомию всем пациентам высокого и промежуточного риска и высказывают сомнение относительно целесообразности тиреои-дэктомии у пациентов низкого риска.
Таким образом, специалисты, придерживающиеся позиции органосохраняющих операций при дифференцированном РЩЖ в качестве основного аргумента выбора такой тактики приводят схожие отдаленные результаты, полученные как после геми-тиреоидэктомии, так и после тиреоидэктомии у пациентов группы низкого риска. В своих работах [67, 95] они указывают на низкую частоту (4,0—7,5%) рецидивов в контралатеральной доле, медленный рост и позднее метастазирование РЩЖ, отсутствие клинического значения скрытых мультифокальных опухолей, и, как следствие, большинство пациентов относят к группе низкого риска с хорошим прогнозом, а расширение объема операции связывают с увеличением частоты послеоперационных осложнений.
M. Zerey и соавт. [95] считают, что объем операции для дифференцированного РЩЖ остается спорным. По их данным, вероятность осложнений после тиреоидэктомии выше, чем после гемитиреоидэкто-мии: 15 против 6% (р < 0,0001). А.С. Ларин, С.М. Че-ренько на основании [4] результатов собственных наблюдений указывают, что переход на анатомическую методику операций с выделением ЩЖ под визуальным контролем возвратных гортанных нервов и мобилизованных околощитовидных желез (ОЩЖ), привел к снижению частоты травматизации возвратных гортанных нервов с 4,6 до 1,2% и постоянного
гипопаратиреоза — с 2,4 до 0,7%. Частота послеоперационной летальности не превышала 0,5%.
K.Y. Bilimoria и соавт. [32] сообщают о том, что в США основным современным стандартным методом оперативного вмешательства для больных папиллярным РЩЖ более 1 см является тиреоидэкто-мия. Только около 10% пациентов с такими опухолями в настоящее время подвергаются гемитиреоидэк-томии. Использование тиреоидэктомии по сравнению с гемитиреоидэктомией увеличилось с 70,8% в 1985 г. до 90,4% в 2003 г. (р < 0,0001). На основании изучения отдаленных результатов лечения 52 173 больных папиллярным РЩЖ более 1 см авторы приходят к выводу, что тиреоидэктомия снижает риск рецидива и улучшает выживание по сравнению с ге-митиреоидэктомией. Исследователи определили, что если всем больным вместо гемитиреоидэктомии сделать тиреоидэктомию, то предполагаемое увеличение продолжительности жизни составит около 2%. Различие в выполнении у данной категории больных тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии связано, по их мнению, с социально-экономическими условиями. Гемитиреоидэктомия чаще всего проводилась пациентам старше 45 лет, имеющим бесплатную медицинскую помощь, более низкие доходы и получающим лечение в социальных больницах. Авторы считают, что если риск осложнений после тиреои-дэктомии у хирурга, выполняющего операцию, составляет около 2%, то ему не следует делать тиреоидэктомии. Таким образом, А.С. Ларин и соавт. [4], K.Y. Bilimoria и соавт. [32], G. Vincen [32] утверждают, что количество осложнений после тиреоидэкто-мии зависит не от объема операции, а от квалификации хирурга.
M.P. Stokkel и соавт. [90] считают, что 20% регионарных рецидивов РЩЖ и 8% летальных случаев связано не только с агрессивным опухолевым процессом, но и с неадекватным хирургическим вмешательством. Они предлагают первичную тиреоидэкто-мию как единственно правильный и адекватный объем операции у больных РЩЖ.
R. Mihai и соавт. [73] установили у каждого четвертого пациента с цитологическим диагнозом “фолликулярная неоплазия” наличие РЩЖ. Поэтому авторы рекомендуют всем пациентам с фолликулярной неоплазией и узлом размером более 4 см делать тиреоидэктомию. Y.W. Zhang и соавт. [96] считает приемлемым у больных фолликулярным РЩЖ выполнение только тиреоидэктомии.
N.O. Kucuk и соавт. [59] пациентам с микрокарциномами из-за вероятности мультифокального роста опухоли у 15% больных предлагают тиреоидэк-томию в качестве минимальной оптимальной операции. Многофокусный опухолевый рост, по данным
А.С. Буторина и соавт. [15] выявляется у 75,8% больных папиллярным РЩЖ и у 21,7% больных фолликулярным РЩЖ.
По результатам исследования В.Э. Ванушко и соавт. [1] в группе больных после органсохраняющих операций частота рецидивов РЩЖ составляет 29,3% наблюдений, после гемитиреоидэктомии — 7,9%, после тиреоидэктомии — 3,2%. Авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, показатели относительного риска рецидива РЩЖ после гемитиреоидэктомии превысили таковые в группе после тиреоидэктомии практически в 5 раз. Переход к выполнению первичной тиреоидэктомии при РЩЖ позволил И.В. Комисарен-ко и соавт. [22] уменьшить количество рецидивов с 2,3 до 0,7%.
Y.S. Lee [62] оценил стратегию лечения дифференцированного РЩЖ Корейской ассоциации эндокринных хирургов (KAES), Японского общества хирургов ЩЖ (JSTS) и Международной ассоциации эндокринных хирургов (IAES). Тиреоидэктомия, независимо от размера опухоли, в группе низкого риска является более распространенным вмешательством у KAES и IAES, чем у JSTS. Превентивное удаление ЛУ центральной зоны чаще проводится пациентам с папиллярной микрокарциномой KAES по сравнению с IAES или JSTS.
Таким образом, тиреоидэктомия снижает частоту рецидивов во всех группах риска, предотвращает вероятность повторного вмешательства на контралатеральной доле, уменьшает риск возникновения отдаленных метастазов и летальность в группе высокого риска. Полное удаление ткани ЩЖ позволяет использовать лечение радиоактивным йодом (131I) и проводить адекватное наблюдение с использованием тиреоглобулина (ТГ) — основного маркера рецидива РЩЖ [57, 59, 64, 72].
Вмешательство на регионарных лимфатических узлах. В хирургии дифференцированного РЩЖ по-прежнему отсутствует единая позиция в отношении удаления регионарных ЛУ. Одни авторы [5], считают, что наличие метастазов в ЛУ шеи при дифференцированном РЩЖ не отягощают прогноз, другие утверждают, что лимфогенные метастазы усугубляют прогноз [77].
H. Dralle и A. Machens [37] придерживаются позиции, что пациенты с низким риском летальности и рецидива не нуждаются в профилактическом удалении ЛУ. H Alfalah. и соавт. [27] установили, что фолликулярный РЩЖ редко приводит к метастазам в регионарные ЛУ — около 7% случаев. Авторы не рекомендуют вмешательство на ЛУ шеи у больных фолликулярным РЩЖ размером менее 4 см.
Y Но. и А. М1уаисЫ [55] приводят данные о том, что профилактическая радикальная шейная лимфа-денэктомия оправдана при папиллярном РЩЖ и наличии следующих факторов: мужской пол, возраст 55 лет и старше, размер опухоли более 3 см и экстра-тиреоидный рост. Чаще всего при папиллярном РЩЖ выявляется метастатическое поражение ЛУ центральной зоны. Если этот факт установлен на до-операционном этапе, то удаление ЛУ VI уровня должно быть выполнено совместно с тиреоидэкто-мией [76].
Z. Ы и соавт. [63] выполнили тиреоидэктомию с удалением ЛУ центральной зоны 457 больным папиллярным РЩЖ. Метастазы в центральной зоне шеи диагностированы у 64,5% больных с опухолью размером более 1 см и экстратиреоидным ростом и у 23,4% пациентов с опухолью размером 1 см и менее и ограничением ее в пределах ЩЖ. Авторы приходят к заключению, что у больных папиллярным РЩЖ наиболее часто поражаются ЛУ центральной зоны. М. МаШоппе! [68] рекомендует удалять ЛУ центральной зоны пациентам группы высокого риска: мужчинам старше 45 или моложе 21 года при папиллярном РЩЖ более 1 см или фолликулярном РЩЖ более 2 см в диаметре. Хирургическое вмешательство на лимфатических коллекторах II-V уровней шеи выполняют, если доказано их метастатическое поражение [53, 58].
Таким образом, преимущества профилактической лимфодиссекции центральной клетчатки шеи являются спорными, нет убедительных доказательств, что это способствует улучшению выживаемости и снижает частоту рецидивов. Однако данное вмешательство позволяет уточнить стадию заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больного [3].
Повторные тиреоидэктомии. Дискутабельным остается вопрос о повторных тиреоидэктомиях. Если после субтотальной резекции ЩЖ при плановом гистологическом исследовании выявляется злокачественная опухоль, то данную операцию В.И. Чиссов и соавт. [9] предлагают рассматривать либо как нерадикальную (есть остаточная опухоль), либо как неадекватную (остаточной опухоли нет). В.И. Семиков [17] указывает, что необходимость повторных операций после нерадикальных вмешательств не вызывает сомнений. При неадекватных вмешательствах ряд авторов рекомендуют дифференцированный подход.
В.О Ольшанский. и Е.Н. Новожилова [6], изучив отдаленные результаты после неадекватных операций в сроки до 10 лет, установили наличие рецидива РЩЖ у 26,4% больных с размерами опухоли более
3 см. Авторы считают необходимым при опухолях небольших размеров, расположенных далеко от кап-
сулы, придерживаться тактики активного наблюдения. Данный подход разделяют А.А. Рововой и соавт. и Kim E.S. [7, 57].
Однако с точки зрения современных подходов к лечению более оправданным является выполнение повторных тиреоидэктомий во всех случаях, когда послеоперационная радиойодтерапия невозможна из-за большого количества оставленной ткани. При размерах первичной опухоли 1—2 см в диаметре показания к выполнению повторной операции, согласно Европейскому консенсусу по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ, должны быть обсуждены непосредственно с больным [41].
Таким образом, большинство зарубежных [32, 73, 90, 92, 94, 96] и некоторые отечественные специалисты [12, 13, 19] больным из группы высокого риска летальности и/или рецидива РЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию. Спорными остаются вопросы в отношении объема оперативного вмешательства у молодых пациентов с односторонним РЩЖ небольших размеров (группа низкого риска) и целесообразности профилактических вмешательств на ЛУ шеи VI группы центральной зоны [19, 36, 37].
Радиойодтерапия. Лечение дифференцирован -ного РЩЖ радиоактивным йодом основано на способности опухолевой ткани накапливать 131I. Согласно Европейскому консенсусу по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ из фолликулярного эпителия и Национальным клиническим рекомендациям [3, 41], аблация 131I применяется с целью разрушения микроскопических фокусов опухоли, оставшихся после операции, снижения вероятности рецидива и уровня смертности, а также для повышения эффективности ранней диагностики рецидива при исследовании сывороточного ТГ и сцинтигра-фии всего тела с изотопами 131I.
Показания к радиойодтерапии остаются одними из наиболее обсуждаемых вопросов [49, 59, 78, 80, 84, 91]. A.M. Sawka и соавт. [84] в своих обзорах и метаанализе эффективности удаления тиреоидного остатка у больных дифференцированным РЩЖ приходят к выводу о том, что радиойодтерапия, выполненная после тиреоидэктомии, снижает риск рецидива заболевания, однако у пациентов низкого риска ясности в вопросе о целесообразности назначения радиойодтерапии нет. I.D. Hay [49] предлагает рациональный выбор терапии 131I: агрессивную тактику следует применять у пациентов с высоким риском, а при низком риске воздержаться от использования радиойодтерапии. Reiners C. и соавт. [80] аблацию 131I рекомендует во всех случаях дифференцированного РЩЖ при размере первичной опухоли более 1 см в диаметре. Радиойодтерапия при диаметре
опухоли 0,5-1,0 см может быть полезна в особых случаях: опухоль располагалась близко к капсуле ЩЖ, в анамнезе имеются данные о радиоактивном облучении, семейный характер возникновения РЩЖ и неблагоприятные морфологические формы. Реггіпо М. и соавт. [78], исследовав 251 пациента с папиллярным РЩЖ менее 2 см, после тиреоидэк-томии выявили, что у больных с многофокальной опухолью и экстратиреоидным ростом наблюдается высокий риск рецидива заболевания и им необходима терапия 1311. У больных с унифокальными опухолями без экстратиреоидного роста радиойодтерапию можно не применять независимо от размера опухоли. N.0. Кисик и соавт. [59] в качестве оптимального варианта лечения папиллярной микрокарциномы предлагает всем больным выполнять тиреоидэкто-мию и радиойодтерапию. Положительный эффект радиойодтерапии на увеличение выживания больных дифференцированным РЩЖ с отдаленными метастазами отмечен в работах Б.Е Кио и .Т. МШаіІоуіс и соавт. [60, 72]. При проведении радиойодтерапии активность 1311 варьирует от 30 до 200 мКи. Назначение дозы 1311 проводится на основании оценки накопления йода, распространенности опухолевого процесса и обнаружения регионарных и отдаленных метастазов [88].
Таким образом, необходимость применения ра-диойодтерапии у больных РЩЖ обусловлена стадией заболевания. В группе низкого риска она не показана, в группе высокого риска проводится всем пациентам, а в группе промежуточного риска показания определяются индивидуально [3].
Супрессивная терапия препаратами Ь-Т4. После операции ТТГ-супрессивную терапию препаратами Ь-Т4 назначают для коррекции послеоперационного гипотиреоза и подавления секреции тиреотропного гормона (ТТГ) до уровня равного или менее 0,1 мЕ/л [70]. Это обеспечивается средней суточной дозой для взрослых около 2,5 мкг/кг [2]. Эффективность супрессивной терапии оценивают на основании определения уровня ТТГ в сыворотке крови через 3 мес после начального лечения и затем каждые 6-12 мес.
В соответствии с национальными клиническими рекомендациями [3] по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ назначение Ь-Т4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ 0,5—1,0 мЕ/л) допустимо:
1) больным группы низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания;
2) пожилым пациентам или пациентам с сопутствующей кардиологической патологией даже при наличии признаков персистенции заболевания;
3) больным группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3—5 лет супрессивной терапии.
Эти ситуации обозначены также в Европейском консенсусе по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ из фолликулярного эпителия и работах M.K. Home, M. Schlumberger и соавт. [41, 51, 86].
В.Э. Ванушко и соавт. [1] установили, что из 216 пациентов, получавших после операции супрессивную терапию, рецидивы РЩЖ выявлены в 3,2% наблюдений, а в группе пациентов без супрессивной терапии рецидив установлен у 28%. Различия показателей статистически достоверны (р = 0,0006). Авторы приходят к выводу, что риск рецидива РЩЖ достоверно выше у пациентов, не получивших супрессивную терапию. Г.А. Мельниченко и соавт. [19] сообщают, что в настоящее время не проведены проспективные исследования для определения оптимальной концентрации ТТГ, которая приводила бы к максимальным показателям выживаемости при минимуме побочных эффектов длительной супрессивной терапии.
Динамическое наблюдение. На сегодняшний день основным методом динамического наблюдения радикально пролеченных больных является определение тиреоглобулина — специфического, высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, папиллярного и фолликулярного РЩЖ [3, 57, 59, 64, 72].
Тиреоглобулин — это сложный белок, который вырабатывается фолликулами ЩЖ и является непосредственным предшественником тиреоидных гормонов. Углеводная и белковая части ТГ синтезируются в рибосомальной фракции тиреоидного эпителия. Последующее йодирование остатков аминокислоты тирозина, входящих в молекулу ТГ, приводит к образованию тироксина и трийодтиронина, которые освобождаются в кровь в результате отщепления от ТГ под действием протеолитических ферментов ЩЖ. Способность клеток йодировать ТГ наступает вслед за появлением в ЩЖ эндоплазмати-ческой сети, образованием фолликулов и секрецией гипофизом ТТГ. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) (аутоиммунная агрессия). ТГ синтезируется как нормальными, так и раковыми тиреоидными клетками, и его продукция находится под контролем ТТГ. При определении содержания ТГ необходимо всегда оценивать уровень ТТГ в сыворотке крови. Для повышения чувствительности определения уровня ТГ используют стимуляцию ТТГ, которая увеличивает продукцию ТГ клетками ЩЖ.
После первичного лечения РЩЖ ТГ может обнаруживаться в крови пациентов в течение нескольких месяцев, так как некоторое его количество выде-
ляется в кровь вследствие повреждения ткани ЩЖ во время операции. Поэтому определение ТГ в послеоперационном периоде целесообразно выполнять не ранее чем через 3 мес. После тиреоидной аблации с помощью операции и 131I уровень ТГ должен стать неопределяемым. У больных с высоким уровнем АТ-ТГ неопределяемый уровень ТГ в крови не может быть интерпретирован как свидетельство ремиссии. Любой определяемый уровень ТГ должен настораживать клинициста и являться показанием к дальнейшему обследованию. Больным с определяемым уровнем ТГ на фоне стимуляции ТТГ необходимо проведение сцинтиграфии всего тела, которая позволяет обнаружить очаги опухоли вне ложа ЩЖ [3, 41, 75, 86].
Присутствие в крови АТ-ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования ТГ. Уровень АТ-ТГ может снижаться или не определяться у пациентов после тиреоидэктомии с полной ремиссией заболевания в течение 2—3 лет. Появление циркулирующих АТ-ТГ после проведенного радикального лечения можно рассматривать как показатель персистенции опухоли.
Неопределяемые уровни ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ у пациентов из группы низкого и промежуточного риска свидетельствуют о стойкой ремиссии (клиническом излечении). Больных из группы высокого риска с неопределяемыми стимулированными уровнями ТГ и АТ-ТГ в течение 3—5 лет следует переквалифицировать в группу низкого риска [3, 41].
Дистанционная лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ используется редко. Показания к ее проведению ограничены. Применение дистанционной лучевой терапии показано как начальное лечение рецидива нерезектабельной опухоли или местной инвазии, когда очаги опухолевой ткани не способны накапливать 131I. Б.Я. Дроздовский и соавт., D. Ford, R. Mazzarotto и соавт. [11, 42, 69] отмечают положительный эффект дистанционной лучевой терапии при метастазах в кости и головной мозг.
Химиотерапия. Химиотерапия проводится пациентам при невозможности выполнения оперативного вмешательства, а также когда опухоль не захватывает 131I и нечувствительна к лучевой терапии. H.A. Deshpande и соавт. и B.R. Haugen [36, 46] приводят данные о том, что применение доксорубицина или его комбинации с циспластином не позволяет достичь хороших результатов и не влияет на выживаемость пациентов; эффект отмечен менее чем у 20% больных. D.M. Elaraj и O.H. Clark [39] считают, что химиотерапия вообще неэффективна для лечения метастатической болезни.
Заключение
На сегодняшний день, несмотря на то что Европейской тиреоидологической ассоциацией выработан Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ из фолликулярного эпителия [41], Американской тиреоидологи-ческой ассоциацией созданы клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба и РЩЖ [66], приняты Национальные клинические рекомендации на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе [3], вопрос об оптимальной тактике лечения больных дифференцированным РЩЖ по-прежнему остается открытым, многие аспекты проблемы - дискуссионными. Однако грамотное ведение больных РЩЖ на всех уровнях: поликлиническое обследование, стационарное лечение, диспансерное наблюдение с учетом разработанных и принятых рекомендаций, позволяет уже сегодня достигать хороших результатов в лечении таких пациентов.
Список литературы
1. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Ланщаков К.В. Прогноз хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2007. Т. 53. №6. С. 19-23.
2. Гарбузов П.И. Наблюдение за больными дифференцированным раком щитовидной железы: современные аспекты // Пробл. эндокринол. 2002. Т. 48. №4. С. 20-23.
3. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы / Нац. клин. реком., принятые на XI Рос. он-кол. конгр. и IV Всерос. тиреоидол. конгр. М.: Никомед,
2007.
4. Ларин А.С., Черенько С.М. Дифференцированный рак щитовидной железы в Украине: опыт клиники в лечении 2000 больных и современные мировые тенденции // Вестн. хир.
2008. Т. 167. №3. С. 54-58.
5. Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыбин А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. М.: Медицина, 2003.
6. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы: Соврем. асп. хир. эндокринол.: Матер. IX (XI) Росс. симпоз. по хир. эндокринол., 27-29 сентября, 2000. Челябинск, 2000. С. 317-320.
7. Рововой А.А. и др. Органщадящие вмешательства при узловых поражениях щитовидной железы. Соврем. Асп. хир. эндокринол. / Матер. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол., 15-18 июля, 2003. СПб., 2003. С. 193-195.
8. Письменный В.И., Галкин Р.А., Осокин О.В. Объем хирургического вмешательства при лечении дифференцированного рака щитовидной железы. Соврем. асп. хир. эндокрин. // Матер. XVI (XVIII) Рос. симпоз. с междунар. участи. по хир. эндокринол., 18-20 сентября, 2007. Саранск, 2007.
С. 182-183.
9. Чиссов В.И. и др. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы // Рос. онкол. журн. 1998. №1. С. 27-30.
10. Попов С.В. Малые узловые образования щитовидной железы: морфология, клиническое значение, диагностика, лечение и прогноз: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
11. Дроздовский Б.Я. и др. Радиойодтерапия в комбинированном лечении рака щитовидной железы. Соврем. асп. хир. эндокринол. / Матер. XII (XIV) Рос. симпоз. с междунар. участи. по хир. эндокринол., 21-23 октября, 2004. Ярославль, 2004. С. 95-96.
12. Ванушко В.Э. и др. Рак щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51. №4. С. 43-53.
13. Ребров В.В. Результаты лечения рака щитовидной железы. Соврем. асп. хир. эндокринол. / Матер. XVI (XVIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол. Саранск, 2007.
С. 193-195.
14. Ветшев П.С. и др. Результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Соврем. асп. хир. эндокринол. / Матер. XVI (XVIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол., 18-20 сентября, 2007. Саранск, 2007. С. 51-53.
15. Буторин А.С. и др. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения многофокусного рака щитовидной железы. Соврем. асп. хир. эндокринол. / Матер. XII (XIV) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол., 21-23 октября, 2004. Ярославль, 2004. С. 49-51.
16. Романчишен А.Фн, Кузьмичев А.С., Богатиков А.А. Результаты хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы у больных старческого возраста // Вест. хир. 2008. Т. 167. №3. С. 63-66.
17. Семиков В.И. Лечебно-диагностическая стратегия при узловых заболеваниях щитовидной железы: Аавтореф. ... докт. мед. наук. М., 2004.
18. Слесаренко С.С., Мещеряков В.А., Амиров Э.В. Особенности диагностики и хирургического лечения узловой тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста // Вестн. хир.
2007. С. 43-46.
19. Мельниченко Г.А. и др. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2008. Т. 54. №2. С. 14-22.
20. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17. №3. С. 47.
21. Хэй Я.Д. Папиллярный рак щитовидной железы: клинические проявления, рецидивы и прогноз // Вест. хир. 2006. Т. 165. №1. С. 43-45.
22. Комисаренко И.В. и др. Хирургическое лечение рака щитовидной железы в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС. Соврем. асп. хир. эндокринол. Матер. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хир. эндокринол., 15-18 июля, 2003. СПб., 2003. С. 66-72.
23. ДимовА. и др. Хирургические заболевания щитовидной железы / // Хирургия. 2008. №3. С. 46-48.
24. Яйцев С.В., Привалов В.А. Распространенность рака щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2002. Т. 48. №4. С. 13-16.
25. Ahmed M., Yousef И.В., Greer W. Hurthle cell neoplasm of the thyroid gland // ANZ J. Surg. 2008. V. 78. N3. P. 139-143.
26. Albores-Saavedra J., Henson D.E., Glazer E.Changing patterns in the incidence and survival of thyroid cancer with follicular pheno-
type-papillary, follicular, and anaplastic: a morphological and epidemiological study // Endocrin. Pathol. 2007. V. 18. N1. P. 1-7.
27. Alfalah H, Cranshaw I., Jany T. Risk factors for lateral cervical lymph node involvement in follicular thyroid carcinoma // Wld J. Surg. 2008. V. 32. N12. P. 2623-2626.
28. Arora N. Extrathyroidal extension is not all equal: Implications of macroscopic versus microscopic extent in papillary thyroid carcinoma // Surg. 2008. V. 144. N6. P. 942-947.
29. Banks N.D., Kowalski J., Tsai H.L. A diagnostic predictor model for indeterminate or suspicious thyroid FNA samples // Thyroid.
2008. V. 18. N9. P. 933-941.
30. Basu S., NairN., Shet T. Papillary thyroid carcinoma with exuberant nodular fasciitis-like stroma: treatment outcome and prognosis // J. Laryngol. Otol. 2006. V. 20. N4. P. 338-342.
31. Benbassat C.A., Mechlis-Frish S., Hirsch D. Clinicopathological characteristics and long-term outcome in patients with distant metastases from differentiated thyroid cancer // Wld J. Surg. 2006. V. 30. N6. P. 1088-1095.
32. Bilimoria K.Y., Zanocco K, Sturgeon C. Impact of surgical treatment on outcomes for papillary thyroid cancer // Adv. Surg. 2008. V. 42. P. 1-12.
33. Chen FJ. Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma and analysis of recurrence-related factors // Ai Zheng. 2004. V. 23. N11. P. 1311--316.
34. Chew M.H., Chan G, Siddiqui M.M. Risk-stratified management of well-differentiated thyroid cancers: a review of experience from a single institution, 1990-2003 // Wld J. Surg. 2008. V. 32. N3. P. 386-394.
35. Dаnilа R, PopoviciR, Andriescu L. The role of lymphadenectomy in the treatment of differentiated thyroid cancer // Rev. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2007. V. 111. N1. P. 129-134.
36. Deshpande H.A., Gettinger S.N., Sosa J.A. Novel chemotherapy options for advanced thyroid tumors: small molecules offer great hope // Curr. Opin. Oncol. 2008. V. 20. N1. P. 19-24.
37. Dralle H, Machens A. Surgical approaches in thyroid cancer and lymph-node metastases // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. V. 22. N6. P. 971-987.
38. Duntas L, Grab-Duntas B.M. Risk and prognostic factors for differentiated thyroid cancer // Hell. J. Nucl. Med. 2006. V. 9. N3. P. 156-162.
39. Elaraj D.M., Clark O.H. Changing management in patients with papillary thyroid cancer // Curr. Treat. Options Oncol. 2007. V. 8. N4. P. 305-313.
40. Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioqlu A. Effect of thyroid gland volume in preoperative detection of suspected malignant thyroid no-dles in a multinodular goiter // Arch. Sum. 2008. V. 143. N6. P. 558-563.
41. Furio P. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithe-lium// Eur. J. Endocrinol. 2006. V. 2. N154. P. 787-803.
42. Ford D. External beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer // Clin. Oncol. (Royal Coll. Radiol.). 2003. V. 15. P. 337-341.
43. Fukushima M., Ito Y., Hirokawa M. Clinicopathologic Characteristics and Prognosis of Diffuse Sclerosing Variant of Papillary Thyroid Carcinoma in Japan: an 18-Year Experience at a Single Institution // Wld J. Surg. 2009. V. 25. P. 238-242.
44. Ghossein R, Livolsi V.A. Papillary thyroid carcinoma tall cell variant // Thyroid. 2008. V. 18. N11. P. 1179-181.
45. Gulcelik N.E., Gulcelik M.A., Kuru B. Risk of malignancy in patients with follicular neoplasm: predictive value of clinical and ultrasonographic features // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2008. V. 134. N12. P. 1312-1315.
46. Haugen B.R. Management of the patient with progressive radioiodine non-responsive disease // Semin. Surg. Oncol. 1999. V. 16. P. 34-41.
47. Hay I.D. Management of patients with low-risk papillary thyroid carcinoma // Endocrin. Pract. 2007. V. 13. N5. P. 521-533.
48. Hay I.D., Hutchinson M.E., Gonzalez-Losada T. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period // Surge. 2008. V. 144. N6. P. 980-987.
49. Hay I.D. Selective use of radioactive iodine in the postoperative management of patients with papillary and follicular thyroid carcinoma // J. Surg .Oncol. 2006. V. 8. P. 692-700.
50. Verburg F. et al. Histology does not influence prognosis in differentiated thyroid carcinoma when accounting for age, tumour diameter, invasive growth and metastases // Eur. J. Endocrinol. 2009. V. 21. N6. P. 39-43.
51. Home M.K. Is thyroid hormone suppression therapy prothrombo-tic? // J. Clin. Endocrin. Met. 2004. V. 89. P. 4469-4473.
52. Ito Y, Miyauchi A Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid // Expert Opin. Pharmacother.
2007. V. 8. N18. P. 3205-3215.
53. Ito Y., Miyauchi A. Lateral lymph node dissection guided by preoperative and intraoperative findings in differentiated thyroid carcinoma // Wld J. Surg. 2008. V. 32. N5. P. 729-739.
54. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors and therapeutic strategies for differentiated carcinomas of the thyroid // Endocrin. J. 2008. V. 13. N8. P. 337-341.
55. Ito Y. Risk factors for recurrence to the lymph node in papillary thyroid carcinoma patients without preoperatively detectable lateral node metastasis: validity of prophylactic modified radical neck dissection // Wld J. Surg. 2007. V. 31. N11. P. 2085-2091.
56. KasagiK. Epidemiology of thyroid tumors: effect of environmental iodine intake // Nippon Rinsho. 2007. V. 65. N11. P. 1953-1958.
57. Kim M.J. Thyroglobulin measurement in fine-needle aspirate washouts: The criteria for neck node dissection for patients with thyroid cancer // Clin. Endocrinol (Oxf.). 2008. V. 8. N5. P. 19-23.
58. Koo B.S. Predictive Factors of Level IIb Lymph Node Metastasis in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma // Ann. Surg. Oncol.
2009. V. 18. N2. P. 123-135.
59. KucukN.O., Tari P., TokmakE. Treatment for microcarcinoma of the thyroid-clinical experience // Clin. Nucl. Med. 2007. V. 32. N4. P. 279-281.
60. Kuo S.F. The role of radioactive iodine therapy in young patients with papillary thyroid cancer // Clin. Nucl. Med. 2009. V. 15. N1. P. 4-6.
61. LangB.H., Lo C.Y., Chan W.F. Classical and follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a comparative study on clinicopatho-logic features and long-term outcome // Wld J. Surg. 2006. V. 30. N5. P. 752-758.
62. Lee Y.S., Nam K.H., Chung W.Y. Practical management of well differentiated thyroid carcinoma in Korea // Endocrin. J. 2008. V. 55. N6. P. 1015-1024.
63. Li Z, Qu X.C., Cheng B. The characteristics of papillary thyroid cancer lymph node metastasis and the clinical significance of central region cervical lymph node dissection // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. V. 46. N18. P. 1407-1409.
64. Lin J.D., Lin K.J., Chao T.C. Therapeutic outcomes of papillary thyroid carcinomas with tumors more advanced than T1N0M0 // Radiother. Oncol. 2008. V. 89. N1. P. 97-104.
65. Luster M., Verburg F., Mader U. Primary tumour diameter as a risk factor for metastases in differentiated thyroid carcinoma // Endocrin. J. 2008. V. 5. P. 381-389.
66. DavidS.S. et al. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce // Thyroid. 2006. V. 16. N2. P. 1-33.
67. Marrazzo A., Taormina P., David M. Thyroid carcinoma: from diagnosis to therapy // Chir. Ital. 2008. V. 3. N5. P. 685-695.
68. Mathonnet M. Lymph node dissection in non-medullary differentiaed thyroid carcinoma // Ann. Chir. 2006. V. 131. N6, 7. P. 361-368.
69. Mazzarotto R., Cesaro M.G., Lora 0. The role of external beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer // Biomed. Pharmacoth. 2000. V. 54. P. 345-349.
70. McGriff N.J. Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinical outcomes in thyroid cancer // Ann. Med. 2002. V. 34. P. 554-564.
71. Méndez W, Rodgers S.E., Lew J.I. Role of surgeon-performed ultrasound in predicting malignancy in patients with indeterminate thyroid nodules // Ann. Surg. Oncol. 2008. V. 15. N9. P. 2487-2492.
72. Mihailovic J., Stefanovic L, Malesevic M. Differentiated thyroid carcinoma with distant metastases: probability of survival and its predicting factors // Cancer Biother Radiopharm. 2007. V. 22. N2. P. 250-255.
73. Mihai R. et al. One in four patients with follicular thyroid cytology (THY3) has a thyroid carcinoma // Thyroid. 2009. V. 19. N1. P. 33-37.
74. Pacini F. The European Thyroid Cancer Taskforce European consensus for the management of patients with // Eur. J. Endocrinol.
2006. V. 154. N6. P. 787-803.
75. Pacini F. Diagnostic 131-iodine whole-body scan may be avoided in thyroid cancer patients who have undetectable stimulated serum Tg levels after initial treatment // J. Clin. Endocrinol. Met. 2002. V. 87. P. 1499-1501.
76. Pai S.I. Central compartment neck dissection for thyroid cancer. Technical considerations // J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec.
2008. V. 70. N5. P. 292-297.
77. Pelizzo M.R., Toniato A, Grigoletto R.Carcinoma papillare della tiroide: Analisi uni e multivariata dei fattori influenti la prognosiin-cluso il trattamento chirurgico // Minerva Chir. 1998. V. 53. N6. P. 471-482.
78. PerrinoM, Vannucchi G, Colombo C. Papillary thyroid cancers <=2 cm: outcome predictors and impact of surgical and radiometabolic treatments // Arch. Surg. 2008. V. 135. N2. P. 45-52.
79. Price D.L., Wong R.J., Randolph G.W. Invasive thyroid cancer: management of the trachea and esophagus // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2008. V. 41. N6. P. 1155-1168.
80. Reiners C, Dietlein M., Luster M. Radio-iodine therapy in differentiated thyroid cancer: indications and procedures // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. V. 6. P. 989-1007.
81. Rosenbaum M.A., McHenry C.R. Contemporary management of papillary carcinoma of the thyroid gland // Expert Rev. Anticancer. Ther. 2009. V. 9. N3. P. 317-329.
82. Ruggiero F.P., Fedok F.G. Outcomes in reoperative thyroid cancer // Otolaryngol. Clin. N. Am. 2008. V. 41. N6. P. 1261-1268.
83. Sampson E, Brierley J.D., Le L.W. Clinical management and outcome of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer presenting with distant metastasis at diagnosis // Cancer. 2007. V. 110. N7. P. 1451-1456.
84. Sawka A.M., Brierley J.D., Tsang R.W. An updated systematic review and commentary examining the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation in well-differentiated thyroid cancer // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2008. V. 2. P. 457-480.
85. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma / M. Schlumberger // Ann. Endocrinol. 2007. V. 68. N2-3. P. 120-128.
86. SchlumbergerM., Berg G, Cohen 0. Follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective // Eur. J. Endocrin. 2004. V. 150. P. 105-112.
87. Shaha A. Treatment of thyroid cancer based on risk groups // J. Surg. Oncol. 2006. V. 94. N8. P. 683-691.
88. Silberstein E.B. Comparison of outcomes after (123) I versus (131)I pre-ablation imaging before radioiodine ablation in differentiated thyroid carcinoma // J. Nucl. Med. 2008. V. 1. P. 166.
89. StangM.T., Carty S.E. Recent developments in predicting thyroid malignancy // Curr. Opin. Oncol. 2009. V. 21. N1. P. 11-17.
90. StokkelM.P, Duchateau C.S., Dragoiescu C. The value of FDG-PET in the follow-up of differentiated thyroid cancer: a review of the literature // Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. V. 50. N1. P. 78-87.
91. Van Nostrand D. The Utility of Radioiodine Scans Prior to (131)I Ablation in Patients with Well-Differentiated // Thyroid Cancer.
2009. V.13. N3. P .145-148.
92. Vincent G. Thyroidectomy over a quarter of a century in the Belgian Ardennes: a retrospective study of 1207 patients // Acta Chir. Belg.
2008. V. 108. N5. P. 542-547.
93. Wang S.M. Selection of the initial surgery extent for differentiated thyroid cancer without metastasi // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.
2007. V. 45. N3. P. 182-185.
94. Witt R.L. Initial surgical management of thyroid cancer // Surg. Oncol. Clin. N Am. 2008. V. 17. N1. P. 71-91.
95. Zerey M. Short-term outcomes after unilateral versus complete thyroidectomy for malignancy: a national perspective // Surg.
2009. V. 75. N1. P. 20-24.
96. Zhang Y.W., Greenblatt D.Y., Repplinger D. Older age and larger tumor size predict malignancy in hürthle cell neoplasms of the thyroid // Ann. Surg. Oncol. 2008. V. 15. N10. P. 2842-846.
зз
