CC BY
40
8. Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G. [et al.] ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and management of cystic lesions and inflammatory fluid collection of the pancreas // Gas-troointest. Endosc. 2005. Vol. 61, No. 3. P. 363-370.
9. Kosmahl M., Pauser U., Peters K. [et al.] Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal // Virchows Arch. 2004. Vol. 445. P. 168-178.
10. Oh H.C., Kim M.H., Hwang C.Y. [et al.] Cystic lesions of the pancreas: challenging issues in clinical practice // Am. J. Gastro-enterol. 2008. Vol. 103. P. 229-239;
11. Sahani D., Prasad S., Saini S., Mueller P. Cystic pancreatic neoplasms evaluation by CT and magnetic resonance cholangiopancreatography // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2002. Vol. 12. P. 657-672.
12. Seicean A., Tantau M., Badea R., Sparchez Z. The applicability of radial endoscopic ultrasonography in pancreatic diseases // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007. Vol. 16, No. 1. P. 77-83.
13. Spinelli K.S., Fromwiller T.E., Daniel R.A. [et al.] Cystic pancreatic neoplasms: observe or operate // Ann. Surg. 2004. Vol. 239. P. 651-657.
14. Visser B.C., Muthusamy V.R., Yeh B.M. [et al.] Diagnostic evaluation of cystic pancreatic lesions // HPB. 2008. Vol. 10. P. 63-69.
15. Yamao K., Nakamura T., Suzuki T. [et al.] Endoscopic diagnosis and staging of mucinous cystic neoplasms and intraductal papillary-mucinous tumors // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. Vol. 10. P. 142-146.
Поступила в редакцию 25.10.2015.
Эндосонография в дифференциальной диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы Е.Н. Солодинина1, Ю.Г. Старков1, Р.Д. Замолодчиков1, П.А. Солодинин2
1 Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27), 2 Московский научно-практический центр наркологии (109390, г. Москва, ул. Люблинская, 37/1) Введение. Цель исследования - определение критериев и оценка значимости эндосонографии в дифференциальной диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы. Материал и методы. Представлены результаты обследования и лечения 125 пациентов с кистозными новообразованиями поджелудочной железы. Проведен сравнительный анализ эффективности эндосонографии, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Результаты исследования. Чувствительность эндосонографии в диагностике кистозных опухолей - 91,4 %, специфичность -95,4 % и точность - 93,5 %, что превосходит эффективность других методов лучевой диагностики.
Обсуждение полученных данных. В современной хирургической клинике при кистозных новообразованиях поджелудочной железы эндоскопическое ультразвуковое исследование, как уточняющий метод диагностики, должен применяться у всех пациентов на этапах обследования, планирования тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательства. Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
УДК 616.61-089.87-072.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСМЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ - ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А.Д. Кочкин1, А.Г. Мартов2, Ф.А. Севрюков1, Э.А. Галлямов3, В.П. Сергеев4, А.Б. Новиков5, К.С. Пресное5, Д.В. Семёнычев1, А.В. Кнутов1, А.Е. Санжаров6, И.Н. Орлов7, И.В. Мещанкин8
1 Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» (603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в),
2 Московская городская клиническая больница № 57 (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32), 3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1), 4 Московская городская онкологическая больница № 62 (143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, пос. Истра, 27), 5 Многопрофильный медицинский центр Банка России (117593, г. Москва, Севастопольский пр-т, 66), 6 Городская клиническая больница № 40 (620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189),
7 Городская клиническая больница Святителя Луки (194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46), 8 Лечебно-реабилитационный центр (125367, Москва, Иваньковское шоссе, 3)
Ключевые слова: опухоли почки, лапароскопическая резекеция, трансмезентериальный доступ.
LAPAROSCOPIC TRANSMESENTERIC PARTIAL NEPHRECTOMY - FIRST RESULTS
A.D. Kochkin1, A.G. Martov2, F.A. Sevryukov1, E.A. Gallyamov3, V.P. Sergeev4, A.B. Novikov5, K.S. Presnov5, D.V. Semenychev1, A.V. Knutov1, A.E. Sanzharov6, I.N. Orlov7, I.V. Meschankin8
1 Road clinical hospital at Gorkiy station JCS 'Russian
(8v Tallinskaya St. Nizhniy Novgorod 603033 Russian Federation),
2 57 Moscow City Clinical Hospital (32 11th Parkovaya St. 105077 Russian Federation), 3 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry (20/1 Delegatskaya St. Moscow 127473 Russian Federation), 4 62 Moscow City Oncological Hospital
(27 Istra Settl. Stepanovskoye, Krasnogorskiy Dist. Moscow region 143423 Russian Federation), 5 Multi-field Medical Center of Bank of Russia (66 Sevastopolskiy Ave. Moscow 117593 Russian Federation), 6 40 City Clinical Hospital (189 Volgogradskaya St. Ekaterinburg 620102 Russian Federation), 7 St. Luca City Clinical Hospital (46 Chugunnaya St. St. Petersburg 194044 Russian Federation), 8 Treatment and Rehabilitation Center of MOHRussia
(3 Ivankovskoe RW Moscow 125367 Russian Federation) Background. It was suggested a way of laparoscopic left partial nephrectomy performed through a 'window' in the mesentery of the colon.
Methods. It was conducted an analysis of treatment results of 40 patients with renal tumors (T1N0M0), after laparoscopic left partial nephrectomy, 19 of them was operated transmesentricaly. Results. Conversions, post-surgical complications, and deaths were not registered. In one case during the traditional laparoscopic surgery the splenic capsule was damaged and caused bleeding, the complication was corrected conservatively. The duration of renal ischemia, duration of surgery and time of hospital stay between the two groups had no statistically significant difference. Conclusions. Transmesentric partial nephrectomy access has a number of advantages and can be considered as an alternative to standard laparoscopic nephrectomy.
Keywords: renal tumors, laparoscopic resection, transmesentric access.
Кочкин Алексей Дмитриевич - канд. мед. наук, врач отделения урологии ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»; e-mail: kochman@bk.ru
Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 76-78.
Методика
77
Наиболее эффективным методом лечения почечнокле-точного рака остается оперативный, причем органо-сохраняющее вмешательство считается здесь приоритетным. Эволюция хирургических технологий привела к практически полному отказу от традиционных операций при новообразованиях паренхимы почки. Так, лапароскопические резекция и нефрэктомия признаны Европейской ассоциацией урологов методами выбора в лечении рака почки в стадиях Т:-Т2 [2].
С тех пор, как Ralph V. Clayman выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию, она перешла в разряд рутинных вмешательств, а техника операции отработана и стандартизирована до мелочей: от укладки больного на операционном столе до способов эвакуации препарата [7, 8]. В то же время лапароскопическая резекция почки остается неординарным вмешательством, требующим от хирурга высокого уровня мануальных навыков и большого опыта [4]. Несмотря на скудный ассортимент лапароскопических доступов и ретро- и трансперитонеальные вмешательства позволяют реализовать необходимый объем резекции. Тем не менее, по опыту ведущих российских специалистов, именно трансперитонеальный подход используется в подавляющем большинстве случаев. Так, Э.А. Галля-мов, В.П. Сергеев и А.Б. Новиков предпочли его рет-роперитонеальному в 555 из 642 лапароскопических резекций, выполненных в 2012-2014 гг. [1].
Алгоритм любой стандартной лапароскопической операции на верхних мочевых путях предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с целью обнажения забрюшинного пространства. При поражении левых мочевых путей необходимо рассечь париетальную брюшину линии Toldt, пересечь селе-зеночно-диафрагмальную и ободочно-селезеночную связки, отвести селезеночный изгиб и нисходящую кишку, селезенку и хвост поджелудочной железы [5, 8]. Последнее сопровождается не только определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, но и нередко отнимает больше операционного времени, чем сама резекция почки [6, 10]. Это происходит, например, при небольших кортикальных образованиях, расположенных по передней поверхности органа, удаляемых без ишемии и шва паренхимы. Желание нивелировать подобные недостатки реализовано нами в альтернативном доступе - через «окно» в брыжейке ободочной кишки (патент РФ № 2557883). Начав с небольших резекций, мы дошли до трансме-зентериальных геминефруретерэктомий...
Материал и методы. В настоящей работе описаны первые результаты лапароскопической тансмезентери-альной резекции почки. Основой исследования послужил ретроспективный анализ результатов лечения 40 пациентов с опухолями левой почки в стадии T1N0M0, оперированных в ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД» (Нижний Новгород) за последние два года. Ограничений по полу, возрасту, массе тела и других не было. Лапароскопическая трансмезентериальная резекция выполнена 19 пациентам, остальные сформировали «контрольную группу» (лапароскопическая резекция
по стандартной методике). Группы были однородны и сопоставимы по всем элементам сравнения.
Оценивались частота и структура интра- и послеоперационных осложнений, продолжительность времени ишемии, операции и сроков пребывания больных в стационаре. Полученные результаты сведены в единую компьютерную базу данных. Для статистической обработки использовались критерий Стьюдента, критерии Mann-Whitney и х2.
Техника операции.* Основные этапы трансмезенте-риальной резекции почки описаны ранее [3]. Парциальная нефрэктомия выполнялась через одно или несколько «окон» в брыжейке нисходящей кишки, в зависимости от локализации зоны интереса и необходимости тепловой ишемии. Если последняя не планировалась, а образование располагалось на передней поверхности почки, то формировали один прямой доступ к опухоли так, чтобы его размер обеспечивал возможность всех предстоящих манипуляций. В случаях, подразумевавших селективную или тотальную ишемию, первым делом обнажали сосуды органа, после чего создавали «окно» в проекции опухоли. При образованиях, чьи локализация и размеры предполагали не только тотальную ишемию, но и внушительный объем резекции (например, при ампутации одного из сегментов почки или геми-нефрэктомии), манипуляции проводились через одно, но большое «окно», ограниченное нижней брыжеечной веной, ветвями ободочных сосудов и аркой Риолана. Причем почку, полностью или частично, освобождали межфасциально в пределах фасции Герота так, как это принято при радикальной нефрэктомии. Если резекция предполагалась в таких труднодоступных местах, как задняя поверхность верхнего полюса, то почку мобилизовали полностью и, оставляя ее фиксированной лишь на сосудистой ножке и мочеточнике, разворачивали на 180° «вверх ногами». Во время операции, по мере необходимости, пациента переводили из положения Fowler в положение Trendelenburg и обратно. Этап удаления опухоли и укрытия раны ничем не отличался от стандартного и заключался в иссечении образования холодными ножницами в пределах здоровых тканей, а также в интракорпоральном ушивании чашечно-ло-ханочной системы и паренхимы почки.
Результаты исследования. Конверсий доступа не было. Интраоперационных осложнений в группе трансмезентериальной резекции не отмечено. В группе стандартной операции в одном случае зарегистрировано неинтенсивное кровотечение, возникшее вследствие повреждения капсулы селезенки при ее мобилизации и остановленное спрей-коагуляцией. Послеоперационных осложнений и летальности удалось избежать.
Два пациента из основной группы и четверо пациентов из группы контроля оперированы без пережатия почечной артерии (ischemia free). В остальных случаях, при определении среднего времени, мы не выделяли пациентов, подвергнутых селективной или тотальной ишемии, равно как и технологии сокращения
* Ссылка на видеопротокол оперативного вмешательства: http:// youtu.be/21m-in2BNao
периода пережатия кровотока (reducing ischemia time). Таким образом, при трансмезентериальной резекции срок ишемии составил в среднем 21±3 мин., при традиционном вмешательстве - 20±5 мин. Продолжительность операции через «окно» в брыжейке равнялась 137±13 мин., в группе стандартного доступа -131±15 мин. Длительность пребывания в стационаре также значимо не различалась в описываемых группах пациентов: по 7,0±0,8 койко-дня.
Обсуждение полученных данных. Внебрюшинные операции на почках выполняются реже трансабдоминальных вследствие особенностей эргономики вмешательства. Небольшой объем рабочего пространства и тесный оптический коридор, узкий спектр вариантов расстановки троакаров с неудобной триангуляцией рабочих инструментов и качество визуализации на фоне кровотечения, сложность маневра и, как следствие, ограничение свободы движений в исполнении интра-корпорального шва переводят крупные внебрюшин-ные резекции в разряд эксклюзивных. Таким образом, трансабдоминальные операции при лапароскопической парциальной нефрэктомии считаются наиболее востребованными [1]. В свою очередь, стандартным этапом при вмешательствах на левой почке является низведение ободочной кишки. Последнее необходимо не только для доступа к опухоли, но и для выделения сосудистой ножки в ситуациях, требующих тепловой ишемии. Обсуждая мобилизацию почечной артерии, F. Porpiglia продемонстрировал значимое достоверное сокращение времени, необходимого для ее обработки при использовании «прямого выхода через связку Treitz» по сравнению со стандартным доступом [9]. С другой стороны, не менее ответственным моментом лапароскопической резекции остается непосредственно иссечение опухоли и ушивание раны почки [4, 5]. Расширив узкие рамки «прямого доступа» до широкого «окна» в брыжейке, мы получили не только прямой и быстрый контроль над почечной артерией, но и возможность мобилизовать почку в фасции Герота целиком. Это обеспечило адекватный доступ к опухолям органа любой локализации, а также осуществление эргономичной парциальной нефрэктомии с последующим послойным интракорпоральным швом раны. В случае же «удобного» расположения опухоли (по передней поверхности почки) использование трансмезентериального доступа приводит к закономерному и существенному сокращению времени операции, обусловленному отсутствием необходимости мобилизации нисходящей кишки. Однако ограниченное число наблюдений пока не позволяет нам провести качественный корреляционный анализ между временем операции, интраоперационными осложнениями и характеристикой новообразования по шкале R.E.N.A.L. Литература
1. Галлямов Э.А., Сергеев В.П., Широкорад В.И. [и др.] Лапароскопическая резекция почки: рутинное вмешательство? (Опыт нескольких клиник) // Материалы первого интернационального и четвертого Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Грузия, Батуми, 2014. С. 152-153.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. М.: АБВ-пресс, 2010. 1031 с.
3. Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А. [и др.] Лапароскопическая резекция почки через трансмезентериальный доступ - первые впечатления // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 28-30.
4. Попов С.В., Галлямов Э.А., Луцевич О.Э. [и др.] Методы гемостаза при эндовидеохирургических нефронсберегающих операциях на почках // Эндохирургия сегодня. 2012. № 2. С. 11-19.
5. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / Попов С.В., Новиков А.И., Скрябин О.Н. [и др.] СПб.: СПб.МАПО, 2011. 224 с.
6. Breda A., Finelli A., Janetschek G. [et al.] Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management and comparison with the open experience // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. P. 836-850.
7. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. [et al.] Laparoscopic nephrectomy: initial case report // J. Urol. 1991. Vol. 146. P. 278-282.
8. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J.-U. Stolzenburg, I.A. Turk, E.N. Liatsikos. Heidelberg-Dordrecht-London New-York: Springer, 2011. 386 p.
9. Porpiglia F., Terrone C., Cracco C. [et al.] Direct access to the renal artery at the level of Treitz ligament during left radical laparoscopic transperitoneal nephrectomy // Eur. Urol. 2005. Vol. 48. P. 291-295.
10. Schwartz M.J., Faiena I., Cinman N. [et al.] Laparoscopic bowel injuri in retroperitoneal surgery: current incidence and outcomes // J. Urol. 2010. Vol. 184. P. 589-594.
Поступила в редакцию 25.10.2015.
Лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки -первые результаты
A.Д. Кочкин1, А.Г. Мартов2, Ф.А. Севрюков1, Э.А. Галлямов3,
B.П. Сергеев4, А.Б. Новиков5, К.С. Преснов5, Д.В. Семёнычев1, А.В. Кнутов1, А.Е. Санжаров6, И.Н. Орлов7, И.В. Мещанкин8
1 Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» (603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в), 2 Московская городская клиническая больница № 57 (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32), 3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1), 4 Московская городская онкологическая больница № 62 (143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, пос. Истра, 27), 5 Многопрофильный медицинский центр Банка России (117593, г. Москва, Севастопольский пр-т, 66), 6 Городская клиническая больница № 40 (620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189), 7 Городская клиническая больница Святителя Луки (194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46), 8 Лечебно-реабилитационный центр (125367, Москва, Иваньковское шоссе, 3) Введение. Предложен способ лапароскопической парциальной нефрэктомии слева, выполняемой через «окно» в брыжейке ободочной кишки.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 40 пациентов с опухолями почки (TjN0M0), подвергшихся лапароскопической левосторонней парциальной нефрэктомии, 19 из которых оперированы трансмезентериально. Результаты исследования. Конверсий, послеоперационных осложнений и летальных исходов не зарегистрировано. В одном случае во время традиционного лапароскопического вмешательства была повреждена капсула селезенки, осложнение купировано консервативно. Продолжительность ишемии почки, длительность операции и время пребывания пациентов в стационаре между группами не имела статистически значимой разницы. Обсуждение полученных данных. Трансмезентериальный доступ при парциальной нефрэктомии имеет ряд преимуществ и может рассматриваться в качестве альтернативы стандартной ларароскопической резекции почки. Ключевые слова: опухоли почки, лапароскопическая резекеция, трансмезентериальный доступ.
