CC BY
347
Курение и бронхиальная астма
Н.М. Ненашева
Д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, г. Москва
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приблизительно 1,25 млрд. человек в мире являются активными курильщиками. Во многих развитых странах курит 1 из 4 взрослых. Распространенность курения в Российской Федерации, по данным ВОЗ, в 2009 г. среди женщин старше 15 лет составила 24%, а среди подростков мужского пола — более 30% (среди мужского населения в целом более 60%). Учитывая существен -ный рост распространенности и
бремени хронических заболеваний дыхательных путей в мире, в том числе в нашей стране, за последние несколько десятилетий, проблема курения становится крайне актуальной.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в формировании которого участвует множество клеток, медиаторов, цито-кинов и хемокинов. Их активация происходит под воздействием различных факторов внешней среды, в
том числе табачного дыма (табл. 1). Влияние активного и пассивного курения на течение БА изучалось в многочисленных работах. Показано, что курение способствует заболеваемости БА и увеличивает тяжесть ее течения.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что распространенность курения среди лиц, страдающих БА, не отличается от таковой в популяции в целом и составляет от 25 до 35%. А если учесть бывших курильщиков, доля которых среди больных БА составляет от 22 до 43%, общее число курящих пациентов, больных БА, достигает почти половины всех взрослых пациентов.
Механизм повреждающего действия табачного дыма на дыхательные пути
Табачный дым содержит две фракции — газообразную и корпускулярную, в состав которых входят основные ингредиенты, представленные в табл. 2.
Важной характеристикой частиц табачного дыма является их размер. Как оказалось, многие частицы имеют средний аэродинамический размер менее 1 мкм, а стало быть, могут достигать не только крупных и средних бронхов, но и мелких, внутренний диаметр которых <2 мм. Патологическое воздействие табачного дыма на дыхательные пути человека многообразно
Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы Факторы окружающей среды
• Генетическая предрасположенность к атопии • Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности • Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков, в подростковом и взрослом — у женщин) • Ожирение • Аллергены: — внутридомашние: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены; — внедомашние: пыльца растений, грибковые аллергены • Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) • Профессиональные факторы • Аэрополлютанты: — внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.; — внутридомашние: табачный дым (активное и пассивное курение) • Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление ю-6-полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное — антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и ю-3-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)
(рис. 1). Прежде всего это токсическое действие аммиака, диоксида серы, диоксида азота, цианистого водорода и акролеина на эпителий бронхов с развитием оксидативного стресса. Кроме того, курение приводит к существенному снижению двигательной активности ресничек и нарушает работу мукоцилиарного транспорта. Снижается биотрансформация химических соединений, и прежде всего токсических веществ табачного дыма, клетками Клара. Это нецилиарные эпителиальные клетки, которых особенно много в терминальных отделах дыхательных путей. Наконец, табачный дым стимулирует высвобождение провоспалительных медиаторов (интерлейкина-8 (ИЛ-8), ИЛ-6, лейкотриена В4, простаглан-дина Е2, эотаксина-1 и др.), приводит к повышению проницаемости эпителия и увеличению количества нейтрофилов в слизистой бронхов. Все эти изменения в конечном счете приводят к формированию воспаления, причем преимущественно нейтрофильного типа, слизистой дыхательных путей у курящих больных БА.
^ Курение у больных бронхиальной астмой связано с индукцией воспаления в дыхательных путях, с развитием необратимых морфологических изменений дыхательных путей, с формированием “воздушных ловушек", с гетерогенностью вентиляции легких и нарушением функции легких. ^
В относительно недавнем клиническом исследовании, включавшем 147 больных БА, был продемонстрирован более выраженный процесс ремоделирования (необратимые морфологические из-
Таблица 2. Химический состав табачного дыма (из расчета на 1 пачку сигарет)
Газообразная фракция Частицы
• Формальдегид — 146—657 мг • Нитрогеноксидаза — 117—4380 мг • Уретан — 73—255 мг • Винилхлорид — 7—117 мкг • Бензопирен — 73—365 мкг • Никотин — 438—14 600 мг • ^нитрозоникотин — 1—27 мг • Никель — 0—22 мг • Кадмий — 584 мкг • Полоний — 219—7300 пКи
менения) бронхиальной стенки у курящих пациентов по сравнению с некурящими или бросившими курить. При этом выраженность процесса ремоделирования коррелировала с тяжестью клинических симптомов [1].
Существуют исследования, в которых доказывается, что курение приводит к воспалительным изменениям и ремоделированию дыхательных путей независимо от наличия обструктивного синдрома, причем эти изменения развиваются как в центральных, так и в периферических бронхах.
Таким образом, курение у больных БА связано с индукцией воспаления, преимущественно ней-трофильного, в дыхательных путях, в основном в малых бронхах; с развитием необратимых морфологических изменений дыхательных путей, в том числе дистальных; с формированием “воздушных ловушек” (раннее закрытие мелких бронхов во время выдоха, что приводит к задержке воздуха в альвеолах); с гетерогенностью вентиляции легких и нарушением функции легких.
Курение и риск развития БА
Существует большая доказательная база исследований, касающихся влияния курения женщины во время беременности на развитие БА у ребенка. Доказано, что курение
беременных приводит к снижению функции легких у детей, вызывает у детей развитие заболеваний, сопровождающихся свистящим дыханием, как в первые годы жизни, так и после 16-летнего возраста. Такие дети значимо чаще заболевают БА и респираторными инфекционными болезнями. Курение матери во
юла1
Альвеолярные Эпителиальные макрофаги клетки
ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-6
СБ8+-клетки Нейтрофилы
^-----------------.________________У
Поражение (фиброз) мелких дыхательных путей и альвеолярная деструкция
Рис. 1. Механизм повреждающего действия табачного дыма на дыхательные пути. ФНО-а — фактор некроза опухоли а.
время беременности приводит к гиперпродукции иммуноглобулина Е, стимулирует синтез провоспа-лительных цитокинов и лимфопролиферативный ответ у новорожденного. Этот эффект может быть обусловлен развитием оксидатив-ного стресса в дыхательных путях у ребенка в результате пассивного курения в раннем постнатальном периоде. Поэтому мерами первичной профилактики аллергических заболеваний у детей, имеющих высокий риск их развития, являются:
• предупреждение патологического течения беременности;
• сохранение естественного вскармливания ребенка до 4—6 мес жизни;
• исключение влияния табачного дыма.
Курение — бесспорный фактор риска развития БА не только у детей, но и у подростков и взрослых. В большом исследовании, включавшем 2609 детей и подростков без анамнеза БА, было выявлено, что лица со статусом курения 300 сигарет в год и более имели в 3,9 раза более высокий риск развития БА, чем некурящие. Среди куривших подростков более высокий риск заболеть БА имели “неаллергики” по сравнению с детьми с аллергией. Было еще раз отмечено, что регулярные курильщики, имевшие контакт с табачным дымом іп Щего и в раннем детстве (курящие матери), имели самый высокий риск развития БА [2].
В другом исследовании изучали влияние активного курения в настоящем и в прошлом (бывшие курильщики) на развитие БА у взрослых. Как оказалось, случаи заболевания БА у активных курильщиков встречались значимо чаще (в 1,33 раза), чем у лиц, никогда не ку-
ривших. Среди бывших курильщиков заболеваемость БА была тоже в
1,5 раза выше. Примечательно, что у женщин влияние курения на развитие БА оказалось еще более значимым: частота развития БА была в 2,43 и 2,38 раза большей у курящих пациенток и бывших курильщиц соответственно [3]. Результаты данного исследования поддерживают гипотезу, что курение может быть причиной БА у взрослых, с особым риском развития у женщин.
Влияние курения на течение БА
Существует много работ, в которых абсолютно бесспорно продемонстрировано, что курение ухудшает контроль БА. В исследовании отечественных авторов Б.Ц. Батожаргаловой и Ю.Л. Ми-зерницкого (2012), включавшем подростков, показана высокая распространенность курения среди подростков с БА (55 против 44,3% в среднем у подростков) [4]. У курящих подростков с БА достоверно чаще встречались респираторные жалобы.
У курящих больных БА приблизительно в 2 раза выше риск развития эпизодов неконтролируемой БА и обострений БА, чем у некурящих. В исследовании, проведенном в США в 2007 г. с помощью телефонного опроса у 11 962 больных БА, было выявлено, что у курящих больных чаще отмечались приступы БА (в 1,2 раза) и ночные симптомы БА (в 2 раза) в течение последних 30 дней, чем у некурящих [5]. Как известно, у больных с ночными симптомами БА имеются нарушения функции малых дыхательных путей: повышено периферическое сопротивление и увели-
чена инфильтрация воспалительными клетками стенки дистальных бронхов. Выраженное воспаление в малых бронхах, способствующее их раннему закрытию во время выдоха и формированию “воздушных ловушек”, может служить объяснением появления ночных симптомов БА у курящих пациентов. У больных БА курение приводит к большему нарушению функции легких по сравнению с таковым у некурящих пациентов.
Частицы боковой струи табачного дыма могут достигать дистальных дыхательных путей пассивного курильщика, следовательно, даже при пассивном курении возможно поражение мелких бронхов. »-
Не только активное курение влияет на течение БА, но и пассивное. В пассивном курении выделяют основной поток табачного дыма, выдыхаемого курильщиком, который составляет 15% от общей экспозиции, и боковую струю дыма, который выделяется горящей сигаретой, составляющую 85% экспозиции табачного дыма при пассивном курении. Важно, что частицы боковой струи табачного дыма составляют 1/10 размера частиц, выдыхаемых курящим, а стало быть, могут достигать дистальных дыхательных путей пассивного курильщика, т.е. даже при пассивном курении возможно поражение мелких бронхов.
Курение родителей приводит к более частым обострениям БА у детей, может обусловливать потребность в неотложной помощи. Пассивное курение у детей связано с более выраженными симптомами и тяжестью БА, сниженной функцией легких, большей потребностью в препаратах неотложной помощи.
Уменьшение пассивного курения приводит к лучшему контролю БА и сокращению количества визитов в отделение неотложной помощи и госпитализаций у детей с БА.
В исследовании S.K. Jindal et al. (1994) сравнивали течение БА у 100 взрослых больных, имеющих выраженную экспозицию к табачному дыму вследствие пассивно -го курения, и у 100 пациентов, не имеющих такой экспозиции [6]. Оказалось, что частота визитов в отделение неотложной помощи, обострения БА, потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) и число пропущенных рабочих дней были существенно (р < 0,01) больше у пассивных курильщиков.
Таким образом, активное и пассивное курение существенно ухудшает контроль БА, увеличивает риск обострений и нарушает функцию легких, способствуя ее снижению с течением времени.
Влияние курения на эффективность фармакотерапии БА
Основу длительной терапии БА составляют ингаляционные ГКС (ИГКС), эффективность которых существенно снижена у курящих пациентов. Впервые этот факт был отмечен в 1996 г. в исследовании B. Pedersen et al., которые изучали влияние низкой и высокой дозы будесонида или перорального тео-филлина на легочную функцию, бронхиальную гиперреактивность и воспалительные маркеры крови у 85 пациентов с БА [7]. При сравнении этих показателей у курящих и некурящих больных было выявлено, что терапия будесонидом и в низкой, и в высокой дозе на протяжении 9 мес не привела к улучше-
60
PQ
U
С 40
о
20
-20
-40
Плацебо ■ ФП
■р = 0,016
■ р = 0,001
Некурящие больные
Курильщики
Рис. 2. Вариабельность ответа на ИГКС (изменения утренней ПСВ) у некурящих больных БА и курильщиков.
нию функции легких и снижению уровней маркеров воспаления у курящих пациентов с БА. В подавляющем большинстве последующих исследований этот факт был подтвержден. G.W. Chalmers et al. (2002) в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучали эффективность высокой дозы флутиказона пропионата (ФП, 500 мкг дважды в день) или плацебо на протяжении 10 нед у пациентов с легкой БА [8]. У некурящих пациентов отмечалось значимое увеличение утренней пиковой скорости выдоха (ПСВ) при использовании ФП в отличие от показателей в группе плацебо и у курящих больных (рис. 2). У курящих больных не наблюдалось никаких изменений функциональных показателей, равно как и маркеров воспаления, в ответ на терапию высокими дозами ФП. Справедливости ради следует отметить, что в другом клиническом исследовании высо-
кие дозы ФП оказались эффективны у больных среднетяжелой и тяжелой БА независимо от статуса курения. Обратимость обструкции бронхов наравне с эозинофилией крови и мокроты являлись предикторами эффективности ФП в этом исследовании.
Вместе с тем даже применение высокой дозы пероральных ГКС (40 мг преднизолона) в течение 14 дней у курящих пациентов с БА не приводило к увеличению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), что было показано в двойном слепом плацебоконтроли-руемом исследовании [9]. Как видно из рис. 3, у курящих пациентов с БА, равно как и у бывших курильщиков, не улучшались функция легких и показатели контроля БА в ответ на короткий курс перораль-ного преднизолона в высокой дозе в отличие от показателей некурящих пациентов, что свидетельствует о формировании резистентности к ГКС у курящих.
3,0 г r
2,5
«
©
О
2,0
&
0
1 и
св
-1
р = 0,605 р = 0,386 р = 0,019
I I I I I
р = 0,865
0-
Курилыцики
р = 0,108
р = 0,004
Бывшие Некурящие
курильщики больные
Рис. 3. Курение нарушает ответ на системные ГКС у пациентов с БА: результаты 14-дневной терапии преднизолоном 40 мг/сут per os (красный маркер) и плацебо (голубой маркер) (по [9]).
Противовоспалительное действие ГКС опосредовано активацией цитоплазматических глюко-кортикоидных рецепторов (ГКР), действующих как лиганд-активиро-ванные факторы транскрипции, которые транслоцируются в ядро, где подавляют или стимулируют глюко-кортикоидные гены-мишени. Существует две изоформы ГКР: ГКР-а действуют, непосредственно связываясь с ДНК (трансактивация), или путем взаимодействия с провос-палительными факторами транскрипции (трансрепрессия); ГКР-0, которые не связывают лиганд, в
основном расположены в ядре и не могут трансактивировать глюкокор-тикоидчувствительные гены.
Возможные пути и механизмы резистентности к ГКС у курящих пациентов с БА заключаются в следующем:
• гиперсекреция слизи в дыхательных путях, нарушающая связывание ГКС с ГКР;
• преимущественно нейтрофиль-ное воспаление, которое опосредует сниженный ответ на ГКС;
• высокий уровень воспалительных цитокинов и выраженный оксидативный стресс;
• высокая экспрессия неэффективных ГКР-Р и снижение экспрессии ГКР-а;
• обусловленное воздействием сигаретного дыма и оксидативным стрессом снижение активности деацетилазы гистонов (фермент, уплотняющий хроматин и ограничивающий доступ к ДНК факторов транскрипции). Это снижение делает ДНК доступной для факторов транскрипции и приводит к усиленному синтезу провоспалительных цитокинов и снижению ответа на ГКС.
Возможные пути преодоления резистентности к ГКС у курящих пациентов с БА
Наиболее эффективным путем решения проблемы резистентности к ГКС у курящих пациентов с БА является отказ от курения. В нескольких клинических исследованиях показано, что отказ от курения приводит к улучшению контроля БА, восстановлению эффективности ИГКС, уменьшению симптомов, увеличению функции легких в ответ на терапию ГКС, уменьшению бронхиальной гиперреактивности.
Увеличение дозы ИГКС позволяет преодолеть резистентность к ГКС у курящих больных БА, что было продемонстрировано в исследовании J. Tomlinson et al. [10]. Низкая доза беклометазона дипропионата (БДП, 400 мкг/сут) оказалась эффективной в отношении прироста утренней ПСВ у некурящих больных в отличие от курящих, у которых только увеличение дозы БДП в 5 раз (2000 мкг/сут) вызвало положительное изменение ПСВ (рис. 4). В это исследование были включены
25 г
20
И < и ч С в"
за о <3 « К й
и 5
и
с ю
ы и
15
10
&
о
К
-10
-15 |-
2 нед 6 нед
Срок исследования
12 нед
Некурящие больные, 400 мкг БДП Некурящие больные, 2000 мкг БДП -Щ- Курящие больные, 400 мкг БДП -Щ- Курящие больные, 2000 мкг БДП
Рис. 4. Динамика утренней ПСВ в ответ на низкие и высокие дозы ИГКС у курящих и некурящих больных БА (по [10]). *р < 0,01.
Рис. 5. Легочная депозиция БДП/Ф (Фостера): а — у здоровых (34% номинальной дозы (НД), ОФВ1112% от должного), б — у больных БА (31% НД, ОФВ1 71% от должного), в — у больных ХОБЛ (33% НД, ОФВ1 45% от должного) (по [11]).
пациенты с легкой БА, поэтому закономерно, что у некурящих больных имелся ответ на низкую дозу ИГКС и назначение высокой дозы БДП у них в итоге оказало такое же влияние на ПСВ. Полученные результаты свидетельствуют о возможности преодоления резистентности к ИГКС у курильщиков с БА путем назначения высоких доз препарата, но в этом случае возникает высокий риск развития нежелательных эффектов.
Этого риска удается избежать при терапии комбинированными препаратами ИГКС и длительнодействующих в-агонистов (ДДБА), лечение которыми является еще одной стратегией преодоления резистентности к ГКС у курящих больных БА. Комбинация ИГКС и ДДБА положительно влияет на соотношение эффективность/безопасность, так как в 2 раза повышает клинический эффект ГКС без увеличения частоты нежелательных явлений.
В нашей стране зарегистрированы четыре оригинальных препарата ИГКС и ДДБА, являющихся фиксированными комбинациями: ФП/салметерол (ФП/Сал), будесонид/формотерол (Буд/Ф), БДП/формотерол (БДП/Ф), мо-метазона фуроат/формотерол и одна свободная комбинация Буд и Ф. Все эти препараты обладают доказанной эффективностью в лечении разных фенотипов БА. Однако среди этих комбинированных препаратов лишь БДП/Ф (Фостер) является экстрамелкодисперсным, т.е. размер частиц ИГКС и ДДБА в этой фиксированной комбинации меньше 2 мкм, что позволяет им равномерно распределяться не только в проксимальных, но и в дистальных дыхательных путях и оказывать
противовоспалительное и бронхо-литическое действие на всем протяжении нижних дыхательных путей. Легочная фракция препарата практически не зависит от степени обструкции и является одинаковой у больных БА, хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) и здоровых субъектов (рис. 5). Способность БДП/Ф проникать в дистальные бронхи особенно важна для курящих пациентов, у которых
выраженность и персистенция воспаления мелких бронхов особенно значимы.
Эффективность экстрамелкодисперсного БДП/Ф (Фостера) у курящих больных БА
Существуют доказательства приоритетного применения
БДП/Ф (Фостера) у курящих боль-
w
о
к
<D
S
3
с
0
1 0>
i
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Экстрамелкодисперсный БДП/Ф (n = 53)
Буд/Ф или ФП/Сал (n = 58)
■ Контролируемая БА
■ Частично контролируемая или неконтролируемая БА
Рис. 6. Доля пациентов с разным уровнем контроля БА в зависимости от терапии различными фиксированными комбинациями ИГКС/ДДБА (по [12]). *р = 0,031 — достоверность различий между группами БДП/Ф (ДАИ) га Буд/Ф или ФП/Сал (ДПИ).
ных БА. Исследования по оценке эффективности трех фиксированных комбинаций — ФП/Сал (Сере-тид), Буд/Ф (Симбикорт) и БДП/Ф (Фостер) — у взрослых больных БА, проводившиеся в реальной клинической практике, закономерно включали популяцию курящих пациентов. Как показали результаты исследования V. МйПег й а1. (2011), у пациентов, получавших терапию БДП/Ф с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), достоверно чаще отмечалась контролируемая БА, чем у больных, леченных Буд/Ф или ФП/Сал, доставляемыми с помощью дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) (57 уз 36%) (рис. 6) [12].
Доля курящих пациентов, включенных в это исследование, составила 35%, а индекс курения —
19,0 ± 3,6 пачек-лет. Уровень контроля БА у курящих больных был примерно таким же, как у некурящих пациентов, но доля больных с неконтролируемой БА среди курильщиков была выше (23,1 уз
11,0%, р < 0,05). Среди курящих пациентов наблюдавшееся превосходство Фостера не достигло степени достоверности. Примечательно, что при более высокой клинической эффективности экстрамелко-дисперсной комбинации БДП/Ф доза ИГКС, которую ежедневно получали пациенты, оказалась значимо ниже, чем при использовании других фиксированных комбинаций (321 уб 715 и 720 мкг).
Ключевое различие между представленными фиксированными комбинациями заключается в размере частиц препаратов. Опти-
мальное распределение частиц БДП/Ф не только в проксимальных, но и в дистальных дыхательных путях позволяет им оказывать противовоспалительное и бронхо-литическое действие на всем протяжении бронхиального дерева. Это, в свою очередь, проявляется большей клинической эффективностью Фостера в сравнении с таковой неэкстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, к которым относятся все остальные комбинированные препараты. Последнее имеет особое значение при активном и пассивном курении пациентов, когда поражение мелких бронхов может играть существен -ную роль в нарушении функции легких и препятствовать достижению контроля БА.
Косвенным доказательством этого положения служит совсем недавнее многоцентровое открытое исследование по изучению эффективности БДП/Ф у взрослых больных БА, также проведенное в условиях реальной клинической практики в Бельгии. Это было обширное исследование, включавшее 568 больных среднетяжелой и тяжелой Б А (445 пациентов не курили, а 123 являлись активными курильщиками или бывшими курильщиками, но прекратившими курить менее года назад) [13]. Исследование продолжалось 12 мес и показало, что в результате лечения экстрамелкодисперсной фиксированной комбинацией БДП/Ф у всех пациентов, независимо от статуса курения, произошло значимое увеличение функции легких, оцениваемой по ОФВ1 и ПСВ, и улучшение контроля БА, оцениваемое по критериям GINA и вопросникам ACQ6 и ACQ7 (Asthma Control Questionnaire) (рис. 7).
Острый угол
110 105 100 8 95 | 90
I 85 S 80 * 75 § 70 О 65 60 55 50
Базальный
уровень
Визит 2 (через 6 мес терапии)
Визит 3 (через 12 мес терапии)
3,5
3.0
Я 2’5 ю 2,0
VO
о
% и
1.0 0,5
0
Базальный
уровень
Визит 2 (через 6 мес терапии)
Визит 3 (через 12 мес терапии)
—•— Некурящие пациенты Курящие пациенты
Рис. 7. Эффективность лечения экстрамелкодисперсным БДП/Ф (Фостером) у больных БА в зависимости от статуса курения (по [13]). Шкала ACQ6является обратной: снижение соответствует улучшению контроля. * Улучшение на визитах 2 и 3 по сравнению с исходным уровнем в обеих подгруппах является достоверным, p < 0,0001.
Таким образом, у курящих и недавно прекративших курить пациентов с БА отмечалась такая же эффективность лечения экстрамелко-дисперсной фиксированной комбинацией БДП/Ф (Фостер), как и у некурящих больных БА, что может быть обусловлено оптимальным распределением препарата в дистальных малых бронхах, его брон-холитическим и противовоспалительным эффектами в этих отделах дыхательных путей, уменьшением “воздушных ловушек” и, соответственно, улучшением функции легких. Таким образом, при наличии показаний к назначению фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА у курящих больных БА предпочтение следует отдавать БДП/Ф (Фостеру).
Назначение антагонистов лейко-триеновых рецепторов в комбинации с ИГКС или, в случае легкой БА, в качестве монотерапии может быть полезно у курящих пациентов с БА.
В 8-недельном двойном слепом исследовании с перекрестным дизайном (все пациенты, включенные в исследование, получили оба вида терапии), проведенном S.C. Lazarus et al. (2007), изучалось влияние низкой дозы ИГКС (160 мкг БДП дважды в день) или монтелукаста (10 мг однократно вечером) на клиникофункциональные параметры (ОФВ1 и ПСВ) и маркеры воспаления у курящих и некурящих пациентов с персистирующей БА [14]. У курящих больных отмечался лучший функциональный ответ на терапию монтелукастом. Увеличение утренней ПСВ у них было значимо выше, чем при использовании БДП, а прирост ОФВ1 был одинаковым. Огало быть, терапия антагонистами лей-котриеновых рецепторов может иметь определенный приоритет у этой группы больных, как в качестве монотерапии при легкой персисти-рующей БА у курящих подростков,
так и в качестве аддитивной терапии, усиливающей влияние ИГКС, у курящих пациентов со среднетяжелой персистирующей БА.
Еще одной возможностью преодоления резистентности к ГКС у курящих пациентов может быть назначение низких доз теофиллина. Как показали исследования, тео-филлин вызывает 6-кратное увеличение активности деацетилазы ги-стонов альвеолярных макрофагов, полученных от больных ХОБЛ, и значительно усиливает супрессивную активность дексаметазона в отношении ИЛ-8. Таким образом, теофиллин может способствовать восстановлению нарушенной чувствительности к ГКС у курящих пациентов с ХОБЛ и БА.
Заключение
Распространенность курения среди больных БА не отличается от таковой в популяции. Как ак-
тивное, так и пассивное курение способствует заболеваемости БА, увеличивает ее тяжесть и риск развития обострений, препятствует достижению контроля и нарушает адекватный ответ на фармакотерапию. У курящих пациентов с БА не наблюдается или имеется сниженный ответ на ГКС. В настоящее время существует несколько путей преодоления резистентности к ГКС у курящих больных БА. Наиболее радикальным является отказ от курения, стимулировать к которому необходимо каждого курящего пациента. Назначение комбинированных препаратов ИГКС и ДДБА — эффективная стратегия преодоления резистентности к ГКС, причем наиболее оправданным является назначение курящим
больным БА экстрамелкодисперс-ной фиксированной комбинации БДП/Ф (Фостер). Дополнительные возможности по преодолению резистентности к ГКС у курящих больных БА включают назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (в комбинации с ИГКС или в виде монотерапии) или низких доз теофиллина.
Список литературы
1. Broekema M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. № 12. P. 1170.
2. Gilliland F.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. № 10. P. 1094.
3. Piipari R. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 24. P. 734.
4. Батожаргалова Б.Ц., Мизерниц-кий Ю.Л. // Бюл. сибирск. мед. 2012. № 3.С. 108.
5. Strine T.W. et al. // J. Asthma. 2007. V. 44. № 8. P. 651.
6. Jindal S.K. et al. // Chest. 1994. V. 106. № 3. P. 746.
7. Pedersen B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 153. № 5. P. 1519.
8. Chalmers G.W. et al. // Thorax. 2002. V. 57. № 3. P. 226.
9. Chaudhuri R. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P. 1308.
10. Tomlinson J. et al. // Thorax. 2005. V. 60. № 4. P. 282.
11. De Backer W. et al. // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2010. V. 23. № 3. P. 137.
12. Muller V. et al. // BMC Pulm. Med. 2011. V. 11. P. 40.
13. Brusselle G. et al. // Respir. Med. 2012. V. 106. № 6. P. 811.
14. Lazarus S.C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. № 8. P. 783.
Книги издательства "Атмосфера"
Очерки клинической пульмонологии
(К 25-летию отдела гранулематозных заболеваний легких Центрального НИИ туберкулеза РАМН): Избранные труды / Под ред. Е.И. Шмелёва
Сборник подготовлен коллективом сотрудников отдела гранулематозных заболеваний легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН и посвящен 25-летию отдела. На протяжении 25 лет сотрудниками отдела разрабатывались наиболее актуальные проблемы клинической пульмонологии. В издание включены результаты основных исследований, проводимых в настоящее время в отделе, по темам: гранулематозные болезни легких (саркоидоз, фиброзирующие альвеолиты); сочетание туберкулеза легких с нетуберкулезными заболеваниями легких; экологически опосредованные заболевания легких (термоингаляционная травма, ХОБЛ, бронхиальная астма); поражения легких при заболеваниях желудочно-кишечного тракта; амбулаторная пульмонология. В оригинальных статьях описываются особенности патогенеза, диагностики и лечения основных заболеваний органов дыхания. 192 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов и врачей других специальностей, интересующихся болезнями органов дыхания.
Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
