CC BY
166
2. Никифоров В.С., Тютин А.Р., Палагутин М.А. Возможности тканевой допплерографии миокарда в диагностике правых отделов сердца у больных гипертонической болезнью // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2011. Т. 10. № 1. С. 3-5.
3. Никифоров В.С., Палагутин М.А., Тютин А.Р. Ранние эхокардиографические маркеры дисфункции миокарда у больных гипертонической болезнью и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2013. Т. 12. № 1 (45). С. 71-75.
УДК 616.89-008 +159.97
М.Л. Маковецкий42 КРИЗИС ПСИХИАТРИИ И ОБЩАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ43
Центр психического здоровья, Беэр-Шева, Израиль
Преамбула. Природа человека биосоциальна. Односторонний подход к ней, с точки зрения лишь социальной, либо только биологической - бесплоден [1]. Существуют две научные дисциплины, психология и психиатрия. Предметом их изучения являются абсолютные разные вещи. Психология изучает закономерности взаимоотношений между индивидами через их проявления в поведении индивидов. Психиатрия — изучает заболевания мозга. Проблема состоит в том, что общим методом изучения двух этих абсолютно различных предметов (притом для психологии - единственным, а для психиатрии - первоочередным) служит анализ поведения человека.
К примеру, человек совершил самоубийство. Причиной этого может быть «несчастная любовь», а могут быть и слуховые галлюцинации, приказавшие ему выброситься из окна. В первом случае с потенциальным самоубийцей нужно было заниматься психологу, а во втором - врач-психиатр должен был лечить его медикаментозно.
42Маковецкий Михаил Леонидович, врач-психиатр, магистр естественных наук (науки о жизни), электронная почта: makovetsky@nm.ru, телефон: 8 926 9169542, Центр психического здоровья, ул. Мудреца из Иерусалима, д. 2, г. Беер-Шева, Израиль.
43 M.L. Makovetsky43 The crisis of psychiatry and general theory in psychopathology.
678
Нелегко бывает понять, психологическими или психиатрическими причинами вызван тот или иной поведенческий феномен. Это объективная основа, порождающая хаос в диагностике, а, следовательно, и в курации как психологических проблем, так и психических расстройств.
Поэтому ответ на вопрос: какими (психологическими или психопатологическими причинами) порожден тот или иной поведенческий феномен? - служит первым, а значит и главным вопросом, на который нужно ответить для того, чтобы приступить к лечению данного пациента у психолога, либо у врача.
В эпоху гуманизма, осознававшего биосоциальное единство человека, естественные и общественные науки взаимодействовали между собой, итогом чего стали определенные разграничения сфер компетенции психологов и психиатров и устоявшиеся в XX веке нозологические представления и классификации психических заболеваний [2 - 3]. Однако, в эпоху постгуманизма, оперирующего понятием «пост-человек» и сводящего индивида к совокупности его социально-правовых функций [4], закономерно наступил кризис психиатрии, связанный с появлением антипсихиатрического движения [5], социологизатор-ским и коммерческим давлением на психиатрию, как отрасль биомедицины, преуменьшением роли нозологического подхода в психиатрии, общественным культом девиантной индивидуальности [6-7]. Как следствие, отмечен конвенциональный (условный) характер многих современных психиатрических классификационных категорий, принятых голосованием, то есть политизированной процедурой Американской психиатрической ассоциации, но вошедших в «Справочник по диагностике и статистике психических расстройств (DSM)», на основе которого составлен психиатрический раздел Международной классификации болезней (МКБ)» [8-9]. Порой подход сводится к бессистемному описанию симптомов, на роль которых претендуют даже... общественные факторы (например, социальная адаптация). Не удивительны многочисленные критические отзывы европейских психиатров «старой школы» [10].
Знания о мозге и об информатике живого организма, а также психофармакология - прогрессируют, но в области общей психопатологиии по вышеназванным причинам наблюдается не прогресс, а регресс по отношению к тому уровню системного понимания психиатрических феноменов, который уже был достигнут еще 30 лет назад.
В эпоху трансляционной медицины патофизиология, понимаемая широко, как системная патобиология человека, играет все большую роль в диагностическом мышлении врачей-практиков самых разных специализаций [11]. И только психиатрия, по мнению автора, еще не включилась в этот процесс, хотя концептуальная необходимость этого очевидна.
Данная работа ставит своей целью описать психические расстройства и па-тоинформационные взаимосвязи между ними с позиций системного подхода в виде общей психопатологической теории. Общая теория психопатологии
Более столетия назад вопрос о том, «мыслит ли человек при помощи мозга?» уже казался риторическим и предполагающим лишь однозначное «да!» в ответ [12]. Современная биомедицина, однако, оценила всю сложность обработки информации вне мозга и нервной системы, в частности - в системе иммунной, с ее сенсорной и бессознательной аналитической функциями, иммуно-синапсами, памятью, распознаванием и даже аналогом эмоций, когда узнавание антигенов может как сопровождаться, так и не сопровождаться «скандалом» воспаления или «лицемерием» толерантности [13]. Осознавая, что высшая информационная деятельность организма не может быть сведена к высшей нервной [1], автор, тем не менее, считает нужным дать редукционистское определение собственно психиатрии.
Психиатрия — это раздел медицины, предметом которого являются заболевания мозга, проявляющиеся нарушением анализа информации, поступающей в мозг от органов чувств.
Этот анализ состоит из наступающих последовательно процессов, которые называются «Психические функции». Их четыре.
1. Первая психическая функция называется «Восприятие». Восприятие создает из сигналов, поступивших от органов чувств, картину цельного объекта (события).
2. Далее это событие соотносится с точкой во времени, чем занимается психическая функция под названием «Память».
3. После чего, между этим событием, произошедшим в определенный момент времени, и остальными событиями, хранящимися в памяти, устанавливаются причинно-следственные связи. Этим занимается психическая функция, называемая «Мышление».
4. Далее происходит субъективная оценка полезности или вредности данного события для данного индивидуума в текущей ситуации, выражающаяся в эмоциях. Полезность вызывает повышение настроения (вплоть до мании), а вредность понижение настроения (вплоть до депрессии). В скобках курсивом указаны психиатрические термины, которыми обозначаются изменения настроения (аффекта) в том случае, когда это носит болезненный характер.
Нарушение нормального отправления психических функций может выражаться в образовании данной функцией продукции, которая в норме образовываться не должна. Это называется «Продуктивная симптоматика». Естественно, для каждой психической функции она своя.
Продуктивная симптоматика качественно различается по степени выраженности. Это может быть формирование продукции как неадекватно выраженный ответ на поступившую в распоряжение данной психической функции информацию. При этом поступившей информации мало, но она «обрастает» продукцией, созданной данной психической функцией.
В результате создается извращенное восприятие действительности невротического уровня. Расстройства невротического уровня могут эпизодически отмечаться и у людей, не страдающих психическими заболеваниями, в частности - в рамках дистрессорных паттернов поведения, при нарушении осуществления тех или иных фаз стресса [14].
Если же психическая функция вырабатывает продукцию без всякого сигнала из внешней среды, то создается извращенное восприятие действительности психотического уровня. Расстройства психотического уровня однозначно свидетельствуют о наличии психического заболевания.
Симптоматика, имеющая место при снижении способности психической функции создавать продукцию называется негативной. Если такое снижение доходит до уровня, при котором общая эффективность психической деятельности качественно снижается — то такое состояние называется слабоумие.
Естественно, что слабоумие, вызванное снижением продукции той или иной психической функцией, носит характерный, определяемый данной психической функцией характер.
Если продуктивная способность психической функции снижена (или ее «порог возбуждения» в ответ на адекватный раздражитель повышен) в степени, которая еще позволяет общей психической деятельности в целом функциони-
ровать — то такое состояние называется «дефектом» данной психической функции.
Продуктивная симптоматика обратима и может частично или полностью излечиваться самопроизвольно или под влиянием лечения. Точно так же, как воспаленный палец может и должен излечиться, в меру аутохтонности процесса воспаления, поскольку устранена его причина.
Негативная симптоматика может только нарастать, обратного хода здесь нет. Новый палец вместо отсутствующего не вырастет (корсаковский синдром неизлечим — но это отдельная тема).
Человек, находящийся в состоянии психоза или слабоумия живет своими болезненными переживаниями, то есть он является невменяемым. При совершении им правонарушения считается, что он совершил его в результате болезни, а потому он помещается на лечение в психиатрическую больницу.
Человек, имеющий отклонения психики невротического уровня или уровня дефекта, является вменяемым, то есть способным отвечать за свои поступки. Поэтому в случае совершения им преступления он садится в тюрьму.
Нарушения психических функций «Восприятие» и «Память» вызываются повреждающими факторами, действующими вне нейронов — поэтому они называются экзогенными, точнее - экзонейрональными (вызванными внешними по отношению к нейрону факторами).
Нарушения психических функций «Мышление» и «Эмоции» вызываются поражающими факторами, действующими внутри нейронов. Поэтому они называются «эндогенными», точнее - эндонейрональными (вызванными внутренними, по отношению к нейрону факторами).
Теперь, исходя из этих принципов, рассмотрим расстройство каждой психической функции.
Восприятие
Эта психическая функция функционально привязана к органам чувств — она принимает информацию от них. Поэтому ее расстройства определяются тем органом чувств, откуда поступила информация, обработка которой нарушена.
Продуктивные нарушения восприятия невротического уровня называются иллюзиями, а психотического уровня — галлюцинациями (например, зрительные, слуховые, обонятельные иллюзии или галлюцинации). Нарушения осязания как невротического, так и психотического уровня называются сенестопа-
тиями.
Негативная симптоматика нарушения восприятия приводит в конечном итоге к слабоумию, которое называется «Сенильная деменция». При этом состоянии восприятие невозможно — способности сосредоточиться на чем-то, а значит, и воспринять это, нет.
Память.
Продуктивная симптоматика этой психической функции на невротическом уровне — проявляется псевдореминисценциями. При этом больной считает, что реально произошедшее с ним событие произошло в другое время (ранее, но обычно позже момента времени, в котором оно действительно произошло).
Нарушения памяти психотического уровня называются конфабуляции. Больной непрерывно «вспоминает» то, чего никогда не было. При этом то, что пациент только что сказал — он не помнит. Поэтому поток «воспоминаний» непрерывен, причем одно «воспоминание» никак не связано с другим.
Негативное нарушение памяти в степени слабоумия наблюдается как основное проявление болезни Альцгеймера. Больной неспособен вспомнить недавно полученную информацию, причем по мере прогрессирования заболевания момент времени, после которого больной неспособен что-либо вспомнить, погружается все дальше и дальше в прошлое: закон Рибо по имени французского психолога Théodule Armand Ribot (1839-1916), описан последним в 1881 г.
Мышление
Продуктивное нарушение мышления невротического уровня называется паранойяльным бредом. Человек без достаточно веских причин приходит к некому умозаключению, в которое свято верит. (Кстати, это умозаключение может и соответствовать действительности!). А любое возражение этому умозаключению воспринимается этим человеком крайне эмоционально, как личное оскорбление.
Паранойяльный бред, как и любое нарушение невротического уровня, может быть и у психически здорового человека.
Любая тоталитарная идеология стремится вызвать у своих приверженцев сверхценные (то есть, паранойяльные) идеи. Иными словами, пробудить веру — глубокую убежденность, принимаемую без доказательств.
Такого рода веру в психиатрии называют «бредовой конструкцией». Страдающий паранойяльным бредом любое происходящее вокруг него событие ин-
терпретирует паралогически, как связанное с его «бредовой конструкцией», таким образом, сам ее развивая и усложняя.
Любое противодействие сверхценной идее вызывает у носителя данного паранойяльного бреда резкую эмоциональную реакцию. Хотя сама бредовая конструкция при паранойяльном бреде носит логичный характер.
Продуктивное нарушение мышления на психотическом уровне называется параноидным бредом. В этом случае умозаключения в мозгу больного рождаются непрерывно, и с внешними обстоятельствами они никак не связаны. В результате чего бред носит фантастический и «неорганизованный» (логически бессвязный) характер.
Негативная симптоматика при нарушении мышления проявляется эпилептическим слабоумием. Это состояние возникает, в частности, как результат эпилепсии и заключается в том, что больной не способен к пониманию связей между событиями, не понимает причинно-следственных отношений. Если такое состояние не приводит к дезорганизации психической деятельности в целом, то его именуют эпилептическим дефектом.
Аффект
Аффективное расстройство на невротическом уровне — это эмоциональная, (негативная или позитивная) оценка некого реального события, неадекватная реальной значимости этого события и оторванная от него по времени. То есть, событие уже утратило актуальность, а эмоциональное отношение к нему остается для человека значимым.
Если негативное эмоциональное расстройство на невротическом уровне, известное как «депрессия», достаточно широко распространено именно не в виде проявления психического заболевания, а как поведенческий феномен, вызванный дистрессом при психотравмирующей ситуации, в которую попал человек, то «мания», то есть стойкий позитивный эмоциональный аффект — как считается, всегда наступает как признак психического заболевания, даже если ее выраженность достигает лишь невротического уровня.
С позиций бытового опыта, однако, в такой трактовке можно усомниться: см., например, рассказ Ю.К. Олеши «Любовь» (1928), где ярко описана мания «по уши» влюбленного героя [15].
Мания или депрессия, выраженные на уровне психотического расстройства — это всегда симптом психического заболевания, при котором степень
выраженности эмоциональных расстройств делает всю деятельность психики неэффективной и, следовательно, превращает страдающего таким расстройством в невменяемого.
Негативная симптоматика в эмоциональной сфере делает человека безразличным к происходящим вокруг него событиям. Такой человек не способен вырабатывать эмоции применительно к той информации, которую он получает извне. В том случае, если подобное снижение способности создавать эмоции находится на уровне дефекта — человека называют «эмоционально тупым».
Слабоумие, возникающее при отсутствии эмоциональной реакции на происходящее, называют шизофреническим, так как именно такое состояние, как правило, возникает при прогрессировании шизофрении.
Любопытно отметить следующую закономерность: для шизофрении характерна продуктивная симптоматика мышления, но параллельная негативная симптоматика следующей за мышлением психической функции — эмоций, как если бы мозг был не в состоянии оценить субъективную значимость замечаемых им в изобилии причинно-следственных связей.
При маниакально-депрессивном психозе продуктивная симптоматика развивается на уровне эмоций, а негативной симптоматики не наблюдается вообще.
Заключение
Изучение/обучение психиатрии во всем мире связано с освоением очень обширного профессионального тезауруса, изобилующего множеством терминов. Это не случайно: ведь за полтора века своего существования научно-клиническая психиатрия накопила множество фактов. И эти факты дополняют данную концепцию, детализируют ее, однако, ей не противоречат. Очень важно обеспечить единообразную трактовку понятий, стоящих за терминами, чтобы представители разных научных школ в психиатрии могли говорить на одном языке, как этого уже давно добились математики, а также естествоиспытатели: физики, химики, анатомы и др. В современной психиатрии этого, к сожалению, не наблюдается. Это может приводить к подмене клинического подхода статистическим [16].
В таблице 1 авторская концепция, систематизирующая понятия психопатологии, изображена графически для того, чтобы сделать ее более наглядной и легкой для восприятия.
к
К
«
о
ю
«
о
ю
о
а
к к
К
« «
о
са о
« ю а
О к
К к С
к ю
ю н иг
о к
к ю
Р о
и о
« к н
О о
и о
к с
ч к
к а
т и
со к
к
о
ее а
к о
ю ю
о о
С «
н о
к и
ч о
к
о ЕГ
к
о
а
к
1-4
н
к
ч
о
о
Таблица 1. Общая психопатология по М.Л. Маковецкому.
Продуктивная симптоматика (Психическая функция продуцирует неадекватно) Выдача продукции на го стом месте Галлюцинация Конфабуляции (ложные воспоминания) - Корсаковсыщ психоз. Больной вспоминает о вымышленных событиях, как о существовавших. Параноидный бред Мания (депрессия)
Снижение порога возбуждения психической функции - в результате прибавление к тому, что есть того, что сам выработал Иллюзия Псевдореминисценция - смещении во времени событий, действительно произошедших Паранойяльный бред (депрессия)
Психическая функция Восприятие Память Мышление Эмоции
Негативная симптоматика (психическая функция не производит там, где должна производить) Увеличение порога возбуждения психической функции Сенильная деменция -нарушается способность сосредоточить и переключать внимание, что делает невозможным восприятие Болезнь Альцгеймера - с неспособностью вспомнить недавно полученную информацию. По мере прогрессирования заболевания время «невоспоминания» информации увеличивается и увеличивается Эпилептический дефект Шизофреничесыш дефект
Слабоумие (психическая функция не функционирует) Эпилептическое (мыслить не может) Шизофрешиеские (нет эмоций)
ю оо ю
В XIX столетии великий русский антрополог Н.Н. Миклухо-Маклай (1846 - 1888), прибывший на Новую Гвинею, был поражен тем, что папуасы соседних деревень говорили на столь разных наречиях, что не понимали друг друга [17]. Будем надеяться, что концептуальные поиски различных авторов в будущем помогут мировой психиатрии преодолеть «парадокс Миклухо-Маклая».
Литература
1. Строев Ю.И., Фесенко Ю.А., Чурилов Л.П., Даниленко О.В. Гормонально-метаболические детерминанты поведения человека или «Вам не к психиатру, а к эндокринологу / Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике. Материалы Х11конф-и, С.-Петербург, 16 ноября 2012 г. Под ред. Мазурова В.И. СПб.: СПбМАПО, 2012. - с. 238 - 245.
2. Жариков Н. М., Тюлъпин Ю. Г. Психиатрия. Учебник. М.: Медицина, 2002. - 544 с.
3. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; По-слесл. С. А. Овсянников. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 493 с., ил.
4. Дугин А.Г. Постчеловек и постчеловечество / Проблема постчеловека и постчеловечества. Матер. науч.-иссл. Семинара. Вып. 4. М.: Научн. эксперт, 2011. - с. 4 - 17. URL: http://rusrand.ru/doklad/Gum_nauka_vyp_04.pdf (дата доступа: 18.07.2013).
5. Якубик А. Антипсихиатрия/Истерия. Методология. Теория. Психопатология. Пер. с польск. М.: Медицина, 1982. - 344 с.
6. Лэйнг Р.Д. Расколотое «Я»: пер. с англ. СПб.: Белый Кролик, 1995. - 352 с.
7. Сас Т.С. Миф душевной болезни: пер. с англ. В. Самойлова. М.: Академический проект, 2010. — 421 с.
8. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, 5th Edition, DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2013. 991 p.
9. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases... (ICD). 10th revision, versionof, 2007. Интернет-ресурс: URL: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/index.htm?gf40.htm+f480 (дата доступа 21.07.2014).
10. Павловец В. Таблетки от незнания// Частный корреспондент, 7.09.2011.
Интернет-ресурс,URL: http: //www. chaskor. ru/article/tabletki_ot_neznaniya_14034 (дата доступа: 21.07.2014)
11. Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Утехин В.И., Ковач З. и соавт. Как учить врача-патолога? Патофизиология преображается в системную патобиологию и служит введением в трансляционную медицину // Молекулярная медицина -2014. - № 2. - с. 57 - 64.
12. Ленин В.И. Материализм и эмпириокритицизм. Критические заметки об одной реакционной философии / ПСС, 5-е изд. М.: ИПЛ, 1968. - т. 18. - 526 с.
13. Зайчик А.М., Полетаев А.Б., Чурилов Л.П. Распознавание «своего» и взаимодействие со «своим» как основная форма активности адаптивной иммунной системы. Сообщение 1 // Вестн. С.-Петербургск. ун-та. Сер. 11. Медицина. -2013. - № 1. - с. 7 - 16.
14. Строев Ю.И., Фесенко Ю.А., Чурилов Л.П., Даниленко О.В. Понимание происхождения неврозов и наркоманий с позиций стрессологии // Уральск. ж. психиатрии, наркологии и психотерап. - 2013. - т.3. - № 1. - с. 69 - 78.
15. Олеша Ю.К. Любовь /Избранные сочинения. - М .: Гослитиздат, 1956. -271 с.
16. Буторин Г.Г., Бенько Л.А. Насколько современный клинический диагноз в психиатрии действительно является клиническим? // Уральск. ж. психиатрии, наркологии и психотерап. - 2013. - т.3. - № 1. - с. 79 - 86.
17. Миклухо-Маклай Н.Н. Путешествия. Том 1. Путешествия в Новой Гвинее в 1871, 1872, 1874, 1876, 1877, 1880, 1883 гг. Со вступительной статьей Д. Н. Анучина. М.: Новая Москва, 1923. — 616 с.
Резюме.
Статья с позиций системного подхода предлагает общую концепцию психиатрических расстройств. Кратко описаны предпосылки кризиса общей психиатрии в эпоху постгуманизма, когда наметилась социологизаторская тенденция в подходе к биосоциальным явлениям. Рассмотрены психические функции: восприятие, память, мышление, аффект. Эти психические функции определены в рамках психиатрии, рассмотрена их симптоматика как продуктивного, так и негативного характера при различной степени выраженности и сведены в систему патоинформационные механизмы возникновения данной симптоматики (табл.: 1, библ.: 17 ист.).
Ключевые слова: психопатология, системный подход, восприятие, память, мышление, аффект, продуктивная симптоматика, негативная симптоматика, неврозы, психозы.
Resume. M.L. Makovetsky44 The crisis of psychiatry and general theory in psycho-pathology.
An article offers a general concept of psychiatric disorders basing on the systemic approach. Briefly it describes the general background of the crisis in modern psychiatry related to era of post-humanism, when there has been a trend to interpret bio-social phenomena in unilateral manner of sociological accent. 4 mental functions are considered: perception, memory, thought and affect. These mental functions are defined within psychiatry, with their symptoms interpreted as having either productive or negative character, in varying degrees of severity. The concept summarizes patho-informational are summarized mechanisms of their symptoms (1 table, bibl.: 17 refs).
Keywords: psychopathology, systemic approach, perception, memory, thought, affect, positive symptoms, negative symptoms, neuroses, psychoses.
44Makovetsky Mikhail Leonidovich, M.D., psychiatrist, M.S. (Life Science). E-mail: ma-kovetsky@nm.ru. phone: 8 926 9169542, post address: MENTAL HEALTH CENTER; 2 Hatzadik Miyerushalayim, Beer Sheva, Israel.
